LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI

I. II.

Kasus : Halusinasi Proses Terjadinya Masalah a. Pengertian Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari

lingkungannya, padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri. (Keliat, 1999). Menuru Cook dan Fnaine (1987) dalam Fitria (2009), halusinasi adalah salah satu gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperi merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan. Klien merasakan simulasi yang sebetulnya tidak ada

b.

Pohon Masalah Perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori ketidakefektifan koping individuIsolasi sosial

Harga diri rendah kronis

c.

Diagram Terjadinya Masalah Faktor predisposisi

biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf, lesi daerah frontal, dopamine neurotransmitter, pembesaran ventrikel, gangguan tumbang,, factor biokimia.

psikologis
Penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien

sosiocultural
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress, tinggal di ibukota.

Faktor presipitasi

sifat
Bio:kelelahan,obat-obatan, delirium, intoksikasi alkohol Psiko: cemas yang berlebihan Sosial:gangguan interaksi sosial Spiritual: hilangnya aktivitas ibadah, kehampaan hidup

Jumlah
Kuantitas halisinasi muncul pada klien

asal
Eksternal : tekanan dari lingkungan social serta budaya di masyarakat, juga kurang dukungan keluarga Internal : stressor psikologis

waktu
Frekuensi halusinasi muncul pada klien

Penilaian terhadap stressor

kognitif
penurunan fungsi ego

afektif
Ansietas dari ringan sampai berat

fisiologis

perilaku

sosial

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak

curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata..

Klien asyik dengan halusinasinya, seolah-olah ia merubuan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata

Sumber koping

Kemampuan personal
ketrampilan yang dimiliki klien

Dukungan sosial
dukungan emosional dan bantuan yang didapatkan untuk penyelesaian tugas, pengetahuan dan kemampuan keluarga memberikan asuhan

Aset material
modal ekonomi yang dimiliki klien dan keluarga

Keyakinan positif
teknik pertahanan dan motivasi

d.

Rentang Respon Halusinasi

Respon Adaptif Respon Adaptif - Respon Logis - Respon akurat - Perilaku sesuai - Emosi sosial Distorsi Pikiran - Distorsi pikiran - Perilaku aneh / tidak sesuai - Menarik diri

Respon maladaptive Gejala Pikiran - Delusi Halusinasi - Perilaku diorganisasi - Sulit berespon dengan pengalaman - Waham - Kesulitan memproses emosi

Gambar 1. Rentang Respon Halusinasi (Stuart & Laraia, 2005) e. Teori yang Menjelaskan Halusinasi Teori yang menjelaskan terjadinya halusinasi adalah sebagai berikut: Teori Biokimia Terjadi sebagai respon terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase) Teori Psikoanalisis Merupakanan respon ketahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar

f. Jenis dan Karakter Halusinasi Menurut Videbeck (2004) dalam Yosep (2009) dan Fitria (2009), tipe halusinasi adalah : Jenis halusinasi Halusinasi Dengar (klien bunyi mendengar yang tidak Data objektif Bicara/tertawa sendiri suara/ Marah-marah ada sebab telinga dengan Mendekatkaan kearah tertentu. suara tanpa Data subjektif Mendengar suara atau kegaduhan Mendengar suara atau mengajak cakap Mendengar suara yang mengajak melakukan bercakap-

hubungannya stimulus yang nyata) Mendengar

atau Menutup telinga kebisingan, paling sering Mulut komat-kamit suara kata yang jelas, Ada gerakan tangan berbicara dengan klien bahkan sampai percakapan

yang berbahaya Mendengar seseorang yang sudah meninggal

lengkap penderita Pikiran jelas

antara

kedua

halusinasi. yang dimana terdengar klien perkataan disuruh

mendengar bahwa pasien

untuk melakukan sesuatu kadang kadang dapat membahayakan. Halusinasi Pengelihatan (klien melihat gambaran Menunjuk-nunjuk kearah tertentu pada yang tidak Melihat bayangan,

sinar, bentuk geometris, kartun, melihat hantu atau monster

yang jelas/samar terhadap Ketakutan adanya stimulus yang nyata daari lingkungan dan orang lain tidak melihatnya) Stimulus penglihatan dalam kilatan cahaya, gambar sesuatau jelas Tatapan mata

pada

tempat tertentu

geometris, gambar karton atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan dapat berupa sesuatu yang menyenangkan / sesuatu yang menakutkan seperti monster. Halusinasi Penciuman (klien mencium suatu bau yang muncul dari sumber Mengendus-endus seperti membaui baubauan tertentu Membaui seperti feses, kadang tersebut menyenangkan klien bagi urine, feses bau-bauan darah, dan urine, kadangbau-bauan

tertentu tanpastimulus yang Menutup hidung nyata) Membau bau-bau seperti darah,

umumnya bau- bau yang tidak Halusinasi biasanya menyenangkan. penciuman akibat stroke,

tumor, kejang dan demensia.

Halusinasi Pengecapan

Sering meludah

Merasakan rasa seperti darah, urine atau feses Klien seperti sedang makanan

(klien merasakan sesuatu Muntah yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak)

merasakan

tertentu, rasa tertentu, atau sesuatu Memegang mengunyah

Halusinasi Kinestetik (klien merasakan badanya bergerak disuatu ruangan atau anggota badanya

kakinya Mengatakan badannya bergerak diudara melaporkan yang Klien

atau anggoata badan yang lain

dianggapnya bergerak sendiri

bahwa fungsi tubuhnya tidak dapat terdeteksi, misalnya tidak ada

bergerak)

denyutan, atau sensasi pembentukan dalam tubuhnya Halusinasi Perabaan (klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa ada stimulus yang nyata) Memegang yang yang berubah tidak Menggaruk-garuk permukaan kulit Mengatakan ada urine

serangga dipermukaan kulitnya. Mengatakan tersengan listrik seperti

Halusinasi Visceral (perasaan tertentu

badannya Mengatakan mengecil

perutnya setelah

dianggapnya bentuk dan

timbul dalam tubuhnya)

minum softdrink

normal

seperti

biasanya

g.

Fase Halusinasi Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan Fitria (2009) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu: a. Fase I ( Comforting / ansietas sebagai halusinasi menyenangkan, non psikotik ) Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien (Fitria, 2009) Karakteristik : Pada fase ini klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan

untuk meredakan ansietas serta pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam control kesadaran Perilaku klien : Di sini dapat dilihat perilaku klien tersenyum, tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri, pergerakan mata yang cepat, respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi b. Fase II ( Condemning / ansietas berat halusinasi memberatkan ) Pada tahap ini, biasanya klien menyalahkan dan mengalami kecemasan berat. Halusinasi yang ada dapat menyebabkan antipati Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba dipersepsikan. Perilaku klien : Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita. c. Fase III (Psikotik) Klien biasanya tidak dapa mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, halusinasi tidak dapat ditolak lagi Karakteristik : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Perilaku klien : Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain. d. Fase IV ( Conquering / Panik umumnya menjadi lezat dalam halusinasinya ) Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasinya Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Perilaku klien : Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan. untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang

III.

Data yang Perlu Dikaji Data Obyektif Klien berbicara dan tertawa sendiri Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu Klien berhenti bicara ditenga kalimat untuk mendengarkan sesuatu Disorientasi Data Subyektif Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus Klien merasa makan sesuatu Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar Klien ingin memukul/melempar barang-barang Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin jam berapa? Frekuensi terjadinya abuah terus-menerus atau hanya sekali-kali? Situasi terjadinya abuah kalau sendiri, atau setelah terjadi kejadian tertentu. Hal ini dilakukan untuk menentukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasi dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi. Respons halusinasi Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat dengan pasien. Selain itu dapat juga dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.

IV.

Diagnosa Keperawatan Gangguan Persepsi sensori: halusinasi

V. Tgl 22 Maret 2012

Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya Tujuan Khusus dan Kriteria Hasil 1. Setelah 1x interaksi klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil: - Ekspresi wajah bersahabat. - Menunjukkan rasa senang. - Ada kontak mata. - Mau berjabat tangan. - Mau menyebutkan nama. - Mau menjawab salam. - Mau duduk berdampingan dengan perawat. - Bersedia mengungkapkan Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya dan dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : o Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal o Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan o Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien o Buat kontrak yang jelas o Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi o Tunjukan sikap empati dan menerima apa adanya Rasional Membina hubungan saling percaya dengan klien, sehingga klien merasa nyaman dengan perawat,selain itu bertujuan agar klien merasa dihargai sehingga diharapkan klien dapat lebih terbuka dalam memberikan informasi dan lebih kooperatif dalam setiap intervensi yang akan diberikan

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

masalah yang dihadapi

o Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien o Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien o Selalu mendengarkan klien dengan penuh perhatian

2. Setelah 1x interaksi klien dapat mengenal halusinansinya dengan kriteria hasil: - Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi dan situasi serta kondisi yang menimbulkan halusinasi - Klien dapat menyatakan respon/perasaan klien saat mengalami halusinasi (abuah

2. Tanyakan pada klien apa yang sedang dialaminya, apa isi halusinya, kapan halusinasi tersebut datang, berapa kali, dan situasi apa yang menyebabkan halusinasi itu muncul

Mengidentifikasi dan mengetahui halusinasi yang dialami oleh klien

3. Tanyakan pada klien bagaimana perasaan klien saat halusinasinya muncul

Mengidentifikasi respon klien untuk mempermudah mencarai jalan keluar bagi klien

4. Memberi penjelasan kepada klien bahwa perawa percaya klien mengalami

Menyadarkan klien bahwa halusinasi yang dialami bukan hal nyata dan

marah, senang, cemas, sedih takut)

hal/halusinasi tersebut tapi perawat tidak mengalaminya. Memberi pengertian bahwa halusinasi yang dialaminya merupakan suatu masalah yang bisa dan harus diatasi

merupakan suatu masalah yang bisa dan harus diatasi

3. Setelah 1x interaksi klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil: - Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasa dilakukan untuk mengontrol halusinasinya - Klien dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi (menghardik, bercakap-cakap

5. Tanyakan pada klien apa yang dilakukan oleh klien saat halusinasi itu datang

Mengetahui mekanisme koping pada klien

6. Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi

Membantu klien untuk mengontol halusinasinya

7. Berikan kesempatan kepada klien untuk mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi

Mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang cara mengontrol halusinasi

8. Anjurkan pada klien untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan

Memudahkan untuk memantau dalam pelaksanaan kegiatan

dengan orang lain, melakukan aktivitas, dan minum obat) - Klien dapat memperagakan cara mengatasi halusinasi (menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, dan minum obat) - Klien melaksanakan cara mengontrol halusinasinya (menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain, melakukan aktivitas, dan minum obat)

VI.

Implementasi SP 1 Tindakan Keperawatan 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi. 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi 8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian 2 1. Evaluasi SP 1 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 3 1. Evaluasi SP 2 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa 1. Evaluasi SP 2 2. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge planning) 3. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang 1. Evaluasi SP 1 2. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi 3. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi Tindakan Keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya 3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

dilakukan pasien di rumah) 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 1. Evaluasi SP 3 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

VII.

Evaluasi a. b. c. d. e. Klien tampak senang dan kooperatif saat diwawancara Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi halusinasi Klien dapat menyatakan respon/perasaan klien saat mengalami halusinasi. Klien dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi