STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 20 Januari 2012/ pk. 16.00 WITA No.RM : 26-78-27 Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005

I.

IDENTITAS Nama Usia : Ny. A. : 23 tahun.

Pendidikan : SMA. Pekerjaan Agama Suku Alamat : IRT. : Islam. : Sasak. : Batu Kumbung, Lingsar.

II.

ANAMNESA a. Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien rujukan dari Puskesmas Lingsar dengan G1P0A0H0 12 minggu dengan Abortus inkomplit, di bawa ke VK IRD jam 16.00 WITA (20 Februari 2012) dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 12.30 tadi siang. Darah yang keluar berupa gumpalan berwarana merah kehitaman dan merembes melalui jalan lahir disertai rasa nyeri. Pasien mengaku awalnya darah keluar sedikit-sedikit sejak hari Selasa (17 Januari 2012) sekitar jam 15.00 namun darah berhenti keluar sehingga pasien tidak pergi mencari pertolongan ke Puskesmas. 3 hari kemudian jumat (20 Februari 2012 darah kembali keluar dari jalan lahir sehingga pasien mencari pertolongan ke Puskesmas Lingsar sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB. Kronologis: A: Pasien datang ke PKM Lingsar pada pukul 12.30 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir, mules (+) O: k/u lemah TD: 120/80mmhg, N: 88x/mnt, T: 36 C, RR: 20x/mnt 1

TFU: 3 Jari diatas simfisis VT: pembukaan 2cm, teraba jaringan, perdarahan aktif (+) A: G1P0 uk 12 mgg dgn Ab inkomplit P: beritahu ibu hasil pemeriksaan Infus RL 32 tpm Rujuk ke RSUP NTB c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di keluarganya. e. Riwayat Obstetri: Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid selama 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, dan jarang disertai nyeri selama haid. Hari pertama haid terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 22 Oktober 2011. Pasien telah menikah selama 4 bulan, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Pasien belum pernah menggunakan alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya, dan belum memiliki rencana untuk menggunakan kontrasepsi sementara ini. Ini merupakan kehamilan pertama bagi pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis: Keadaan Umum : Baik. GCS Nadi Pernafasan Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : E4V5M6. : 84 x/menit. : 20 x/menit. : 37,5 C. : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-). : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-). : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). : Supel, dalam batas normal. : Edema -/-. 2 Tekanan Darah : 130/80 mmHg.

b. Status Ginekologi: Palpasi: Fundus uteri teraba 2 jari diatas simfisis, nyeri tekan (-). Inspeksi: Perdarahan merembes aktif. Pemeriksaan Inspekulo: Ukuran porsio dalam batas normal, dilatasi (+), livide (+), massa (-). Nampak jaringan (+), perdarahan aktif (+). Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (+) 1 jari ketat, teraba jaringan (+), nyeri goyang (-). Corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi sesuai umur kehamilan 12-13 minggu. Adneksa paramaetrium dan cavum Douglas dalam batas normal. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012, pk 16.30 WITA: Hb RBC Hct MCV MCH WBC Plt : 13,0 g/dl : 5,17 x 106/L : 31,7 % : 94,6 fl : 29,9 pg

MCHC : 31,5 g/dl : 14,16 g/dL : 306.000/L

HBsAg : (-)

V.

DIAGNOSIS Abortus Incomplete.

VI. RENCANA TINDAKAN

Observasi kesra dan tanda vital Ibu. Periksa laboratorium DL dan HbSAg. Infus RL 28 tetes/menit Injeksi ampicillin 1 gr IV. Paracetamol tablet 3 x 500 mg.

Lapor GP pro kuretase, advice: acc kuretase besok pagi

FOLLOW UP Time 20/01/2012 16.00 WITA Subjective Pasien rujukan dari Puskesmas Lingsar dengan G1P0A0H0 12 minggu dengan Abortus inkomplit, di bawa ke VK IRD jam 16.00 WITA (20 Februari 2012) dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 12.30 tadi siang. Darah yang keluar berupa gumpalan berwarana merah kehitaman dan merembes melalui jalan lahir disertai rasa nyeri. Pasien mengaku awalnya darah keluar sedikit-sedikit sejak hari Selasa (17 Januari 2012) sekitar jam 15.00 namun darah berhenti keluar sehingga pasien tidak pergi mencari pertolongan ke Puskesmas. 3 hari kemudian jumat (20 Februari 2012 darah kembali keluar dari jalan lahir sehingga pasien mencari pertolongan ke Objective Keadaan Umum: baik GCS: E4V5M6 Tinggi badan: 157 cm Berat badan: 57 Kg Tek. darah: 130/80 mmHg Nadi: 84 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 37,5 C STATUS GENERALIS Mata: konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-) Jantung: S1,S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen: supel, bekas luka operasi (-). Ekstremitas: edema (-). STATUS GYNECOLOGI Palpasi: TFU 2 jari diatas simfisis, nyeri tekan (-). Inspeksi: Perdarahan merembes. Pemeriksaan Inspekulo: Ukuran porsio dalam batas Assessment Abortus Incomplete Planning Observasi kesra Ibu. Inj. Ampicillin 1 gr IV. Paracetamol 3 x 500 mg. Lapor GP pro kuretase, saran: acc kuret besok pagi

Puskesmas Lingsar sebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.Riwayat

normal, dilatasi (+), livide (+), permukaan erosi (+), massa (-). Nampak pasien dan keluarga: diabetes jaringan (+), perdarahan mellitus (-), asthma (-), aktif (-). hipertensi (-), kelainan Pemeriksaan Dalam (VT): jantung (-), penyakit paru (-), Dinding vagina dalam hepatitis (-). batas normal, massa (-). Porsio licin, kenyal, HPHT: 22 Oktober 2012 dilatasi (+), teraba jaringan Riwayat KB: (+), nyeri goyang (-). Corpus uteri antefleksi, Riwayat obstetri : bentuk dan konsistensi I. Ini. sesuai umur kehamilan 10Kronologis: 11 minggu. Adneksa paramaetrium dan cavum A: Pasien datang ke PKM Douglas dalam batas Lingsar pada pukul 12.30 normal. dengan keluhan keluar dara dari jalan lahir, mules PEMERIKSAAN LAB (+) Hb : 10,0 g/dl O: k/u lemah TD: 120/80mmhg, N: RBC : 3,35 x 106/L 88x/mnt, T: 36 C, RR: Hct : 31,7 % 20x/mnt WBC : 12.960 g/dL TFU: 3 Jari diatas simfisis Plt : 327.000/L VT: pembukaan 2cm, teraba jaringan, HBsAg : (-) perdarahan aktif (+) A: G1P0 uk 12 mgg dgn Ab inkomplit P: beritahu ibu hasil

pemeriksaan Infus RL 32 tpm Rujuk ke RSUP NTB