Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PELAPORAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011 DAN DANA PENDAMPING

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI


FORMAT 1

NAMA RS/Labkesda* ALAMAT


KABUPATEN/KOTA* PROPINSI

KELAS RS

: : : : :
MURNI ( APBN)

NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL


PEMBUAT LAPORAN NO HP

: : : : :
TOTAL 4

JENIS KEGIATAN
1

ALOKASI DANA ALOKASI KHUSUS KESEHATAN RUJUKAN


PENDAMPING (APBD) 3 2

1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c 6 a b

PONEK Rumah Sakit FISIK ALAT 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK 3 ALAT 4 Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT 5 6

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK 7 TT SET 8 ALAT KESEHATAN LAINNYA 9 Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer

10 11 12

0 0 0

Instalasi Pengelolaan Air Limbah FISIK 13 ALAT 14 0 0 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

0 0 0

TOTAL REALISASI PETUNJUK PENGISIAN


Kolom 2 di isi dengan besaran alokasi DAK murni Kolom 3 di isi dengan besaran dana pendamping DAK (APBD) Kolom 4 total alokasi Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri

Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail.com

NIP

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN REALISASI DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG KESEHATAN TAHUN 2011
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI
FORMAT 2

NAMA RS/Labkesda* ALAMAT


KABUPATEN/KOTA* PROPINSI

KELAS RS

: : : : :

NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL


PEMBUAT LAPORAN NO HP

: : : : :

JENIS KEGIATAN
TRIWULAN I 1 2 3

REALISASI DAK MURNI (APBN)


TRIWULAN II TRIWULAN III 4 TRIWULAN IV 5

1 a b 2 a b 3 a b 4 a b c 5 a b c

PONEK Rumah Sakit FISIK ALAT BDRS dan UTD di Rumah Sakit FISIK ALAT Instalasi Gawat Darurat RS FISIK ALAT Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3 FISIK TT SET ALAT KESEHATAN LAINNYA Laboratorium Kesehatan Hematologi Analizer Urinalis Analizer Chemical Clinic Analizer

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12

6 Instalasi Pengelolaan Air Limbah a FISIK b ALAT PETUNJUK PENGISIAN


diisi dengan besaran alokasi DAK murni (APBN) Bila ada menu yang tidak terdapat di kolom di atas laporan realisasi di buatkan di lembar tersendiri

13 14 .............................2011 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

Softcopy format dapat di download di www.yanmedik.depkes.go.id dan dapat dikirim kembali melalui evaporpiyanmed@gmail.com

NIP

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DAK TAHUN 2011


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

FORMAT 3

NAMA RS/Labkesda* ALAMAT


KABUPATEN/KOTA* PROPINSI

KELAS RS

: : : : :

NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL


PEMBUAT LAPORAN NO HP

: : : : :

TRIWULAN I / II / III / IV*

Penggunaan Pagu DAK


Keterangan Jenis Bangunan

Menu DAK
1

No
2

Jenis ruang
3

Bangun baru
4

Renovasi
5

jumlah
6

luas (m2)
7

Murni (APBN)
8

Pendamping(APBD)
9

CAPAIAN PEMBANGUNAN FISIK (dlm persentase) 10

MASALAH
11

RENCANA TINDAK LANJUT


12

PONEK Rumah Sakit

BDRS dan UTD di Rumah Sakit

Instalasi Gawat Darurat RS

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3

Laboratorium Kesehatan

Instalasi Pengelolaan Air Limbah

LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK)

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL
Kolom 7 : Luas ruangan yang akan dibangun dengan satuan meter persegi Kolom 8 : Penggunaan Pagu DAK murni (APBN) Kolom 9 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping (APBD) Kolom 10 : Hasil pembangunan saat ini Kolom 11 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 12: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah

PETUNJUK PENGISIAN
)* coret yang tidak perlu )** diisi dengan jenis pekerjaan pembangunan baru atau renovasi Kolom 3 : Jenis ruang yang akan dibangun/renovasi dengan anggaran DAK Kolom 4 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 5 : Keterangan jenis pekerjaan, bangun baru atau renovasi bangunan lama Kolom 6 : Jumlah ruangan

0 2010 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

NIP
form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com atau pi_ela@yahoo.com

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENGADAAN ALAT DAK TAHUN 2011


DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN RI

FORMAT 4

NAMA RS/Labkesda* ALAMAT


KABUPATEN/KOTA* PROPINSI

KELAS RS

: : : : :

NO REGISTER RS/Labkesda NO TELP EMAIL


PEMBUAT LAPORAN NO HP

: : : : :
CAPAIAN PENGADAAN ALAT (dlm persentase)

TRIWULAN I / II / III / IV*

Penggunaan Pagu DAK

Menu DAK
1

Pengadaan peralatan Jenis Alat Jumlah alat


2 3

Murni (APBN)
4

Pendamping(APBD)
5

MASALAH
7

RENCANA TINDAK LANJUT


8

PONEK Rumah Sakit

BDRS dan UTD di Rumah Sakit

Instalasi Gawat Darurat RS

Peningkatan Fasilitas TT Kelas 3

Laboratorium Kesehatan

Instalasi Pengelolaan Air Limbah

LAIN-LAIN (pembelanjaan yang tidak termasuk dalam menu DAK)

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Kolom 6 : capaian pengadaan alat sampai saat ini Kolom 7 : Masalah yang menjadi penyebab(bila tidak sesuai dengan target yang rencanakan) Kolom 8: Tindak lanjut yang akan dilakukan guna mencapai target/menyelesaikan masalah

)* coret yang tidak perlu


Kolom 2 ; jenis alat Kolom 3 : Jumlah alat Kolom 4 : Penggunaan Pagu DAK murni untuk setiap menu (tdk diperinci per alat) Kolom 5 : Penggunaan Pagu DAK Pendamping untuk setiap menu (tdk diperinci per alat)

2011 Mengetahui Direktur RS/Kepala BLK

NIP form dikirim ke evaporpiyanmed@gmail.com