Formulir Validasi - Data PN Bs-2012

VALIDASI DATA PNS TAHUN 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN (VDPNS-TAHUN 2012)
A. UNIT KERJA
1. 2.
UNIT KERJA SUB UNIT KERJA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KAB.BENGKULU SELATAN SMA NEGERI 1 BENGKULU SELATAN
B. BIODATA PNS/CPNS
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .
NIP GELAR DEPAN NAMA LENGKAP GELAR BELAKANG TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA STATUS PERKAWINAN
196701071990021001 TEDI MEDHIANTARA S.Pd BANDUNG 07 JANUARI 1967 1.LAKI2.PEREMPUA LAKI N 2. PROTESTA 3. KATOLI 1. ISLAM N K 1. KAWIN 2. BELUM 3. JANDA
4.HIND U 4. DUDA
5.BUDH A
C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13 . 14 . 15 . 16 . 17 .
KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN RT/RW/JALAN NOMOR HP/TELEPON
BENGKULU SELATAN MANNA KAYU KUNYIT 05/ / JLN. KAYU MANIS III NO. 09 PERUMNAS KAYU KUNYIT 081368239517
D. DATA KEPEGAWAIAN
8. 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 .
KEDUDUKAN PEGAWAI STATUS PEGAWAI JENIS KEPEGAWAIAN NOMOR / TGL KARPEG NOMOR/ TGL ASKES NO/TGL KARTU TASPEN NOMOR KARIS/KARSU NPWP
1.
AKTIF
1. PNS PEGAWAI OTONOMI DAERAH E.887877/163-1992 0000030676544/30-10-2009 131877228/ 12 -03- 1992 000610 J/13-09-2005 88.313.546.9-311.000
E. PENGANGKATAN CPNS
26 .
TANGGAL SK CPNS
26 JANUARI 1990
Created By INKA BKD Bengkulu selatan
27 . 28 . 29 . 30 .
NOMOR SK CPNS TMT CPNS GOL/PANGKAT CPNS TAHUN FORMASI
2296/A2.IV.1/C/1990 01 FEBRUARI 1990 II.C/ PENGATUR 1889/1990
F. PENGANGKATAN PNS
31 . 32 . 33 . 34 .
NOMOR SK PNS TANGGAL SK PNS GOL/PANGKAT PNS TMT PNS
1453/C/1991 19 SEPTEMBER 1991 II.C / PENGATUR 01 OKTOBER 1991
G. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43 . 44 . 45 .
I.
DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK PANGKAT/GOLONGAN TMT GOLONGAN
GUBERNUR SK.823.4-29 17 SEPTEMBER 2007 PEMBINA/ IV.A 01 OKTOBER 2007
H. JABATAN TERAKHIR
DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK TMT JABATAN NAMA JABATAN ESELON

PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
46 . 47 . 48 . 49 .
JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN/PRODI NAMA SEKOLAH/PT TAHUN LULUS/NO IJAZAH

STRATA SATU ( S 1 ) PENDIDIKAN FISIKA UNIVERSITAS TERBUKA 07-08-2007/CA 001839 / 12007300171

2
J.
KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)
bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*
50 ASAL DAERAH . 51 NO & TGL SK PINDAH . RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA
A. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )
NO 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA LENGKAP BARAK SUPARDI PIPIP SYARIFAH LIZA PURNAMA HIZBI AZIZ RIZQI RAMADHAN
NO,TGL AKTE MENIKAH
NO, TGL AKTE KELAHIRAN -
TEMPAT LAHIR GARUT BANDUNG CURUP
TGL LAHIR 05-061929 28-061943 21-121975 12-121995

14-011999
JENIS KELAMI N L P P L L
HUBUNG AN BAPAK IBU ISTRI ANAK
0399793/17-031995
409/01/CSL/199 6 452/02/CSL/BS/1 999
MANNA MANNA
ANAK
B. RIWAYAT JABATAN
N O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .
NAMA JABATAN
INSTANS I
ESL n
Pngkt/G ol
NOMOR SK
TGL SK
TMT
C. TANDA JASA
NAMA PENGHARGAAN
NO SURAT
TANGGAL
PEMBERI
3
O 1. 2. 3. 4. 5.
D. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
SATYA LANCANA KARYA SATYA
62/TK/TAHUN 2010
01-122010
PRESIDEN RI
NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. SD SMP SMA D-I D-II D-III
JURUSAN/ PRODI
SEKOLAH / PT
SDN IX CICADAS SMP DWI CHAKTI BAHKTI SMA PGRI CIBATU
KOTA
BANDUN G BANDUN G GARUT
NO IJAZAH 171270 02Obob09 94056 02Ocoh02 18679
THN LULUS 1979 1982 1985
KEPSEK/ REKTOR
Iyah Mariyah Salman, SH Drs. Endang Sumarna
IPA
PEND. FISIKA PEND. FISIKA
UNPAD
BANDUN G
PT.06/135/ Do3.135
1989
7. 8. 9.
S1/D-IV S2 S3
UNIVERSIT AS TERBUKA
JAKARTA
CA001839 /12007300 2007 171
Yuyun Wirasasmita, M.Sc Prof.Dr.M.Atwi Suparman, M.Sc
E. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N O 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DIKLAT
TEMPAT
PENYELE NGGARA
ANG KT
TGL TGL MULA SELES I AI
JML JAM
NO STTPL
TGL STT PL
F. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO 1. NAMA DIKLAT PRAJAB TEMPAT BENGKUL U PENYELENGGARA KANWIL P DAN K ANGKT II TGL MULAI 15 JULI TGL SELESAI 27 JULI JML JAM 200 NO STTPL 0107/II/C/19 91 TGL STTPL 27 JULI
1991 2. 3. 4. 5.
KEPALA SEKOLAH,
MANNA, 9 MEI 2012 PNS YANG BERSANGKUTAN
( Drs.H.AGUSTINUS SUHARTO,M.Pd ) NIP 19630919 198811 1 001
( TEDI MEDHIANTARA,S.Pd ) NIP 196701071990021001
K. UNIT KERJA
1. 2.
L. BIODATA PNS/CPNS
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 .
NIP GELAR DEPAN NAMA LENGKAP GELAR BELAKANG TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA
197908052005022002 LENNIE PUSPITA AYU S.Si MANNA 05 AGUSTUS 1979 1.LAKI2. LAKI PEREMPUAN 5. PROTESTA 6. KATOLI 4. ISLAM N K
4.HIND U
5.BUDH A
5
12 .
STATUS PERKAWINAN
1. KAWIN
2. BELUM
3. JANDA
4. DUDA
M. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13 . 14 . 15 . 16 . 17 .
BENGKULU SELATAN MANNA KAYU KUNYIT 06/JALAN LEMPUYANG 085381093577
N. DATA KEPEGAWAIAN
8. 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 .
1. 1. PNS
AKTIF
PEGAWAI OTONOMI DAERAH M.109619/07-07-2006 0000030676072/ 450009994/ 10 MEI 2005 000571 KK 88.313.571.7-311.000
O. PENGANGKATAN CPNS
26 . 27 . 28 . 29 . 30 .
TANGGAL SK CPNS NOMOR SK CPNS TMT CPNS GOL/PANGKAT CPNS TAHUN FORMASI
04 MARET 2005 44 TAHUN 2005 01 FEBRUARI 2005 III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA 2004
P. PENGANGKATAN PNS
31 NOMOR SK PNS . 32 TANGGAL SK PNS . 33 GOL/PANGKAT PNS .
SK. 823.3/113/B.7 15 MARET 2006 III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA
34 TMT PNS .
01 APRIL 2006
Q. PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43 . 44 . 45 . 46 . 47 . 48 . 49 .
PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN SK. 823.3-266 TAHUN 2011 05 APRIL 2011 III.C/ PENATA 01 APRIL 2011
R. JABATAN TERAKHIR
S. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
STRATA SATU ( S 1 ) PENDIDIKAN KIMIA UNIVERSITAS RIAU 2001 / 1173/03/S-1/2001

T. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)
G. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )
NO 1. 2. 3. 4.
NAMA LENGKAP USMAN EFFENDY NISUARTI AMRIZAL,Z
NO,TGL AKTE MENIKAH 04-12-1977
TEMPAT LAHIR MANNA MANNA
TGL LAHIR 01-091953 05-061960
JENIS KELAMI N L P L
HUBUNG AN BAPAK IBU SUAMI
NO.55/15/II/2005 TGL 01-O2-2005
359/03/DP/BS/2 005/1975 TGL.15-03-2005
H. RIWAYAT JABATAN
N O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .
I.
NAMA JABATAN
INSTANS I
ESL n
Pngkt/G ol
NOMOR SK
TGL SK
TMT
TANDA JASA
N O 1. 2. 3. 4. 5.
J.
NAMA PENGHARGAAN
NO SURAT
TANGGAL
PEMBERI
RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. SD SMP SMA D-I
JURUSAN/ PRODI
SEKOLAH / PT
SDN 08 MANNA SMPN 1 MANNA
KOTA
MANNA MANNA MANNA
NO IJAZAH 22. 0A oa 0018390 22. OA ob 1791271 22. OB of 10233380 3
THN LULUS 1991 1994 1997
KEPSEK/ REKTOR
M.SALIM SIMBOLON DAIN.D ASUKI,S.Pd
BIOLOGI
SMAN I MANNA
5. 6. 7. 8. 9.
D-II D-III S1/D-IV S2 S3 PENDIDIKA N KIMIA

UNIVERSIT AS RIAU PEKAN BARU, RIAU
1173/03/ S-1/2001
2001
Prof.Dr.MUKHT AR AHMAD, M.Sc.
K. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N O 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DIKLAT
TEMPAT
PENYELE NGGARA
ANG KT
JML JAM
NO STTPL
TGL STT PL
L. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKT TGL MULAI TGL SELESAI JML JAM NO STTPL 14.089/LAN/ 0407/DIKLA T PRAJABATA N GOL III/BADAN DIKLAT PROV/2005 TGL STTPL
1.
PRAJAB
BENGKUL U
BADAN DIKLAT PROV.BENGKULU
28-072005
12-082005
135
12-082005
2. 3. 4. 5.
KEPALA SEKOLAH,

9
( LENNIE PUSPITA AYU,S.Si ) NIP 19790805 200502 2002
U. UNIT KERJA
1. 2.
V. BIODATA PNS/CPNS
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .
197506112003121005 CIPTO WALUYO S.S MANNA 11 JUNI 1975 1.LAKI2. LAKI PEREMPUAN 3. PROTEST 2. ISLAM AN 1. KAWIN 2. BELUM
4. KATO LIK 3. JANDA
4.HIND U 4. DUDA
5.BUDH A
W. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13 . 14 . 15 . 16 . 17 .
BENGKULU SELATAN PASAR MANNA PADANG SIALANG 10/04/MULKAN NAUM 085267783083/(0739)22033
X. DATA KEPEGAWAIAN
18 . 19 . 20 .
KEDUDUKAN PEGAWAI STATUS PEGAWAI JENIS KEPEGAWAIAN
2.
AKTIF
2. PNS PEGAWAI OTONOMI DAERAH

10
21 . 22 . 23 . 24 . 25 .
NOMOR / TGL KARPEG NOMOR/ TGL ASKES NO/TGL KARTU TASPEN NOMOR KARIS/KARSU NPWP
L.074565/04-02- 2005 40008510/ 24-03- 2004 88.313.558.4-311.000
Y. PENGANGKATAN CPNS
26 . 27 . 28 . 29 . 30 .
TANGGAL SK CPNS NOMOR SK CPNS TMT CPNS GOL/PANGKAT CPNS TAHUN FORMASI
01 DESEMBER 2003 529 01 -12- 2003 III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA 2003
Z. PENGANGKATAN PNS
31 . 32 . 33 . 34 .
823.3/352/2004 29 NOVEMBER 2004 III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA 01 DESEMBER 2004
AA.PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43
PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN 823.2-355 TAHUN 2011 24 OKTOBER 2011 III.d/ PENATA TK 1 01 OKTOBER 2011
BB.JABATAN TERAKHIR
DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK TMT JABATAN

11
. 44 NAMA JABATAN . 45 ESELON .

CC. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
46 . 47 . 48 . 49 .
STRATA SATU ( S 1 ) ILMU SEJARAH UNIVERSITAS DIPONEGORO F.1818 /S/FS/1999

DD. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)
M. DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )
NO 1. 2. 3. 4.
NAMA LENGKAP ILYAS MURAN NUNYUNA ELISNI WEARTI ALYA NAURA A ATIQA TIARA NADIFA
M.ABQORY RAFFASYA
NO,TGL AKTE MENIKAH
TEMPAT LAHIR MANNA PADANG GUCI SEGINIM

PALEMBAN G PALEMBAN G PALEMBAN G
TGL LAHIR 1923 1938 19-091975 23-052007

25-102008 17-082011
JENIS KELAMI N L P P P P
L
HUBUNG AN BAPAK IBU ISTRI ANAK
N. RIWAYAT JABATAN
N O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
NAMA JABATAN
INSTANS I
ESL n
Pngkt/G ol
NOMOR SK
TGL SK
TMT
12
10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .
O. TANDA JASA
N O 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA PENGHARGAAN
NO SURAT
TANGGAL
PEMBERI
P. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SD SMP SMA D-I D-II D-III S1/D-IV S2 S3
JURUSAN/ PRODI
SEKOLAH / PT
MUHAMMA DYAH SMPN 1 MANNA
KOTA
MANNA MANNA MANNA
NO IJAZAH
THN LULU S 1985 1990
KEPSEK/ REKTOR
IPS
SMAN I MANNA
22. OB og 0902640
1993
MAIZIL,S.Ba
ILMU SEJARAH
UNIVERSIT AS DIPONEGO RO
SEMARAN
F1818/S/F S/1999
1999
Prof.Ir.H. EKO BUDIHARJO,M. Sc
Q. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N O 1.
NAMA DIKLAT
TEMPAT
PENYELE NGGARA
ANG KT
JML JAM
NO STTPL
TGL STT PL
13
2. 3. 4. 5.
R. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO 1. NAMA DIKLAT PELATIHAN CALON KEPALA SEKOLAH TEMPAT BENGKUL U PENYELENGGARA LPMP ANGKT TGL MULAI 21 JUNI TGL SELESAI 30 JUNI JML JAM 150 NO STTPL 1896/1680/I /DIKPMP TGL STTPL 30 JUNI 2009
2. 3. 4. 5.
KEPALA SEKOLAH,
( CIPTO WALUYO,S.S ) NIP 197506112003121005
A.UNIT KERJA
14
1. 2.
B.BIODATA PNS/CPNS
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 .
197803022003122006 VERA MARIA SHANTI S.Pd MANNA 02 MARET 1978 1.LAKI2. LAKI PEREMPUAN 6. PROTEST 5. ISLAM AN 1. KAWIN 2. BELUM
7. KATO LIK 3. JANDA
4.HIND U 4. DUDA
5.BUDH A
C.ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON
13 . 14 . 15 . 16 . 17 .
BENGKULU SELATAN PASAR MANNA TANJUNG MULIA JALAN A. YANI No.45 085268814267
D.DATA KEPEGAWAIAN
8. 19 . 20 . 21 . 22 . 23 . 24 . 25 .
3.
AKTIF
3. PNS PEGAWAI OTONOMI DAERAH L.07453/04-02- 2005 450008542 000575 KK 88.313.559.2-311.000
E.PENGANGKATAN CPNS
26 . 27 . 28 .
TANGGAL SK CPNS NOMOR SK CPNS TMT CPNS
01 DESEMBER 2003 529 01 -12- 2003
15
29 . 30 .
GOL/PANGKAT CPNS TAHUN FORMASI
III.a/ GURU MADYA/PENATA MUDA 2003
F. PENGANGKATAN PNS
31 . 32 . 33 . 34 .
823.3/352/2004 29 NOVEMBER 2004 III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA 1 DESEMBER 2004
G.PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR
35 . 36 . 37 . 38 . 39 . 40 . 41 . 42 . 43 . 44 . 45 . 46 . 47 . 48 . 49 .
PEJABAT BUPATI BENGKULU SELATAN 823.2-335 TAHUN 2010 07 OKTOBER 2010 III.d/ PENATA TK 1 1 OKTOBER 2010
H.JABATAN TERAKHIR
EE. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR
STRATA SATU ( S 1 ) BAHASA INGGRIS UNIVERSITAS NEGERI PADANG 31 MARET 2001 /20010380/K12/02/31/2001
FF. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)
50 ASAL DAERAH .
16
51 NO & TGL SK PINDAH . RIWAYAT DAN DATA KEPEGAWAIAN LAINNYA

I.DATA KELUARGA (BAPAK, IBU, SUAMI/ISTRI DAN ANAK (Khusus anak yang masuk dalam daftar gaji )
NO 1. 2. 3. 4.
NAMA LENGKAP MARWAN RAUF YUSTI MURNI ARMEN,BSc M.NAUFAL ATTHARIQ NABILA SORAYA ULFA
NO,TGL AKTE MENIKAH
TEMPAT LAHIR MANNA MANNA PADANG
TGL LAHIR 03-041945 30-121954 10-121964 14-082000

11-042002
JENIS KELAMI N L P L L P
HUBUNG AN BAPAK IBU SUAMI ANAK
555/01/X/1999
26/01/DP/BS/20 04/2000 27/01/DP/BS/20 04/2002
MANNA MANNA
J.
RIWAYAT JABATAN
N O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 .
NAMA JABATAN
INSTANS I
ESL n
Pngkt/G ol
NOMOR SK
TGL SK
TMT
K.TANDA JASA
N O 1. 2.
NAMA PENGHARGAAN
NO SURAT
TANGGAL
PEMBERI
17
3. 4. 5.
L.RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SD SMP SMA D-I D-II D-III S1/D-IV S2 S3
JURUSAN/ PRODI
SEKOLAH / PT
SDN 16 MANNA SMPN 1 MANNA
KOTA
MANNA MANNA MANNA
NO IJAZAH 22 OA oa 0028311 22 OA ob 1841682 22 OB oe 0415197
THN LULU S 1990 1993 1996
KEPSEK/ REKTOR
MAHUDI DAIN ASUKI,BcHK
BIOLOGI
SMAN I MANNA
PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
UNIVERSIT AS NEGERI PADANG
PADANG
20010380/ K12/02/31 2001 /2001
Dra.A.MURI YUSUF,M.Pd
M.RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
N O 1. 2. 3. 4. 5.
NAMA DIKLAT
TEMPAT
PENYELE NGGARA
ANG KT
JML JAM
NO STTPL
TGL STT PL
N.RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL NO 1. 2. 3. NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA ANGKT TGL MULAI TGL SELESAI JML JAM NO STTPL TGL STTPL
18
4. 5.
KEPALA SEKOLAH,
( VERA MARIA SHANTI,S.Pd ) NIP 197803022003122006
19

Formulir Validasi - Data PN Bs-2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Validasi - Data PN Bs-2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

VALIDASI DATA PNS TAHUN 2012 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN (VDPNS-TAHUN 2012)

UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

C. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN RT/RW/JALAN NOMOR HP/TELEPON

Created By INKA BKD Bengkulu selatan

NOMOR SK CPNS TMT CPNS GOL/PANGKAT CPNS TAHUN FORMASI

2296/A2.IV.1/C/1990 01 FEBRUARI 1990 II.C/ PENGATUR 1889/1990

NOMOR SK PNS TANGGAL SK PNS GOL/PANGKAT PNS TMT PNS

1453/C/1991 19 SEPTEMBER 1991 II.C / PENGATUR 01 OKTOBER 1991

DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK PANGKAT/GOLONGAN TMT GOLONGAN

GUBERNUR SK.823.4-29 17 SEPTEMBER 2007 PEMBINA/ IV.A 01 OKTOBER 2007

DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK TMT JABATAN NAMA JABATAN ESELON

JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN/PRODI NAMA SEKOLAH/PT TAHUN LULUS/NO IJAZAH

STRATA SATU ( S 1 ) PENDIDIKAN FISIKA UNIVERSITAS TERBUKA 07-08-2007/CA 001839 / 12007300171

KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)

bagi pegawai negeri yang pernah pindah wilayah*

NO,TGL AKTE MENIKAH

NO, TGL AKTE KELAHIRAN -

TEMPAT LAHIR GARUT BANDUNG CURUP

TGL LAHIR 05-061929 28-061943 21-121975 12-121995

HUBUNG AN BAPAK IBU ISTRI ANAK

409/01/CSL/199 6 452/02/CSL/BS/1 999

SATYA LANCANA KARYA SATYA

NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. SD SMP SMA D-I D-II D-III

NO IJAZAH 171270 02Obob09 94056 02Ocoh02 18679

THN LULUS 1979 1982 1985

PEND. FISIKA PEND. FISIKA

CA001839 /12007300 2007 171

Yuyun Wirasasmita, M.Sc Prof.Dr.M.Atwi Suparman, M.Sc

E. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TGL TGL MULA SELES I AI

Created By INKA BKD Bengkulu selatan

MANNA, 9 MEI 2012 PNS YANG BERSANGKUTAN

( Drs.H.AGUSTINUS SUHARTO,M.Pd ) NIP 19630919 198811 1 001

( TEDI MEDHIANTARA,S.Pd ) NIP 196701071990021001

UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

Created By INKA BKD Bengkulu selatan

M. ALAMAT DAN NOMOR HP/TELEPON

KABUPATEN KECAMATAN DESA/KELURAHAN RT/RW/JALAN NOMOR HP/TELEPON

BENGKULU SELATAN MANNA KAYU KUNYIT 06/JALAN LEMPUYANG 085381093577

31 NOMOR SK PNS . 32 TANGGAL SK PNS . 33 GOL/PANGKAT PNS .

SK. 823.3/113/B.7 15 MARET 2006 III / a / GURU MADYA/PENATA MUDA

Created By INKA BKD Bengkulu selatan

DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK PANGKAT/GOLONGAN TMT GOLONGAN

DITETAPKAN OLEH NOMOR SK TANGGAL SK TMT JABATAN NAMA JABATAN ESELON

S. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR

JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN/PRODI NAMA SEKOLAH/PT TAHUN LULUS/NO IJAZAH

STRATA SATU ( S 1 ) PENDIDIKAN KIMIA UNIVERSITAS RIAU 2001 / 1173/03/S-1/2001

T. KETERANGAN PINDAH WILAYAH KERJA (PWK)

NAMA LENGKAP USMAN EFFENDY NISUARTI AMRIZAL,Z

NO,TGL AKTE MENIKAH 04-12-1977

NO, TGL AKTE KELAHIRAN -

TEMPAT LAHIR MANNA MANNA

TGL LAHIR 01-091953 05-061960

HUBUNG AN BAPAK IBU SUAMI

NO.55/15/II/2005 TGL 01-O2-2005

359/03/DP/BS/2 005/1975 TGL.15-03-2005

Created By INKA BKD Bengkulu selatan

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKAT 1. 2. 3. 4. SD SMP SMA D-I

NO IJAZAH 22. 0A oa 0018390 22. OA ob 1791271 22. OB of 10233380 3

THN LULUS 1991 1994 1997

Created By INKA BKD Bengkulu selatan