LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 9

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 1

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Rabecca Beluta Ambarita Ayu Risky Fitriawan Lismya Wahyu Ningrum Erniyanti Puspitasari M.Hadley Aulia Sabrina Sinurat Lianita Auliya Bella O Nyimas Nursyarifah

(04111001007) (04111001018) (04111001023) (04111001026) (04111001052) (04111001066) (04111001083) (04111001099) (04111001113) (04111001120) (04111001127) (04111001142)

10. Carollius P.Putra 11. Hendy Wijaya 12. Muchtar Luthfi

Tutor : Dr. Safyudin M.Biomed

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN PEMBELAJARAN 2012

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan karunia-Nya, laporan tugas tutorial skenario B Blok 9 ini dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pemelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tim penyusun laporan ini tak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tutorial ini. Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Palembang, Juli 2012

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi. I. II. III. IV. V. VI. VII. Skenario A.................................................................................................. Klarifikasi Istilah........................................................................................ Identifikasi Masalah................................................................................... ........ Analisis Masalah........................................................................................ Keterkaitan Antarmasalah.......................................................................... Learning Objectives.................................................................................... Sintesis Masalah.........................................................................................
1 4 5 5 20 21 22 46 46 47

VIII. Kerangka Konsep....................................................................................... IX. Kesimpulan.................................................................................................

Daftar Pustaka......................................................................................................

I.

SKENARIO A BLOCK 9 2012

Tn.Budi ,usia 30 tahun ,seorang transmigran asal Jawa Tengah ,baru 1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua mengeluh demam dan menggigil,berkeringat disertai sakit kepala dan mual-mual.Setelah berkonsultasi ke dokter puskesmas. Ia diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal. Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter , namun gejala-gejalanya tidak berkurang. Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falcifarum(+++)

II.

Klasifikasi Istilah:

Demam

: gejala penyakit yang ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas 37 derajat C

Menggigil

: kompensasi tubuh terhadap perubahan suhu tubuh yang lebih rendah dari set point berupa kontraksi otot secara involunter.

Sakit kepala

: nyeri di kepala,gangguan mirip migrain yang ditandai dengan serangan nyeri hebat unilateral didaerah mata dan dahi,disertai kemerahan serta mata dan hidung berair .

Mual-mual

: sensasi tidak menyenangkan yang secara samar memacu pada epigastric dan abdomen dengan kecendrungan untuk muntah

Klorokuin

: obat antiamuba dan anti inflamasi yang dipakai dalam pengobatan malaria dipakai dalam bentuk garam hidroklorida dan garam fosfat.

Apusan darah perifer

: suatu cara yang dilakukan meneteskan darah lalu dipaparkan di atas objek glass,kemudian dilakukan pengecatan dan

diperiksa dibawah mikroskop. Plasmodium falcipaerum :spesies dari genus sporozoa yang bersifat parasit pada sel darah merah pada hewan dan manusia yang mengakibatkan malaria.

III.

Identifikasi Masalah : 1. Tn.Budi 30 tahun baru , seorang transmigran asal Jawa tengah ,1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua 2. Dia mengeluh demam dan menggigil,berkeringat disertai sakit kepala dan mual-mual. 3. Dia diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya sesuai petunjuk dokter tetapi gejala-gejalanya tidak berkurang. 4. Hasil pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal menyatakan plasmodium falciparum(+++)

IV.

Analisis Masalah :

1.Tn.Budi 30 tahun , seorang transmigran asal Jawa tengah ,1 bulan tinggal di daerah Amaroppa Papua. a) bagaimana perbedaan kondisi antara daerah asal Jawa Tengah dengan daerah Amaroppa Papua ? Jawa Tengah merupakan daerah yang bukan endemik malaria, Jawa Tengah memiliki ciri-ciri lingkungan fisik sebagai berikut : Iklim di Jawa Tengah memiliki kondisi suhu (24C-33C) dan kelembaban

(50%-80%).

Sedangkan Amaroppa Papua adalah daerah yang merupakan endemik malaria yang paling tinggi di Indonesia. Papua memiliki ciri-ciri lingkungan fisik sebagai berikut: Iklim di Papua memiliki kondisi suhu (20C-27C) dan kelembaban (60%-

80%) yang ideal untuk perkembangan nyamuk dan parasit malaria. Sering terjadinya penggundulan hutan terutama hutan bakau di pinggiran

pantai Papua, sehingga mengakibatkan rusaknya lingkungan ini nyamuk yang umumnya hanya tinggal di hutan dapat berpindah ke pemukiman manusia. Wilayah ini memiliki karakteristik berbukit-bukit, dataran tinggi, hutan dan

pantai yang merupakan tempat perkembangbiakan nyamuk dan parasit malaria. Di Papua kebanyakan menggunakan air yang tidak sehat.
5

b) Bagaimana hubungan antara usia dengan kemampuan adaptasi pada seorang transmigran ? Apabila dihubungkan dengan usia, usia muda memiliki kemampuan adaptasi yang lebih baik daripada yang lebih tua, karena pada usia muda organ-organ tubuh masih terus berkembang sehingga lebih mudah untuk menyesuaikan fungsi dengan lingkungan baru, sedangkan pada orang dengan usiatua, fungsi organ tubuhnya mengalami penurunan sehingga sulit untuk beradaptasi dengan lingkungan baru. Usia produktif untuk melakukan transmigrasi berkisar antara 2040 tahun. Pada skenario Tuan Budi transmigrasi dari daerah yang bukan endemik malaria (Jawa Tengah) dan tinggal di daerah yang endemik malaria (Amaroppa Papua), maka tubuh juga akan melakukan adaptasi tetapi Tuan Budi tetap rentan untuk terkena infeksi malaria tersebut karena belum memiliki kekebalan terhadap malaria.

c) Bagaimana perbedaan adaptasi antara penduduk lokal dengan transmigran? Adaptasi antara penduduk lokal dengan transmigran tentu berbeda. Penduduk lokal sudah biasa merasakan keadaan lingkungan dimana dia menetap dan tinggal, sehingga tubuhnya juga terbiasa dengan lingkungannya tersebut, sedangkan seorang transmigran yang baru menetap dan tinggal di daerah transmigrasi tersebut, perlu melakukan adaptasi terhadap lingkungan barunya. Misalnya penduduk asli daerah endemik akan lebih tahan dibandingkan dengan transmigran yang datang dari daerah non endemis karena orang yang biasa tinggal di daerah endemik biasanya sudah terbentuk imunitas sehingga akan lebih tahan terhadap infeksi malaria. Menurut penelitian seorang transmigran memiliki tingkat adaptasi yang rendah.

2. Dia mengeluh demam dan menggigil,berkeringat disertai sakit kepala dan mualmual. Bagaimana skenario? Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau
6

mekanisme keluhan yang dialami tn.budi dan hubungannya dengan

terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Kemudian merangsang reaksi antibodi endogen pirogen yang mengubah set point thermostat tubuh. Sehingga tubuh mengira terjadinya penurunan suhu yang memacu produksi panas berlebih sehingga terjadi demam. Menggigil juga merupakan salah satu bagian reaksi akibat kesalahan persepsi tubuh yang mengira terjadi penurunan suhu. Juga pada penderita malaria terjadi penurunan sel darah merah akibat infeksi dari plasmodium serta

hemolisis oleh antibodi sebagai respon pertahanan tubuh. Sedangkan sel darah merah juga penting dalam proses penghantaran panas. Sehingga untuk memproduksi panas tubuh mengalami kontraksi involenter berupa menggigil. Penderita malaria juga berkeringat sebagai suatu tanda spesifiknya. Sakit kepala juga terjadi akibat banyaknya sel darah merah yang lisis berpotensi menghambat aliran darah ke otak sehingga terjadi nyeri. Begitupun mual-mual disebabkan aliran darah ke saluran pencernaan terhambat sehingga terjadi mual.

3. Dia diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya sesuai petunjuk dokter tetapi gejala-gejalanya tidak berkurang. a. Bagaimana cara kerja obat antimalaria klorokuin ? Untuk kelangsungan hidupnya, Plasmodium falciparum memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan cara mencerna hemoglobin dan vacuola makanan yang bersifat asam. Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang menjadi nutrien bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut ferryprotoporphyrin (FP IX). Klorokuin yang mengandung cincin quinolin membentuk kompleks dengan FP IX dalam vakuola. Kompleks tersebut sangat toksik dan tidak dapat bergabung menbentuk pigmen. Toksin klorokuin-FP IX meracuni vakuola menghambat ambilan (intake) makanan sehingga parasit mati kelaparan. Kompleks klorokuin-FP IX juga mengganggu permeabilitas membran parasit dan pompa proton membran. Klorokuin juga bersifat basa lemah sehingga masuknya klorokuin ke dalam vakuola makanan yang bersifat asam akan meningkatkan pH organel tersebut. Perubahan pH akan menghambat aktivitas aspartase dan cysteinase protease yang terdapat di dalam vakuola makanan sehingga metabolisme parasit terganggu.

b. Apa saja macam-macam obat malaria? No Nama Obat 1 Klorokuin Mekanisme Kerja Mengikat feriprotoporfirin IX yaitu suatu cincin hematin yang merupakan hasil Efek Antimalaria Skizontosida darah Dosis 25mg BB dalam 3 basa/kg diberi hari

yaitu I dan II masing-masing 10mg basa/kg

metabolisme hemo-globin di dalam parasit. Ikatan feriprotoporfirin dengan bersifat klorokuin IX ini

BB dan pada hari ke III 5mg basa/kg BB.

melisiskan

membran parasit sehingga parasit mati. 2 Pirimetamin Inhibitor enzim Skizontosida jaringan, 1,25 mg/kg BB.

tetrahidro-folat, akibatnya darah dan sporontoparasit tidak dapat sidal. siklus

melanjutkan

hidupnya dan akhirnya difagosit. 3 Sulfadoksin Bekerja berkompetisi PABA benzoic dengan Skizontosida jaringan, 25 mg/kg BB dengan darah dan sporonto(para-amino sidal. acid) dalam enzim sintase pembentukan dihidropteroat

memperebutkan dihidrofolat sehingga asam

terganggu dan asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk 4 Kina Membentuk ikatan Skizontosida semua darah Kina oral :

hidrogen dengan DNA untuk

jenis sulfat 10 mg/kg

yang akan menghambat Plasmodium manusia BB, tiap 8 jam sintesa protein sehingga dan pembelahan DNA gametosida P. selama 7 hari.

dan vivax dan P. malariae.

perubahan menjadi RNA tidak terjadi. 5 Primakuin Menghambat proses Skizontosida jaringan, Falciparum : dan 0,5 0,75 mg untuk basa/kg pada tunggal BB,

respi-rasi mitokondrial di gametosida dalam parasit malaria sporon-tosida Plasmodium manusia.

melalui metabolitya

Vivax

dan

malariae : 0,25 mg basa/kg BB. Dosis selama tunggal 5-14

hari. Atau 0,75 mg basa/kg BB dosis tiap selama minggu. 6 Meflokuin Belum jelas Skizontosida dan jaringan. darah 25 mg basa/kg BB dibagi tunggal minggu 8-12

dalam 2 dosis selama 3 hari. 7 Artemisin Menghambat adonosine fase 6 calcium Skizontosida darah 200 mg sehari selama 3 hari dikombinasi dengan antimalaria lain 8 Artesunat Menghambat adonosine fase 6 calcium Skizontosida darah 200 mg sehari selama 3 hari dikombinasi

dengan antimalaria lain 9 Lumefantrin Membentuk ikatan Skizontosida darah Tablet berisi 20 mg dan artemeter 120 mg

hidrogen dengan DNA yang akan menghambat sintesa protein sehingga pembelahan DNA dan

lumefantrin

perubahan menjadi RNA tidak terjadi. 10 Atovakon Menghambat eritrosit Skizontosida darah Untuk pencegahan 250 mg/hari dikombinasikan dengan proguanil mg/hari 11 Proguanil Menghambat dihydrofolate plasmodium reductase Skizontosida darah Untuk pengobatan Atovakon 1000 mg/hari Proguanil dan 400 100

pada hati dan dalam tubuh dan jaringan nyamuk

mg/hari, sekali sehari selama 3 hari. Tablet

pediatrik berisi 6,25 Atovakon 25 Proguanil Skizontosida darah, untuk mengendalikan serangan klinis karena bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit) sehingga tidak terbentuk skizon baru dan tidak mg dan mg

10

terjadi penghancuran eritrosit. Contoh obat golongan ini adalah klorokuin, kuinin, dan meflokuin. Skizontosida jaringan (dipakai untuk profilaksis kausal), bekerja pada parasit stadium pre-eritrositer (skizon yang baru memasuki jaringan hati) sehingga dapat mencegah parasit menyerang butir darah merah. Contoh obat golongan ini seperti pirimetamin dan primakuin. Obat golongan ini dapat mencegah relaps pada infeksi P. Vivax. Gametosida, membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisi ke nyamuk terhambat. Klorokuin dan kinina mempunyai efek pada P. Vivax dan P. Malariae sedangkan gametosit P. Falciparum dapat dibunuh oleh primakuin. Sporontosida, menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah manusia, sehingga rantai penularan putus. Contoh obat golongan ini seperti primakuin dan proguanil.

c. Apakah pemberian obat malaria klorokuin sudah tepat ? jelaskan! Obat antimalaria klorokuin dapat digunakan untuk profilaksis dan terapi kuratif malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Klorokuin juga merupakan obat pilihan pertama (first line drugs) pada pengobatan malaria oleh Plasmodium falciparum, karena itu tidak salah jika penderita pada kasus ini diberikan obat antimalaria klorokuin. Akan tetapi, pada kasus ini telah terjadi resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin sehingga meskipun klorokuin telah dikonsumsi sesuai petunjuk dokter, gejalanya tetap tidak berkurang. Oleh karena itu, sebaiknya sebelum pemberian klorokuin perlu diperhatikan apakah di daerah tersebut ditemukan resistensi terhadap klorokuin atau tidak. Menurut pedoman WHO, jika ditemukan resistensi Plasmodium di suatu daerah >25% maka dianjurkan untuk tidak lagi menggunakan klorokuin sebagai antimalaria.

d. Mengapa gejala-gejalanya tidak berkurang meskipun telah minum obat antimalaria klorokuin sesuai dengan petunjuk dokter?jelaskan! 1. Adanya mutasi gen a. Mutasi gen pfcrt terhadap resistensi klorokuin Resistensi terhadap klorokuin dalam Plasmodium falciparum dapat terjadi secara multigenik dan terjadi pada gen pengkode transporter atau biasa

11

disebut pfcrt. Gen pfcrt ( Plasmodium Falciparum Chloroquine Resistance Transpoter) terletak pada kromosom 7. Adanya mutasi pada gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi pada tranporter kedua yaitu pfmdr1. Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level resistensi terhadap obat tersebut. b. Mutasi gen pfmdr1: Mutasi pada gen pengkode tranpotrter kedua ini terjadi karena terjadi mutasi gen pfcrt sebelumnya. Mutasi ini dibedakan menjadi 2 genotip (allele), yaitu genotip K1 dan genotip 7G8. Mutasi pada genotip K1 berupa perubahan basa tunggal pada nukleotida ke 754, yaitu basa adenine (A) menjadi Timin (T) sehingga terjadi perubahan asam amino dari aspargin menjadi tirosin. Sedangkan genotip 7G8 mengalami mutasi pada nukleotida 1094,3598,3622 dan 4234. Namun, pfmdr1 bukanlah sematamata faktor penyebab resistensi klorokuin. Terdapat beberapa faktor lain yang berperan dalam resistensi tersebut, seperti mutasi gen cg2 dan faktor geografi.

2. Adanya resistansi obat a. Mekanisme resistansi obat oleh pgh1: Terdapat dua strain, yaitu strain resisten dan strain sensitive terhadap klorokuin. Jumlah uptake klorokuin ke dalam vakuola makanan

Plasmodium sama antara strain sensitif dan strain resisten. Namun, dalam strain resisten terjadi over-expressed pada pgh1 yaitu meningkatnya konsentrasi klorokuin dari vakuola makanan ke dalam sitoplasma sebesar 40-50 kali lebih cepat dibandingkan dengan strain sensitif. Akibatnya, terjadilah resistensi obat pada Plasmodium falciparum. Resistensi OAM biasanya terjadi akibat perubahan akumulasi obat atau refluks (resistensi chloroquine, amodiaquine, quinine, mefloquine, halofantrine) atau berkurangnya afininitas target obat akibat mutasi titik (point mutation) dalam pengkodean gen masing-masing target. Problema resistensi terhadap obat anti malaria Drug-resistant falciparum malaria merupakan problema utama dan serius di Asia Tenggara dan strain-strain tersebut umumnya resisten terhadap klorokuin, golongan anti asam folat, kina dan meflokuin. P. falciparum
12

telah dilaporkan resistensi terhadap hampir semua OAM. Dalam beberapa tahun terakhir ini, telah diidentifikasi sejumlah gen pada P. falciparum yang dapat diasosiasikan dengan resistensi terhadap obat anti malaria. Gen pfmdr1 yang terletak pada kromosom 5 dan mengkode protein Pgh1 pada membran lisosom parasit dan gen pfcrt yang terletak pada kromosom 7, berasosiasi dengan resistensi terhadap chloroquine. Polimorfisme gen-gen pfmdr and pfcrt merupakan penanda molekuler (molecular marker) drugresistant malaria. Gen-gen lain dhps dan dhfr mempunyai korelasi dengan resistensi in-vitro dan in-vivo terhadap sulfadoksin-pirimetamin (SP). Resistensi terhadap OAM dapat dicegah atau paling tidak diperlambat. Karena itu, kasus malaria harus diobati secara adekuat dan tekanan selektif (selective pressures) -salah satu mekanisme terjadinya resistensi OAMterhadap strain plasmodium harus diperkecil.

e.

Mengapa gejala-gejalanya tidak berkurang meskipun telah minum obat simptomatis sesuai dengan petunjuk dokter? jelaskan! Gejala-gejala seperti demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mual-mual itu disebabkan karena penyakit malaria oleh Plasmodium falciparum. Pada kasus ini telah terjadi resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, sehingga meskipun pasien telah mengonsumsi oabt antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya sesuai petunjuk dokter, Plasmodium falciparum tetap hidup dan berkembang di dalam tubuh dan penyakit malaria tersebut tidak kunjung sembuh dan masih tetap menunjukkan gejala-gejala tersebut.

4.Hasil pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal menyatakan plasmodium falciparum(+++) a. Apa tujuan pemeriksaan dari apusan darah perifer? Preparat Darah Tebal Diwarnai dengan meggunakan pewarnaan Giemsa atau Fieldstain. Preparat ini digunakan untuk melihat ada/ tidaknya gametosit,mengidentifikasi ada tidaknya parasit seperti malaria, tripanosoma, microfilaria, dan lain-lain. Ciri-ciri sediaan apus darah tebal yaitu lebih banyak membutuhkan darah untuk pemeriksaan dibandingkan dengan sediaan apus darah tipis, jumlah selnya lebih banyak dalam satu lapang pandang, dan bentuknya tidak sama seperti dalam sediaan apus darah
13

tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan perbesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes teba dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/L maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikroliter darah.

Preparat Darah Tipis Diwarnai dengan menggunaka pewarnaan Wright atau Giemsa. Preparat ini digunakan untuk melihat perubahan bentuk eritrosit dan identifikasi spesies plasmodium. Ciri-ciri sediaan apus darah tipis yaitu lebih sedikit membutuhkan darah untuk pemeriksaan dibandingkan dengan sediaan apus darah tebal, morfologinya akan terlihat lebih jelas dan perubahan pada eritrosit juga dapat terlihat lebih jelas. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasiit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/L darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal.

b. Bagaimana siklus hidup plasmodium? Dalam daur hidupnya, plasmodium mengalami dua fase yaitu fase seksual (sporogoni) dan aseksual (skizogoni). Fase aseksual terjadi di dalam tubuh hospes (manusia) dan fase seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. 1. Fase aseksual Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: a. daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) b. daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit): 1. skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati 2. skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati

14

Bila nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam liurnya akan masuk ke tubuh hospes dan melalui sirkulasi sampai akhirnya masuk ke dalam sel hati (hepatosit) setelah 1/2 -1 jam kemudian. Sebagian parasit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian lagu masuk ke hepatosit menjadi trofozoit hati lalu menjadi skizon dan hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale). Proses ini disebut skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Parasit kemudian bermultiplikasi membentuk beribu-ribu merozoit. Pada akhir fase praeritrosit ini, skizon pecah dan mengeluarkan merozoit yang kemudian masuk ke sirkulasi dan menyerang eritrosit. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P.vivax dan p.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu akan aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps. P. falciparum dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhnanya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi. Di dalam eritrosit, merozoit akan berkembang dari stadium tropozoit sampai dengan skizon, kemudian skizon akan pecah dan mengeluarkan merozoit yang berjumlah 6-36. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya, sebagian merozoit hasil pecahan skizont akan menginfeksi eritrosit lainnya. Dikenal dengan siklus eritrositer. Eritrosit yang telah berparasit biasanya akan menjadi lebih elastic dan bagian dindingnya berubah lonjong (knob), yang akhirnya menjadi pecah saat melalui limpa. Sebagian merozoit lainnya akan membentuk mikrogametosit dan makrogametosit.

2. Fase seksual Jika nyamuk anopheles betina menghisap darah hospes ini, maka pada tubuh nyamuk terjadi pembuahan dan menghasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet yang menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet berubah menjadi ookista dan kemudian menjadi sporozoit. Sporozoit inilah yang akan ditularkan lagi kepada manusia melalui gigitan nyamuk.

15

3. Apa saja tipe-tipe plasmodium? a. Plasmodium Falcifarum Plasmodium falciparum adalah penyebab malaria tropika. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Plasmodium falciparum berupa ring/cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Plasmodium falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).

16

b. Plasmoduim Malariae Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadangkadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Plasmodium Malariae adalah penyebab malaria kwartana, ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

17

c. Plasmodium Ovale Plasmodium Ovale (malaria tersiana) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria. Masa inkubasi 11-16 hari, walaupun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

18

d. Plasmodium Vivax Plasmodium Vivax (Malaria tersiana) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.

4. Bagaimana interpretasi dari plasmodium falcifarum (+++)? (-) (+) (++) (+++) (++++) SD tidak di temukan parasit dalam 100 LP SD ditemukan 1-10 parasit/100 LP SD ditemukan 11-100 parasit/100 LP SD ditemukan 1-10 parasit/1 LP SD ditemukan >10 parasit/1 LP

19

V.

KETERKAITAN ANTAR MASALAH

Tn.Budi transmigrasi dari Jawa Tengah ke Papua

Demam

menggigil

berkeringat sakit kepala

mual-mual

Ke dokter puskesmas

Diberi obat antimalaria

Pemeriksaan apusan darah perifer Hasil pemeriksaan adanya Plasmodium falciparum(+++)

Gejala tidak hilang

VI. Pokok

LEARNING OBJECTIVES What I Know DNA Definisi What I don`t Know -Tahap-tahap replikasi -komponen dalam replikasi What I have to prove How I will Learn Buku dan Jurnal, internet, Expert

Bahasan Replikasi

pada eukariotik

Transkripsi DNA eukariotik pada

Definisi,

proses transkripsi

20

Translasi DNA

Definisi

Tahap-tahap translasi

Malaria

-Definisi -Jenis-jenis malaria -Obat antimalaria

Mutasi gen pada plasmodium

definisi

-gen terlibat mutasi

yang Hubungan dalam gen

mutasi dengan

resistensi klorokuin

21

VI.

SINTESIS

REPLIKASI DNA PADA EUKARIOTIK

Ada 5 macam DNA polymerase pada eukariotik yaitu: 1. DNA polymerase = menginisiasi replikasi pada kedua untaian 2. DNA polymerase = polymerasi kedua untai 3. DNA polymerase = reparasi DNA 4. DNA polymerase = reparasi DNA 5. DNA polymerase = replikasi DNA mitokondria

Salah satu ciri inisiasi replikasi pada DNA eukariot adalah banyak titik replikasi (ori). Hal ini bertujuan untuk mempercepat replikasi mengingat ukuran genom pada eukariotik lebih besar dibanding prokariot.

Pertama-tama, ikatan double heliks DNA diputus oleh enzim DNA helikase. Ketika ikatan ini terbuka, masing-masing untai menjadi tidak stabil, untuk itu RPA (Replication Protein A) akan menstabilkan ikatan ini sehingga terbentuk replication fork. RPA analog dg SSB protein pada replikasi prokariot.

Leading strand synthesis Pada leading strand, yang sintesisnya mengikuti arah replikasi, DNA polimerase sebagai primase akan berikatan dengan untai DNA, membentuk RNA primer. DNA polymerase akan mempolimerasi DNA untai di awal replikasi. RFC (replication factor C) akan membawa PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen) ke untai yang sedang tumbuh. Kompleks RFC dan PCNA ini akan melepaskan DNA polimerase dan menggantinya dengan DNA polimerase . PCNA meningkatkan prosesivitas DNA polimerase menjadi 40 kali lipat. DNA polimerase lah yang berperan dalam pemanjangan untai DNA sampai terminasi.

Lagging strand synthesis Pada lagging strand, sintesisnya berlawanan dengan arah replikasi. Dimulai saat DNA polimerase sebagai primase akan berikatan dengan untai DNA, membentuk RNA primer. Kemudian enzim ini akan diganti oleh kompleks RFC-PCNA menjadi DNA polimerase . Setelah DNA polimerase mencapai primer, RNase H1 akan membuang primer, kecuali
22

primer paling ujung. DNA polimerase akan mengisi gap primer tadi. Terbentuklah fragment okazaki Primer paling ujung ini akan dibuang oleh FEN1/RTH1 exonuclease. Kemudian DNA polimerase akan mengisi gap ini. DNA ligase akan menyambung fragment-fragment okazaki ini.

Pada eukariotik, replikasi DNA akan membuat panjang DNA menjadi semakin pendek karena pada setiap replikasi, ujung DNA yang mengandung primer akan dibuang sehingga menimbulkan gap. Enzim telomerase akan memperpanjang rantai DNA ini. Pada manusia, tolemer DNA merupakan suatu kode 6 basa nitrogen yang berulang ( TTAGGG). 6 DNA dengan kode ini akan ditambah pada salah satu ujung kemudian diikuti oleh primer oleh enzim telomerase sehingga akan mengisi gap tadi.

Ada tiga cara teoretis replikasi DNA yang pernah diusulkan, yaitu konservatif, semikonservatif, dan dispersif. Pada replikasi konservatif seluruh tangga berpilin DNA awal tetap dipertahankan dan akan mengarahkan pembentukan tangga berpilin baru. Pada replikasi semikonservatif tangga berpilin mengalami pembukaan terlebih dahulu sehingga kedua untai polinukleotida akan saling terpisah. Namun, masing-masing untai ini tetap dipertahankan dan akan bertindak sebagai cetakan (template) bagi pembentukan untai polinukleotida baru. Sementara itu, pada replikasi dispersif kedua untai polinukleotida mengalami fragmentasi di sejumlah tempat. Kemudian, fragmen-fragmen polinukleotida yang terbentuk akan menjadi cetakan bagi fragmen nukleotida baru sehingga fragmen lama dan baru akan dijumpai berselang-seling di dalam tangga berpilin yang baru.

Replikasi DNA eukariot

Pada eukariot replikasi DNA hanya terjadi pada fase S di dalam interfase. Untuk memasuki fase S diperlukan regulasi oleh sistem protein kompleks yang disebut siklin dan kinase tergantung siklin atau cyclin-dependent protein kinases (CDKs), yang berturut-turut akan diaktivasi oleh sinyal pertumbuhan yang mencapai permukaan sel. Beberapa CDKs akan melakukan fosforilasi dan mengaktifkan protein-protein yang diperlukan untuk inisiasi pada masing-masing ori. Berhubung dengan kompleksitas struktur kromatin, garpu replikasi pada eukariot bergerak hanya dengan kecepatan 50 pb tiap detik. Sebelum melakukan penyalinan, DNA harus dilepaskan dari nukleosom pada garpu replikasi sehingga gerakan garpu replikasi akan diperlambat menjadi sekitar 50 pb tiap detik. Dengan kecepatan seperti ini diperlukan waktu sekitar 30 hari untuk menyalin molekul DNA kromosom pada
23

kebanyakan mamalia.Sederetan sekuens tandem yang terdiri atas 20 hingga 50 replikon mengalami inisiasi secara serempak pada waktu tertentu selama fase S. Deretan yang mengalami inisasi paling awal adalah eukomatin, sedangkan deretan yang agak lambat adalah heterokromatin. DNA sentromir dan telomir bereplikasi paling lambat. Pola semacam ini mencerminkan aksesibilitas struktur kromatin yang berbeda-beda terhadap faktor inisiasi.

Transkripsi DNA
Transkripsi adalah proses pembentukan RNAbaik mRNA, tRNA, maupun rRNA dengan menggunakan cetakan DNA. Proses penyalinan inti ini, dilakukan oleh RNA polymerase. Pada sel prokariot, pembentukan beberapa jenis RNA dilakukan satu jenis enzim RNA polymerase.Sedangkan pada sel eukariot, setiap jenis RNA disintesis oleh satu jenis RNA polymerase. Komponen yang terlibat dalam transkripsi pada eukariot: 1. DNA Cetakan (DNA Template) 2. Enzim RNA Polymerase I, II, dan III 3. Faktor transkripsi umum dan khusus 4. Promoter : TATA box (TATAAAA)

Mekanisme Transkripsi Pada Eukariot Mekanisme transkripsi pada eukariot pada dasarnya menyerupai mekanisme pada prokariot. Namun begitu banyaknya polipeptida yang berkaitan dengan mesin transkripsi pada eukariot menjadikan mekanisme tersebut jauh lebih kompleks daripada mekanisme pada prokariot. Secara umum mekanisme transkripsi dimulai dari inisiasi, elongasi dan terminasi.

Pembentukan kompleks pra-inisiasi transkripsi pada eukariot Transkripsi gen dilakukan oleh RNA polimerase II yang dibantu oleh beberapa faktor transkripsi umum. Penyusunan kompleks faktor transkripsi umum dan RNA polimerase II pada daerah promoter membentuk kompleks pra-inisiasi yang akan segera mengawali transkripsi jika ada nukleotida. Ikatan semacam ini membuat daerah promoter menjadi terbuka sehingga RNA polimerase II dapat membaca urutan DNA pada cetakan. Faktorfaktor transkripsi akan menempel ke daerah promoter secara beratahap sebelum akhirnya terbentuk kompleks pra-inisiasi. Penempelan faktor transkripsi tersebut terjadi dengan urutan pertama-tama faktor transkripsi menempel pada bagian kotak TATA pada promoter,
24

kemudian diikuti oleh penempelan RNA polimerase II. Setelah terbentuk kompleks pra inisiasi tersebut, RNA polimerase II siap untuk melakukan proses transkripsi jika ada nukleotida. Faktor transkripsi berperan dalam proses pelepasan promoter yang menandai dimulainya transkripsi (pemanjangan transkip) secara aktif. Pelepasan dari promoter tersebut dikatalisis oleh aktifitas DNA helikase yang dimiliki oleh faktor transkripsi sehingga menyebabkan terbukanya DNA pada daerah promoter. Hal ini dilakukan dengan cara memuntir DNA di daerah hilir dari bagian yang berikatan dengan faktor transkripsi sehingga terbentuk gelembung transkripsi. Pembentukan gelembung transkripsi memunkinkan RNA polimerase untuk memulai transkripsi dan bergerak dari hilir sepanjang 10-12 nukleotida.

RNA polimerase II selanjutnya melakukan proses pemanjangan transkripsi dengan penambahan nukleotida ke ujung 3 RNA yang sedang tumbuh sambil terus menyusuri heliks ganda. Setelah gelombang sintesis RNA yang maju ini, molekul RNA baru akan melepaskan diri dari cetakan DNA-nya, dan heliks ganda DNA terbentuk kembali. Pada eukariot, RNA polimerase II mentranskripsikan sekuens pada DNA yang disebut sekuens sinyal poliadenilasi, yang mengkodekan suatu sinyal poliadenilasi (AAUAAA) pada pre-mRNA. Kemudian pada suatu titik kira-kira 10-35 nukleotida yang mengarah ke hilir dari sinyal AAUAAA, protein-protein yang berasosiasi dengan transkrip RNA yang sedang tumbuh memotong bagian itu hingga terlepas dari polimerase, dan pre-mRNA pun terlepas.

25

Pemrosesan Pasca Transkripsi Pada prokariot proses transkripsi dan translasi berlangsung hampir secara serentak, artinya bahwa sebelum transkripsi selesai dilakukan translasi sudah dapat dimulai. Hal ini dapat terjadi karena pada prokariot tidak ada hambatan struktural sel karena semua komponen transkripsi dan translasi terletak pada ruangan sitoplasma yang sama. Sebaliknya pada eukariot transkripsi berlangsung di dalam nukleus sedangkan translasi berlangsung di dalam sitoplasma dengan demikian translasi baru dapat dijalankan jika proses transkripsi sudah selesai dilakukan. Jeda waktu semacam ini disebut fase pasca transkripsi. Pada fase ini terjadi beberapa proses yang unik pada eukariot antara lain (1) poliadenilasi (penambahan gugus poli-A pada ujung 3 mRNA), (2) penambahan tudung (cap) pada ujung 5 mRNA, (3) pemotongan dan penyambungan RNA (RNA spilicing),

1. Poliadenilase Transkip mRNA pada eukariot juga mengalami pemrosesan dalam bentuk penambahan poliA(rantai AMP) pada ujung 3 sepanjang kurang lebih 200-250 nukleotida. Penambahan poliA tersebut ditambahkan pasca-transkripsi karena tidak ada bagian gen yang mengkode rangkaian A atau T semacam ini. Penambahan tersebut dilakukan dengan
26

menggunakan aktivitas enzim poli (A) polimerase yang ada di dalam nucleus.Sebagian mRNA mengandung poliA, kecuali mRNA histon. Penambahan poli A pada ujung 3 meningkatkan stabilitas mRNA sehingga mRNA mempunyai umur yang lebih panjang dibandingkan dengan mRNA yang tidak mempunyai poliA. Selain itu juga ada bukti yang menunjukan bahwa keberadaan poliA meningkatkan efisiensi translasi mRNA semacam itu. Diketahui ada suatu protein, yaitu poly (A)-binding protein I, yang menempel pada poliA sehingga meningkatkan efisiensi translasi. Bukti lain juga menegaskan bahwa mRNA yang mempunyai poliA mempunyai kemungkinan yang lebih tinggi untuk mengikat ribosom sehingga dapat meningkatkan efisiensi translasi dibandingkan mRNA yang tidak mengalami poliadenilasi. Poliadenilasi dilakukan pada precursor mRNA bahkan sebelum terjadi terminasi transkripsi. Hal tersebut dilakukan dengan caramemotong precursor pada bagian yang nantinya akan menjadi bagian mRNA yang matang, kemudian dilanjutkan dengan menambahkan poliA pada ujung 3 yang terbuka. Bagian mRNA yang disintesis setelah selesai sisi poliadenilasi yang selanjuutnya didegradasi. Tempat dilakukan poliadenilasi dicirikan oleh sinyal poliadenilasi pada gen mamalia. Sinyal tersebut terdiri dari rangkaian nukleotida AATAAA yang diikuti oleh sekitar 20 nukleotida yang kaya akan residu GT serta diikuti oleh motif yang kaya akan T. Transkip mRNA pada tanaman dan khamir juga mengalami poliadenilasi tetapi sinyal poliadenilasinya berbeda dari yang ada pada mamalia karena ada variasi pada sekuens AATAAA. Pada khamir, jarang sekali ada motif AATAAA yang ditemukan. 2. Penambahan tudung (cap) pada ujung 5 mRNA Sejak tahun 1974, para peneliti telah menemukan bahwa jasad eukariot mengalami metilasi (penambahan gugus metil) yang sebagian besar terakumulasi pada ujung 5 mRNA.Stuktur ini kemudian dikenal sebagai tudung mRNA (mRNA cap).Penelitian selanjutnya yang dilakukan oleh Yasuhiro Furuichi dan Kin-Ichiro Miura menunjukan bahwa tudung mRNA tersebut berupa molekul 7-metilguanosin (m7G).tudung mRNA tersebut disintesis dalam beberapa tahapan. Yang pertama, enzim RNA trifosfatase memotong gugus fosfat pada ujung pre mRNA, kemudian enzim guanili transferase memotong gugus fosfat pada ujung pre mRNA.Kemudian enzim guanili transferase menambahkan GMP (guanosin fosfat).Selanjutnya, enzim metil transferase melakukan metilasi tudung guanosin pada N7 dan gugus 2-O metil pada nukleotida ujung tudung tersebut. Proses penambahan tudung tersebut

27

berlangsung pada tahapan awal transkripsi sebelum transkrip mencapai panjang 30 nukleotida. Tudung mRNA mempunyai empat macam fungsi, yaitu: (1) melindungi mRNA dari degradasi. (2) meningkatkan efisiensi translasi mRNA, (3) meningkatkan pengangkutan mRNA dan nucleus ke sitoplasma dan (4) meningkatkan efisiensi proses spilicing mRNA. Tudung m7G berikatan dengan mRNA melalui ikatan trifosfat. Tudung tersebut juga meningkatkan efisiensi translasi karena ribosom dapat mengakses mRNA melalui suatu protein yang menempel pada tudung. Dengan demikian, jika tidak ada tudung, maka protein yang melekat pada tudung tidak akan menempel. Hal itu akhirnya akan mengurangi kemungkinan ribosom untuk menempel dan melakukan translasi

3. Pemotongan dan Penyambungan RNA (splicing)

Dalam pembuatan transkrip primer dari suatu gen, RNA polimerase II mentranskripsikan intron maupun ekson dari DNA, namun molekul mRNA yang memasuki sitoplasma merupakan versi yang telah diringkas. Intron dipotong dan dibuang dari molekul, sedangkan ekson digabung-gabungkan.

28

Translasi DNA
Translasi hanya terjadi pada molekul mRNA, sedangkan rRNA dan tRNA tidak ditranslasi. Molekul mRNA yang merupakan salinan urutan DNA menyusun suatu gen dalam bentuk kerangka baca terbuka. mRNA membawa informasi urutan asam amino.

Asosiasi kodon dan antikodon harus didahului oleh pelekatan yang benar antara tRNA dengan asam amino. tRNA yang mengikatkan diri pada kodon mRNA yang menentukan asam amino tertentu, harus membawa hanya asam amino tersebut ke ribosom. Tiap asam amino digabungkan dengan tRNA yang sesuai oleh suatu enzim spesifik yang disebut aminoasil-ARNt sintetase (aminoacyl-tRNA synthetase).

Ribosom memudahkan pelekatan yang spesifik antara antikodon tRNA dengan kodon mRNA selama sintesis protein. Sub unit ribosom dibangun oleh protein-protein dan molekul-molekul RNA yang disebut RNA ribosomal.

29

Translasi terbagi menjadi tiga tahap (sama seperti pada transkripsi) yaitu inisiasi, elongasi, dan terminasi. Semua tahapan ini memerlukan faktor-faktor protein yang membantu mRNA, tRNA, dan ribosom selama proses translasi. Inisiasi dan elongasi rantai polipeptida juga membutuhkan sejumlah energi. Energi ini disediakan oleh GTP (guanosin triphosphat), suatu molekul yang mirip dengan ATP.

1. Inisiasi Tahap inisiasi dari translasi terjadi dengan adanya mRNA, sebuah tRNA yang memuat asam amino pertama dari polipeptida, dan dua sub unit ribosom. Pertama, sub unit ribosom kecil mengikatkan diri pada mRNA dan tRNA inisiator khusus (lihat gambar). Sub unit ribosom kecil melekat pada tempat tertentu di ujung 5` dari mRNA. Pada arah ke bawah dari tempat pelekatan ribosom sub unit kecil pada mRNA terdapat kodon inisiasi AUG, yang membawa asam amino metionin, melekat pada kodon inisiasi.

2. Elongasi Pada tahap elongasi dari translasi, asam amino asam amino ditambahkan satu per satu pada asam amino pertama (metionin). Lihat Gambar. Kodon mRNA pada ribosom membentuk ikatan hidrogen dengan antikodon molekul tRNA yang baru masuk yang membawa asam amino yang tepat. Molekul rRNA dari sub unit ribosom besar
30

berfungsi sebagai enzim, yaitu mengkatalisis pembentukan ikatan peptida yang menggabungkan polipeptida yang memanjang ke asam amino yang baru tiba.

3. Terminasi Tahap akhir translasi adalah terminasi (gambar). Elongasi berlanjut hingga kodon stop mencapai ribosom. Triplet basa kodon stop adalah UAA, UAG, dan UGA. Kodon stop tidak mengkode suatu asam amino melainkan bertindak sebagai sinyal untuk menghentikan translasi.

Translasi prokariot dan eukariot Walaupun mekanisme dasar trskripsi dan translasi serupa untuk prokariot dan eukariot, terdapat suatu perbedaan dalam aliran informasi genetik di dalam sel tersebut. Karena bakteri tidak memiliki nukleus (inti sel), DNA-nya tidak tersegregasi dari ribosom dan perlengkapan pensintesis protein lainnya. Transkripsi dan translasi dipasangkan dengan ribosom menempel pada ujung depan molekul mRNA sewaktu transkripsi masih terus berlangsung. Pengikatan ribosom ke mRNA membutuhkan situs yang spesifik. Sebaliknya, dalam sel eukariot selubung nukleus atau membran inti memisahkan transkripsi dari translasi dalam ruang dan waktu. Transkripsi terjadi di dalam inti sel dan mRNA dikirim ke sitoplasma tempat translasi terjadi.

MALARIA
Epidemiologi Malaria dapat ditemukan mulai dari belahan bumi utara (Amerika Utara sampai Eropa dan Asia) ke belahan bumi selatan (Amerika Selatan); mulai dari daerah dengan ketinggian 2850 m sampai dengan daerah yang letaknya 400m di bawah permukaan laut. Malaria di suatu daerah dapat ditemukan secara autokton, impor, induksi, introduksi, atau reintroduksi. Di daerah yang autokton, siklus hidup malaria dapat berlangsung karena adanya manusia yang rentan, nyamuk dapat menjadi vektor dan ada parasitnya. Introduksi malaria timbul karena adanya kasus kedua yang berasal dari kasus impor. Malaria reintroduksi bila kasus malaria muncul kembali yang sebelumnya sudah dilakukan eradikasi malaria. Malaria impor terjadi bila infeksinya berasal dari luar daerah (daerah endemi malaria). Malaria induksi bila kasus berasal dari transfusi darah, suntikan, atau kongenital yang tercemar malaria. Keadaan
31

malaria di daerah endemi tidak sama. Derajat endemisitas dapat diukur dengan berbagai cara seperti angka limpa, angka parasit, dan angka sporozoit, yang disebut angka malariometri. Sifat malaria juga dapat berbeda dari satu daerah ke daerah lain, yang tergantung pada beberapa faktor, yaitu : parasit yang terdapat pada pengandung parasit, manusia yang rentan, nyamuk yang dapat menjadi vektor, dan lingkungan yang dapat menunjang kelangsungan hidup masing-masing. Di Indonesia, penyakit malaria tersebar diseluruh pulau dengan derajat endemisitas yang berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter diatas permukaan laut. Indonesia kawasan timur, mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian jaya, Lombok, NTT, Bangka Belitung merupakan daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan Vivax. P. malariae terdapat di daerah beberapa provinsi seperti NTT, Lampung, Papua, begitupun dengan ovale. Berdasarkan penelitian Litbangkes, P. vivax dan Falciparum terdapat di Bangka Belitung. Prevalensi malaria di Provinsi Bangka Belitung sebesar 48%. Berdasarkan dari tingginya SPR (side positive rate ), endemisitas daerah dibagi menjadi : 1. HIPOENDEMIK : bila parasit rate atau spleen rate 0-10% 2. MESOENDEMIK : bila parasit rate atau spleen rate 10-50% 3. HIPERENDEMIK : bila parasit rate atau spleen rate 50-75% 4. HOLOENDEMIK : bila parasit rate atau spleen rate >75% Parasit rate dan spleen rate ditentukan pada pemeriksaan anak-anak usia 2-9 tahun. Pada daerah holoendemik banyak penderita pada anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia kanak-kanak (2-10 tahun) , sedangkan pada daerah hipoendemik / daerah tidak stabil banyak dijumpai pada orang dewasa dengan gangguan fungsi hati dan ginjal serta malaria serebral.

Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain mengiunfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile, dan mamalia. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Spesies plasmodium pada manusia :

P. Falciparum : penyebab malaria tropica P. Vivax : penyebab malaria tertiana P. Ovale : penyebab malaria ovale
32

P. Malariae : penyebab malaria malariae P. Falciparum : 9 14 (12) hari P. Vivax : 12 - 17 (15) hari P. Ovale : 16 - 18 (17) hari P. Malariae : 18 - 40 (28) hari

Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam:

Siklus Hidup Plasmodium Dalam daur hidupnya, plasmodium mengalami dua fase yaitu fase seksual (sporogoni) dan aseksual (skizogoni). Fase aseksual terjadi di dalam tubuh hospes (manusia) dan fase seksual terjadi dalam tubuh nyamuk. a. Fase aseksual Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu: 1. daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit) 2. daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit): a. skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati b. skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati

Bila nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam liurnya akan masuk ke tubuh hospes dan melalui sirkulasi sampai akhirnya masuk ke dalam sel hati (hepatosit) setelah 1/2 -1 jam kemudian. Sebagian parasit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian lagu masuk ke hepatosit menjadi trofozoit hati lalu menjadi skizon dan hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale). Proses ini disebut skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Parasit kemudian bermultiplikasi membentuk beribu-ribu merozoit. Pada akhir fase praeritrosit ini, skizon pecah dan mengeluarkan merozoit yang kemudian masuk ke sirkulasi dan menyerang eritrosit. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P.vivax dan p.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu akan aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps. P. falciparum dan P.malariae tidak mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhnanya disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi.

33

Di dalam eritrosit, merozoit akan berkembang dari stadium tropozoit sampai dengan skizon, kemudian skizon akan pecah dan mengeluarkan merozoit yang berjumlah 6-36. Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya, sebagian merozoit hasil pecahan skizont akan menginfeksi eritrosit lainnya. Dikenal dengan siklus eritrositer. Eritrosit yang telah berparasit biasanya akan menjadi lebih elastic dan bagian dindingnya berubah lonjong (knob), yang akhirnya menjadi pecah saat melalui limpa. Sebagian merozoit lainnya akan membentuk mikrogametosit dan makrogametosit.

b. Fase seksual Jika nyamuk anopheles betina menghisap darah hospes ini, maka pada tubuh nyamuk terjadi pembuahan dan menghasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet yang menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet berubah menjadi ookista dan kemudian menjadi sporozoit. Sporozoit inilah yang akan ditularkan lagi kepada manusia melalui gigitan nyamuk.

34

Masa Inkubasi Parasit a. Plasmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivaks (demam pada tiap hari ke tiga). b. Plasmodium falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika/ falsiparum (demam tiap 24-48 jam). c. Plasmodium malariae, jarang ditemukan dan menyebabkan malaria quartana/malariae (demam tiap hari empat). d. Plasmodium ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, diIndonesia dijumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling ringan dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium, daerah asal infeksi, umur, dugaan konstitusi genetic, kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis, dan pengobatan sebelumnya. 1. Demam Demam mempunyai dua stadium yaitu : stadium frigoris (menggigil) yang berlangsung selama 20-60 menit, kemudian stadium akme (puncak demam) selama 1-4 jam, lalu memasuki stadium surodis selama 1-3 jam dimana penderita banyak berkeringat. Serangan demam ini umumnya diselingi masa tidak demam. Pada malaria tertiana demam timbul setiap 2 hari, pada malaria quartana timbul setiap 3 hari; sedangkan pada malaria tropikal demam bersifat hectic, timbul tidak teratur. Bila tidak diobati, karena kekebalan yang timbul, demam ini akan hilang dalam 3 bulan. Dan jika keadaan tubuh lemah dapat terjadi relaps. 2. Pembesaran Limpa Pada malaria tertiana, limpa membesar mulai minggu kedua, sedangkan pada malaria tropika pada hari ke-3 sampai 4, limpa membesar karena harus menghilangkan eritrosit yang pecah. Pada infeksi kronik hepar juga akan membesar. 3. Anemia Bervariasi dan ringan sampai berat. Paling berat pada infeksi plasmodium falciparum. Eritrosit juga menjadi lebih mudah melekat satu dengan yang lain dan dengan endotel, sehingga lebih mudah timbul trombus.
35

Jenis-jenis Malaria Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut : a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum) Malaria tropika/ falciparum merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever). b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae) Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Ciriciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 1136

16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari. d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam. Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.

Pemeriksaan Lab penunjang (Pemeriksaan Darah Tepi) Tersangka malaria (berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik) harus segera dibuat preparat darah tebal dan preparat darah tipis yang kemudian dilakukan pewarnaan. Preparat darah tebal diwarnai dengan Giemsa atau Fieldstain, sedangkan preparat darah tipis diwarnaidengan Wright atau Giemsa. Pewarnaan darah tebal adalah untuk melihat plasmodia dan pewarnaan darah tipis untuk melihat perubahan bentuk eritrosit selain parasitnya. Jadi, pada preparat darah tipis dapat dibedakan antara keempat spesies plasmodium tersebut.
37

Plasmodium vivax : ertrosit membesar pucat dan mengandung Schaffners dot, trofozoit muda berbentuk cincin dan trofozoit matang berbentuk ameboid (bentuk vivax), hemozoin terdapat berkelompok ditengah trofozoit. Skizon yang matang membagi dirinya menjadi 14 24 merozoit. Juga bisa ditemukan gametosit jantan dan gametosit betina yang tampak oval, hamper menutup - eritrosit yang diserang plasmodium ini.

Plasmodium malariae : eritrosit tidak membesar, tropozoit matang berbentuk pita atau komet, kadang terdapat Ziemanns dot dalam eritrosit, skizon yang matang membagi dirinya menjadi 6 12 merozoit, dan merozoit tersebut tersusun atas roset. Juga bisa ditemukan gametosit jantan dan gametosit betina dengan sitoplasma yang hamper bulat.

Plasmodium falciparum : eritrosit tidak membesar, trofozoit muda (berbentuk cincin) banyak sekali didapat bentuk bentuk accole dengan infeksi multiple, pigmen hemozoin tampak padat berwarna coklat tua, skizon muda dan tua/matang jarang terdapat di daerah tepi, terdapat 20 -32 merozoit yang berasal dari skizon matang yang pecah.

Plasmodium ovale : eritrosit tampak membesar dan sebagian besar eritrosit berbentuk lonjong (ovale) serta dipinggir eritrosit tersebut bergerigi yang pada salah satu ujungnya ditemukan Schaffners dot yang banyak dan terbentuk sangat dini dan tampak jelas. Pemeriksaan darah tepi harus diulang sampai 2 3 hari, sebelum menyatakan hasil

negatif. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan darah yang diambil dari pungsi sumsum tulang atau pungsi limpa. Pemberian epinefrin (uji adrenalin) untuk memaksa parasit keluar karena kontraksi, meskipun dianjurkan namun hasilnya tidak selalu tetap. Untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) dinyatakan dalam: 1. Tetes tebal (-) SD tidak di temukan parasit dalam 100 LP; (+) SD ditemukan 1-10 parasit/100 LP; (++) SD ditemukan 11-100 parasit/100 LP; (+++) SD ditemukan 1-10 parasit/1 LP; (++++) SD ditemukan >10 parasit/1 LP 2. Hapusan tipis Preparat hapusan tipis di utamakan untuk melihat jenis spesiesnya (P. vivax atau P. falcifarum atau P. malariae atau P. ovale).

Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu:
38

Stadium Dingin Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

Stadium Demam Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivax dan P. ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.

Stadium Berkeringat Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.
39

Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit plasmodium melalui gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan daerah lainnya. Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk Anopheles yang dilaporkan merupakan vektor malaria di Indonesia. Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria congenital). Vektor malaria yang dominan terhadap penularan malaria di Indonesia adalah sebagai berikut: i.Wilayah Indonesia Timur, yaitu Papua, Maluku, dan Maluku Utara, di wilayah pantai adalah An. subpictus, An. farauti, An. koliensis dan An. punctulatus sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. farauti. ii.Wilayah Indonesia Tengah, yaitu Pulau Sulawesi, Pulau Kalimantan, NTT dan NTB, vektor yang berperan di daerah pantainya adalah An. subpictus, An. barbirostris. Khusus di NTB adalah An. subpictus dan An. sundaicus. Sedangkan di wilayah pegunungan adalah An. barbirostris, An. flavirostris, An letifer. Khusus wilayah Kalimantan, selain Anopheles tersebut di atas juga An. balabacencis. iii.Untuk daerah pantai di wilayah Sumatera, An. sundaicus; daerah pegunungan An. leucosphyrus, An. balabacencis, An. sinensis, dan An. maculatus. iv.Wilayah Pulau Jawa. Vektor yang berperan di daerah pantai adalah An. sundaicus dan An. subpictus dan di pegunungan adalah An. maculatus, An.balabacencis da n An. aconitus.

Obat Malaria

Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat adalah komponen yang utama dari strategi global pada pemberantasan malaria. Penggunaan yang tepat dari obat antimalaria tidak hanya mempersingkat lamanya penyakit malaria tetapi juga menurunkan insiden dari komplikasi dan kematian. Persyaratan obat antimalaria yang ideal adalah: 1. Obat mempunyai efek terhadap semua jenis dan stadia parasit 2. Cara pemakaian mudah 3. Harga terjangkau dan ketersediaan 4. Efek samping ringan dan toksisitas rendah
40

Walaupun kelompok derivat artemisinin sudah dianjurkan digunakan di seluruh dunia, namun tidak dapat membunuh semua stadium parasit (parasit dalam hati atau hipnozoit dan gametosit matang). Kira-kira 40 tahun yang lalu telah terdeteksi beberapa strain P. Falciparum yang resisten terhadap proguanil dan pirimetamin. Beberapa laporan tentang resistensi terhadap 4-aminokuinolin (klorokuin dan amodiakuin) tahun 1957 di Thailand dan tahun 1959 di prbatasan Kolumbia dan Venezuela. Malaria Falsiparum yang resisten terhadap klorokuin in vitro atau in vivo pernah dilaporkan di 27 provinsi Indonesia dengan bervariasi dari derajat RI-RIII. Resistensi terhadap sulfadoksin-pirimetamin di 11 provinsi dengan derajat RI-RII, resisten terhadap kina di 5 provinsi sedangkan terhadap meflokuin di 3 provinsi dengan derajat RI-RIII dan halofantrin di Kalimantan Timur. Penggunaan obat tunggal (monoterapi) sudah mulai ditinggalkan hal tersebut dapat diperkecil dengan menggunakan kombinasi beberapa obat.

Penggolongan Obat Antimalaria A. Obat antimalaria berdasarkan susunan kimia 1. Aryl aminoalkohol (ternasuk kuinolon metanol kinina dan meflokuin dan phenanten metanol halofantrin) 2. 4-aminokuinolon (klorokuin dan amodiakuin) 3. Sulfanes (di aminophenil sulfone) dan sulfonamide (sulfadoksin, sulfalene, dan kotrimoksasol) 4. Biaguanida (proguanil/klorguanida dan klorproguanil) 5. 8-aminokuinolon (primakuin) 6. Antibiotik (tetrasiklin, doksisiklin, clindamisin) 7. Obat antimalaria peroxide (artemisin derivat tumbuhan China artemisia annua dan semisintetik analog seperti arthemeter, arteether, artesunate, artelinic acid). B. Obat antimalaria berdasarkan stadium parasit 1. Skizontosida darah, untuk mengendalikan serangan klinis karena bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit) sehingga tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit. Contoh obat golongan ini adalah klorokuin, kuinin, dan meflokuin. 2. Skizontosida jaringan (dipakai untuk profilaksis kausal), bekerja pada parasit stadium pre-eritrositer (skizon yang baru memasuki jaringan hati) sehingga dapat mencegah parasit menyerang butir darah merah. Contoh obat golongan ini seperti

41

pirimetamin dan primakuin. Obat golongan ini dapat mencegah relaps pada infeksi P. Vivax. 3. Gametosida, membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisi ke nyamuk terhambat. Klorokuin dan kinina mempunyai efek pada P. Vivax dan P. Malariae sedangkan gametosit P. Falciparum dapat dibunuh oleh primakuin. 4. Sporontosida, menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah manusia, sehingga rantai penularan putus. Contoh obat golongan ini seperti primakuin dan proguanil.

Berikut ini akan dijelaskan beberapa obat antimalaria. A. GOLONGAN ARTEMISININ Berasal dari tanaman Artemisia annua L. Yang disebut dalam bahasa Cina sebagai Qinghaosu. Obat ini termasuk kelompok seskuiterpen lakton mempunyai beberapa formula seperti: artemisinin, artemeter, arte-eter, artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. Obat ini bekerja sangat cepat dengan paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai skizontosida darah. Karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian obat tunggal menimbulkan terjadinya rekrudensi maka direkomendasikan untuk dipakai dengan kombinasi obat lain dengan demikian juga akan memperpendek pemakaian obat. Obat ini cepat diubah ke dalam bentuk aktifnya dan penyediaan ada yang oral, parenteral/injeksi dan suppositoria. Penggunaan artemisinin dengan obat antimalaria lain disebut Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose). Sekarang sedang dikembangkan obat semisintetik artemisinin seperti artemison ataupun trioksalon sintetik.

B. AMODIAKUIN Amodiakuin adalah senyawa 4-aminokuinolon merupakan obat antimalaria yang struktur dan aktivitasnya mirip klorokuin yaitu: a. Skizontisida darah Efektif terhadap stadium aseksual P. Falciparum, P. Vivax, P. Ovale, dan P. Malariae. b. Gametosida Membunuh stadium gametosit P. Vivax, P. Ovale, P. Malariae.
42

Seperti klorokuin, senyawa ini juga mempunyai efek antipiretik dan antiradang. Pada beberapa studi di Afrika menunjukkan bahwa obat ini bereaksi baik terhadap P. Falciparum yang telah resisten terhadap klorokuin. Amodiakuin digunakan bersama artemisinat terutama untuk pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin atau resisten multidrug. Kombinasi artesunat dan amodiakuin dipilih sebagai pengganti klorokuin untuk pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi.

C. PRIMAKUIN Primakuin merupakan suatu senyawa 8-aminokuinolon yang mempunyai aktivitas obat: a. Skizontosida jaringan Primakuin efektif terhadap stadium pre-eritrositer semua jenis Plasmodium. Khusu untuk P.vivax dan P. Ovale, primakuin digunakan untuk pengobatan radikal (hipnozoitosidal) sehingga mencegah terjadinya relaps. b. Skizontosida darah Primakuin dilaporkan juga bersifat skizontosida darah terhadap P. Vivax tetapi memerlukan dosis yang besar sehingga tidak dipakai secara rutin karena dianggap berbahaya. c. Gametosida Primakuin sangat efektif untuk semua spesies.

D. KINA Kina merupakan alkaloid penting yang diperoleh dari kulit pohon sinkona termasuk golongan kuinolin metanol yang memiliki aktivitas obat: a. Skizontosida darah Kinina aktif sebgaai skizontosida darah terhadap semua jenis Plasmodium. Obat ini digunakan untuk kasus kegagalan pengobatan malaria tanpa dan dengan komplikasi. b. Gametosida Bersifat gametosida terhadap stadium gametosit P. Vivax, P. Malariae, dan P. Ovale. Kinina masih merupakan obat alternatif untuk pengobatan malaria falciparum dan malaria vivax dengan dan tanpa komplikasi.

E. KLOROKUIN Klorokuin merupakan obat antimalaria golongan 4-aminokuinolon yang memiliki aktivitas obat:
43

a. Skizontosida darah Klorokuin saat ini sudah tidak efektif lagi terhadap P. Falciparum dan sudah berkuran efektivitasnya untuk P. Vivax tetapi masih efektif untuk P. Ovale dan P. Malariae. b. Gametosida Klorokuin membunuh stadium gametosit P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae. Obat antimalaria klorokuin dapat digunakan untuk profilaksis dan terapi kuratif malaria yang disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Klorokuin juga merupakan obat pilihan pertama (first line drugs) pada pengobatan malaria oleh Plasmodium falciparum karena mudah diperoleh, efek samping yang minimal, dan harganya yang realtif murah. Akan tetapi, pada tahun 1961 ditemukan resistensi parasit malaria terhadap klorokuin di Thailand dan Amerika Serikat pada tahun 1962. Di Indonesia, resistensi P. Falciparum terhadap klorokuin ditemukan pertama kali di Kalimantan Timur pada 1974. Resistensi terjadi karena parasit secara spesifik beradaptasi terhadap pengobatan klorokuin dengan mengubah susunan (mutasi) protein transporter PfCRT. Dengan perubahan pada protein ini, klorokuin tidak dapat bekerja, karena dengan sendirinya enzim proteolisis hemoglobin dan polimerase heme tidak dapat dihambat lagi. Menurut pedoman WHO, jika ditemukan resistensi Plasmodium di suatu daerah >25% maka dianjurkan untuk tidak lagi menggunakan klorokuin sebagai antimalaria.

F. TETRASIKLIN Tetrasiklin adalah antibiotik broad spectrum yang poten dan mempunyai efek antimalaria. Tetrasiklin mempunyai aktivitas sebagai berikut: a. Skizontosida darah Tetrasiklin mempunyai kemampuan sebagai skizontosida darah terhadap semua spesies plasmodium walaupun bekerja lambat. b. Skizontosida jaringan Tetrasiklin bekerja efektif terhadap stadium intra hepatik primer P. Falciparum tetapi tidak dapat digunakan sebagai profilaksis. Tetrasiklin biasanya digunakan dalam kombinasi untuk pengobatan malaria falciparum resisten klorokuin.

G. DOKSISIKLIN

44

Doksisiklin adalah derivat dari oksitetra. Doksisiklin mempunyai aktivitas yang sama dengan tetrasiklin, yaitu: a. Skizontosida darah Tetrasiklin mempunyai kemampuan sebagai skizontosida darah terhadap semua spesies plasmodium walaupun bekerja lambat. b. Skizontosida jaringan Tetrasiklin bekerja efektif terhadap stadium intra hepatik primer P. Falciparum tetapi tidak dapat digunakan sebagai profilaksis. Dibandingkan dengan tetrasiklin, doksisiklin lebih menguntungkan karena penggunaannya hanya 1x sehari (tetrasiklin 4x sehari) Doksisiklin merupakan bentuk generasi kedua dari tetrasiklin.

H. SULFADOKSIN Sulfadoksin merupakan bentuk eliminasi dari sulfonamid yang mempunyai struktur yang analog dan antagonis kompetitif dari asam p-aminobensoik yang berespon dalam sintesa asam folat. Sulfadoksin memiliki aktivitas: a. Skizontosida darah Sangat aktif terhadap P. Falciparum tetapi kurang aktif terhadap spesies lain. b. Gametosit Bila diberikan sebagai obat tunggal kepada penderita infeksi falciparum akan terjadi peningkatan jumlah gametosit. Sulfadoksin merupakan kombinasi fix dose dengan pirimetamin untuk pengobatan malaria falciparum.

I.

PIRIMETAMIN Pirimetamin adalah diaminopirimidin yang digunakan dalam kombinasi (fix dose)

dengan sulfonamide, biasanya sulfadoksin/dapsone yang memiliki aktivitas: a. Skizontosida jaringan Diduga ada pengaruhnya, tetapi bukti-bukti belum jelas tetapi juga bekerja dalam bentuk prehepatik eksoeritrositer. b. Skizontosida darah Aktif terhadap semua spesies, namun karena bekerja lambat pirimetamin tidak dipakai untuk pengobatan akut. c. Gametosida
45

Pengaruh obat ini dalah kemampuannya untuk menghalangi terjadinya proses sporogoni yang berlangsung pada nyamuk sehingga penularan dapat dicegah.

MUTASI GEN PADA PLASMODIUM

Mutasi adalah perubahan yang terjadi pada bahan genetik (DNA maupun RNA), baik pada taraf urutan gen (disebut mutasi titik) maupun pada taraf kromosom. Mutasi pada tingkat kromosomal biasanya disebut aberasi. Mutasi pada gen dapat mengarah pada munculnya alel baru dan menjadi dasar munculnya variasi-variasi baru pada spesies. Mutasi terjadi pada frekuensi rendah di alam, biasanya lebih rendah daripada 1:10.000 individu. Mutasi di alam dapat terjadi akibat zat pembangkit mutasi (mutagen, termasuk karsinogen), radiasi surya, radioaktif, sinar ultraviolet, sinar X, serta loncatan energi listrik seperti petir. Individu yang memperlihatkan perubahan sifat (fenotipe) akibat mutasi disebut mutan. Dalam kajian genetik, mutan biasa dibandingkan dengan individu yang tidak mengalami perubahan sifat (individu tipe liar atau "wild type"). Pasangan basa nitrogen (basa N) pada DNA, antara timin dan adenine atau antara guanin dan sitosin dihubungkan oleh ikatan hidrogen yang lemah. Atom-atom hidrogen dapat berpindah dari satu posisi ke posisi lain pada purin atau pirimidin. Perubahan kimia sedemikian disebut perubahan tautomer. Misalnya, secara tidak normal, adenin berpasangan dengan sitosin dan timin dengan guanin. Peristiwa perubahan genetik seperti ini disebut mutasi gen karena hanya terjadi di dalam gen. Mutasi gen disebut juga mutasi titik (point mutation). Mutasi gen dapat terjadi karena substitusi basa N. Macam-macam mutasi gen antara rain: 1. Mutasi tak bermakna (nonsense mutation) terjadi perubahan kodon (triplet) darikode basa N asam amino tetapi tidak mengakibatkan kesalahan pembentukan protein.Misalnya, uuu diganti uus yang samasama kode fenilalanin. 2. Mutasi ganda tiga (triplet mutations) terjadi karena adanya penambahan atau pengurangan tiga basa secara bersama - sama. 3. Mutasi bingkai (frarneshift mutations) terjadi karena adanya penambahan sekaligus pengurangan satu atau beberapa pasangan basa secara bersama - sama.

46

Pada skenario, Tuan Budi mengkonsumsi obat Klorokuin. Plasmodium Falcifarum resistensi terhadap obat antimalaria klorofin (Antimalarial Multidrug Resistent) sehingga menyebabkan mutasi gen dan mutasi gen ini terjadi karena tekanan obat atau penggunaan obat dalam dosis subkuratif. Pada kasus malaria falciparum, yang paling berperan penting adalah resistensi parasit terhadap klorokuin. Resistensi terjadi karena parasit secara spesifik beradaptasi terhadap pengobatan klorokuin dengan mengubah susunan (mutasi) protein transporter PfCRT. Dengan perubahan pada protein ini, klorokuin tidak dapat bekerja, karena dengan sendirinya enzim proteolisis hemoglobin dan polimerase heme tidak dapat dihambat lagi sehingga menyebabkan pigmen plasmodium diproduksi secara terus menerus, dan dengan sendirinya mempertahankan hidup plasmodium tersebut.

Gen yang bisa mengalami mutasi pada kasus resistensi obat Klorokuin ini antara lain : 1. Mutasi Gen PfCRT (Plasmodium Falciparum Chloroquine Resistance Transpoter) yang terletak pada kromosom 7. Resistensi terhadap klorokuin dalam Plasmodium falciparum dapat terjadi secara multigenik dan terjadi pada gen pengkode transporter atau biasa disebut pfcrt. Gen pfcrt ( Plasmodium Falciparum Chloroquine Resistance Transpoter) terletak pada kromosom 7. Adanya mutasi pada gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi pada tranporter kedua yaitu pfmdr1. Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level resistensi terhadap obat tersebut.

2. Mutasi Gen PfMDR-1. Gen ini menghasilkan protein Pgl-1 yang merupakan salah satu transporter yang berperan pada efflux klorokuin dari vakuola P. Falciparum. Mutasi gen ini menyebabkan meningkatnya efflux klorokuin sehingga klorokuin tidak dapat
47

memecah konversi heme menjadi hemozoin dan tidak dapat mencegah dan mengurangi terjadinya detoksifikasi. Gen ini terletak pada kromosom 5 yang mengkode protein Pgh-1 pada membran lisosom parasit dan pada gen PfCRT yang terletak pada kromosom 7, berasosiasi dengan resistensi terhadap klorokuin. Polimorfisme gen-gen PfMDR dan PfCRT merupakan penanda molekuler (molecular marker) drug-resistant malaria. Adanya mutasi gen PfMDR pada beberapa tempat yang diduga berhubungan dengan mekanisme resistensi. Mutasi ini dibedakan atas 2 alel, yaitu genotip K1 dan genotip7G8. Mutasi pada genotip K1 berupa perubahan basa tunggal pada nukleotida ke 754, yaitu pada basa adenine (A) menjadi timin (T) sehingga terjadi perubahan asam amino dari asparagin menjadi tirosin . Sedangkan pada genotip 7G8 mengalami mutasi pada nukleotida 1094, 3598, 3622, dan 4234.

3.

Mutasi Gen Asam amino gen K76T Keluarnya vakola lantaran adanya perubahan dalam muatan ion-nya, pada kondisi normal, asam amino gen K76T memiliki muatan positif dan netral. Asam amino K, yaitu lysine bermuatan positif, sementara asam amino T, yaitu threonine bermuatan netral. Keluarnya vakola dari wilayahnya karena asam amino threonine yang bermuatan netral berubah menjadi positif. Akibatnya, vakola satu per satu keluar dari membran karena adanya gaya tolak-menolak kutub positif tersebut. Kondisi itu mengakibatkan obat yang selama ini ditargetkan pada vakola makanan menjadi tidak tepat. Alhasil, obat malaria tidak dapat mencapai target yang ditetapkan. Akibatnya, ketika vakola makanan berada diluar, obat tidak dapat membunuhnya. Plasmodium falciparum adalah sejenis protozoa obligat intra seluler penyebab

malaria yang telah menginfeksi manusia hampir merata di seluruh dunia termasuk di Indonesia dengan banyak daerah endemi yang sudah berlangsung sejak lama dan setiap tahun dilaporkan adanya kejadian luar biasa (KLB) malaria, menyebabkan puluhan korban meninggal penyakit ini (WHO, 2000). Sulitnya penanganan malaria disebabkan karena secara genetik ia mudah bermutasi menghadapi berbagai penekanan faktor eksternal membentuk strain baru yang antara lain lebih resisten terhadap obat malaria. Perbedaan lokasi geografis merupakan salah satu faktor eksternal yang mengakibatkan terbentuknya variasi genetik yang juga berbeda seperti perbedaan respon terhadap lingkungan. Oleh karena itu, penanganan malaria memerlukan pola penatalaksanaan malaria yang spesifik sesuai dengan variasi gen P.falciparum penyebab malaria pada masing-masing daerah endemi.
48

Variasi genetik P.falciparum penyebab malaria pada suatu daerah endemi dapat diidentifikasi menggunakan mesin Polymerase Chain Reaction (PCR). Prasyarat yang harus tersedia untuk keperluan tersebut adalah adanya primer spesifik yang digunakan sebagai titik awal amplifikasi fragmen target yang berasal dari komponen genetik (DNA) secara akurat. Primer dimaksud dapat dikembangkan dari fragmen spesifik yang merupakan penciri khusus P.falciparum pada daerah endemi malaria. Malaria merupakan penyakit yang telah menginfeksi manusia hampir merata di seluruh dunia terutama di negara-negara beriklim tropis seperti Asia, Afrika dan Amerika tengah dan selatan. Sebanyak 300 hingga 500 juta manusia terinfeksi setiap tahun dan satu hingga dua juta diantaranya meninggal dunia karena penyakit ini. Di Indonesia, malaria merupakan penyakit yang tidak asing lagi karena hampir di semua pulau terdapat daerah endemi yang sudah berlangsung sejak lama. Setiap tahun dilaporkan adanya kejadian luar biasa (KLB) malaria yang menyebabkan puluhan korban meninggal dunia. Masalah malaria semakin rumit setelah adanya kajian tentang pengaruh global warming menyebabkan peningkatan kasus malaria sampai 300 % pada tahun 2015, yang disebabkan karena bertambah pendeknya siklus hidup nyamuk vektor sehingga transmisi malaria meningkat sangat cepat (International Research of Malaria, 2008). Menurut data Pemberantasan Penyakit Menular Depkes RI tahun 2006, propinsi Sumatera Barat masih termasuk Low Incidence Area dengan angka AMI (Annual Malria Incidence) sebesar 0,88 %, namun beberapa daerah dikenal sebagai daerah endemis malaria yaitu Mentawai, Pesisir Selatan, Pasaman, Sawahlunto Sijunjung dan Solok Selatan. Dalam rangka mencapai target pembangunan kesehatan Indonesia Sehat 2010, berbagai cara telah dilakukan untuk menurunkan angka kesakitan, mulai dari pencegahan, pemberantasan vektor dan pengobatan penderta malaria, tetapi malaria tetap saja menjadi permasalahan kesehatan yang utama. Walaupun ada laporan program penanganan malaria yang behasil menurunkan kasus malaria, namun penurunan ini tidak berlangsung lama, bahkan cenderung meningkat dari tahun ke tahun (Departemen Kesehatan, 2006). Permasalahan utama penanggulangan malaria ini diantaranya adalah karena mudahnya gen P.falciparum bermutasi membentuk variasi baru, sehingga penanganannya menjadi sulit. Sulitnya penangan antara lain disebabkan karena munculnya variasi P.falciparum yang resisten terhadap obat. Disamping itu, mutasi juga mempersulit mendisain vaksin yang efektif memberi perlindungan terhadap penyakit malaria (Harijanto, 2000). Hasil penelitian Nuzulia (2004) menunjukkan bahwa 84% penderita malaria di Pesisir Selatan sudah resisten terhadap Khloroquin.
49

P. falciparum adalah jasad hidup seluler yang tergolong eukaryota. Parasit ini terdiri dari satu sel yang selalu mengalami perubahan-perubahan berupa pertumbuhan dan perubahan fungsi akibat adanya proses diferensiasi. (Syaifudin, 2008). Hasil riset terbaru yang dipublikasikan menyatakan, parasit malaria Plasmodium falciparum terlihat terus mengubah bentuk protein yang ditinggalkannya pada sel yang terinfeksi. Perubahan genetik P.falciparum terjadi antara lain akibat penekanan oleh lingkungan secara fisika ataupun kimia. Perkawinan gamet jantan dan betina juga dapat memunculkan strain dengan variasi genetik yang berbeda. Cara ini ternyata cukup menyulitkan sistem kekebalan tubuh manusia karena sistem kekebalan tubuh manusia tidak memproduksi antibodi yang dapat melawan serangan protein itu sebelum parasit malaria berubah penampilan lagi (Isbagio, 2005). Secara genetik, P.falciparum mempunyai struktur gen spesifik yang unik karena mempunyai komposisi DNA yang lebih dari 80 persen terdiri dari basa A (adenine) dan T (thymine). Gen ini dapat dengan mudah dan cepat bermutasi menghadapi berbagai penekanan seperti penyesuaian terhadap tubuh inang, treatment pengobatan atau perobahan lingkungan eksternal lainnya. Struktur gen yang mudah bermutasi membentuk strain baru telah menyebabkan penanganan penyakit malaria seperti pola pengobatan dan disain vaksin menjadi sulit dilakukan (Gardner, 2000). Hasil-hasil penelitian terdahulu menunjukkan bahwa sampai saat ini sudah ditemukan sebanyak 14 strain P. falciparum di seluruh dunia dan jumlah ini akan terus bertambah sesuai dengan perubahan faktor eksternal sebagai pemicu terjadinya mutasi gen. Disamping itu perkawinan gamet jantan dan betina dapat pula menimbulkan rekombinasi sehingga terbentuk variasi genetik baru. Selain perbedaan berbasiskan waktu, strain P.falciparum yang menginfeksi manusia pada suatu tempat juga akan berbeda dengan yang ditemukan ditempat lainya (Farouk, 2005). Dari hasil pembacaan keseluruhan sekuen genom diketahui P falciparum memiliki sekurangnya 5.300 gen penyandi protein. Gen-gen tersebut mengkode protein-protein yang berfungsi dalam proses metabolisme, fungsi transpor materi organik dari dan ke dalam sel, fungsi dasar kehidupan seperti replikasi-perbaikan-rekombinasi DNA yang disebut sebagai gen house-keeping, dan sebagainya (Gardner, 2002). Keragaman adalah suatu bentuk variasi genetic yang terjadi dalam suatu populasi yang dapat disebabkan antara lain oleh mutasi dan rekombinasi. Mutasi pada suatu nukleotida, misalnya, dapat menyebabkan terjadinya variasi struktur atau urutan nukleotida suatu gen yang menimbulkan pola baru dan memunculkan sifat baru. Keragaman yang terjadi
50

pada gen-gen P.falciparum juga diekspresikan sebagai protein-protein permukaan merozoit (MSP) (Safitri, 1997). Merozoit merupakan salah satu stadium ekstraseluler dari siklus hidup P.falciparum. Merozoit menginfeksi sel darah merah melalui interaksi protein-protein yang terdapat pada permukaannya. Salah satu protein permukaan merozoit yang terlibat dalam peristiwa invasi terhadap sel darah merah manusia adalah merozoit surface protein 1 (MSP1). Protein permukaan merozoit lainnya yang terasosiasi bersama MSP1 yang menempel pada membran plasma meliputi adalah MSP2, MSP4, MSP5, MSP8 dan MSP10, dan proteinprotein yang mudah larut seperti MSP3, MSP10, MSP7 dan ABRA/MSP9, serine rich antigen (SERA) serta antigen S. Protein-protein tersebut bergabung membentuk filamen pada permukaan membran Merozoit. MSP1 tersedia sangat banyak dibanding jumlah protein permukaan merozoit lainnya sehingga menjadi salah satu alasan bagi banyak peneliti memilih MSP1 untuk dikarakterisasi terutama sebagai bahan penelitian polimorfisme dan candidat vaksin malaria (Topolska, 2004). MSP1 juga disebut sebagai P195, PMMSA atau MSA 1 (Pemegang et al., 1992). MSP1 dihasilkan dari proses proteolitik sebuah prekursor 190-200 kDa (190-kDa glycosylphosphatidylinositol) (Kauth et al., 2003). Fungsinya belum diketahui dengan pasti, tapi ia sangat berperan dalam peristiwa invasi merozoit terhadap sel darah merah. Pada saat sporulasi, merozoit akan dilepas ke dalam pembuluh darah inang untuk menginvasi sel darah merah inang. Pada fase ini, MSP1 bertindak sebagai antigen yang dapat menimbulkan reaksi imun menyebabkan terjadinya demam pada tubuh inang yang terinfeksi malaria. Jika merozoit berhasil memasuki sel darah merah, selubung protein permukaan akan dilepas sehingga MSP1 tidak terdeteksi keberadaannya di dalam sel darah merah. Sifat antigenik MSP1 dapat dijadikan dasar disain vaksin malaria karena secara cepat akan menimbulkan reaksi imun pada tubuh inang (Christian, 2003). Hasil penelitian Ferreira et al., (1998) di beberapa negara Brasil, Tanzania dan Vietnam, menunjukkan bahwa terdapat keanekaragaman genetik MSP1 pada setiap daerah endemi malaria. Adanya perbedaan lingkungan eksternal merupakan faktor utama penyebab terjadinya keragaman pada gen MSP1. Akibatnya terbentuk perbedaan genetik MSP1 P.falciparum antara masing-masing daerah endemi malaria. Di Brazil ditemukan MSP1 dengan 10 variasi alel, di Vietnam 23 variasi alel dan di Tanzania dijumpai 13 variasi alel. Bervariasinya alel MSP1 diatas disebabkan karena mutasi substitusi, insersi dan delesi dapat terjadi secara bersamaan.

51

Polimorfisme yang terdapat pada sejumlah gen seperti MSP1 yang mensintesa protein antigen tersebut dapat dipakai sebagai marker genetik untuk menentukan perbedaan genetik dari P.falciparum dan guna mempelajari sekuen nukleotida sebagai kandidat vaksin (Longacre, 2006). Kemajuan pesat dibidang teknik molekuler telah memudahkan studi keragaman genetik yang dapat diisolasi langsung dari pasien. Variasi gen MSP1 P. falciparum penyebab malaria pada suatu daerah endemi dapat diidentifikasi menggunakan mesin Polymerase Chain Reaktion (PCR) yang dikembangkan oleh Karry Mullis pada tahun 1983. Teknologi ini mampu menggandakan satu molekul DNA menjadi milyaran kali secara in vitro, memberikan peluang untuk pengembangan suatu sistem diagnosis baru yang lebih sensitif dan akurat. Teknologi ini sudah terbukti pada berbagai aplikasi di bidang lain (Innis et al, 1989). Prasyarat yang harus tersedia untuk keperluan tersebut adalah adanya primer spesifik yang digunakan sebagai titik start dalam mengamplifikasi fragmen target yang berasal dari komponen genetik (DNA) secara akurat. Primer dimaksud dapat dikembangkan dari fragmen spesifik yang merupakan penciri khusus P. falciparum pada daerah endemi malaria (Jamsari, 2007). Untuk mencapai maksud tersebut maka sistem yang dikembangkan dengan mengadopsi keunggulan teknolgi amplifikasi DNA secara in vitro yang menggunakan mekanisme reaksi berantai enzim Polymerase (Polymerase Chain Reaction, PCR), yaitu suatu metode enzimatis untuk melipat gandakan secara eksponensial suatu sekuen nukleotida tertentu dengan cara in vitro. Metode ini sangat sensitif sehingga dapat untuk melipatgandakan satu molekul DNA sampai 200.000 kali dalam waktu singkat dengan menggunakan komponen dalam jumlah yang sangat sedikit (Innis, 1998). Propinsi Sumatera Barat adalah salah satu daerah endemi malaria di Indonesia. Pada tahun 2004 2007 ditemukan kasus malaria pada 13 daerah tingkat II, dan kasus yang tinggi ditemukan di Mentawai, Pasaman Barat dan Pesisir Selatan, dengan jumlah penderita malaria klinis 4600 orang. Pada tahun 2008, terjadi penyebaran kasus malaria pada 15 daerah, dengan penderita terbanyak di Kabupaten Sawahlunto Sijunjung, Pasaman Barat dan Pesisir Selatan dengan jumlah penderita mencapai 6.650 orang malaria klinis (Depkes, 2008). Sampai saat ini belum ada penelitian tentang biomolekuler P.falciparum terutama tentang variasi gen MSP1 yang merupakan protein permukaan merozoit yang paling antigenik dan sangat berpotensi untuk dijadikan alternatif calon vaksin malaria. Dengan mengetahui variasi gen MSP1, dapat dikembangkan disain calon vaksin malaria yang spesifik untuk masingmasing daerah endemi malaria.
52

VIII. KERANGKA KONSEP

Transmigrasi dari daerah non endemic ke daerah endemik Mutasi PFCRT dan PFMDRI

Gigitan nyamuk anopheles betina

Masuk Plasmodium falciparum(Pf) fase sporozoit(mutan Pf)

Merozoit infeksi RBC (resisten)

Trias Malaria (demam,menggigil,berkeringat)

Diberi klorokuin namun gejala tetap (drug resistance)

IX.

KESIMPULAN

Tn.Budi berusia 30 tahun seorang transmigran dari Jawa Tengah ke Papua yang mengalami keluhan demam, menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mual-mual serta didukung oleh hasil pemeriksaan laboratorium adanya Plasmodium falciparum(+++), hal itu menunjukkan bahwa Tn.Budi menderita malaria. Walaupun sudah diberi obat antimalaria klorokuin namun gejala tidak berkurang, dikarenakan resistensi parasit terhadap klorokuin. Resistensi terjadi karena parasit secara spesifik beradaptasi terhadap pengobatan klorokuin dengan mengubah susunan protein (mutasi).

53

DAFTAR PUSTAKA

Campbell, Neil A. & Reece, Jane B. 2010. Biologi Edisi 8 Jilid 1. Jakarta: Erlangga.

Kamus Dorland edisi 25

Sudoyo,Aru.2006.Ilmu Penyakit Dalam Edisi v.Jakarta: FKUI

Mansjoer A dkk., 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Sutanto Inge dkk., 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Ferdinand J L, Suriadi G. Malaria di Indonesia. Dalam : Harijanto PN, e d . M a l a r i a : epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta, Penerbit BukuEGC ; 2000 : 17 22.

Harijanto

PN.

Gejala

Klinik

Malaria.

Dalam

Harijanto

PN

(ed)

Malaria,

Epidemiologi,Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Cetakan 1, EGC, Jakarta, 2000:151-64

Gasem, Muhammad Hussein. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Malaria. 2004.Simposium AIDS, Tuberculosis, dan Malaria: Universitas Diponegoro. http://kamriantiramli.wordpress.com/2011/04/28/transkripsi-pada-eukariotik/ http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1099/1/pemuliaan%20tanaman-eva.pdf Anonymous. ---. Klorokuin. dinkes.tasikmalayakota.go.id/index.php/informasi-

obat/295-klorokuin.html diakses pada 02 Juli 2012 Anonymous. 2009. Malaria: Vaksinasi sampai Resistensi (bagian 3-habis).

http://hnz11.wordpress.com/2009/06/08/malaria-vaksinasi-sampai-resistensibagian-3-habis/ diakses pada 02 Juli 2012

54

Syamsudin.

2005.

Mekanisme

Kerja

Obat

Antimalaria.

http://repository.univpancasila.ac.id/index.php?option=com_docman&task=doc_download& gid=1255&Itemid=9 diakses pada 02 Juli 2012 Tjitra, Emiliana. 1993. Obat-obat Antimalaria Baru. Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993. p. 58-61 Tuti E, Sekar. 1989. Masalah Obat Antimalaria. Cermin Dunia Kedokteran No. 54, 1989. p. 22-25 Zein, Umar. 2005. Penanganan Terkini Malaria Falciparum.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3372/1/penydalam-umar6.pdf diakses pada 02 Juli 2012

http://edukasi.net/index.php?mod=script&cmd=Bahan%20Belajar/Materi%20Pokok/view&id=306&u niq=2921

Depkes Ri. 2008. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian dan Penyehatan Lingkungan Zein, U. 2009. Perbandingan Efikasi Antimalarian Ekstrak Herba Sambiloto (AndrographisPaniculata Nees) Tunggal dan Kombinasi Masing-masing Dengan Artesunat danKlorokuin Pada Pasien Malaria Falsiparum Tanpa Komplikasi. [DISERTASI]. Medan :Universitas Sumatera Utara

http://www.scribd.com/doc/54581941/16/Anti-Malaria

Irianto, Koes. 2009. Parasitologi: Berbagai Penyakit yang Mempengaruhi Kesehatan Manusia. Bandung: Yrama Widia. www.rph.wa.gov.au www.unimus.ac.id www.usu.ac.id

55