DAFTAR ISI

SK PEMBERLAKUAN.............................................................................. i
DAFTAR ISI................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR................................................................................... iii
BAB I DEFINISI...................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................... 2
BAB III TATA LAKASANA...................................................................... 3
BAB IV DOKUMENTASI......................................................................... 5
BAB V PENUTUP..................................................................................... 6

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmatNya Buku Panduan Pembuatan Laporan Pembedahan ini telah selesai
dibuat.

Buku Panduan Pembuatan Laporan Pembedahan disusun sebagai acuan di

kamar bedah dalam menyampaikan proses kegiatan operasi yang dituangkan
dalam laporan Pembedahan dan dilakukan oleh DPJP Bedah setelah melakukan
Tindakan Pembedahan atau tindakan medik terapi dikamar operasi RS Rafflesia.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada Tim Penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu
menyelesaikan penyusunan panduan ini.

Bengkulu,
Direktur Rumah Sakit Rafflesia

dr. Abdi setia Kesuma

ii
 BAB I
DEFINISI

Panduan pembuatan laporan pembedahan merupakan suatu tata cara dalam

menyampaikan proses kegiatan operasi yang dituangkan dalam laporan
pembedahan dan dilakukan oleh DPJP Bedah setelah melakukan Tindakan
Pembedahan atau tindakan medik terapi dikamar operasi RS Rafflesia Bengkulu.

Tujuan panduan pembuatan laporan pembedahan adalah :

1. Sebagai panduan bagi DPJP dalam membuat laporan pembedahan
2. Untuk mendapatkan kepastian terhadap pelayanan bedah yang dilakukan oleh
DPJP bedah yang melakukan asuhan medis bedah secara profesional.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua dokter yang melakukan pembedahan

atau tindakan medik terapi kepada pasien dikamar operasi sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.

Adapun ruang lingkup panduan pembuatan laporan pembedahan ini dapat

dilakukan dikamar bedah
1. Instalasi Bedah Sentral (Kamar bedah elektif)
2. Instalasi Gawat Darurat ( Kamar bedah emergency)
3. Instalasi Kebidanan (Kamar Bedah Obgyn)

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana pembuatan laporan pembedahan, antara lain :

1. Laporan ditulis segera setelah operasi selesai.
2. Laporan pembedahan dibuat oleh DPJP yang melakukan tindakan
pembedahan/ tindakan medik terapi sebelum pasien dipindahkan dari
kamar operasi ke ruang pulih, ke ICU Paska Bedah, atau ke ruang rawat
inap.
3. DPJP bedah membuat laporan pembedahan secara tertulis di rekam medis
(RM.
4. Laporan pembedahan memuat informasi ringkasan dalam operasi,
meliputi:
1) Identitas pasien ( Nama, Tanggal lahir, Jenis Kelamin, Nomor RM )
2) Ruang Operasi
3) Kamar Operasi
4) Akut/ Terencana
5) Tanggal dan jam operasi
6) Nama operator (DPJP Bedah)
7) Nama asisten
8) Nama ahli anestesi
9) Nama Perawat Instrument
10) Jenis tindakan anestesi
11) Diagnosa pra bedah
12) Dignosa pasca bedah
13) Indikasi operasi
14) Jenis/ Nama operasi
15) Jaringan yang di eksisi (Jika ada)
16) Jenis bahan yang dikirim ke laboratorium (jika ada)
17) Jam operasi mulai
18) Jam operasi selesai
19) Durasi/ lama operasi berlangsung
20) Macam sayatan (bila perlu dengan gambar)
21) Posisi Penderita (bila perlu dengan gambar)
22) Teknik operasi dan temuan Intra-Operasi
23) Penggunaan AMHP Khusus
24) Komplikasi operasi dan Penjabaran komplikasi Operasi
25) Jumlah perdarahan
26) Instruksi Pasca operasi (Kontrol nadi/tensi/pernafasan/suhu/, Puasa,
Drain, Infus, Obat-obatan, Ganti Balut, dan lain-lain)
27) Tanda tangan, tanggal, jam dan nama operator
5. Laporan pembedahan harus ditanda tangani oleh DPJP yang melakukan
tindakan pembedahan.

3
6. Laporan operasi tersebut harus sudah selesai sebelum pasien meninggalkan
lokasi ruang pemulihan pasca operasi.
7. Laporan pembedahan disimpan di dalam status pasien.

4
 BAB IV
DOKUMENTASI

Masing-masing dokter yang melakukan pembedahan (DPJP Bedah)

membuat laporan pembedahan dan mendokumentasikan di rekam medis laporan
operasi dan Laporan pembedahan tersebut harus sudah selesai sebelum pasien
meninggalkan lokasi ruang pemulihan pasca operasi.

5
 BAB V
PENUTUP

Buku Panduan Pembuatan Laporan pembedahan RS Rafflesia. ini dibuat

untuk dapat dijadikan dasar dalam menyampaikan proses kegiatan operasi yang
dituangkan dalam laporan operasi dan dilakukan oleh DPJP Bedah setelah
melakukan Tindakan Pembedahan atau tindakan medik terapi dikamar operasi
Untuk kesempurnaan dalam pembuatan Panduan ini diharapkan kritik dan
saran untuk perbaikan. Semoga bermanfaat.