DAMPAK PADA SISTEM CARDIOVASKULAR Trauma kepala bisa menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal miokardial,

perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T, P dan disritmia, vibrilisi atrium serta ventrikel takhikardia. Akiba t adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler pembuluh darah arteriol berkontraksi. Aktivitas myokard berubah termasuk peningkatan frekuensi jantung dan menurunnya stroke work dimana pembacaan pembacaan CVP abnormal. Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini bisa menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung dan meningkatkan atrium kiri, sehingga tubuh akan berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru. KLASIFIKASI CEDERA OTAK Mekanisme Cedera kepala Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul. Beratnya Cedera Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala a.Cedera Kepala Ringan (CKR). GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma b.Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. c.Cedera Kepala Berat (CKB) GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial. Morfologi Cedera Secara Morfologi cedera kepala dibagi atas : a.Fraktur kranium Fraktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat terbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tengkorak biasanya merupakan pemeriksaan CT Scan untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Tanda-tanda tersebut antara lain : -Ekimosis periorbital ( Raccoon eye sign)

-Ekimosis retro aurikuler (Battle`sign ) -Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan -Parese nervus facialis ( N VII ) Sebagai patokan umum bila terdapat fraktur tulang yang menekan ke dalam, lebih tebal dari tulang kalvaria, biasanya memeerlukan tindakan pembedahan. b.Lesi Intrakranial Lesi ini diklasifikasikan dalam lesi local dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi bersamaan. Termasuk lesi lesi local ; -Perdarahan Epidural -Perdarahan Subdural -Kontusio (perdarahan intra cerebral) Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan: 1. Patologi a. Komosio serebri b. Kontusio serebri c. Laserasio serebri 2. Lokasi Lesi a. Lesi diffus b. Lesi kerusakan vaskuler otak c. Lesi fokal 1) Kontusio dan laserasi serebri 2) Hematoma intrakranial o Hematoma ekstradural o Hematoma subdural o Hematoma intraparenkim Hematoma subarakhnoid Hematoma intraserebral Hematoma intraserebellar

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos kepala : foto polos kepala atau otak memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dalam mendeteksi perdarahan intracranial. Pada era CT scan foto polos kepala mulai ditinggalkan. CT Scan , harus segera dilakukan segera mungkin,ideanya dalam waktu 30 menitsetelah cedera. Semua pasien dengan GCS <15 sebaiknya menjalani pemeriksaan CT Scan sedangkan pada pasien dengan GCS 15, CT scan dilakukan hanya dengan indikasi tertentu seperti : nyeri kepala hebat, adanya tanda-tanda fraktur basis kranii,adanya riwayat cedera yang berat, muntah lebih dari 1 kali, penderita lansia (usia>65 tahun) dengan penurunan kesadaran atau amnesia, kejang, riwayat gangguan vaskuler atau mengunakan obat-obat antikoagulan, gangguan orientasi, berbicara,membaca dan menulis, rasa baal pada tubuh, gangguan keseimbangan atau berjalan. Interpretasi CT scan kepala harus diakukan secara sistemik agar tidak ada yang terlewatkan. Kulit kepala pada tempat benturan biasanya mengalami pembengkakan atau dijumpai hematom subgaleal. Retak atau garis fraktur dapat tampak jelas pada pemeriksaan teknik bone window. Penemuan penting pada CT scan kepala adalah adanya perdarahan intracranial dan pergeseran garis tengah (efek masa). Septum pelucidum yang seharusnya berada di antara kedua ventrikel lateralis harusnya berada di tengah-tengah. Garis tengah dapat ditarik antara Krista galli di anterior dan inion

di bagian posterior. Pada CT scan tidak selalu dapat dibedakan perdarahanepidural atau subDural tetapi dapat dilihat khas pada perdarahan epidural gumpalandarah tampak bikonveks atau menyerupai lensa cembung MRI kepala, adalah tehnik pencitraan yang lebih sensitif dibandingkan dengan CT scan, kelainan yang tidak tampak pada CT scan dapat dilihat oleh MRI. Namun dibutuhkan waktu pemeriksaan lebih lama dibandingkan dengan CT scan sehingga tidak sesuai dalam situasi gawat darurat.

Penatalaksanaan (Cedera Kepala Berat) Penderita cedera kepala berat tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana walaupunstatus kardiopulmonernya telah distabilisasi. GCS pada cedera kepala berat adalah 3-8.Penderita cedera kepala berat mempunyai risiko besar menderita morbiditas dan mortalitas yang berat. Primary Survey 1.Airway & breathing Memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi. Daerah tulang servikal harus diimobilisasi dalam posisi netral menggunakan stiffneck collar, head block dan diikat pada alas yang kaku pada kecurigaan fraktur servikal.Pernapasan dinilai dengan menghitung laju pernapasan, memperhatikan kesimetrisan gerakan dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, dan auskultasi bunyi pernapasan di kedua aksila. Pada cedera kepala berat sering terjadi gangguan terhentinya pernapasan sementara.Penatalaksanaan pada kasus ini adalah dengan intubasi endotrakeal. Tindakan hiperventilasi harus dilakukan hati-hati pada penderita cedera kepala berat. Tindakan ini dapat digunakan sementara untuk mengkoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat tekanan intrakranial. pCO2 harus dipertahankan antara 35-40 mmHg sehingga terjadi vasokontriksi pembuluh darah ke otak. Penggunaan manitol dapat menurunkan tekananintrakranial 2.Sirkulasi dilakukan pemberian resusitasi cairan intravena, yaitu cairan isotonic, sepertiRinger Laktat atau Normal Salin (20ml/kgBB) jika pasien syok, tranfusi darah 10-15ml/kg BB harus dipertimbangkan 3.Defisit Neurologis. Status neurologis dinilai dengan menilai tingkat kesadaran, ukurandan reaksi pupil. Tingkat kesadaran dapat diklasifikasikan menggunakan GCS. Anak dengan kelainan neurologis berat seperti anak dengan nilai GCS <8 harus diintubasi. 4.Kontrol Pemaparan/ Lingkungan.Semua pakaian harus dilepaskan sehingga semua luka dapat terlihat. Anak-anak seringdatang dengan keadaan hipotermia ringan karena permukaan tubuh mereka lebih luas.Pasien dapat dihangatkan dengan alat pemancar panas, selimut hangat, maupun pemberian cairan intravena (yang telah dihangatkan sampai 39 OC) Secondary survey Observasi ketat penting pada jam-jam pertama sejak kejadian cedera. Bila telah dipastikan penderita CKR tidak memiliki masalah dengan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi darah,maka tindakan selanjutnya adalah penanganan luka yang dialami akibat cedera disertai observasi tanda vital dan deficit neurologis. Selain itu pemakaian penyangga leher diindikasikan jika : -Cedera kepala berat, terdapat fraktur klavikula dan jejas di leher -Nyeri pada leher atau kekakuan pada leher -Rasa baal pada lengan -Gangguan keseimbangan atau berjalan -Kelemahan umum Bila setelah 24 jam tidak ditemukan kelainan neurologis berupa :

-Penurunan kesadaran (menurut GCS) dari observasi awal -Gangguan daya ingat -Nyeri kepala hebat -Mual dan muntah -Kelainan neurologis fokal (pupil anisokor, reflex patologis) -Fraktur melalui foto kepala maupun CT scan -Abnormalitas anatomi otak berdasarkan CT scan. Maka penderita dapat meninggalkan rumah sakit dan melanjutkan perawatannya dirumah. Namun apabila tandatanda di atas ditemukan pada observasi 24 jam pertama, penderita harus dirawat di rumah sakit dan observasi ketat. Status cedera kepala yang dialami menjadi cedera kepala sedang atau berat dengan penanganan yang berbeda. Jarak antara rumah dan rumah sakit juga perlu dipertimbangkan sebelum penderita diizinkan pulang, sehingga bila terjadi perubahan keadaan penderita, dapat langsung dibawa kembali ke rumah sakit.

Post concussion syndrome atau post concussive syndrome (PCS) dulu dikenal dengan shell shock, adalah sekelompok gejala yang di alami seseorang, setelah seminggu, sebulan atau bahkan setahun setelah suatu trauma (gegar) ringan daritrauma otak (traumatic brain injury / TBI). PCS juga bisa terjadi pada trauma otak s e d a n g d a n b e r a t . Sindroma pasca cedera kepala atau post-concussion syndrome merupakan kumpulan gejala yang terdiri atas nyeri kepala, pusing, iritabilitas, gangguan berkonsentrasi, dan mudah lelah yang disebabkan oleh cedera kepala dan dapat berlangsung selama berhari-hari, berbulan-bulan, bertahun-tahun maupun seumur hidup. Secara umum, gejala-gejala pasca trauma kepala dapat dibagi menjadi gejala fisik,emosi dan kognitif. 1.Gejala-gejala fisik dapat termasuk : sakit kepala, kepekaan terhadap suara bising dancahaya, lelah, sulit tidur, mual dan muntah, penglihatan ganda atau kabur, suara berdenging di telinga, penurunan sensasi, rasa, maupun pendengaran libido menurun. 2.Gejala-gejala emosional termasuk : cepat marah, ansietas, kurang istirahat, depresi,emosional labil 3.Gejala kognitif dan mental termasuk : amnesia, bingung, gangguan berfikir abstrak dan gangguan konsentrasi Kriteria dignosis untuk PCS pertama kali disampaikan dalam International Classification of Disease revisi ke sepuluh (ICD-10) pada tahun 1992. Kode untuk PCS adalah F07.2 (Boake et.al, 2005). Menurut ICD-10 tersebut kriteria diagnostik untuk PCS adalah adanya riwayat cedera kepala (traumatic brain injury / TBI) dan disertai dengan 3 atau lebih dari 8 gejala berikut ini, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nyeri kepala (headache) Dizziness Fatique Iritabel Insomnia Gangguan konsentrasi Gangguan memori Intolerance dari stress, emosi, dan alcohol.

Selain berdasar pada ICD-10, terdapat kriteria lain yang juga telah dikenalkan, yaitu menurut Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (DSM) yang telah mencapai revisi ke empat. Menurut DSM-IV, kriteria untuk PCS meliputi: a. b. c. Riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya konkusi serebral yang signifikan. Gangguan kognitif dan atau memori Terdapat 3 dari 8 gejala (fatique, gangguan tidur, nyeri kepala, dizziness, iritabel, gangguan afektif, perubahan kepribadian, apatis) yang muncul setelah trauma dan menetap selama 3 bulan. d. e. f. Gejala-gejala muncul pada saat injuri atau memburuk setelah injuri. Mengganggu fungsi sosial Dieksklusi adanya demensia paska trauma atau kelainan lain yang menerangkan gejala yang muncul.

Kriteria c dan d mensyaratkan bahwa munculnya gejala atau perburukan gejala harus mengikuti/setelah trauma kepala, dibedakan dengan gejala yang muncul sebelum trauma, dan minimal durasinya adalah 3 bulan (Boake et.al, 2005). Mekanismenya ialah disfungsi HPA axis (Hypothalamic Pituitary Adrenal axis) yang menyebabkan depresi. Komplikasi lambat lainnya adalah kejang yang disebut dengan istilah post traumatic epilepsi. Gangguan kognitif merupakan gejala sisa neuropsikiatrik yang paling banyak terjadi dan dapat terjadi pada semua tingkatan keparahan trauma kepala. Kelainan ini diperantarai oleh abnormalitas fungsi kolinergik pasca trauma. Keadaan ini berkaitan dengan kelebihan produksi atau penghantaran dari neurotransmitter asetilkolin yang terjadi secara mendadak. Disfungsi kolinergik pasca trauma kepala pada binatang percobaan menunjukkan bahwa goncangan yang keras pada kepala awalnya menunjukkan aktivasi yang berlebihan dari neuron kolinergik sentral, kemudian diikuti dengan berkurangnya fungsi kolnergik secara persisten. Penurunan fungsi tersebut diduga karena penurunan sintesis asetilkolin, berubahnya pelepasan asetilkolin karena perubahan ikatan autoreseptor asetilkolin dan signal tranduksi serta adanya cedera pada serat-serat neuron proyeksi kolinergik sendiri. Tenaga peregangan dan tekanan yang diterima akson di otak saat trauma akan menimbulkan abnormalitas influks natrium melalui mekanikal sensitif yang nantinya akan memicu peningkatan intra aksonal kalsium melalui pembukaan voltgegated calcium channels dan pembalikan (reversal) dari pertukaran ion Na dan Ca. Proses ini menyebabkan depolarisasi dari akson yang trauma dan menyebarkan potensial aksi ke synaptic terminal. Apabila neuron kolinergik atau dopaminergik pada trauma mengalami aktivasi dan melepas neurotransmitter berlebihan baik sendiri atau kombinasi pada postsinaptik target dan presinaptik aferen pada lokasi otak yang penting untuk fungsi kognitif maka dapat diramalkan terjadi disfungsi kognitif akut atau kronis. Atau bisa juga kombinasi dengan produksi berlebihan dari neurotransmitter lain misalnya glutamat, katekolamin dan serotonin yang muncul dengan gejala gangguan siaga, atensi, dan memori.