Akte Notaris : No. 67/98-PPAT. Yudo Paripurno, S.H.

Departemen Dalam Negeri

c/q Dirjen Sos Pol No. 135 Th.1998

FORMULIR PENDATAAN ULANG DATA CLUB

KELUARGA BESAR IKATAN VESPA INDONESIA
Dalam rangka tertib organisasi, maka diperlukan data keanggotaan dari club-club
yang telah bernaung pada Keluarga Besar IKATAN VESPA INDONESIA, hendaknya
formulir ini diteliti dan diisi dengan huruf cetak, dan setelah dibubuhi tanda
tangan Pengurus Club (dan stempel club), segera dikembalikan kepada Ikatan Vespa
Indonesia Pengurus Daerah/Korwil .
DKI Jakarta / Lampung / Jawa Tengah / Jawa Barat / Jawa Timur / Banten / Bengkulu / Sumatera Utara /
Sulawesi Selatan / Bekasi
Nanggroe Aceh Darussalam / Sumatera Barat / Jambi / Riau / Sumatera Selatan Babel / Kalimantan /
Papua

Nama Club
:

Disingkat menjadi
:

Alamat Lengkap Sekretariat

:

Kode
..

Pos/Kab./Propinsi

Tanggal Berdiri Club

: . / .. /

Jumlah Anggota Club

Orang

: . Orang/Anggota Aktif . Orang/Anggota Pasif

Data Pengurus Club

Ketua
:

Alamat/No Tlp/HP
:
..
Sekretaris
:
..
Alamat/No Tlp/HP
:
..

.///2012
Ketua Club

( ..)
Club

Logo