Lampiran 1

HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN KECEMASAN PADA PASIEN PRE OPERASI ELEKTIF DI RUANG BOUGENVILE RSUD Dr RADEN SOEDJATI KECAMATAN PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN

Oleh : CHALIYATUL BAHIROH NIM : G2A004020

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2008

Kode Responden

(Diisi peneliti)

Kuesioner Penelitian

Hubungan karakteristik Dengan Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Di Ruang Bougenvile RSUD Dr. Raden Soedjati Kabupaten Purwodadi
A. Identitas Responden 1. Nama (inisial) 2. Umur: tahun 3. Status Pendidikan SD SMP SMA PT 4. Status Ekonomi (Pendapatan): Rp : : :

B. Pengetahuan Petunjuk : Berilah tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai kondisi anak anda.

No 1.

Pertanyaan Operasi sebagai suatu tindakan pembedahan yang dilakukan oleh dokter spesialis atau operator dengan syarat adanya persetujuan operasi

Benar

Salah

2.

Tindakan operasi dilakukan dengan tujuan untuk mengambil suatu penyakit pada pasien

3.

Kesiapan mental merupakan salah satu syarat dalam melaksanakan operasi

4.

Tujuan persiapan mental adalah untuk menghindari dari rasa cemas sebelum operasi

5.

Berpuasa merupakan salah satu persiapan sebelum dilakukan operasi

6.

Sebelum operasi tidak perlu melakukan persiapan fisik

7.

Sebelum dilaksanakan operasi tidak harus melakukan tindakan umum yaitu pembersihan kulit

8.

Persiapan operasi yaitu dengan membersihkan daerah operasi dengan tujuan agar terbebas dari infeksi

9.

Penyulit pada pasca operasi yaitu paling banyak pada paru-paru

10. Setelah dilakukan operasi biasanya tidak menimbulkan komplikasi atau terjadinya penyakit lain

C. Tipe Kepribadian Petunjuk: Berilah tanda (v) pada kolom ya atau tidak sesuai kondisi anak anda. No 1. Pernyataan Apakah dalam melakukan sesuatu hal anda sering tergesa-gesa? 2. Apakah anda termasuk pribadi yang sabar apabila menghadapi suatu tindakan? 3. Apakah anda waspada dalam menghadapi tindakan? 4. Apakah anda merasa cepat dalam melakukan tindakan seperti makan, berbicara, berjalan, bekerja? 5. Apakah anda ingin serba sempurna dalam segala sesuatu? 6. Apakah anda cepat merasa gelisah bila tidak sesuai dengan keinginan anda? 7. Apakah anda tidak bisa diam atau tenang dalam menghadapi sesuatu? 8. Apakah anda mudah tersinggung dengan sesuatu yang anda dengar? 9. Apakah anda selalu mudah tegang pada bagian otot-otot? 10 Apakah anda termasuk orang yang mudah bermusuhan dengan orang lain? Ya Tidak

D. Kecemasan Petunjuk : Berilah tanda () pada kolom tidak pernah, jarang, sering, dan selalu sesuai dengan kondisi anda No Pernyataan Tidak pernah 1. Apakah anda merasa mudah tersingung? 2. Apakah anda merasa ketakutan saat ini? 3. Apakah anda merasa tegang dalam menghadapi tindakan? 4. Apakah anda mudah terkejut akhir-akhir ini? 5. Apakah anda mengalami gangguan tidur (insomnia)? 6. Apakah anda merasa gemetaran menunggu tindakan operasi? 7. Apakah anda merasa gelisah atau tidak tenang saat ini? 8. Apakah anda merasa takut ditinggal sendiri? 9. Apakah anda sering mimpi buruk akhir-akhir ini ? 10. Apakah anda sulit konsentrasi saat ini? 11. Apakah anda mengalami perasaan murung dan kurang bergairah? 12. Apakah anda merasa sakit dan nyeri diotot-otot? 13. Apakah anda merasa terganggu telingganya? Jarang Sering Selalu

14.

Apakah anda merasakan denyut nadi bergerak cepat?

15

Apakah anda merasa tertekan di dada?

16. Apakah anda merasa mual atau muntah? 17. Apakah anda sering buang air kecil? 18. Apakah anda merasa mulut selalu kering? 19. Apakah anda merasa sering pusing atau sakit kepala ? 20. Apakah anda merasa sering bernafas pendek dan cepat ?