Special Sense

Katarak Senilis Stefany Grandinata Soeseno NIM : 10.2010.346 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Koresponden : Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510 Email : de2_st@yahoo.com

Pendahuluan
Katarak merupakan setiap kekeruhan yang terjadi pada lensa karena hidrasi lensa, denaturasi protein lensa, ataupun kedua-duanya. Penyakit ini biasanya mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak merupakan penyakit pada usia lanjut/senilis (sesudah usia 50 tahun) namun dapat juga congenital (terjadi sebelum usia 1 tahun) atau juvenile (terjadi sesudah usia 1 tahun), maupun penyulit penyakit mata lokal menahun, dan dapat berhubungan dengan penyakit intraocular lainnya.1 Pasien dapat datang dengan keluhan penglihatan kabur, silau, adanya halo hingga adanya bintik hitam. Penyakit ini dapat ditangani melalui pengenalan yang tepat baik melalui anamnesis, pemeriksaan ketajaman penglihatan dengan menggunakan Snellen chart dan penunjang lainnya. Penatalaksanaan terbaik dengan bedah fakoemulsifikasi. Bila ditangani dengan tepat maka komplikasi termasuk kebutaan dapat dihindari. Dengan teknik pembedahan terbaik sekalipun, tetap ada komplikasi baik saat operasi maupun sesudah operasi. Dalam scenario ini membahas mengenai seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun yang datang dengan keluhan kabur pada kedua mata, tidak disertai mata merah. Dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit katarak yang diduga diderita oleh pasien tersebut,baik dari segi anamnesis,etiologi (penyebab), sampai pada komplikasi. Pada akhir makalah akan diberikan kesimpulan mengenai pembahasan dan scenario yang ada.
1

Anamnesis Untuk mengetahui apa yang terjadi pada seorang pasien,langkah anamnesis sangatlah dibutuhkan sebagai langkah awal untuk dapat membuat perkiraan awal mengenai apa yang sebenarnya terjadi dan yang sedang dialami oleh pasien. Dalam melakukan anamnesis, sangat perlu dilakukan dengan baik dan benar karena bagi seorang dokter dari anamnesis apabila dilakukan dengan baik dan benar akan dapat menegakkan diagnosis hingga mencapai kurang lebih 70% penyakit yang dialami oleh pasien tersebut. Dalam melakukan anamnesis perlu dilakukan sesuai dengan gejala yang dialami oleh pasien, sehingga dengan kata lain pertanyaanpertanyaan yang ditanyakan haruslah berhubungan dengan apa yang dirasakan oleh pasien. Dalam melakukan langkah ini, disarankan dokter harus mempunyai kompetensi yang baik dalam mengerti gejala-gejala yang timbul dari setiap penyakit. Yang perlu ditanyakan pada pasien yang mengalami pertusis seperti pada scenario ini, contohnya sebagai berikut : 1. Identitas pasien Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien.1 2. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain: Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak). Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah. Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film. Perubahan daya lihat warna. Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata. Lampu dan matahari sangat mengganggu. Sering meminta ganti resep kaca mata. Penglihatan ganda. Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat ( hipermetropia)

3. Riwayat penyakit dahulu

2

Adanya riwayat penyakit sistemik yang dimiliki oleh pasien seperti:2 Diabetes Melitus Hipertensi Pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolik lainnya memicu resiko katarak. Kaji gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena Ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada riwayat katarak dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik

- Tanda Tanda Vital (terutama tekanan darah untuk megetahui apakah pasien hipertensi atau tidak). - Pemeriksaan mata dasar Pada pasien katarak mata tidak mengalami iritasi. Sehingga secara umum pada pemeriksaan fisik mata dari luar tidak ditemukan kelainan. Yang lebih dikeluhan pasien ialah berkurangannya kemampuan akomodasi. Hilangnya transparansi lensa ini dapat menyebabkan penglihatan menjadi kabur, baik penglihatan jauh maupun dekat namun tidak disertai dengan rasa nyeri. Pada pasien katarak tidak ditemukan adanya tanda peradangan baik pembengkakan, eritema, panas dan nyeri tekan. Karena didapati penurunan ketajaman penglihatan pada katarak, maka pemeriksaan visus dengan menggunakan uji ketajaman penglihatan Snellen diperlukan. Secara umum didapatkan korelasi antara penurunan ketajaman penglihatan dengan tingkat kepadatan katarak.3 Pemeriksaan mata dasar tersebut ialah: 1. Mata eksternal : Pemeriksaan mata eksternal tidak jauh berbeda dari pemeriksaan fisik umumnya. Untuk melihat kamera okuli anterior, serta batas-batasnya seperti kornea, iris, lensa maka kita memakai senter. Kedalaman diukur dengan shallow chamber dari arah temporal. a. Palpebra
3

b. Conjungtiva c. Kornea d. Kamera anterior e. Iris/pupil f. Lensa 2. Ketajaman visus /VA Pada pemeriksaan visus atau VA kita menilai ketajaman penglihatan, manusia normal memiliki ketajaman penglihatan 1,0, atau 20/20, atau 6/6 yang berarti pasien dapat melihat dalam jarak 6 meter (numerator) dan secara normal seseorang dapat melihat dalam jarak 6 meter (denominator). Pemeriksaan visus dilakukan pertama kali sebelum pemeriksaan lain kecuali pada suatu trauma yang emergensi misalnya trauma kimia. Pemeriksaan dengan memakai Snellen chart (umumnya, dan pada orang normal yang tidak buta huruf). Pemeriksaan dilakukan dalam jarak 6 meter, pasien duduk tenang dan mencoba melihat dan membaca huruf yang kita tunjuk. Perlu diingat bahwa pemeriksaan dilakukan kepada 1 mata secara bergantian, dan dimulai dengan mata kanan. Baris terakhir yang bisa dibaca itulah visus pasien. Jika pasien tidak dapat melihat huruf terbesar artinya visus kurang dari 6/60 atau 20/200 maka kita memakai cara finger counting.3 Tes finger counting dilakukan pertama dalam jarak 1 meter, dilakukan maksimal sampai 5 meter. Misalnya pasien dapat menghitung jari dalam sampai jarak 3 meter maka laporannya ialah visus 3/60. Jika pasien tidak dapat menghitung jari, maka kita melakukan tes hand movement. Uji ini dilakukan hanya 1 kali pada jarak 1 meter. Jika pasien mampu melihat gerakan (lambaian) tangan maka laporannya visus 1/300. Jika visus sudah sangat buruk sehingga tes hand movementpun gagal, maka kita lakukan uji persepsi cahaya. Uji ini sebaiknya dilakukan di dalam dark room. Pada uji light perception ini dapat dilihat dari arah mana proyeksi cahayanya. Jika pasien tidak dapat membedakan lagi maka artinya no light perception atau visus 0. Suatu penurunan visus kita asumsikan menjadi kelainan pada media refraksi, maka dapat dikoreksi dengan lensa. Kita bisa memberi lensa pin hole agar membantu memfokuskan cahaya yang masuk tepat di macula.3 Tujuan tes ini adalah untuk membedakan antara kelainan refraksi dan kelainan media refraksi. Bila ada kelainan refraksi, maka dengan melakukan
4

uji pinhole didapatkan perbaikan pada ketajaman penglihatan. Hal ini dikarenakan fungsi dari pinhole yang dapat memfokuskan cahaya yang masuk sehingga jatuh tepat pada makula lutea. Pada katarak terjadi kelainan pada media refraksi sehingga uji pinhole tidak memperbaiki ketajaman penglihatan penderita.

3. Lapang pandang Pemeriksaan lapang pandang terdiri dari tes konfrontasi, perimetri atau kampimetri. Uji ini dilakukan untuk menilai lapang pandang pasien. Kelainan lapang pandang dapat terjadi pada gangguan di jalur lintasan visual. Perimetri adalah penggunaan alat untuk memeriksa lapangan pandang dengan mata terfiksasi sentral. Penilaian lapangan pandang merupakan hal yang penting dilakukan pada keadaan penyakit yang mempunyai potensi terjadinya kebutaan. Pada glaukoma pemeriksaan ini berguna dalam pengobatan penyakit dan pencegahan kebutaan. Perimeter adalah setengah lingkaran yang dapat diubah-ubah letaknya pada bidang meridiannya. Cara pemakaiannya serta cara melaporkan keadaan sewaktu pemeriksaan sama dengan kampimeter. Pemeriksaan lapang pandangan dilakukan dengan Perimeter, merupakan alat yang dipergunakan untuk menentukan luas lapang pandangan. Alat ini berbentuk setengah bola dengan jari- jari 30 cm, dan pada pusat parabola ini penderita diletakkan untuk diperiksa. Batas lapang pandangan perifer adalah ataupun kinetik.2 Dikenal 2 cara pemeriksaan perimetri, yaitu : a. Perimetri kinetik yang disebut juga perimeter isotropik dan topografik, dimana pemeriksaan dilakukan dengan objek digerakkan dari daerah tidak terlihat menjadi terlihat oleh pasien. b. Perimetri statik atau perimeter profil dan perimeter curve differential threshold, dimana pemeriksaan dengan tidak menggerakkan objek akan tetapi dengan menaikkan intensitas objek sehingga terlihat oleh pasien. Pemeriksaan lapangan pandang (visual field) yang sederhana dapat dilakukan dengan jalan membandingkan lapang pandang pasien dengan pemeriksa (yang dianggap normal) yaitu dengan metode konfrontasi dari Donder. Teknik pemeriksaan tes
5

90

temporal, 75 inferior, 60 nasal, dan 60 superior. Dapat dilakukan pemeriksaan statik

konfrontasi adalah dengan cara Pasien duduk atau berdiri berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak kira-kira 1 meter. Bila mata kanan yang hendak diperiksa lebih dahulu, maka mata kiri pasien harus ditutup, misalnya dengan tangannya atau kertas, sedangkan pemeriksa harus menutup mata kanannya. Pasien diminta untuk memfiksasi pandangannya pada mata kiri pemeriksa. Kemudian pemeriksa menggerakkan jari tangannya di bidang pertengahan antar pemeriksa dan pasien. Gerakan dilakukan dari arah luar ke dalam. Jika pasien sudah melihat gerakan jari-jari pemeriksa, ia harus memberi tanda dan dibandingkan dengan lapang pandang pemeriksa.2,3 Bila terjadi gangguan lapang pandang, maka pemeriksa akan lebih dahulu melihat gerakan tersebut. Gerakan jari tangan ini dilakukan dari semua arah (atas, bawah, nasal, temporal). Pemeriksaan dilakukan pada masing-masing mata. Bila pasien tidak dapat melihat jari pemeriksa sedangkan pemeriksa sudah dapat melihatnya, maka hal ini berarti bahwa lapang pandang pasien menyempit. Kedua mata diperiksa secara tersendiri dan lapang pandang tiap mata dapat memperlihatkan bentuk yang khas untuk tipe lesi pada susunan nervus optikus. Uji konfrontasi merupakan uji pemeriksaan lapang pandangan yang paling sederhana karena tidak memerlukan alat tambahan. Lapang pandangan pasien

dibandingkan dengan lapang pandangan pemeriksa. Tes yang digunakan untuk mengidentifikasi defek lapang pandang neurologis adalah dengan menggunakan objek berwarna merah. Lapang pandang merah merupakan yang paling sensitif terhadap lesi saraf optik. Untuk melakukan tes konfrontasi digunakan jarum dengan kepala berwarna merah. Pasien diminta untuk mengatakan saat ia pertama kali melihat kepala jarum tersebut berwarna merah (bukan saat ia pertama kali melihat kepala jarum tersebut). Cara yang lebih sederhana, satu objek berwarna merah dapat dipegang di tiap kuadran atau setengah lapang pandang dan pasien diminta untuk membandingkan kualitas warna merah di tiap lokasi. Pada defek lapang pandang hemianopik, warna merah akan tampak lebih buram di lapang pandang yang terkena. 5. TIO palpasi Pada katarak komplikasi yang mungkin terjadi ialah glaukoma. Maka sangat penting memeriksa tekanan intra okuler. Tonometri ialah cara memeriksanya, yang paling

sederhana tentunya tonometri perpalpasi, kita bisa membandingkan TIO kiri dan kanan maupun TIO pasien dengan kita sebagai pemeriksa (dianggap normal).4 6. Funduskopi Pemeriksaan oftalmoskopi direk dapat digunakan untuk memeriksa segmen anterior (termasuk lensa) maupun fundus. Kekeruhan yang ada pada lensa akibat katarak juga dapat diperlihatkan pada pemeriksaan oftalmoskopi direk. Indikator lainnya pada oftalmoskopi direk untuk penderita katarak adalah berkurangnya reflex merah. Refleks ini merupakan perubahan warna pupil menjadi jingga kemerahan yang lebih terang dan homogen jika cahaya pemeriksa tepat sejajar dengan sumbu visual yaitu saat pasien melihat ke arah cahaya oftalmoskop. Adanya kekeruhan pada lensa dapat menghalangi seluruh atau sebagian reflex cahaya dan menyebabkan tampaknya bintik atau bayangan gelap. Bila hal ini terjadi pasien dapat disuruh melihat ke tempat lain sejenak kemudian kembali melihat cahaya, bila kekeruhan ini bergerak maka kemungkinan letaknya ada dalam vitreus. Sedangkan bila tidak bergerak kemungkinan kekeruhan ini berasal dari lensa. Pada stadium inpisien dan imatur tampak kekaburan yang kehitaman dengan latar belakang merah jambu. Pada stadium matur haya didapat warana putih atau kehitaman tanpa latar belakang merah jambu, lensa sudah keruh.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop dapat membantu menyingkirkan diagnosis banding adanya suatu retinopati yang timbul 20 tahun setelah pasien menderita diabetes mellitus.

Umumnya oftalmoskopi direk tidak cukup untuk mengentahui hal ini karena adanya kekeruhan pada lensa yang mempersulit pemeriksa melihat fundus mata. Oleh karena itu dapat digunakan pemeriksaan penunjang berupa angiografi fundus untuk mengetahui adanya suatu mikroaneurisma pada pembuluh darah yang memperdarahi retina. Prinsip pemeriksaan ini adalah melihat gambaran pembuluh darah dengan bantuan media flouresein yang disuntikan melalui vena lengan. Pada saat pemeriksaan ini dapat terlihat gambaran pembuluh darah retina. Normalnya terlihat gambaran ground glass. Bila ada suatu mikroaneurisma seperti pada penderita retinopati diabetes, maka pemeriksaan ini dapat menegakkan diagnosis tersebut.5
7

Pemeriksaan penunjang selain yang dilakukan untuk mata ialah pemeriksaan laboratorium darah. Hal ini penting mengingat pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus. Pertama tentu darah rutin diperiksa sebagai parameter darah dasar. Pemeriksaan darah yang kita dapat lakukan ialah memeriksa kadar glukosa darah. Misalnya gula darah sewaktu Bukan DM <110 mg/dL, belum pasti DM 110-199 mg/dL, DM 200 mg/dL.5 Pemeriksaan GDS penting karena kita perlu mengontrol kadar glukosa darah pasien. Selain itu pasien dengan diabetes memberi kontribusi untuk perjalanan penyakit kataraknya. DM juga memiliki pengaruh besar terhadap berbagai kelainan di mata. Berbagai kelainan pada mata itu jika kita ternyata menemukan kadar glukosa darah yang tinggi maka kita harus mengontrol kadar gula darahnya. Artinya tatalaksana yang dilakukan ialah control gula darah terlebih dahulu, karena pemulihan pada mata akan terjadi ketika kadar blood glucose terkontrol dengan baik (jika kasus reversible) selain itu akan sangat berbahaya jika gula darah menjulang tinggi dengan dibiarkan begitu saja. Untuk memantau diabetes parameter yang sekarang popular diperiksa ialah HbA1c. HbA1c merupakan ikatan antara glukosa dengan hb, dengan demikian pengukuran yang kita lakukan melambangkan kondisi gula darah selama kurang lebih 3 bulan. Dengan demikian pemeriksaan ini lebih akurat dalam memonitor DM, tidak seperti GDS yang nilainya bisa bervariasi dipengaruhi intake karbohidrat beberapa waktu pada waktu tersebut. Kadar HbA1c hendaknya dikontrol sampai dibawah 6,5 pada DM.5 Selain itu, kita bisa memeriksa kadar kolesterol darah, untuk mengetahui apakah kadar kolesterolnya tinggi, sebagai salah satu faktor resiko penyakit retinopasti diabetic. Pemeriksaan penunjang juga dilakukan jika akan dilakukan operasi terhadap kataraknya, seperti biasa persiapan operasi akan diperiksa darah lengkap, selain itu tentunya bleeding time, serta waktu pembekuan dan gula darah. Selain itu orang yang meminum pengencer darah karena agregasi trombosit meningkat misalnya bisa menghentikan konsumsi obat tersebut sementara.

Diagnosis Katarak Senile

Klasifikasi Katarak Berdasarkan usia pasien, katarak dapat di bagi dalam :

Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia di bawah 1 tahun

8

Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia di atas 1 tahun dan di bawah 40 tahun. Katarak senil, katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.

Katarak Senilis Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun banyak kasus katarak senilis yang ditemukan berkaitan dengan faktor keturunan, maka riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan. Katarak secara klinik dikenal dalam 5 stadium yaitu insipien, imatur, intumessen, matur, hipermatur dan morgagni.2

Katarak Insipien Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut : Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.2 Katarak Imatur Sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degenerative. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaucoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif.3

Katarak Intumessen Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat yang degenerative menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaucoma. Katarak intumessen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah yang akan

memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.4

Katarak Matur Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumessen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris/ shadow test negatif.3

Katarak Hipermatur Katarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair.1 Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks akan memperlihatkan bentuk menjadi sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. 1 Berdasarkan lokasi, katarak senilis dapat dibagi menjadi :3,4 1. Nuclear sclerosis/ katarak inti atau nuclear, merupakan perubahan lensa secara perlahan sehingga menjadi keras dan berwarna kekuningan, menjadi coklat dan kemudian menjadi kehitam-hitaman karena pengendapan pigmen. Seringkali, yang biasa terlihat adalah nukleus katarak yang berpigmen kuning baik, coklat (cataracta brunescens) atau hitam (cataracta nigra) dan jarang sekali kemerahan (cataracta rubra). Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Kemudian, penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning. Menyetir saat
10

malam hari menjadi silau dan sukar. Penderita juga mengalami kesulitan membedakan warna, terutama warna biru dan ungu. 2. Katarak kortikal, mulai dengan kekeruhan putih mulai dari tepi lensa dan berjalan ke tengah sehingga mengganggu penglihatan. Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior. Penglihatan jauh dan dekat terganggu. Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra.

3. Katarak subkapsular, mulai dengan kekeruhan kecil di bawah kapsul lensa, tepat lajur jalan sinar masuk. Dapat telihat pada kedua mata. Katarak ini menyebabkan silau, halo atau warna sekitar sumber cahaya, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang, serta pandangan baca menurun. Banyak ditemukan pada pasien diabetes, pasca radiasi, dan trauma.

Differential Diagnosis Retinopati Diabetik

Adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus lama berupa aneurismata, melebarnya vena, perdarahan dan eksudat lemak.1 Retinopati merupakan gejala diabetes mellitus utama pada mata, dimana ditemukan pada retina: 1. Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. 2. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurismata dipolus posterior. Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma, atau karena pecahnya kapiler. 3. Dilatasi vena yang terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma. 4. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu irregular, kekuning-kuningan. Pada permukaan eksudat pungtata membesar dan
11

bergabung. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Pada mulanya tampak pada gambaran angiografi fluoresein sebagai kebocoran fluoresein diluar pembuluh darah. Kelainan ini terutama terdiri atas bahan-bahan lipid dan terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia. 5. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaan oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanya terletak dibagian tepi daerah nonirigasi dan dihubungkan dengan iskemia retina. 6. Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak dipermukaan jaringan.

Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Tampak sebagai pembuluh yang berkelok-kelok, dalam kelompok-kelompok, dan bentuknya irregular. Hal ini merupakan awal penyakit yang berat pada retinopati diabetes. 7. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama derah makula sehingga sangat menggangu tajam penglihatan pasien. Gejala subjektif yang dapat ditemui berupa:3 Kesulitan membaca Penglihatan kabur Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip

F. Etiologi Penyebab katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga multifaktorial, diantaranya antara lain:8 - Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik - Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek buruk terhadap serabu-serabut lensa. - Faktor imunologik

12

- Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari. - Gangguan metabolisme umum.

G. Epidemiologi Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan mata yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan. Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat didapatkan adanya 10% orang menderita katarak, dan prevalensi ini meningkat sampai 50% pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia 75 tahun. Katarak congenital, katarak traumatic dan katarak jenis jenis lain lebih jarang ditemukan.8 Diketahui bahwa prevalensi kebutaan di Indonesia berkisar 1,2 % dari jumlah penduduk dan katarak menduduki peringkat pertama dengan persentase terbanyak yaitu 0,7 %. Berdasarkan beberapa penelitian katarak lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan ras kulit hitam paling banyak. Sampai saat ini katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling banyak ditemukan, sampai 90% dari seluruh kasus katarak.8 Faktor resiko katarak senilis :7,8 Diabetes mellitus Hipertensi Paparan sinar ultra violet Obesitas Merokok Diet Peningkatan asam urat Miopi Warna iris yang gelap Genetik

13

Patofisiologi Patofisiologi katarak senilis sangat kompleks dan belum sepenuhnya diketahui. Diduga adanya interaksi antara berbagai proses fisiologis berperan dalam terjadinya katarak senilis dan belum sepenuhnya diketahui. Semakin bertambah usia lensa, maka akan semakin tebal dan berat sementara daya akomodasinya semakin melemah.5,8 1.Penumpukan protein di lensa mata Komposisi terbanyak pada lensa mata adalah air dan protein. Penumpukan protein pada lensa mata dapat menyebabkan kekeruhan pada lensa mata dan mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke retina. Proses penumpukan protein ini berlangsung secara bertahap, sehingga pada tahap awal seseorang tidak merasakan keluhan atau gangguan penglihatan. Pada proses selanjutnya penumpukan protein ini akan semakin meluas sehingga gangguan penglihatan akan semakin meluas dan bisa sampai pada kebutaan. Proses ini merupakan penyebab tersering yang menyebabkan katarak yang terjadi pada usia lanjut.3

2.Perubahan warna pada lensa mata yang terjadi perlahan-lahan Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia, lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan buram/kabur) pada seseorang, tetapi tidak menghambat penghantaran cahaya ke retina. Kekeruhan lensa mengakibatkan lensa tidak transparan sehingga pupil berwarna putih dan abu-abu. Kekeruhan ini juga dapat ditemukan pada berbagai lokalisasi di lensa seperti korteks dan nukleus. Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa bahkan reaksi fundus bisa hilang sama sekali. Miopia tinggi, merokok, konsumsi alkohol dan paparan sinar UV yang tinggi menjadi faktor risiko perkembangan katarak senilis.2 Perubahan lensa pada usia lanjut: Kapsul Menebal dan kurang elastis (1/4 dibanding anak) Mulai presbiopia Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur Terlihat bahan granular Epitel makin tipis
14

 Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata Serat lensa

Lebih irregular. Pada korteks jelas kerusakan serat sel. Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nucleus (histidin, triptofan, metionin, sistein, dan tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal.

Korteks tidak berwarna karena:

Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi. Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda.

Manifestasi Klinis Gejala pada katarak senilis berupa distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin kabur.3,8 Pada stadium insipien, pembentukan katarak penderita mengeluh penglihatan jauh yang kabur dan penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata (second sight). Terjadinya miopia ini disebabkan oleh peningkatan indeks refraksi lensa pada stadium insipient. Tingkat ringan dari katarak subkapsular posterior dapat menyebabkan penurunan yang berat ketajaman penglihatan dengan efek pada penglihatan dekat lebih berat dari efek pada gangguan penglihatan jauh yang diperkirakan oleh karena akomadasi miosis. Katarak sklerosis nuklear sering disertai dengan penurunan penglihatan jauh dan penglihatan dekat yang bagus. Katarak kortikal umumnya tidak memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut ketika jari-jari korteks membahayakan axis penglihatan. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain:8 1. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsurangsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole. 2. Penglihatan silau

15

Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau,dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontrasyang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau disiang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arahatau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini seringkali muncul pada penderita katarak kortikal. 3. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbeda warna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsi mata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak.3 4. Miopisasi Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua.4 Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa, rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dan cenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. 5. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari, sebaliknya penderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup. 6. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang. 7. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yangterlihat di sekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. 8. Diplopia monokuler
16

Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. 9. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya.4 10. Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.

Penatalaksanaan Penanganan non bedah meliput penanganan kelainan refraksi atau penggunaan kaca mata, penggunaan lampu baca khusus dan penggunaan midriatikum pada katarak subkapsularis posterior. Sampai saat ini belum ada obat antikatarak yang memiliki bukti kuat mampu menghambat atau meniadakan pembentukan katarak, namun d pasaran ada beberapa bahan dan suplemen yang mungkin sebagai anti katarak misalnya obat-obat penurun sorbitol, obat-obat yang menaikkan glutation dan antioksidan khusus vitamin C dan vitamin E.7 Pembedahan dilakukan jika penderita tidak dapat melihat dengan baik dengan bantuan kacamata untuk melakukan kegitannya sehari-hari. Beberapa penderita mungkin merasa penglihatannya lebih baik hanya dengan mengganti kaca matanya, menggunakan kacamata bifokus yang lebih kuat atau menggunakan lensa pembesar. Jika katarak tidak mengganggu biasanya tidak perlu dilakukan pembedahan.8

Pembedahan Ada 2 macam pembedahan yang bisa digunakan untuk mengangkat lensa: 1. ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIK Ekstrasi intrakapsular merupakan teknik bedah katarak yang digunakan sebelum adanya bedah katarak ekstrakapsular. Ekstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada katarak senil. Dengan teknik tersebut dilakukan pengeluaran lensa dengan kapsul lensa secara
17

keseluruhan. Indikasi EKIK terutama bermamfaat pada luksasio lensa dan katarak hipermatur. Bila zonula zinii tidak cukup adekwat untuk dilalukan EKEK maka lebih baik dilakukan EKIK. Kontra indikasi absolut meliputi katarak pada anak anak dan dewasa muda serta rupture kapsular traumatik.1 Kontra indikasi relatif meliputi miopi tinggi, sindrom Marfan, katarak Morgagni, dan adanya korpus vitreus di kamera Okuli anterior. Pada saat ini pembedahan intrakapsuler sudah jarang dilakukan.

2. Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK) Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK) merupakan teknik operasi katak dengan melakukan pengangkatan nucleus lensa dan korteks lensa melalui pembukaan kapsul anterior dan meninggalkan kapsul posterior. EKEK merupakan kontra indikasi pada katarak dengan Zonula zinii yang tidak adekwat. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra okular, kemungkinan akan dilakukan bedah glaukoma, mata dengan presdiposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. Kapsul posterior yang yang masih intak pada EKEK mempunyaai kelebihan antara lain: 1.Mengurangi risiko CV prolaps 2.Untuk mendapatkan posisi anatomi yang lebih baik untuk fiksasi IOL 3.Mengurangi mobilitas iris dan vitreus yang terjadi pada gerakan saccadic (

endophthalmiodonesis) 4.Sebagai barier yang membatasi pertukaran molekul antara vitreus dan humour akuos. 5.Mengurangi kemungkinan masuknya bakteri ke vitreus yang dapat menyebabkanendoftalmitis. 6.Mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan menempelnya dengan vitreus dengan iris, kornea dan luka incise. Fakoemulsifikasi Fakoemulsifikasi merupakan bentuk ECCE yang terbaru dimana menggunakan getaran ultrasonic untuk menghancurkan nucleus sehingga material nucleus dan kortek dapat diaspirasi melalui insisi 3 mm. Untuk mencegah astigmatisme pasca bedah EKEK, maka luka dapat

18

diperkecil dengan tindakan bedah fakoemulsifikasi. Pada tindakan ini lensa yang katarak di fragmentasi dan diaspirasi. Tindakan operasi katarak dengan Teknik Fakoemulsifikasi memiliki banyak keunggulan diantaranya : 8,9 Luka operasi sangat pendek(3 ml). Dengan alat fako seluruh lensa dapat dihancurkan dan kemudian disedot/dihisap keluar. Penggunaan lensa tanam hanya cukup ditutup dengan 1 atau 2 jahitan, atau pada kondisi tertentu tidak memerlukan jahitan sama sekali. Masa penyembuhan lebih singkat.

Komplikasi 1. Glaukoma Fakolitik

Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi mereabsorbsi substansi lensa tersebut.Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma.3 Fakomorpik

Berdasarkan posisi lensa, oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaucoma Fakotoksik

Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (autotoksik). Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma.3 2. Uveitis 3. Subluksasi atau Dislokasi Lensa

2.Hifema Perdarahan bisa terjadi dari insisi korneoskleral, korpus siliaris atau vaskularisasi iris abnormal. Bila perdarahan berasal dari luka harus dilakukan kauterisasi. Perdarahan dari iris yang normal jarang terjadi, biasanya timbul bila terdapat rubeosis iridis, uveitis heterocromik dan iridosiklitis.
19

Komplikasi utama akibat hifema yang berlangsung lama adalah peningkatan TIO dan corneal blood staining. 3. Edema kornea Edema kornea merupakan komplikasi katarak yang serius, bisa terjadi pada epitel atau stroma yang diakibatkan trauma mekanik, aspirasi irigasi yang cukup lama, inflamasi dan peningkatan TIO. Biasanya akan teresobsi 4-6 minggu setelah operasi. Jika masih ditemukan edema kornea sentral setelah 3 bulan pasca operasi, perlu dipertimbangkan keratoplasti.3 4.Prolaps Iris 5.Astigmatisme 6.Endoftalmitis

Pencegahan Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Bila telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan berkembangnya katarak dengan: Tidak merokok, karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam tubuh, sehingga risiko katarak akan bertambah.8 Pola makan yang sehat, memperbanyak konsumsi buah dan sayur. Lindungi mata dari sinar matahari, karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata.3

Prognosis Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.3,8

KESIMPULAN Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun. Penyebab terjadinya katarak senilis ialah karena proses degeneratif. Selain itu

20

katarak senilis juga dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti adanya penyakit metabolisme, trauma serta paparan sinar ultraviolet.

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.h.200-11; 21820. 2. Sibuea WH, Frenkel M. Pedoman dasar anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Jakarta: Sagung Seto; 2008.h.7-15. 3. Vaughan GD, Asbury T, Eva RP. Oftalmologi umum. Edisi ke-14. Jakarta: Widya Medika; 2000.h.401-406. 4. Riordan P, Whitcher JP. Oftalmologi umum. Edisi ke-17. Jakarta: ECG; 2010.h.30-58. 5. Halim SL, Iskandar I, Edward H. Patologi klinik kimia klinik. Jakarta: Bagian Patologi Klinik FK UKRIDA; 2011.h. 51-9. 6. Morosidi SA, Paliyama MF. Ilmu penyakit mata. Jakarta: FK UKRIDA; 2011.h.9; 59-66. 7. Ilyas S. Katarak, lensa mata keruh. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2006.h.4-8. 8. Mansjoer A, Suprohaita, Setiowulan W, dkk. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3 (I). Jakarta: Media Aesculapius FKUI.2004.h.6.

21