DIARE PERSISTEN

I.

PENDAHULUAN Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga ia makan lebih sedikit dari biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang. Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari keadaan sakitnya. Oleh karena itu kita harus mengetahui jenis-jenis diare dan bagaimana menanganinya supaya tingkat mortalitas dan morbiditasnya dapat ditekan. Diare akut pada anak biasanya disebabkan oleh infeksi: meskipun jumlah gangguan yang ditimbulkan pada kondisi ini termasud sindrom malabsopsi. Pada keadaan diare onset akut biasanya sembuh sendiri.1,2 Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten. Sekitar 10 15 % episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 50 % dari semua kematian karena diare di negara berkembang.3

II.

DEFINISI Diare adalah perubahan pola defekasi yang frekuensinya > 3x/hari dengan perubahan konsistensi tinja menjadi lebih lunak sampai cair. Diare cair akut adalah diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah.1,4 Diare persisten adalah adalah diare yang mula-mula bersifat akut, namun berlangsung lebih dari 14 hari. Dapat dimulai sebagai diare cair akut atau disentri. Diare persisten sering disebabkan oleh beberapa bakteri/ parasit yang masuk dalam tubuh seorang anak.1,3

III. EPIDEMIOLOGI Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada anak-anak. Diperkirakan pada anak setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99.000.000 kasus. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8.000.000 pasien berobat ke dokter dan lebih dari 250.000 pasien dirawat di rumah sakit tiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis. Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-anak atau usia lanjut, di mana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap dehidrasi sedang sampai berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2-3 kali dibandingkan negara maju. Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan salah satu masalah kesehatan utama dari masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas atau balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke puskesmas.5

Secara keseluruhan, anak-anak rata-rata mengalami 3,3 episode diare per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per tahun. Pada daerah dengan episode yang tinggi, balita dapat menghabiskan 15% waktunya dengan diare. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Mekanisme penularan utama oleh patogen diare adalah tinja-mulut, dengan makanan dan air yang merupakan penghantar untuk kebanyakan kejadian. Faktor-faktor yang menambah kerentanan terhadap infeksi dengan enteropatogen adalah umur muda, defisiensi imun, campak, malnutrisi, perjalanan ke daereh endemik, kurang mendapatkan ASI, keterpajanan terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang terkontaminasi, dan tingkat pendidikan ibu. Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun kematian sering terjadi pada anak 1 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.1 IV. ETIOLOGI Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik. Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten. Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.3,6

Tabel 1. Penyebab Infeksi Diare3 Enteropathogen Virus Rotavirus Enteric adenovirus (types 40.41) Calicivirus Astrovirus Cytomegalovirus Bakteri Vibrio cholera and other vibrios Enterotoxigenik E coli (ETEC) Enteropathogenic E coli (EPEC) Enteroaggregative E coli (EAggEC) Enteroinavsive E coli (EIEC) Enterohaemorraghic E coli (EHEC) Shigella spp Salmonella spp Campylobacter spp Yersinia spp Clostridium defficile Mycobacterium tuberculosis Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Microsporidia + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Diare Akut Disentry Diare persisten

Isospora belli Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Balantidium coli Helminths Strongyloides stercoralis Schistosoma spp

+ + + +

+ +

+ + + +

+ +

V.

PATOFISIOLOGI Ada beberapa patofisiologi yang dapat mendukung terjadinya diare yaitu : sekretorik, osmotic, invasive, dismotilitas. Sedangkan mekanisme terjadinya diare cair ada 2 prinsip, yaitu: sekretorik dan osmotik. Infeksi usus dapat menyebabkan diare melalui kedua mekanisme tersebut.1,7 V.1. Diare sekretorik Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare karena infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin Eschericia coli dan Vibrio cholera atau Rotavirus. V.2. Diare osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori, yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan ekstraseluler. Dalam keadaan ini, diare dapat terjadi apabila suatu

bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare. Proses yang sama mungkin terjadi bila bahan terlarut adalah laktosa (pada anak dengan defisiensi laktase) atau glukosa (pada anak dengan malabsorpsi glukosa), kedua keadaan kadang-kadang merupakan komplikasi dari infeksi usus. Bila substansi yang sulit diabsorpsi adalah berupa larutan hipertonik, air akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal ini menaikkan volume tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh. Karena kehilangan cairan tubuh lebih besar dari pada kehilangan natrium klorida, hipernatremia juga terjadi. V.3. Invasif Gangguan integritas lapisan mukosa usus akibat infeksi virus dan bakteri, iskemia, dan peradangan. Virus, bakteri dan parasit yang dapat menginfeksi antara lain adalah Salmonella, Shigella, Giardia. V.4. Dismotilitas Adanya gangguan neurologi pada usus sehingga peristaltic usus dan absorpsi berkurang yang kemudian menyebabkan diare. Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air. Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi secara terpisah atau bersamaan. Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropati hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa

sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna. KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. Anak dengan reaksi hipersensitivitas type delayed dan gangguan imunitas spesifik seperti infeksi HIV dan penyakit immunodefisiensi rentan terjadi diare persisten. 3,8 Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan. Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan. Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika.3,6 Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.3,8

VII. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan lamanya diare tersebut terjadi (berakhir dalam 14 hari atau lebih). Selain itu kita juga harus mengenali faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan diare persisten. Faktor risiko untuk diare persisten yaitu: kurang gizi, baru dikenalkan dengan susu sapi atau formula, umur muda, melemahnya imunitas, dan diare yang baru saja terjadi. Pengetahuan beberapa faktor ini membantu mengenali anak-anak yang lebih mudah mengalami diare persisten dan pada beberapa keadaan membantu dalam pengobatan.3 Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen.3,6 Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 90 % penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun memerlukan waktu 10 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali dari daerah indemik.3 Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan

pada kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.3

VI. PENATALAKSANAAN 1. Rehidrasi Cairan Diare cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti. Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/atau muntah, ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernapasan dan ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih berlangsung. Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi. Penilaian derajat dehidrasi menurut WHO.4 Penilaian Keadaan umum Mata Mulut Turgor kulit Pernapasan Nadi A Baik, sadar Normal Biasa Kembali cepat < 30x <120x B Gelisah, rewel Cekung Kering Kembali lambat 30-40x 120-140x C Lesu, lunglai, syok Sangat cekung dan kering Sangat kering Kembali sangat lambat >40x >140x

Skor Dehidrasi :

= tanpa dehidrasi

7-12 = dehidrasi ringan-sedang >13 = dehidrasi berat Pemberian infuse intravena diberikan pada diare berat atau intake yang tidak terjamin.4 a. 2 tahun : ASERING system 24 jam 4 jam I : 5 tetes/KgBB/menit

20 jam II : 3 tetes/KgBB/menit Asetat ringer, karena asam asetat dimetabolisme di otot menjadi bikarbonat. Asering sering dipakai pada anak < 2 tahun karena fungsi heparnya belum matang sehingga belum dapat mengubah laktat menjadi bikarbonat. b. > 2 tahun : Ringer Laktat 1 jam I : 7 tetes/KgBB/menit

23 jam II : 1,5 tetes/KgBB/menit

2. Diet Pemberian makanan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan. Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian oral.3 Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh

10

karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama diare berlangsung.3 Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.3 a. Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet. Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidakmampuan memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba. Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 107 anak umur 4 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah laktosa.

b. Pastikan anak mendapat makanan yang cukup. Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal, mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah.1 Untuk bayi diatas 6 bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat dan B12 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan sistim imun. Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan frekuensi defekasi.
11

3. Medikamentosa3,9 Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare. Obat antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan. Disamping antibitik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten. Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.

VII.

KESIMPULAN Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 4 tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten. Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat proses penyembuhan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Hastatnti, Fatma. Diare pada Anak. [online] 2010 [cited 2010 August 19th]. Available from:.URL:http://www.digilib.unsri.ac.id.pdf 2. Guandalini, Stefano. Diarrhea. Available from: Apr 8, 2010.URL:http://www. eMedicine Specialties > Pediatrics: General Medicine > Gastroenterology 3. Satriya Putra, Deddy. Diare Persisten pada Anak. [online] 2010 [cited 29 June 2008]. Available from:.URL:http://www.dklinikrockypediatric.com 4. Tim Penyusun SPM. Protokol Diare. Makassar : BIKA FK-UNHAS.2010 5. Qauliyah, Asta. Artikel Kedokteran: Patofisiologi, Gejala Klinik dan

Penatalaksanaan Diare. [online] 2010 [cited 15 June 2010]. Available from:.URL:http://www.astaqauliyah.ac.id. 6. Anonym. Persistent Travelers Diarrhea. Available

from:.URL:http/wiki.medpedia.com 7. Boyle, Timothy. Diare Kronik. In : Nelson textbook of Pediatric. Nelson, Waldo dkk, editors. 15th edition. Jakarta : EGC.2000. 8. Bhutta, Zilfidar dkk. persistent and cronic Diarrhea : Working Group Report of the Second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology. [online] 2010 [cited 2010 August 19th]. Available

from:.URL:http://www.journalofpediatric.ac.id.pdf 9. Anonym. Tatalaksana penderita diare. [online] 2010 [cited 2010 apr 19th]. Available from:.URL:http://www.google.co.id.pdf

13

14