dr. R . Soegandhi, Sp. F.

Edited by Snta

Selasa, 19-0509

Keep ambulance Fight !!!

Traumatologi, toksikologi & otopsi forensik

dr. R. Soegandhi, Sp.F.
Edited by Snta

Allohumma la sahla illa ma jaaltahu sahla, wa anta tajalul-hazna idza syita sahla. (Ya Alloh, tidak ada kemudahan kecuali apa yang Engkau jadikan mudah. Sedang yang susah bisa Engkau jadikan mudah, apabila Engkau menghendakinya. H.R. Ibnu Hibban)

I. PENDAHULUAN Tiga Unsur tersebut dalam topik di atas merupakan sebagian ilmu-ilmu yang secara operasional diterapkan dalam pelayanan kedokteran forensik. Ilmu lain adalah ilmu-ilmu antara lain Patologi Anatomi, Parasitologi, Odontologi, Antropologi, Radiologi, Klinis Forensik dan Psikiatri forensik, Balistik dan lain-lain.
Selain ilmu kedokteran forensik, diperlukan juga ilmu-ilmu lain yang berhubungan dengan ilmu kedokteran forensik, yaitu sbb. Parasitologi untuk menentukan saat kematian. Untuk menentukan saat kematian kita ambil beberapa larva lalat yang paling besar kemudian kemudian kita formalin lalu dikirim kepada ahli parasitologi untuk diidentifikasi spesiesnya dan umur larva. Species lalat dapat menjadi petunjuk bagi penyidik untuk menentukan TKP (Tempat Kejadian Peristiwa). Pemeriksaan parasitologi ini merupakan salah satu unsur dalam menentukan saat kematian. Apabila dari hasil identifikasi ahli parasit menyebutkan larva berumur 3 hari, maka dapat diduga kematian korban diperkirakan 3-5 hari dari saat pemeriksaan. Unsur lain yang diperlukan untuk menentukan saat kematian, antara lain lebam mayat (livor mortis), kaku mayat (rigor mortis) dan pembusukan. Apabila sudah ditemukan jenis lalat pada tubuh korban yang membusuk, maka untuk identifikasi jenis dan umur lalat, kita ambil sampel lalat yang paling kecil kemudian dipelihara.

Mikrobiologi contoh pada kasus orang terkena tusukan.

Jika dianalisa lokasi tusukannya ternyata termasuk luka yang tidak mematikan tetapi korban akhirnya meninggal. Nha ini perlu dicurigai jangan-jangan ada sebab kematian lain. Ternyata pada px mikrobiologi ini ditemukan basil tetanus. Sehingga dapat disimpulkan sebab kematiannya karena tetanus, tetapi pelaku penusukan tetap dikenai hukum pidana karena dialah yang melukai dan menyebabkan bakteri masuk kemudian menimbulkan kematian.

Klinis forensik kasu-kasus traumatic (kasus hidup), rawat jalan, atau rawat inap yang dilakukan pemeriksaan

secara klinis yang nantinya menghasilkan visum et repertum hidup. Pada prinsipnya semua hasil pemeriksaan terhadap pasien akibat kekerasan (trauma) oleh karena dugaan tindakan pidana dapat digunakan sebagai bahan pembuatan visum et repertum apabila ada permintaan dari penyidik.

Psikiatri forensik pada kasus gangguan jiwa menghasilkan visum et repertum psikiatri.
(dr.Soegandhi + DIVKA04)

Dalam pelayanan kedokteran forensik berdasarkan : Standar dan Protap Pelayanan Kedokteran Forensik. Tenaga Kompetensi / Berwenang. Memiliki Ijin Praktek atau Surat Tugas Penanganan berdasarkan indikasi medis.
dr.forensik berbeda dengan dr.klinis, di mana kalau dr.klinis tidak melakukan pengamatan secara menyeluruh sebagaimana yang dilakukan oleh dr.forensik (misalnya kasus trauma, tanpa dilakukan pengamatan tentang lokasi terjadinya trauma, penyebab dari trauma tersebut,dll.). Dalam pelayanan kedokteran selalu harus menggunakan standard pelayanan, begitu juga pada pelayanan kedokteran forensik menggunakan Standar Pelayanan Kedokteran Forensik. Kemudian petunjuk teknisnya disebut

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

dengan Protap Pelayanan Kedokteran Forensik. Pelayanan Kedokteran forensik harus dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten (perawat, bidan, dokter, dokter gigi) dan harus mempunyai surat ijin (ijin praktek dan ijin tugas). Dan semua tindakan medis ini harus berdasarkan indikasi medik dan kontraindikasi medik. Karena jika ada kontraindikasi tetapi masih dilakukan tindakan maka kemungkinan ada dugaan malpraktek. Tetapi kalau ada indikasi, boleh dilakukan walaupun akhirnya gagal. (dr.Soegandhi + DIVKA04)

Dilandasi dengan administrasi Hukum ialah : Hukum Umum, KUHAP, KUHP dan HAM, Hukum Kesehatan (setiap tindakan medis yang akan dilakukan mempunyai tujuan), Informed Consent, Rekam Medik dan Rahasia Kedokteran o -Administrasi Hukum : Surat Permintaan Pihak Penyidik, Surat Persetujuan Pihak Keluarga atau korban (hidup)
Dalam pelaksanaan pelayanan kedokteran forensik tidak hanya berdasarkan standard dan protap, kompetensi, ijin praktek dan ijin tugas, indikasi medis, tapi juga ada landasan hukum.

Hukum Umum Kitab Undang-Undang Acara Pidana (Penyidik), UU No.2 tahun 2002 (SDM Penyidikan), UU

Praktek Kedokteran (dokter), tenaga diatur oleh masing2 Rumah Sakit dan masing2 Dinas Kesehatan. Hukum Kesehatan harus selalu ada inform consent (sekalipun memeriksa jenazah), harus melakukan Rekam Medik yang menyangkut kerahasiaan. (dalam dunia kedokteran forensik, kerahasiaan itu ada 4, yaitu : Rahasia medik, Rahasia Rumah Sakit, (diatur oleh PP 10 1966) , Rahasia Hukum (oleh penyidik kita diwajibkan merahasiakan sesuai dengan pasal 170 KUHAP), Rahasia Pribadi (sesuai dengan HAM). (DIVKA04)

Pelayanan Kedokteran Forensik termasuk pelayanan klinik dengan kasus hidup, mati / jenazah, barang bukti forensik lain.
Kasus-kasus hidup itu maksudnya kasus-kasus yang ada di IRD dan poliklinik, baik kasus rujukan atau datang sendiri. Misal kasus perkosaan datang sendiri minta diperiksa, penganiayaan datang sendiri minta diperiksa. Kasuskasus datang sendiri ini kemudian ditelusuri setelah korban lapor penyidik dan kemudian penyidik melakukan tindak lanjut (membuat surat permintaan visum). Tapi kalau kasus mati kita menerima pasien sebagai jenazah yang dikirim kepada instalasi kedokteran forensik sebagai kasus klinik. (DIVKA04)

II. VARIASI KASUS / KORBAN Kasus atau korban terjadi akibat dugaan tindak pidana (KUHP) baik yang hidup, mati atau barang bukti lain. Kasus korban tersebut : kiriman pihak penyidik ditujukan, datang sendiri disusul dengan surat permintaan penyidik. Biasanya korban atau kasus dikirim ke: Instalasi Kedokteran forensik (Mati/jenazah) IRD dan Poliklinik (Hidup) Dugaan Tindak Pidana : Kriminal, Kecelakaan (Hidup / Mati) Kematian Mendadak, Kematian Misterius / tak dikenal KDRT (kekerasan dalam rumah tangga (Hidup). Dari kasus atau korban akibat traumatik : Fisik (trauma tajam atau trauma tumpul), Fisis (panas, listrik, dsb), Kimiawi / Racun (termasuk narkoba), Balistik (senjata api) III. PENANGANAN. Hidup : Rawat klinik, rawat jalan, rawat inap. Mati : Pemeriksaan Luar, Pemeriksaan Dalam (Otopsi) dan Pemeriksaan Penunjang Kemungkinan oleh pihak penyidik dengan surat permintaan penyidik / dilampirkan laporan pemeriksaan TKP, Pemeriksaan Lanjutan dan Pemeriksaan Rekonstruksi. Hasil Pemeriksaan Berupa : Surat Keterangan Medis, Rekam Medis Kedokteran Forensik (Visum Et Repertum) dapat sebagai alat bukti untuk proses hukum / peradilan dengan penanggung jawab Tim Kedokteran Forensik sebagai saksi ahli.
Pada setiap kasus itu mesti ada TKP yang dilakukanoleh penyidik (polisi yang bertugas memperhatikan lingkungan dan dokter Puskesmas (yang bertugas memperhatikan korban). Kalau pada kasus korban masih hidup, maka segera dirujuk ke RS, jika sudah meninggal maka dirujuk ke tim forensik yang berwenang.

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

Pemeriksaan lain dari polisi yaitu rekonstruksi (rekonstruksi terbuka contoh rekonstruksi kasus penganiayaan

atau pembunuhan, dan rekonstruksi tertutup contoh kasus perkosaan) Pemeriksaan TKP dan rekonstruksi ini adalah untuk mengetahui cara kematian. Sedang untuk mengetahui sebab kematian dengan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam (otopsi), dan px penunjang. Hasil pemeriksaan berupa : Surat Keterangan Medik cirinya yaitu selalu diawali dengan sumpah jabatan atau diakhiri berdasarkan sumpah jabatan, entah itu surat keterangan sehat, surat keterangan sakit, ataupun surat keterangan medik Rekam medik semua catatan semua tindakan apapun oleh dokter harus tertulis dalam Rekam Medik. Rekam Medik bersifat objektif dan bisa dipakai sbg alat bukti hukum di pengadilan sesuai dengan pasal 184 KUHAP. Sekalipun nanti diuji dapat diterima oleh sidang pengadilan (tidak hanya hakim yang biusa menerima, tapi pengacara dan jaksa juga harus bisa menerima). Dokter yang bertanda tangan pada Rekam Medik nantinya akan berperan menjadi saksi ahli, meskipun yang mengangani pemeriksaan dilakukan oleh tim (perawat, ko ass, dokter lain, tenaga non medis, teknisi, dll). Tetapi tim tersebut juga bisa dijadikan saksi untuk memperkuat kebenaran bukti medis. (DIVKA04)

IV. UNTUK MATERI / ISI TRAUMATOLOGI, OTOPSI FORENSIK 1. Traumatologi, Tujuan umum : Memahami pengetahuan traumatologi, mengenal berbagai alat atau benda terkait dengan trauma Tujuan Khusus : Memeriksa dan Menilai lain-lain kelainan tubuh akibat trauma baik bagian luar tubuh maupun bagian dalam tubuh. Menentukan pemeriksaan penunjang untuk kepentingan diagnosa. 2. Toksikologi ini merupakan trauma / racun sehingga tujuan umum dan tujuan khusus : sama dengan traumatologi. 3. Otopsi Tujuan umum : Memahami kasus dengan indikasi otopsi. Memahami syarat administrasi untuk otopsi Tujuan Khusus : Dapat melakukan otopsi atau mengenal Laporan hasil otopsi , memahami dan menilai hasil otopsi, menentukan hasil akhir pemeriksaan penunjang sesuai dengan indikasi.
Otopsi dibagi menjadi 4 : Otopsi Biologi, Otopsi Klinik (diatur PP No.18 Th 1981), Otopsi Anatomi (PP No.18 Th 1981), Otopsi Forensik (KUHAP UU No.8 Th1981). Masing2 berbeda tujuan dan sistemnya. Di Indonesia menganut sistem kontinental, jadi dokter bersifat pasif (menunggu permintaan penyidik dan persetujuan pihak keluarga jika kmorban mati, atau persetujuan korban jika korban hidup). Yang berperan proaktif dalam sistem kontinental adalah penyidik, wartawan, dan pihak keluarga. Tetapi dalam kurun waktu tertentu, banyak dokter-dokter polisi yang ikut spesialis forensic. Nantinya penyidik bersama dokter polisi langsung melakukan pemeriksaan penyidikan, nanti hasilnya dari polisi dokter forensic, sehingga jika sistemnya seperti ini namanya koroner/ medical examiner karena dokter ikut menyidik, ikut memeriksa, bertanggung jawab menyerahkan bukti. Pada sistem koroner/ medical examiner ini pasien boleh meminta langsung pada dokter. Sedangkan pada sistem continental pasien tidak boleh langsung minta kepada dokter, dan harus melalui penyidik. Diharapkan di Indonesia sistem coroner/ medical examiner ini yang akan digunakan menggantikan sistem kontinental. Perbedaan antara otopsi klinik dan otopsi forensik yaitu pd otopsi klinik meminta persetujuan dari permintaan dokter, permintaan RS, dan pihak keluarga setuju tanpa harus ada permintaan pihak penyidik. (DIVKA04)

CARA/ SISTEM/ TEKNIK OTOPSI I. Umum 1.Pembukaan thorax dengan irisan pada linea mediana dari bawah dagu lurus ke bawah sampai simphisis dengan melingkari pusat

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

10

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

2.Pembukaan abdomen/perut 3.Pembukaan kepala 4.Pembukaan leher sesuai dengan indikasi 5.Pembukaan ruang panggul 6.Pembukaan bagian tubuh yang lain sesuai dengan indikasi II. Pengeluaran Organ A. Sistem alat/ tractus 1. TD : Lambung sampai rectum tetap bersambung baru diperiksa 2. TR : Trachea, bronchus sampai paru-paru 3. TUG : Ren, saluran, vesica urinaria, ovarium, uteri, vagina (wanita) 4. Otak 5. Lidah dengan oesophagus 6. Bagian tubuh yang lain sesuai dengan indikasi B. Per organ 1. Mengeluarkan paru, jantung 2. Mengeluarkan hepar, limpa, lambung, usus 3. Otak 4. Lidah dan oesophagus 5. Ren, ovarium, uterus vagina 6. Organ-organ lain, contoh: Themus (biasanya pada kasus gantung diri)

Pada otopsi, terdapat pemeriksaan yang kadang tertinggal, yaitu biasanya pemeriksaan ketiak dan lipat paha. Pemeriksaan yang dilakukan terakhir : px dubur. Pada pemeriksaan identifikasi, cara yang paling mutakhir dan paling valid adalah dengan px DNA

Toksikologi
I.

Kilnis & Forensik

Pendahuluan Menurut Taylor, racun adalah setiap bahan/zat yang dalam jumlah relatif kecil bila masuk ke dalam tubuh akan menimbulkan reaksi kimiawi yang akan menyebabkan penyakit dan kematian. Adapula yang mengartikan racun itu berdasarkan maksud/itikad si pemberi, misalnya : luminal (fenobarbital) jika diberikan untuk maksud pengobatan tidak dapat dikatakan sebagai racun, tetapi sebaliknya jika maksud pemberiannya untuk menyakiti atau membunuh seseorang, maka luminal itu dapat dikatakan sebagai racun. Pengertian racun yang sekarang banyak dianut ialah : Racun ialah suatu zat yang bekerja pada tubuh secara khemis dan fisiologis, yang dalam dosis toksik selalu menyebabkan gangguan fungsi tubuh, hal mana dapat mengakibatkan penyakit atau kematian
Sedangkan kalau keracunan, adalah masuknya racun ke dalam tubuh seseorang tanpa suatu kesengajaan (kejadian kecelakaan). Sehingga,untuk mendiagnosis seseorang, lebih baik dikatakan dengan : ditemukan racun di dalam tubuh pasien, atau bila pasiennya meninggal, maka pasien meninggal dikarenakan racun. Jangan mengatakan bahwa pasien tersebut keracunan, karena kita tidak tahu pasti bagaimana racun tersebut dapat masuk ke dalam tubuh pasien. Kematian karena racun itu pun baru ditegakkan setelah dibuktikan bahwa tidak ada kelainan lain yang dapat menyebabkan kematian. (dr. Soegandhi)

II.

MASUKNYA RACUN KE TUBUH

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

11

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

1. 2. 3. 4. 5.

Racun dapat masuk ke dalam tubuh seseorang melalui beberapa cara, yaitu : Melalui mulut (per-oral, ingesti) Melalui saluran pernafasan (inhalasi) Melalui suntikan (parentral, injeksi) Melalui kulit yang sehat/intact atau kulit yang sakit Melalui dubur atau vagina (per-rektal atau pervaginal) Berdasarkan sumber dan tempat dimana racun-racun tersebut mudah didapat, maka racun dapat dibagi menjadi 5 golongan, yaitu : 1.Racun-racun yang banyak terdapat dalam rumah tangga, misalnya: Disinfektan, detergen, insektisida dsb. 2. Racun-racun yang banyak dipergunakan dalam lapangan pertanian/ perkebunan, misalnya : pestisida dan herbisida 3. Racun-racun yang banyak dipakai dalam dunia kedokteran/ pengobatan, misalnya : hipnotika, sedativa, analgetika, obat-obatan penenang (tranquilizer), anti depresan, dan antibiotika 4.Racun-racun yang banyak dipakai dalam Industri/Laboratorium, misalnya : asam-asam dan basa-basa, logam berat dsb 5.Racun-racun yang terdapat dalam bebas, misalnya : optium, ganja, racun singkong (sianida) dan racunracun pada jamur serta binatang. III. Cara Kerja dari Racun Berdasarkan cara kerjanya, maka racun dapat dibagi menjadi tiga golongan, yaitu ; a. Racun yang bekerja secara setempat (lokal), misalnya : i. Racun-racun yang bersifat korosif : lisol, asam kuat, basa kuat ii. Racun-racun yang bersifat iritan : arsen, HgCl2 iii. Racun-racun yang bersifat anestetik : kokain, asam karbol Racun-racun yang kerjanya secara setempat ini biasanya akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat, disertai peradangan dan kematian dapat disebabkan syok akibat nyeri tersebut atau peradangan sebagai kelanjutan dari perforasi yang terjadi pada saluran pencernaan. b. Racun yang bekerja secara umum (sistemik, general) Walaupun kerjanya secara sistemik, racun-racun dalam golongan ini biasanya mempunyai akibat/afinitas pada salah satu sistim atau organ tubuh yang lebih besar bila dibandingkan dengan sistim atau organ tubuh lainnya, misalnya : i. Narkotika, barbiturat dan alkohol terutama berpengaruh pada susunan saraf pusat ii. Digitalis, asam oksalat terutama berpengaruh terhadap jantung iii. Strychnine terutama berpengaruh terhadap sumsum tulang belakang iv. Karbon-monoksida (CO) dan asam sianida terutama berpengaruh terhadap darah dan ensim pernafasan v. Cantharides dan HgCl2 terutama berpengaruh terhadap ginjal vi. Insektisida golongan hidrokarbon yang dikhlorkan (Chlorinatedhydrocarbon insecticides) dan forforus terutama berpengaruh terhadap hati. c. Racun yang bekerja secara setempat dan secara umum, misalnya : asam oksalat, asam karbol, arsen dan garam Pb.

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

12

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

Asam karbol misalnya, selain menimbulkan rasa nyeri (efek lokal), juga akan menyebabkan depresi pada susunan saraf pusat (efek sistemik), ini dimungkinkan karena sebagian asam karbol tersebut akan diserap dan berpengaruh terhadap otak. IV. Faktor-faktor yang mempengaruhi kerja racun Berat ringannya akibat yang dihasilkan oleh racun yang masuk ke dalam tubuh seseorang banyak dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut : A. Cara Pemberian Sistem racun baru akan menimbulkan efek yang maksimal pada tubuh jika cara pemberiannya tepat, misalnya : racun-racun yang berbentuk gas tentu akan memberikan efek maksimal jika masuknya ke dalam tubuh secara inhalasi, jika racun tersebut masuk ke dalam tubuh secara ingesti tentu tidak akan menimbulkan akibat yang sama hebatnya walaupun dosis yang masuk ke dalam tubuh sama besarnya. Berdasarkan cara pemberian, maka pada umumnya racun akan paling cepat bekerja pada tubuh jika masuk secara inhalasi, kemudian secara injeksi (i.v., i.m., dan s.k.), ingesti, absorpsi melalui mukosa yang paling lambat jika racun tersebut masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang sehat. B. Keadaan Tubuh 1.Umur, Pada umumnya anak-anak dan orang tua lebih sensitif terhadap racun bila dibandingkan dengan orang dewasa, tetapi pada beberapa jenis racun, seperti barbiturat dan belladona, justru anak-anak lebih tahan. 2.Kesehatan, Pada orang-orang yang menderita penyakit hati atau penyakit ginjal biasanya akan lebih mudah keracunan bila dibandingkan dengan orang yang sehat, walaupun racun yang masuk ke dalam tubuhnya belum mencapai dosis toksis, hal ini dapat dimengerti karena pada orang-orang tersebut proses detoksifikasi tidak dapat berjalan dengan baik, demikian halnya dengan ekskresinya. Pada mereka yang menderita penyakit yang disertai dengan peningkatan suhu atau penyakit pada saluran pencernaan, penyerapan racun biasanya jelek, sehingga jika pada penderita tersebut terjadi kematian, kita tidak boleh terburu-buru mengambil keputusan bahwa kematian penderita diakibatkan oleh racun. Dan sebaliknya pula kita tidak boleh tergesa-gesa menentukan sebab kematian seseorang karena penyakit tanpa melakukan pemeriksaan dengan teliti, misalnya pada kasus keracunan arsen (tipe gastro-intestinal), disini gejala keracunan mirip dengan gejala gastro enteritis yang biasa dijumpai. 3.Kebiasaan/ habit, Faktor ini berpengaruh dalam hal besarnya dosis racun sehingga dapat menimbulkan gejala-gejala keracunan atau kematian, yaitu karena terjadinya toleransi. Tetapi perlu diingat bahwa toleransi itu tidak selamanya menetap, menurunnya toleransi sering terjadi, misalnya pada pecandu narkotik, yang didalam beberapa waktu tidak menggunakan narkotika lagi. Menurunnya toleransi inilah yang dapat menerangkan mengapa pada para pecandu tersebut terjadi kematian, walaupun dosis yang dipergunakan sama besarnya. 4.Hipersensitif (alergi idiosinkrasi), Banyak preparat-preparat seperti Vitamin B1, penisilin, steptomisin dan preparat-preparat yang mengandung yodium menyerbabkan kematian, karena si korban sangat rentan terhadap preparatpreparat tersebut. Dari segi Ilmu Kedokteran Kehakiman keadaan tersebut tidak boleh dilupakan, kita harus menentukan apakah kematian korban memang benar disebabkan karena hipersensitif, dan harus ditentukan pula apakah pemberian preparat-preparat tersebut mempunyai indikasi. Ada tidaknya

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

13

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

indikasi pemberian preparat tersebut dapat mempengaruhi berat ringannya ancaman hukuman yang akan dikenakan kepada pemberi preparat tersebut. C. Racunnya sendiri 1. Dosis, Besar kecilnya dosis racun akan menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan, dalam hal ini tidak boleh dilupakan adanya toleransi/ intoleransi individual. Pada toleransi, gejala keracunan akan tampak walaupun racun yang masuk ke dalam tubuh belum mencapai level toksik. Keadaan toleransi tersebut dapat secara bawaan/ kongenital atau intoleransi yang didapat, setelah seseorang menderitta penyakit yang mengakibatkan gangguan pada organ yang berfungsi melakukan detoksifikasi & ekskresi. 2. Konsentrasi, Untuk racun-racun yang kerjanya dalam tubuh secara lokal, misalnya zat-zat korosif, konsentrasi lebih penting bila dibandingkan dengan dosis total. Keadaan tersebut berbeda dengan racun yang bekerja secara sistemik, dimana dalam hal ini dosislah yang berperan dalam menentukan berat ringannya akibat yang ditimbulkan oleh racun tersebut. Bentuk dan kombinasi fisik, Racun yang berbentuk cair tentunya akan lebih cepat menimbulkan efek bila dibandingkan dengan racun yang berbentuk padat. Seseorang yang menelan racun dalam keadaan lambung kosong tentu akan lebih cepat keracunan bila dibandingkan dengan orang yang menelan racun dalam keadaan lambungnya berisi makanan. Addisi dan sinergisme, Barbiturat misalnya, jika diberikan bersama-sama alkohol, morfin, atau CO dapat menyebakan kematian, walaupun dosis barbiturat yang diberikan jauh dibawah dosis lethal. Dari segi Ilmu Kedokteran Kehakiman kemungkinan-kemungkinan terjadinya hal seperti itu tidak boleh dilupakan, terutama jika menghadapi kasus dimana kadar racun yang ditemukan rendah sekali, dan dalam demikian harus dicari kemungkinan adanya racun lain yang mempunyai sifat aditif/sinergistik dengan racun yang ditemukan, sebelum kita tiba pada kesimpulan bahwa kematian koban disebabkan karena reaksi anafilaktik yang fatal atau karena adanya intoleransi. Susunan Kimia, Ada beberapa zat yang jika diberikan dalam susunan kimia tertentu tidak akan menimbulkan gejala keracunan, tetapi bila diberikan secara tersendiri terjadi hal yang sebaliknya. Antagonisme, Kadang-kadang dijumpai kasus dimana seseorang memakan lebih dari satu macam racun, tetapi tidak mengakibatkan apa-apa, oleh karena racun-racun tersebut saling menetralisir. Dalam klinik adanya sifat antagonistik ini dimanfaatkan untuk pengobatan, misalnya : nalorfin dan naloxone dipakai untuk mengatasi depresi pernafasan dan odema paru-paru yang terjadi pada keracunan akut obat-obat golongan narkotika.

3.

4.

5.

6.

V. Kriteria Diagnostik Pada Kasus Akibat Racun Penentuan sebab kematian pada kasus-kasus keracunan pada dasarnya dapat ditegakkan dari kriteria-kriteria di bawah ini, yaitu : a. Adanya anamnesa yang menyatakan bahwa korban benar-benar kontak dengan racun (secara injeksi, inhalasi, ingesti, absopsi melalui kulit atau melalui mukosa).

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

14

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

b. Adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang sesuai dengan tanda/gejala keracunan zat yang diduga c. Secara analisa kimia dapat dibuktikan adanya racun di dalam sisa makanan/obat/zat, yang masuk ke dalam tubuh korban d. Ditemukannya kelainan-kelainan pada tubuh korban, baik secara makroskopis atau mikroskopis yang sesuai dengan kelainan yang diakibatkan oleh racun bersangkutan e. Secara analisa kimia dapat ditemukan adanya racun atau metabolitnya di dalam tubuh/jaringan/cairan tubuh korban, secara sistemik. Keterangan : Ad. 1. Pada umumnya anamnesa tidak dapat dijadikan pegangan sepenuhnya sebagai kriteria diagnostik, misalnya : pada kasus bunuh diri, keluarga korban tentunya tidak akan memberikan keterangan yang benar bahkan tidak jarang menyermbunyi-kannya, karena kejadian tersebut merupakan noda bagi pihak keluarga korban Ad. 2. Adanya tanda/gejala-gejala klinis, biasanya hanya terdapat pada kasus yang dirawat, dan pada prakteknya lebih sering kita terima kasus-kasus tanpa data-data klinis. Kemungkinan kematian karena keracunan harus dipikirkan terutama pada kasus yang mati mendadak, non traumatik yang sebelumnya dalam keadaan sehat. Ad. 3. Kita selamanya tidak boleh percaya bahwa sisa sesuatu zat yang digunakan korban itu adalah racun (walaupun ada etiketnya), sebelum dapat dibuktikan secara analisa kimia. Kemungkinankemungkinan seperti tertukarnya barang bukti selalu ada, demikian pula pada kasus-kasus dimana benda bukti disembunyikan atau si korban menelan semua racun, kriteria ini tentunya tidak dapat dipakai. Ad 4. Bedah mayat (autopsy) mutlak dilakukan pada setiap kasus keracunan, selain untuk menentukan sebab kematian, juga penting untuk menyingkirkan kemungkinan lain sebagai penyebab kematian. Otopsi menjadi lebih penting pada kasus yang telah mendapat perawatan sebelumnya, dimana pada kasuskasus seperti ini kita tidak akan dapat menemukan racun/metabolitnya, tetapi yang dapat ditemukan adalah kelainan-kelainan pada organ akibat racun yang bersangkutan Ad.5. Pemeriksaan toksikologis (analisa kimia), mutlak harus dilakukan, tanpa pemeriksaan tersebut Visum et repertum yang dibuat dapat dikatakan tidak mempunyai arti dalam hal penentuan sebab kematian. Sehubungan dengan pemeriksaan toksikologis ini, kita tidak boleh terpaku pada dosis lethal sesuatu zat, ingat faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kerja racun Penentuan ada tidaknya racun harus dibuktikan secara sistematik, diagnosa kematian karena racun tidak dapat ditegakkan misalnya hanya berdasar pada ditemukannya racun di dalam lambung korban. Dari kelima kriteria diagnostik dalam menentukan sebab kematian pada kasus-kasus keracunan seperti tersebut diatas, maka kriteria keempat dan kriteria kelima merupakan kriteria yang terpenting, dan tidak boleh dilupakan
Pada penentuan kematian karena racun, seringnya pemeriksaan hanya sebatas pemeriksaan kualitatif. Jarang sampai pada px kuantitatif. Sehingga, untuk menentukannnya adalah dg Px kualitatif + tidak ditemukan sebab kematian lain. (dr.Soegandhi)

TRAUMATOLOGI
I. Benda/ barang trauma : Benda keras/ lunak/ tumpul Benda tajam Benda kimia/ racun Benda listrik/ petir Benda gas 15

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

Benda dingin/ panas Benda air

Benda senjata api

Benda udara/ ledakan

II. Akibat trauma benda menyebabkan : Hematom, luka, fraktur Bintik-bintik perdarahan Perdarahan, cair, jendal, Cyanosis, congesti bintik-bintik Emboli, infiltrasi, leucosit Fraktur terbuka, tertutup Necrosis, Corosive bahan-bahan kimia Gelembung, vesicele Luka inschot, outshot pada luka tembak, harus dipastikan apakah peluru masih berada di dalam tubuh
korban ataukah sudah keluar dari tubuh. Hal ini dapat diketahui dari jumlah luka (luka masuk dan luka keluar). Misalnya pada suatu kasus terjadi penembakan 2 kali, namun di tubuh korban terdapat 4 luka (2 luka masuk, 2 luka keluar), maka dapat disimpulkan bahwa peluru sudah tidak berada di dalam tubuh korban. Pemeriksaan luka ini penting karena untuk mengetahuinya sangat sulit bila dilakukan dengan pemeriksaan radiologi. Selain itu, bila pasien sudah meninggal maka pihak radiologi tidak akan mau memfoto korban dengan kondisi apa adanya (mayat), sehingga harus dibungkus sedemikian rupa terlebih dahulu.. (dr. Soegandhi).

III. Sebab dan akibat kematian : Perlukaan pada . Akibat . Perdarahan dan . Akibat . Fraktur . Akibat .

Kerusakan organ . Akibat . Asphyxia . Akibat . Luka bakar . Akibat .

IV. Nilai barang / benda dalam bentuk kekerasan : 1. Batu, tembok, tangan, kayu, tali, dll dapat sebagai kekerasan benda tumpul 2. Asam, basa, air raksa, lisol dapat sebagai kekerasan kimia 3. Pisau, pedang, pecahan botol, kaca dapat sebagai kekerasan benda tajam 4. Gas racun, endrem, HCN sebagai kekerasan racun 5. Listrik, petir sebagai kekerasan listrik ----- luka bakar 6. Api dapat sebagai kekerasan api ---- sebagai luka bakar 7. Peluru sebagai luka tembak (inschot, outschot) 8. Air dapat sebagai kekerasan tumpul / gangguan pernafasan 9. Ledakan dapat sebagai kekerasan tumpul ---- panas 10. Suara keras, gertakan dapat sebagai kekerasan psykis V. Contoh kasus Traumatologi 1. Kepala : Trauma tumpul, tajam, senjata api 2. Leher : Trauma tumpul (jerat, cekik) dan tajam 3. Dada : Tumpul, tajam, senjata api. Untuk pernafasan : Trauma cairan/gas (air, racun dll) 4. Perut : tumpul, tajam, senjata api, cairan (air, racun minuman, dll) 5. Seluruh tubuh : racun, listrik 6. Alat kelamin : tumpul, tajam, cair VI. Pembuktian 1. Identifikasi intravital : luka, hematom, fraktur, congesti, perdarahan dll akibat trauma 2. Penunjang : mikroskopis jaringan (PA), Toksikologi, rontgen foto, diatome, kimiawi, selologi, DNA, tes apung paru (bayi). VII. Cara penggunaan alat/benda oleh pelaku :

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

16

dr. R . Soegandhi, Sp. F. Edited by Snta

Selasa, 19-0509

Merupakan analisis dari hasil pemeriksaan abyektif, contoh : diiris, dibacok, ditekan, dipukul dll VIII. Aspek penilaian hukum :

pasal 90 KUHP (luka berat),

pasal 351 KUHP (luka ringan), pasal 352 KUHP ( luka sedang) IX. Kasus-kasus yang terjadi di masyarakat : Peristiwa : - Penganiayaan - Kecelakaan Perkelahian - Tertimbun Perampokan - dll Penembakan Kasus sebagai akibat peristiwa tersebut : Korban/ kasus hidup Korban/ kasus yang mati Jenazah Forensik
Alhamdulillah.. waduw teman2, mwaap ya nda bisa ngasih banyak tambahan, soalnya bapaknya nerangin di kuliah juga cuma dikit, aku jadi bingung juga mau nambahin gimana =( Btw, dari dr.Soegandhi ini masih ada 2 materi lagi yang kemarin belum disampaikan di kuliah. Insya Allah besok menyusul yha^^

Restu Fotocopy (0274.7001172) & Emergencies Block | MISC05

2nd Bulletin of Trauma

17