BAB 1 PENDAHULUAN

Fistula preaurikular kongenital merupakan penyakit kongenital yang pada umumnya banyak terdapat pada kelompok anak. Penyakit ini terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2. Sering ditemukan pada suku bangsa di Asia dan Afrika dan merupakan kelainan herediter yang dominan. Fistula preaurikular merupakan kelainan kongenital umum yang pertama kali digambarkan oleh Heusinger pada tahun 1864. Kelainan ini seringkali ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin berupa lubang kecil yang mengarah ke telinga luar, biasanya pada tepi anterior dari bagian ascending helix.1 Keadaan ini sering kurang mendapat perhatian dari penderita karena pada umumnya tidak menimbulkan gejala dan karena ukuran lubangnya yang kecil (kurang dari 1 mm). Pada keadaan tenang tampak muara fistel berbentuk bulat atau lonjong, berukuran seujung pensil. Dari muara fistel sering keluar sekret yang berasal dari kelenjar sebacea dan bila infeksi dapat mengeluarkan secret yang berbau busuk. Biasanya pasien datang berobat oleh karena terdapat obstruksi dan infeksi fistula, sehingga terjadi pioderma atau selulitis fasial. Kelainan ini dapt terjadi unilateral atau bilateral. Diagnosis fistula preaurikulear dapat ditegakkan dengan ditemukannya muara fistula di sekitar telinga yang terdapat sejak lahir.2 Terapi diperlukan bila timbul infeksi pada fistula. Hal ini diterapi dengan antibiotika dan dilakukan pengangkatan fistel itu seluruhnya. Bila tidak ada keluhan, operasi tidak perlu dilakukan. Akan tetapi apabila terdapat abses berulang dan pembentukan sekret kronis, maka perlu dilakukan pengangkatan fistula itu seluruhnya, oleh karena bila tidak bersih akan menyebabkan kekambuhan.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 ANATOMI DAN FISIOLOGI TELINGA a. ANATOMI

Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membrane timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kirakira 2,5 3cm. Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen danrambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga.Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.2 Secara embriologi, telinga luar berasal dari kantong dan celah brankial pertama dan perkembangannya mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Sewaktu telinga dalam telah berkembang, telinga tengah dan telinga luar juga berkembang. Pada bagian luar kepala embrio, diantara lengkung brankial pertama dan kedua, suatu celah brankial berkembang kearah yang berlawanan dari kantong faring. 2

Gambar 1. Anatomi telinga luar

2

1. Daun Telinga Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri dari jaringan lemak dan jaringan fibrous. 2 Permukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daerah yang datar.Tepi daun telinga yang melengkung disebut heliks. Pada bagian posterosuperiornya terdapat tonjolan kecil yang disebut tuberkulum telinga (Darwin tubercle). Pada bagian anterior heliks terdapat lengkungan disebut anteheliks. Bagian superior anteheliks membentuk dua buah krura antiheliks, dan bagian di kedua krura ini disebut fossa triangulare. Di atas kedua krura ini terdapat fossa skafa. Di depan anteheliks terdapat konka , yang terdiri atas bagian yaitu simba konka, yang merupakan bagian antero superior konka yang ditutupi oleh krus heliks dan kavum konka yang terletak dibawahnya berseberangan dengan konka dan terletak dibawah krus heliks terdapat tonjolan kecil berbentuk segi tiga tumpulan yang disebut tragus. Bagian diseberang tragus dan terletak pada batas bawah anteheliks disebut antitragus. Tragus dan antitragus dipisahkan oleh celah intertragus. 2

Gambar 2. Daun Telinga

Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik. Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior dan m.aurikularis posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orang tertentu ada yang masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya keatas dan kebawah dengan menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik terdiri dari m.helisis mayor, m.helisis minor, m.tragikus, m.antitragus, m.obligus aurkularis dan m.transpersus aurikularis. Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga. 2 Persarafan sensorik daun telinga ada yang berasal dari pleksus servikalis yaitu : n.aurikularis magnus bersama dengan cabang kutaneus n.fasialis mensarafi permukaan posterior dan anterior dan bagian posterior. Nervus oksipitalis mempersarafi bagian atas permukaan posteror daun telinga. Nervus

aurikulotemporalis merupakan cabang n.mandibularis memberikan persarafan daerah tragus, krus heliks dan bagian atas heliks. 2 Embriologi daun telinga Pertumbuhan daun telinga dimulai pada minggu ke-4 dari kehidupan fetus, dimana bagian mesoderm dari cabang pertama dan kedua brankial membentuk 6 tonjolan (Hillock of His) yang mengelilingi perkembangan liang telinga luar dan kemudian bersatu untuk membentuk daun telinga dan telinga dengan pembagian sebagai berikut: 3 Cabang brankial pertama : - Tonjolan pertama : membentuk tragus - Tonjolan kedua : membentuk krus helisis - Tonjolan ketiga : membentuk heliks Cabang brankial kedua : - Tonjolan keempat : membentuk antiheliks - Tonjolan kelima : membentuk anti tragus - Tonjolan keenam : membentuk lobulus dan heliks bagian bawah Pada minggu ketujuh pembentukan dari kartilago masih dalam proses dan pada minggu ke-12 daun telinga dibentuk oleh penggabungan dari tonjolan-tonjolan diatas. Pada minggu ke-20 daun telinga sudah seperti bentuk telinga dewasa, tetapi ukurannya belum seperti ukuran dewasa sampai umur 9 tahun.3

Posisi daun telinga berubah selama perkembangan, pada awal pertumbuhan terletak ventro medial dan pada bulan kedua kehamilan tumbuh menjadi dorso lateral yang merupakan lanjutan dari pertumbuhan mandibula. Kalau proses ini terhenti bisa mengakibatkan terjadinya telinga letak rendah yang mungkin diikuti oleh anomali, kongenital lainnya seperti mikrotia dan anotia. Fistula aurikularis kongenital terjadi diduga oleh karena kegagalan dari pada penggabungan tonjolantonjolan ini. Kelainan kongenital daun telinga dapat terjadi mulai dari minor malformasi seperti lipatan kulit di depan tragus sampai aplasia total. 3

Gambar 3. Hillock of His Keterangan gambar: 1. Tragus 2. Krus Helix 3. Helix 4. Krus Anti Helix 5. Anti Helix 6. Anti Tragus

2. Liang telinga luar Liang telinga luar yang sering disebut meatus, merupakan suatu struktur berbentuk S ang panjang kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai mambran timpani. Disebabkan kedudukan membran timpani miring menyebabkan
5

liang telinga bagian belakang atas lebih pendek kira-kira 6 mm dari dinding anterior inferior. Bagian lateral liang telinga adalah tulang rawan meluas kira-kira panjang liang telinga. Agar sedikit lebih panjang bagian tulang sebelah dalam yang merupakan terowongan langsung ketulang temporal. 2 Bagian tulang rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit kebawah dan kedepan. Penarikan daun telinga kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus sehingga memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga. Dinding depan, dasar dan sebagian dinding belakang dari liang telinga dibentuk oleh tulang rawan yang mana terbentuk penyempitan depan bawah, bila meluas ke media.2

Gambar 4. Liang telinga luar Liang telinga bagian tulang rawan adalah sangat lentur dan fleksibel sebagian akibat adanya dua atau tiga celah tegal lurus dari santrorini pada dinding tulang rawan. Pada liang telinga bagian tulang ada bagian daerah cembung yang bervariasi dari dinding anterior dan inferior tepat dimedial persambungan antara bagian tulang dan disebut isthmus. Sesudah ishmus, dasar liang telinga menurun tajam bawah dan kemudian menaik keatas kearah persambungan pinggir inferior anulus timpanikus, membentuk lekukan yang disebut resensus timpanikus inferior, sudut yang dibentuk dinding anterior dengan membran timpani juga bermakna kepentingan klinis dari resesus ini adalah dapat menjadi tempat penumpukan keratin atau serumen yang mana dapat bertindak sebaga sumber infeksi. Hubungan antara liang telinga dengan
6

struktur sekelilingnnya juga mempunyai arti klinis yang penting. Dinding anterior liang telinga kearah medial berdekatan dengan sendi temporomandibular dan ke lateral dengan kelenjar parotis. 3 Pada saat lahir hanya liang telinga bagian tulang rawan saja yang terbentuk sedangkan bagian tulang dari liang telinga terbentuk setelah lahir dari pertumbuhan anulus timpani. Liang telinga terbentuk oleh karena penebalan dari bagian ektoderm pada ujung atas dari celah faringeal ekterna pertama. Lantai dari celah tersebut masuk kedalam lapisan bawah mesoderm membentuk cylindric meatal plug yang kemudian menjadi dinding lateral dan lantai dari ujung resesus tubo timpanikus hubungan dengan resesus tubo timpanikus sedemikian rupa sehingga, ketika membran timpani terbntuk antara permukaan ekstoderm dan endoderm ,membran timpani tersebut akan terletak secara oblik ,posisi ini akan meyebabkan atap dan dinding posterior ektodermal meatal plug kemudian terbuka untuk membentuk saluran dimana folikel rambut dan kelenjar serumen dibuat. 2

Perdarahan Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang temporal superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaan anterior telinga dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang arteri aurikular anterior dari arteri temporalis superfisial. Suatu cabang dari arteri aurikular posterior mendarahi permukaan posterior telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang- cabang dari arteri ini. Pendarahan kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani adalah oleh cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna. Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuara kevena jugularis eksterna dan vena mastoid. Akan tetapi, beberapa vena telinga mengalir kedalam vena temporalis superfisial dan vena aurikularis posterior. 2 Beberapa cabang yang lebih kecil dari arteri-arteri dan vena-vena menembus jaringan ikat padat yang menjembatani bagian yang kurang tulang rawannya. Sebagaian cabang lainnya melewati fisura Santorini pada dinding tulang rawan anterior dan jaringan ikat fibrosa yang mempersatukan tulang rawan dengan bagian tulang liang telinga. Pembuluh-pembuluh ini kemudian bercabang dan

beranastomosis pada selaput membrane liang telinga dan membentuk jaringan vaskular kutaneus dalam, dibagian dalam perikondrium. 2
7

Sejumlah besar cabang-cabang arteri menaik tegak lurus ke papilla dermis kedalam daerah cabang-cabang arteri dari lekukan kapiler. Lekukan-lekukan ini mengalir kedalam pleksus venous dan selanjutnya kedalam jaringan venosus diatas perikondrum. Satu arteriol tunggal mendarahi tubulus sekretorius dan kebanyakan saluran kelenjar apokrin, selanjutnya memisahkan diri menjadi kapiler yang sangat banyak, yang bergabung kedalam dua atau lebih kumpalan vennula. 2 Persarafan Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus (N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan superior liang telinga dan sekmen depan membrana timpani. Permukaan posteromedial daun telinga dan lobulus dipersarafi oleh pleksus servikal saraf aurikularis mayor. Cabang aurikularis dari saraf fasialis (N.VII), glosfaringeus (N.IX) dan vagus (N.X) menyebar kedaerah konka dan cabangcabang saraf ini menyarafi dinding posterior dan inferior liang telinga dan sekmen posterior dan inferior membrana timpani. 3

Sistim Limfatik Pembuluh-pembuluh limfe berasal dari papila dermis dari sekeliling folikel rambut dan kelenjar sebasea seperti anyaman berbentuk bintang menghubungkan lakuna. Pengaliran dari pembuluh-pembuluh tersebut kedalam kelenjar pre dan post aurikular. Sistim limfe liang telinga luar berhubungan erat dengan sistim limfe prosesus mastoideus dan kelenjar parotis. Pada infeksi tertentu dari liang telinga kelenjar-kelenjar limfe yang berdekatan dengan liang telinga menjadi membesar sistim limfatik dan bagian anterior dan superior liang telinga, tragus dan kulitnya berdekatan kedaerah temporal bermuara kedalam kelenjar preaurikular yang terletak diatas kelenjar parotis. 3 Saluran eferen kelenjar parotis menuju kelenjar servikal dalam bagian superior lalu dari lobulus, heliks dan dinding inferor liang telinga mengalir kedalam kelenjar infra aurikular keinferior telinga dan posterior sudut ruang bawah. 3

b. FISIOLOGI PENDENGARAN Sampai tingkat tertentu pinna adalah suatu pengumpul suara, sementara liang telinga karena bentuk dan dimensinya dapat memperbesar suara dalam rentang 2 sampai 4 kHz; perbesaran pada frekuensi ini adalah sampai 10 hingga 15 Db. Maka suara dalam rentang frekuensi ini adalah yang paling berbahaya jika ditinjau dari sudut trauma akustik. Suara bermula dari gelombang tekanan udara, yang akan menggetarkan gendang telinga. Getaran ini akan disampaikan ke dalam telinga dalam oleh tiga tulang pendengaran, stapes bergerak ke dalam dan keluar dari telinga dalam seperti piston. 2

Gambar 5. Penampang Koklea

Pergerakan pompa ini akan menimbulkan gelombang tekanan di dalam cairan telinga dalam atau koklea. Pada koklea secara bergantian akan mengubah gelombang tekanan menjadi aktifitas elektrik di dalam nervus auditorius yang akan menyampaikan informasi ke otak. Proses transduksi di dalam koklea membutuhkan fungsi kerjasama dari berbagai jenis tipe sel yang berada di dalam duktus koklearis. Duktus ini berisi endolimfe, cairan ekstraselular yang kaya akan potassium dan rendah akan sodium. Ruangan endolimfatik memiliki potensial elektrik yang besar yaitu 100mV. Komposisi ion dan potensial elektrik dari ruangan endolimfatik dijaga oleh sekelompok sel yang dikenal sebagai stria vaskularis.3 Pada manusia, duktus koklearis berputar sepanjang 35 mm dari dasar koklea (dekat stapes) hingga ke apeks. Ukuran, massa dan kekakuan dari banyak elemen
9

selulae, terutama pada organ corti, berubah secara sistematis dari satu ujung spiral keujung yang lain. Keadaan ini menyebabkan pengaturan mekanik sehingga gelombang tekanan yang diproduksi oleh suara berfrekuensi tinggi menyebabkan organ tersebut bergetar pada basisnya, sedangkan suara frekuensi rendah menyebabkan getaran pada ujung puncak.3 Proses transduksi, dibentuk oleh dua jenis sel sensori pada organ corti, yaitu sel rambut dalam dan sel rambut luar. Gelombang tekanan yang ditimbulkan suara pada cairan koklea membengkokkan rambut sensori yang disebut stereosilia, yang berada di atas sel rambut. Pembengkokan ini akan merenggangkan dan memendekkan ujung penghubung yang menghubungkann adjasen stereosilia. Ketika ujung penghubung meregang, ini akan menyebabkan terbukanya kanal ion pada membrane stereosilia dan ion K dapat masuk ke dalama sel rambut dari endolimfe.3 Masuknya ion K ini menyebabkan perubahan potensial elektrik dari sel rambut, sehingga menyebabkan pelepasan neurotransmitter dari vesikel sinaps pada dasar sel rambut.Serabut saraf auditorius, yang kontak dengan sel rambut, respon terhadap neurotransmitter dengan memproduksi potensial aksi, yang akan berjalan sepanjang serabut saraf unutk mencapai otak dalam sekian seperdetik. Pola aktifitas elektrik yang melalui 40.000 serabut saraf auditorius diterjemahkan oleh otak dan berakhir dengan sensasi yang kita kenal dengan pendengaran.3 Sel rambut dalam dan sel rambut luar memerankan peranan dasar yang berbeda pada fungsi telinga dalam. Sebagian besar serabut saraf auditorius kontak hanya dengan sel rambut dalam. Sel rambut dalam adalah transduser sederhana, yang merubah energy mekanik menjadi energi listrik. Sel rambut dalam adalah penguat kecil yang dapat meningkatkan getaran mekanik dari organ corti. Kontribusi sel rambut luar ini penting untuk sensitifitas normal dan selektifitas frekuensi dari telinga dalam.3

2.2 DEFINISI Fistula Preaurikular Kongenital adalah suatu kelainan kongenital yang pada umumnya banyak terdapat pada kelompok anak dan penyakit ini terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2.4

10

2.3 EPIDEMIOLOGI Morbiditas termasuk infeksi rekurren pada bagian tersebut, ulserasi, jaringan parut, pioderma dan sellulitis fasial. Secara spesifik, kondisi ini dapat diikuti oleh terjadinya: abses pada dan anterior dari telinga yang terlibat, drainage kronik dan rekurren dari lubang fistula, malar ulceration, otitis externa dan sellulitis fasial unilateral. Terapi dengan operasi dihubungkan dengan angka kejadian morbiditas ini, dengan kemungkinan kekambuhan postoperasi. Insidensi fistula preaurikular pada orang kulit putih adalah 0.0-0.6% and insidensinya pada ras Amerika, Afrika dan Asia adalah 1-10%. Baik laki-laki maupun perempuan memiliki kemungkinan yang sama untuk menderita kelainan ini. Fistula preaurikular muncul pada masa antenatal dan terlihat pada saat lahir. 4

2.4 ETIOLOGI Fistula Preaurikular Kongenital terbentuk akibat gangguan penyatuan dan penutupan arkus brankialis pertama dan kedua dari hillocks of his. 4 Fistula ini sering menjadi infeksi dan bakteri yang sering menyebabkan infeksi dan bakteri yang sering menyebabkan infeksi ini adalah Staphylococcus epidermidis (31%), Staphylococcus aureus (31%), Streptococcus viridians (15%), Peptococcus species (15%), Proteus species (8%).5 2.5 PATOFISIOLOGI Selama embriogenesis, daun telinga tumbuh dari lengkungan branchial pertama dan kedua sejak kehamilan minggu keenam. 4,5 Dari setiap lingkungan branchial pertama dan kedua ini muncul 3 hillocks. Dan struktur ini disebut hillocks of His. Tiga hillocks ini timbul dari perbatasan caudal dari

lengkungan branchial pertama,dan 3 muncul dari perbatasan sefalika dari lengkungan branchial kedua. Hillocks ini harus lengkapnya penyatuan hillocks ini. 4,5 bersatu selama beberapa minggu berikutnya saat

embriogenesis. Fistula preaurikuler ini diperkirakan terjadi sebagai akibat dari tidak

11

Gambar 5. Fistel Preaurikuler Fistel preaurikuler ini biasanya sempit, dan mereka memiliki perbedaan

dalam panjangnya (biasanya mereka pendek), dan lubang mereka biasanya juga sempit. Fistel preaurikuler biasanya ditemukan lateral, superior, dan posterior dari nervus

facialis dan kelenjar parotis. Dalam hampir semua kasus, celah ini berhubungan dengan tulang rawan perichondrium. Sehingga mereka dapat meluas ke kelenjar parotis. Fistula ini bisa juga terbuka keatas pada lantai meatus akustikus eksternum dan di bagian pinggir depan bawah dari otot sternokleido-mastoideus pada daerah belakang sudut rahang bawah.5 2.6 DIAGNOSA a. Gejala Klinis Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga orang menyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien, suatu lesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka mencari pertolongan medis. 6 Beberapa pasien datang dengan drainase kronik yang intermitten berupa material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi mudah mengalami infeksi. Sekali infeksi, fistula-fistula ini jarang mengalami asimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang rekurren. 6

12

 Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui sumber primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan. 6 Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang menjadi scarring. 6 Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinya oculoauriculo-vertebral, termasuk fistula. 6 b. Pemeriksaan Fisik Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepi depan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang aktif atau sebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring, kelainan ini hanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan dengan kondisi yang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar, seperti kegagalan pembentukan telinga. Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran. 7 Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang tidak biasanya dari familial punctal atresia yang berhubungan secara genetik dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa gambaran syndrome yang komorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi. 7 Choi et al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area postaurikula memperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%) daripada area preaurikular (2.2%). 7 Kondisi yang berhubungan : Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular termasuk subcondylar impaction dari molar ketiga, malformasi renal, penurunan pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar; bagaimanapun, kondisi-kondisi ini dapat jarang terjadi. 7 Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis dialporkan berhubungan dengan kondisi ini. 6,7 Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom: Treacher Collins syndrome; branchio-oto-renal (BOR) syndrome; hemifacial microsomia syndrome; sebuah
13

sindrom yang terdiri dari facial steatocystoma multiplex yang berhubungan dengan pilar cysts dan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah sindrom yang terdiri dari fistula preaurikular, tuli konduktif, commissural lip pits, dan abnormalitas telinga luar. BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif, sensorineural atau tuli campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga luar, tengah atau dalam; anomali renal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus nasolacrimal atau fistula. Hemifacial microsomia syndrome terdiri dari fistula preaurikular, palsy nervus facialis, tuli sensorineural, mikrotia atau anotia, kelainan servikal yang mengandung kartilago dand defek lainnya. 7,8 Hubungan dengan patologi fasial: 8 o Fistula preaurikular dapat berhubungan dengan kelainan wajah. Pada sebuah kasus, suatu fistula preaurikular berhubungan dengan cholesteatoma kongenital yang menyebabkan palsy fasial karena mengenai nervus fasialis. o Infeksi luka setelah rhytidektomi dapat berhubungan. o Kalkuli dapat berkembang pada fistula preaurikular, yang menyebabkan infeksi.

c. Gambaran Laboratorium dan Radiologi Jika eksudat dari sinus muncul, kultur seharusnya dilakukan untuk dapat memilih antibiotik yang sesuai dengan kuman patogen penyebabnya. 8 Pada tahun 2002, Martin-Granizo et al mengatakan bahwa initial fistula probing tersedia sebagai pengarah operasi dan dengan memasukkan biru metilen lebih lanjut membantu mencegah tertinggalnya sisa-sisa epitel squamous yang masih utuh. Dengan memasukkan biru metilen ke dalam muara fistula dapat diduga panjang fistula. Cara ini dipakai pada waktu melakukan operasi. Cara lain ialah dengan fistulografi, yaitu dengan memasukkan zat kontras ke dalam muara fistula, lalu dilakukan pemeriksaan radiologik. 9 Ultrasonografi menggambarkan fistula preaurikular dan menggambarkan hubungannya dengan superficial temporal artery, crus anterior dari helix dan tragus. 9

14

d. Gambaran Histologi Ketika pemeriksaan besar dilakukan, fistula preaurikular terlihat terdiri dari struktur tubular simple atau gambaran melingkar yang yang memiliki dinding, yang tipis dan berkilauan atau putih dan tebal. Salauran fistula dapat melingkar atau dapat berliku-liku, dan lumennya berisi debris. Fistula preauricular sering penuh dengan keratin dan dikelilingi oleh jaringan ikat longgar. Secara mikroskopis, duktus dari fistula dikelilingi oleh epitel squamous berlapis dan mengandung banyak kista sepanjang salurannya. Jaringan ikat mengelilingi duktus dapat mengandung folikel rambut; kelenjar sebasea dan kelenjar keringat; dan jaringan inflamasi, diantaranya limfosit, sel plasma dan leukosit polimorfonuklear. 9

2.7 DIAGNOSA BANDING Basal Cell Carcinoma, Epidermal Inclusion Cyst

2.8 PENATALAKSANAAN a. Terapi Medis Dalam sebuah studi yang besar, 52% pasien mengalami peradangan pada fistulanya, 34% mengalami abses dan 18% dari fistulanya mengalami infeksi. Agen infeksius yang teridentifikasi adalah Staphylococcus epidermidis (31%),

Staphylococcus aureus(31%), Streptococcus viridans(15%), Peptococcus sp. (15%) dan Proteus sp. (8%). Sekali pasien mengalami infeksi pada fistulanya, pasien tersebut harus diberikan antibiotic sistemik. Jika terdapat abses, abses tersebut harus di insisi dan di drainase dan eksudat harus dikirim untuk dilakukan pengecatan Gram dan kultur untuk dapat memilih antibiotik yang tepat. 10

b. Operasi Sekali infeksi terjadi, kemungkinan terjadinya kekambuhan eksaserbasi akut sangat tinggi dan saluran fistula harus diangkat dengan cara operasi. Operasi perlu sekali dilakukan ketika infeksi yang telah diberikan antibiotik dan peradangan belum sembuh. Indikasi operasi masih menjadi perdebatan. Beberapa percaya bahwa saluran fistula harus di ektirpasi dengan cara operasi pada pasien yang asimptomatik

15

karena onset gejala dan infeksi yang berikutnya menyebabkan pembentukan jaringan parut (scarring), yang memungkinakan pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula dan kekambuhan setelah operasi. Angka kekambuhan setelah operasi adalah 13-42%. 10 Sebagian besar kekambuhan setelah operasi terjadi karena pengangkatan yang tidak sempurna pada saat dioperasi. Salah satu jalan untuk mencegah kekambuhan adalah dengan mengetahui gambaran jelas dari saluran tersebut ketika operasi. Beberapa ahli bedah measang kanul mulut dan menginjeksi biru metilen kedalam saluran 3 hari sebelum operasi di bawah kondisi yang steril. Membuka saluran dan kemudian melakukan jahitan pada sutura. Teknik ini memperbesar saluran dan ini diperpanjang oleh sekresinya sendiri dengan memasukkan biru metilen. 10 Selama operasi, beberapa ahli bedah menggunakan sebuah probe atau memasukkan metilen blue ke dalam saluran untuk kanulasi mulut. Teknik standar untuk ekstirpasi saluran sinus meliputi insisi sekeliling fistula dan sekaligus pembedahan traktus dekat helix. Pendekatan insisi supraauricular lebih sering berhasil dan diperpanjang insisi sampai post aurikular. Sekali fasia temporalis didentifikasi, pembedahan traktus dimulai. Kartilago aurikular yang menempel pada saluran diangkat untuk menurunkan angka kekambuhan sampai dengan 5%. 11

Simple sinsectomy: Simple Sinsectomy merupakan prosedur umum yang standar digunakan untuk eksisi fistel preaurikuler. Dimana kulit yang berbentuk elips yang mengelilingi saluran fistel preaurikuler ini yang akan di potong dan dibuang keluar. Untuk mengidentifikasi saluran dapat dilihat dari warnanya yang putih berkilau atau dapat disuntikkan cairan methylen blue pada saluran yang terbuka atau yang mudah terlihat. Sebagian besar fistula ini mengikuti bentukan dari liang telinga luar. Prosedur ini dapat dilakukan dengan anaestesi local atau anaestesi umum, namun pada anak-anak operasi lebih dilakukan sengan anaestesi umum.11

16

Prosedur: 12 1. Membuat insisi kecil pada kulit dan mengelilingi fistel

Gambar 6 Gambar ini menunjukkan letak irisan yang akan dilakukan untuk membuka fistel. 2. Fistel dibuka dengan menggunakan gunting yang tajam

Gambar 7

17

3. Fistel dibuka sampai kebagian yang ebrwarna putih dan berkilau dan bebaskan saluran fistel dari jaringan ikat sekitarnya.

Gambar 8

4. Besarkan luka insisi sampai sekliling dinding luar fistel dapat dikeluarkan

Gambar 9

18

Gambar 10 Keuntungan dari prosedur ini adalah lubang fistel dapat dilihat dari dalam dan luar. Prosedur yang lama hanya dapat melihat lubang fistel dari luar. Seluruh saluran terbuka dan dapat dilihat sampai saluran tersebut buntu. Perlu diperhatikan bahwa salah satu saluran bisa melekat erat ke perichondrium yaitu akar dari helix atau tragus. Sehingga bagain dari perichondrium ini harus ikut terbuang sedikit saat dilakukan reseksi. Batas medial dari diseksi ini merupakan fascia temporalis. Sebelum penutupan dasar luka harus diperiksa dengan seksama untuk melihat apakah ada saluran yang tersisa.11

Gambar 11

19

2.9 PERAWATAN PASIEN PASCA OPERASI a. Perawatan pasien Rawat Inap Jika fistula terbentuk kembali, fistula tersebut harus dingkat secara penuh. 12 b. Perawatan pasien Rawat Jalan Jika fistula preaurikular mengalami infeksi yang berulang dan pasien tidak ingin di operasi, sekret yang dihasilkan pada fistula tersebut dapat di kultur untuk mengetahui pemberian antibiotik yang tepat yang dapat membunuh kuman penyebabnya. 12 c. Pengobatan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan Biasanya, tidak ada obat yang harus diberikan, tetapi jika infeksi terjadi, antibiotik dapat diberikan. Sekret dari fistula harus di kultur sebelum pemberian antibiotik. 12 d. Pencegahan Jika fistula mengalami infeksi yang berulang, ini dapat diangkat dengan cara operasi. 2.10 KOMPLIKASI13 a. Pasien dapat mengalami infeksi pada salurannya dengan pembentukan abses. b. Infeksi dan ulserasi dapat terjadi pada bagian yang jauh dan tempatnya yang terbuka. c. Kekambuhan post operasi merupakan komplikasi dari ekstirpasi salauran fistula. Beberapa faktor yang berkontribusi untuk terjadinya kekambuhan setelah operasi adalah: o o o o o o o o Usaha pengangkatan sebelumnya pada saat dioperasi Operasi dengan menggunakan anestesi lokal Pengangkatan yang tidak sempurna dari saluran fistula Infeksi yang aktif pada saat operasi Drainase abses sebelum operasi Kurangnya gambaran yang jelas dari traktus ketika dilakukan operasi Kegagalan mengangkat kartilago aurikula pada dasar fistula Kegagalan untuk mengidentifikasi nervus fasialis karena letaknya yang dekat dengan fistula. d. Sebagian kekambuhan terjadi masa-masa awal setelah operasi, berlangsung dalam 1 bula prosedur. Kekambuhan harus dicurigai ketika discharge dari saluran sinus tetap ada. Insidensi kekambuhan terjadi sekitar 5-42%.
20

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 KESIMPULAN. Fistula preaurikular kongenital adalah penyakit kongenital yang pada umumnya banyak terdapat pada kelompok anak dan penyakit ini terjadi ketika pembentukan daun telinga pada masa embrio. Kelainan ini berupa gangguan embrional pada arkus brakial 1 dan 2 dari Hillock of His. Fistula ini sering tidak menimbulkan keluhan, keluhan terjadi apabila fistula tersebut terinfeksi oleh bakteri seperti Staphylococcus epidermidis,

Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, Peptococcus species, Proteus species. Sering kali yang membawa penderita datang ke dokter adalah keluarnya secret berbau busuk pada telinga, atau terdapat selulitis facial dan ulserasi pada telinga. Pada pemeriksaan, fistula preaurikular ini biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah tepi depan dari helix bagian ascending. Untuk penatalaksanaanya dapat dilakukan terapi medis untuk mengobati infeksi yang telah terjadi dengan antibiotika dan apabila terbentuk abses maka dapat dilakukan drainase. Namun dengan terapi medis ini, sering kali terjadi kekambuhan. Penatalaksanaan berikutnya dapat dilakukan operasi untuk pengangkatan fistula tersebut sehingga kekambuhan jarang terjadi.

3.2 SARAN. a. Jaga kebersihan diri terutama disekitar fistula. b. Jika terjadi abses atau keluar cairan secara terus menerus dari fistula segera ke dokter THT.

21