Fraktur Tibia Fibula

1. Konsep Dasar Fraktur

1.1. Pengertian Fraktur Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang (Doenges, 2000 ; 761). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, retak atau patahnya tulang yang utuh, yang biasanya disebabkan oleh trauma/rudapaksa atau tenaga fisik yang ditentukan jenis dan luasnya trauma (Lukman dan Nurna, 2009; 26). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Sjamsuhidayat, 2005; 840). Fraktur adalah patahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mampu lagi menahan tekanan yang diberikan kepadanya (Donna L. Wongg, 2004 ; 625). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Brunner dan Suddarth, 2002: 2357). Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik ( Price dan Wilson, 1995 ;1183). Berdasarkan pengertian fraktur di atas maka penulis menyimpulkan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang terjadi ketika tekanan pada tulang lebih kuat dari pada pertahanan tulang tersebut, sehingga mengakibatkan gangguan pada sistem

muskuloskeletal.

1.2. Klasifikasi Fraktur Lukman dan Nurna Ningsih (2009 : 27) mengatakan bahwa ada lebih dari 150 klasifikasi fraktur, yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini yang merupakan klasifikasi fraktur menurut para ahli.
Tabel 1.1 klasifikasi fraktur

Price (1995)
Transversal Oblik Spiral Segmental

Sjamsuhidayat(1995) Doenges (2000)

Tertutup Terbuka Fisura Serong Sederhana Incomplete Complete Tertutup Terbuka

Reeves (2001)
Tertutup Terbuka Komplit Retak tak

Smeltzer (2002)
Komplit Tidak komplit Tertutup

Impaksi Patologik Greenstick Avulsi Sendi Beban lainnya

Lintang Sederhana Kominutif Segmental Dahan hijau Kompresi Impaksi Impresi patologis

patologis

komplit Oblik Spiral Transversal Segmental kominutif

Terbuka Greenstick Transversal Oblik Spiral Kominutif Depresi Kompresi Patologik Avulsi Epifiseal impaksi

Sumber: Lukman dan Ningsih, Nurna. (2009; 27). Asuhan Keperawatan Pada Klien DenganGangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika

Patah tulang dapat dibagi menurut ada tidaknya hubungan antara patah tulang dengan dunia luar, yaitu patah tulang tertutup dan patah tulang terbuka yang memungkinkan tulang dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ketulang yang patah (Sjamsuhidayat, 2005; 841). 1. Fraktur Terbuka Fraktur terbuka (compound): fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi (Doenges at al 2000, 761). Fraktur terbuka atau compound adalah fraktur dengan luka terbuka dimana tulang menonjol keluar melalui luka tersebut (Donna L. Wongg, 2004 ; 625). Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang (Brunner dan Suddarth, 2001 : 2357). Konsep penting yang harus diperhatikan pada fraktur terbuka adalah apakah terjadi kontaminasi oleh lingkungan pada tempat terjadinya fraktur tersebut (Price dan Wilson, 1995; 1186). Patah tulang terbuka dapat dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya patah tulang (Sjamsuhidayat, 2005; 841).
Tabel 1.2 Derajat patah tulang terbuka Luka Fraktur Laserasi <2cm Sederhana, dislokasi fragmen minimal Laserasi >2cm, kontuksi otot dislokasi fragmen jelas disekitarnya III Luka lebar, rusak hebat atau Kominutif, segmental, fragmen tulang ada hilangnya jaringan yang hilang disekitarnya Sumber: Sjamsuhidayat R., dan Jong W.D. (2005; 841). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. Derajat I II

2. Fraktur Tertutup Fraktur tertutup(simple): tidak meluas melewati kulit (Doenges at al 2000, 761). Fraktur tertutup adalah fraktur dimana kulit tidak ditembus oleh fragment tulang, sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan (Price dan Wilson, 1995; 1186). Fraktur sederhana atau tertutup fraktur tidak menimbulkan kerusakan pada kulit (Donna L. Wongg, 2004 ; 625). Fraktur tertutup adalah fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit atau kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang

1.3

Etiologi Fraktur Setiawan et al (2000, hal 112) menjelaskan bahwa fraktur dapat terjadi karena hal berikut: 1. Karena adanya tekanan yang menimpa tulang lebih besar dari daya tahan tulang 2. Karena tulang yang sakit, dinamakan fraktur Patologik ialah kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis

1.4

Anatomi Fisiologi
Gambar 1.1 Anatomi tulang Tibia dan Fibulla

1.4.1 Anatomi

Sumber: Indratni, Sri. (2007; 80). Skeleton Humanum. Surakarta: UNS Press

1. Tibia (tulang kering) Tulang ini termasuk tulang panjang, sehingga terdiri dari tiga bagian: 1. Epiphysis proximalis (ujung atas) Bagian ini melebar secara transversal dan memiliki permukaan sendi superior pada tiap condylus, yaitu condylus medial dan condylus lateral. Ditengah-tengahnya terdapat suatu peninggian yang disebut eminenta intercondyloidea. 2. Diaphysis (corpus) Pada penampang melintang merupakan segitiga dengan puncaknya menghadap ke muka, sehingga corpus mempunyai tiga sisi yaitu margo anterior (di sebelah muka), margo medialis (di sebelah medial) dan crista interossea (di sebelah lateral) yang membatasi facies lateralis, facies posterior dan facies medialis.Facies medialis langsung terdapat dibawah kulit dan margo anterior di sebelah proximal. 3. Epiphysis distalis (ujung bawah)

Ke arah medial bagian ini kuat menonjol dan disebut maleolus medialis (mata kaki). Epiphysis distalis mempunyai tiga dataran sendi yaitu dataran sendi yang vertikal (facies articularis melleolaris), dataran sendi yang horizontal (facies articularis inferior) dan disebelah lateral terdapat cekungan sendi (incisura fibularis). 2. Fibula Merupakan tulang yang panjang, langsing, terletak di sebelah lateral tibia. Epiphysis proximalis membulat disebut capitulum fibulae. Ke arah proximal meruncing menjadi apex. Pada capitulum terdapat dua dataran sendi yang disebut facies articularis capitulli fibulae, untuk bersendi dengan tibia. Pada corpus terdapat empat buah crista yaitu, crista lateralis, crista anterior, crista medialis dan crista interosssea. Datarannya ada tiga buah yaitu facies lateralis, facies medialis dan facies posterior. Pada bagian distal ke arah lateral membulat menjadi maleolus lateralis.

1.4.2 Fisiologi Menurut Long, B.C, fungsi tulang secara umum yaitu : 1. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh. 2. Melindungi organ-organ tubuh (contoh:tengkorak melindungi otak) 3. Untuk pergerakan (otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak). 4. Merupakan gudang untuk menyimpan mineral (contoh kalsium dan posfor) 5. Hematopoiesis (tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum tulang). Menurut Price, Sylvia Anderson, Pertumbuhan dan metabolisme tulang dipengaruhi oleh mineral dan hormon : 1. Kalsium dan posfor tulang mengandung 99 % kalsium tubuh dan 90 % posfor. Konsentrasi kalsium dan posfor dipelihara hubungan terbalik, kalsitonin dan hormon paratiroid bekerja untuk memelihara keseimbangan. 2. Kalsitonin diproduksi oleh kelenjar tiroid dimana juga tirokalsitonin yang memiliki efek untuk mengurangi aktivitas osteoklast, untuk melihat peningkatan aktivitas osteoblast dan yang terlama adalah mencegah pembentukan osteoklast yang baru. 3. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Dalam jumlah besar vitamin D dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti yang terlihat dalam kadar hormon paratiroid yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D, hormon paratiroid tidak akan menyebabkan absorbsi tulang sedang vitamin D dalam jumlah yang sedikit membantu klasifikasi tulang dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan posfat oleh usus halus. 4. Paratiroid Hormon, mempunyai efek langsung pada mineral tulang yang menyebabkan kalsium dan posfat diabsorbsi dan bergerak melalui serum. Peningkatan kadar paratiroid hormon secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklast sehingga terjadi

demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pda hiperparatiroidisme dapat menimbulkan pembentukan batu ginjal. 5. Growth Hormon (hormon pertumbuhan), disekresi oleh lobus anterior kelenjar pituitary yang bertanggung jawab dalam peningkatan panjang tulang dan penentuan jumlah matriks tulang yang dibentuk pada masa sebelum pubertas. 6. Gluikokortikoid, adrenal glukokortikoid mengatur metabolisme protein. Hormon ini dapat meningkatkan atau menurunkan katabolisme untuk mengurangi atau meningkatkan matriks organ tulang dan membantu dalam regulasi absorbsi kalsium dan posfor dari usus kecil. 7. Estrogen menstimulasi aktifitas osteoblast. Penurunan estrogen setelah menopause mengurangi aktifitas osteoblast yang menyebabkan penurunan matriks organ tulang. Klasifikasi tulang berpengaruh pada osteoporosis yang terjadi pada wanita sebelum usia 65 tahun namun matriks organiklah yang merupakan penyebab dari osteoporosis.

1.4. Patofisiologi Fraktur dapat terjadi karena trauma / rudapaksa sehingga dapat menimbulkan luka terbuka dan tertutup. Fraktur luka terbuka memudahkan mikroorganisme masuk kedalam luka tersebut dan akan mengakibatkan terjadinya infeksi. Pada fraktur dapat mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sendi, tulang bahakan kulit pada fraktur terbuka sehingga merangsang nociseptor sekitar untuk mengeluarkan histamin, bradikinin dan prostatglandin yang akan merangsang serabut A-delta untuk menghantarkan rangsangan nyeri ke sum-sum tulang belakang, kemudian dihantarkan oleh serabut-serabut saraf aferen yang masuk ke spinal melalu dorsal root dan sinaps pada dorsal horn. Impuls-impuls nyeri menyeberangi sum-sum belakang pada interneuron-interneuron dan bersambung dengan jalur spinal asendens, yaitu spinothalamic tract (STT) dan spinoreticuler tract (SRT). STT merupakan sistem yang diskriminatif dan membawa informasi mengenai sifat dan lokasi dari stimulus kepada thalamus kemudian ke korteks untuk diinterpretasikan sebagai nyeri. Nyeri bisa merangsang susunan syaraf otonom mengaktifasi norepinephrin, sarap msimpatis terangsang untuk mengaktifasi RAS di hipothalamus mengaktifkan kerja organ tubuh sehingga REM menurun menyebabkan gangguan tidur. Akibat nyeri menimbulkan keterbatasan gerak (imobilisasi) disebabkan nyeri bertambah bila digerakkan dan nyeri juga menyebabkan enggan untuk bergerak termasuk toiletening, menyebabkan penumpukan faeses dalam colon. Colon mereabsorpsi cairan faeses sehingga faeses menjadi kering dan keras dan timbul konstipasi.

Imobilisasi sendiri mengakibatkan berbagai masalah, salah satunya dekubitus, yaitu luka pada kulit akibat penekanan yang terlalu lama pada daerah bone promenence. Perubahan struktur yang terjadi pada tubuh dan perasaan ancaman akan integritas stubuh, merupakan stressor psikologis yang bisa menyebabkan kecemasan. Terputusnya kontinuitas jaringan sendi atau tulang dapat mengakibatkan cedera neuro vaskuler sehingga mengakibatkan oedema juga mengakibatkan perubahan pada membran alveolar (kapiler) sehingga terjadi pembesaran paru kemudian terjadi kerusakan pada pertukaran gas, sehingga timbul sesak nafas sebagai kompensasi tubuh untk memenuhi kebutuhan oksigen.
Diagram 1.1 Patofisiologi Fraktur

Rudapaksa atau trauma berat Penyakit (Osteoporosis)

Fraktur Luka terbuka Terputusnya kontinuitas jaringan Nyeri saat digerakan dan keengganan bergerak Kerusakan mobilitas fisik Mobilisasi sekret terganggu Kerusakan pertukaran gas

Adanya hubungan dengan dunia luar

Merangsang nociceptor sekitar untuk mengeluarka histamin, bradikinin, prostaglandin Nyeri dihantarkan melalui Serabut Adelta dan

Organisme merugikan mudah masuk Resiko infeksi

Cedera vaskuler, pembentukan trombus Oedema Disfungsi Neurovaskuler

perubahan aliran darah Perubahan membran Alveolar (kapiler) edema paru kerusakan pertukaran gas

Penekanan yang terlalu lama Sirkulasi darah terganggu Pemenuhan nutrisi dan O2ke jaringan menurun Ischemia Nekrosis jaringan Dekubitus

Tirah baring yang cukup lama Bising usus menurun Retensi faeces dalam colon Cairan faeces direabsorpsi oleh colon faeces kering Konstipasi

Sumsum tulang belakang Serabut saraf aferen Spinal melalui sinap padadorsal root dan sinap padadorsal horn Spinal assenden (STT/SRT) Thalamus Kortek Serebri Timbul Nyeri

Ancaman integritas Stressor cemas

Merangsang RAS di Hipothalamus REM Menururn Terjaga

1.5. Manifestasi klinis Menurut Brunner dan Suddart (2002; 2358) Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstermitas, krepitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untum meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terliahat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstermitas yang normal. Ekstermitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melengkapi satu sama lain sampai 2,5-5cm (1-2 inchi). 4. Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji kreptus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih berat. 5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau cedera.

1.6. Komplikasi Brunner dan Suddarth (2002; 2365) membagi komplikasi fraktur kedalam empat macam, antara lain : 1. Syok hipovolemik atau traumatik yang terjadi karena perdarahan dan kehilangan cairan ekstra sel kejaringan yang rusak. 2. Sindrome emboli lemak (terjadi dalam 24 sampai 72 jam setelah cedera). Berasal dari sumsum tulang karena perubahan tekanan dalam tulang yang fraktur mendorong molekul-molekul lemak

dari sumsum tulang masuk ke sistem sirkulasi darah ataupun karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stres. 3. Sindrom Kompartemen terjadi karena perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa diakibatkan karna: a. Penurunan ukuran kompartemen otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang terlalu menjerat b. Peningkatan isi kompartemen otot karena edema. 4. Tromboemboli, infeksi dan Koagulopati Intravaskuler Desiminata (KID)

2.1.7. Manajemen medik secara umum Menurut Price, Sylvia Anderson, alih bahasa Peter Anugerah, (1994:1187), empat konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur : 1. Rekognisi, menangani diagnosis pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian dibawa ke rumah sakit. 2. Reduksi, reposisi fragmen-fragmen fraktur semirip mungkin dengan keadaan letak normal, usaha-usaha tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. 3. Retensi, menyatakan metoda-metoda yang dilaksanakan untuk menahan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan. 4. Rehabilitasi, dimulai segera setelah dan sesudah dilakukan bersamaan pengobatan fraktur, untuk menghindari atropi otot dan kontraktur sendi. Penatalaksanaan klien dengan fraktur dapat dilakukan dengan cara : 1. Traksi Yaitu penggunaan kekuatan penarikan pada bagian tubuh dengan memberikan beban yang cukup untuk penarikan otot guna meminimalkan spasme otot, mengurangi dan mempertahankan kesejajaran tubuh, untuk memobilisasi fraktur dan mengurangi deformitas. 2. Fiksasi interna Yaitu stabilisasi tulang yang patah yang telah direduksi dengan skrup, plate, paku dan pin logam dalam pembedahan yang dilaksanakan dengan teknik aseptik.

3.

Reduksi terbuka Yaitu melakukan kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan fiksasi dan pemanjangan tulang yang patah.

4.

Gips Adalah fiksasi eksterna yang sering dipakai terbuat dari plester ovaria, fiber dan plastik.

2.1.8. Proses penyembuhan fraktur Akibat dari fraktur tulang akan mengadakan atau mengalami proses penyembuhan, penyembuhan tersebut memerlukan proses agak lambat, karena melibatkan pembentukan tulang baru. Empat tahap proses penyembuhan fraktur, yaitu : 1. Pembentukan Prokallus/Haematoma Haematoma terbentuk pada 48 sampai 72 jam pertama pada daerah fraktur yang disebabkan karena adanya perdarahan yang terkumpul di sekitar fraktur yaitu darah dan eksudat, kemudian akan diserang oleh kapiler sel darah putih terutama nertrofil dan diikat oleh makrofag, sehingga terbentuk jaringan granulasi, 2. Pembentukan Kallus Selama empat sampai lima hari osteoblast menyusun trabekula di sekitar ruanganruangan yang kelak menjadi saluran averst. Jaringan itu ialah jaringan osteoid, disebut juga kallus yang berfungsi sebagai bidai(splint) yang terbentuk pada akhir minggu kedua. 3. Ossifikasi (Kalsifikasi) Dimulai pada dua sampai tiga minggu setelah fraktur jaringan kallus akhirnya akan diendapi oleh garam-garam mineral, dan akan terbentuk tulang yang akan menghubungkan kedua sisi yang patah. 4. Penggabungan dan Remodelling Kallus tebal diabsorbsi oleh aktivitas dari osteoklast dan osteoblast menjadi konteks baru yang sama dengan konteks sebelum fraktur. Remodelling berlangsung empat sampai delapan bulan. 2.1.9. Dampak masalah terhadap perubahan struktur/ pola fungsi sistem tubuh tertentu Menurut Long, B.C, (1996:380), terdapat perubahan-perubahan pada sistem tubuh akibat dari fraktur yaitu :

1. Perubahan Sistem Muskuloskeletal a. Terhadap Otot Perubahan muskuloskeletal dipengaruhi oleh aktifitas, kurangnya rangsangan, dan stress menyebabkan penurunan kekuatan otot, masa otot dan atropi. Atropi otot terjadi akibat immobilisasi yang mempengaruhi kurangnya impuls dan motor neuron dan tidak terjadi pelepasan asetilkolin. Sehingga potensial aksi tidak terjadi. Apabila kondisi ini terjadi secara terus-menerus mengakibatkan kelelahan pada otot (kondisi atropi). b. Terhadap Tulang Kondisi immobilisasi mengakibatkan aktifitas pertumbuhan tulang (osteoblast) dan penghancuran tulang (osteoklast) menjadi terganggu. Aktifitas osteoklast meningkat daripada osteoblast sehingga mengakibatkan matriks tulang rusak dan kalsium terbuang, hal ini pada akhirnya menyebabkan osteoporosis. c. Terhadap Sendi Jaringan otot yang diganti dengan jaringan penyambung akan menyebabkan persendian menjadi kaku, sehingga tidak dapat digerakan secara maksimal dan cacat yang tidak dapat disembuhkan. Klasifikasi atropik pada jaringan lunak sekitar persendian dapat menyebabkan ankilosis yang menetap pada persendian. 2. Perubahan Sistem Kardiovaskuler Perubahan sistem kardiovaskuler disebabkan oleh perubahan irama sirkandian, posisi tubuh, kekuatan kontraksi otot jantung dan perubahan endokrin. a. Perdarahan Perubahan awal setelah fraktur adalah syok, yang bisa berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera, syok yang timbul adalah syok hipovolemik atau traumatik, akibat perdarahan (baik kehilangan darah exsterna maupun yang tidak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur exstremitas, toraks, pelvis dan vertebra. Karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat trauma, khususnya pada fraktur femur dan pelvis. Hal ini dapat menimbulkan nadi cepat, nafas cepat dan dangkal, klien terlihat pucat, konjungtiva pucat, pasien terlihat sangat lemah sampai terjadi penurunan kesadaran. Penanganan meliputi mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien, memasang pembebatan yang memadai dan melindung pasien dari cedera lebih lanjut. b. Peningkatan Beban Kerja Jantung Immobilisasi dengan posisi horizontal akan meningkatkan aliran balik vena. Darah yang terkumpul di ekstremitas bawah akan kembali kejantung lebih cepat, sehingga beban kerja jantung meningkat. Akibatnya jantung harus meningkatkan isi sekuncupnya. c. Peningkatan Denyut Nadi Pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik, manifestasinya adalah peningkatan denyut nadi. Peningkatan denyut nadi lebih dari 80 x/menit sering ditemukan pada klien immobilisasi. d. Orthostatik Hipotensi

e.

3. a.

b.

c.

d. 4.

Orthostatik hipotensi adalah penurunan tekanan darah kurang dari 15 mmHg, pada saat klien bangun dari posisi tidur. Klien dengan immobilisasi beresiko tinggi untuk mengalami orthostatik hipotensi karena kemampuan sistem syaraf otonom untuk mengatur jumlah darah kurang. Dalam keadaan normal, refleks baroreseptor menimbulkan respon simpatis dengan segera terhadap penurunan tekanan darah arteri bila individu berdiri. Respon simpatis menimbulkan vasokontriksi peripheral untuk mencegah darah mengalir ke ekstremitas bawah dan mempertahankan tekanan arteri, disamping melawan efek gravitasi. Pengurangan vasokontriksi peripheral ini menyebabkan darah terkumpul di ekstremitas bawah, menurunkan volume darah yang bersirkulasi, menurunkan aliran balik vena sehingga jumlah darah yang dikeluarkan saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan perfusi jaringan otak serta tekanan darah menurun. Akibatnya klien merasa pusing saat bangun bahkan dapat pingsan. Disamping itu kelemahan otot pada klien juga menimbulkan orthostatik hipotensi, kemunduran tekanan darah, mengurangi kegiatan pemompaan otot pada vena ekstremitas bagian bawah akibatnya aliran balik vena menurun sehingga menimbulkan hipotensi. Plebotrombosis Plebotrombosis adalah pembentukan thrombus tanpa disertai peradangan pada vena. Posisi tubuh yang horizontal pada waktu yang lama akan mengakibatkan peningkatan proses pembekuan darah, sehingga akan terbentuk thrombus. Terrjadinya trombosis disebabkan thrombus yang menyebabkan emboli. Perubahan Sistem Pernafasan Perubahan yang terjadi pada sistem pernafasan akibat fraktur adalah terjadi banyak penyumbatan pada banyak pembuluh darah kecil mengakibatkan tekanan paru meningkat, memungkinkan mengakibatkan gagal jantung ventrikel kanan. Edema dan perdarahan dalam alveoli mengganggu transfor oksigen, mengakibatkan hipoksia, terjadi peningkatan kecepatan respirasi, nyeri dada prekordial, batuk, dispneu dan edema paru akut. Selain itu perubahan yang timbul pada sitem pernafasan adalah respon pernafasan meliputi takipneu, dispneu, krepitasi, mengi, sputum putih kental banyak, gas darah menunjukan PO2dibawah 60 mmHg, dengan alkalosis respiratori lebih dulu dan kemudian asidosis respiratori. Sinar -X dada menunjukan infiltrat khas badai salju. Maka terjadi sindrom distres pernafasan dewasa dan gagal jantung. Pengaturan pergerakan pernafasan akan mengakibatkan adanya retraksi dada akibat kehilangan koordinasi otot. Ekspansi dada menjadi terbatas karena posisi berbaring akibatnya ventilas paru menurun sehingga dapat menimbulkan atelektasis. Akumulasi sekret pada saluran pernafasan mengakibatkan terjadinya penurunan efisiensi siliaris, sehingga retensi mukosa pernafasan cenderung berakumulasi pada bronkhialis. Sekret menjadi lebih kental dan menganggu kegiatan siliaris dan melekat pada saluran pernafasan. Kelemahan pada otot pernafasan akan menimbulkan mekanisme batuk tidak efektif. Pembersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat menimbulkan bronkhopneumonia. Ketidakseimbangan rasio O2 dan CO2 diakibatkan oleh terjadinya atelektasis pada paru-paru sehingga pertukaran O2 dan CO2 di paru-paru smenjadi tidak adekuat. Perubahan Sistem Persyarafan

Kerusakan syaraf terjadi karena cidera saraf itu sendiri atau karena adanya penekanan oleh gips atau peralatan lain. Kerusakan syaraf ini akan menyebabkan kerusakan fungsi sensorik. 5. Perubahan Sistem Integumen Pada sistem integumen terjadi kerusakan pada jaringan kulit, hal ini dikarenakan kulit menjadi robek akibat mencuatnya tulang yang fraktur kedunia luar. Sehingga timbulah luka disekitar permukaan tulang yang mengalami fraktur tersebut. Hal ini nantinya akan meninggalkan jaringan parut setelah terjadi penyembuhan atau pemulihan pada luka bekas pembedahan, menyebabkan terjadi perubahan pada fungsi estetika kulit klien sehingga klien merasa malu dengan orang lain yang melihat dirinya. Sedangkan perubahan yang lain pada sistem integumen adalah efek immobilisasi pada kulit dipengaruhi oleh gangguan metabolisme tubuh. Tekanan yang tidak merata dan terjadi terus-menerus akan menghambat aliran darah sehingga penyediaan nutrisi dan oksigen menurun. Apabila aliran darah menurun akan mengakibatkan iskemik dan akan terjadi nekrosis pada jaringan yang tertekan. 6. Perubahan Sistem Eliminasi ( BAK dan BAB ) Kenaikan kalsium dalam urine karena tulang yang rusak, kenaikan pH alkalis meningkat acid atrik / asam citrun yang dapat mempresipitasi garam kalsium, air kencing yang statis dalam kandung kencing serta infeksi semuanya dapat menimbulkan masalah. Konstipasi merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat immobilisasi, perubahan makan dan minum yang normal, kegiatan yang kurang serta harus menggunakan pispot, merupakan hal yang menambah terjadinya susah BAB. 7. Pengaruh Terhadap Psikososial Pasien sering kali merasa ketakutan, khawatir lukanya tidak dapat sembuh dan takut tidak bisa berjalan lagi. Bisanya klien dirawat lama di Rumah Sakit, sehingga dapat menimbulkan perubahan perubahan kehidupan kuhususnya hubungan dengan keluarga, pekerjaan dan lingkungan sekitarnya. Kondisi sistem muskuloskeletal akan mempengaruhi emosi seseorang sebab kondisi tersebut mempengaruhi mobilitas dan ketergantungan seseorang, karena ketergantungan tersebut maka pasien akan kehilangan kekuatan dan hilang rasa aman serta menurunnya harga diri. Seseorang yang mempunyai masalah muskuloskeletal akan merasa jadi asing serta merasa tidak dibutuhkan oleh orang lain. Gangguan body image, persepsi klien selalu dihubungkan dengan kondisi tubuhnya seperti pemasangan traksi. Disfungsi seksual mungkin terjadi sehubungan dengan depresi dan cemas serta persepsi pasangan pasien dalam melakukan hubungan seksual.

2.2. Konsep Asuhan Keperawatan Proses keperawatan adalah serangkaian tindakan yang sistematis dan berkesinambungan meliputi tindakan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan individu atau kelompok baik yang

aktual maupun potensial, kemudian merencanakan tindakan untuk menyelesaikan, mengurangi, atau mencegah terjadinya masalah baru dan melaksanakan tindakan atau menugaskan orang lain untuk melaksanakan tindakan keperawatan serta mengevaluasi keberhasilan dari tindakan yang dikerjakan (Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid. 2009;19). Proses keperawatan harus saling berkeseninambungan dan berkaitan satu sama lainnya dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2.2.1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kegiatan dalam pengkajian adalah pengumpulan data (Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid. 2009; 24). 1. Pengumpulan Data Pengumpulan data merupakan proses yang berisikan status kesehatan klien dengan menggunakan teknik anamnesis (autoanamnesa dan aloanamnesa) dan observasi. a. Biodata Klien

1) Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin perlu dikaji karena biasanya laki-laki lebih rentan terhadap terjadinya fraktur akibat kecelakaan bermotor, pendidikan, pekerjaan, agama, suku/bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor medrek dan alamat. 2) Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama, pendidikan, suku/bangsa, alamat, hubungan dengan klien. b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama Keluhan utama adalah alasan klien masuk rumah sakit yang dirasakan saat dilakukan pengkajian yang ditulis dengan singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.

2)

Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit dan pengembangan dari keluhan utama dengan menggunakan PQRST. P (Provokative/Palliative), apa yang menyebabkan gejala bertambah berat dan apa yang dapat mengurangi gejala. Q (Quality/Quantity), bagaimana gejala dirasakan klien dan sejauh mana gejala dirasakan. R (Region/Radiation) dimana gejala dirasakan ? apakah menyebar? apa yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan gejala tersebut ? S (Saferity/Scale), seberapa tingkat keparahan gejala dirasakan? Pada skala berapa? T (Timing), berapa lama gejala dirasakan ? kapan tepatnya gejala mulai dirasakan, apakah ada perbedaan intensitas gejala misalnya meningkat di malam hari. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Tanyakan mengenai masalah-masalah seperti adanya riwayat trauma, riwayat penyakit tulang seperti osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, gout ataupun penyakit metabolisme yang berhubungan dengan tulang seperti diabetes mellitus (lapar terus-menerus, haus dan kencing terusmenerus), gangguan tiroid dan paratiroid. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Hal yang perlu dikaji adalah apakah dalam keluartga klien terdapat penyakit keturunan ataupun penyakit menular dan penyakit-penyakit yang karena lingkungan yang kurang sehat yang c. berdampak negatif pada kesehatan anggota keluarga termasuk klien. Pemeriksaan Fisik Dilakukan dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh. 1) Keadaan Umum Klien yang mengalami immobilisasi perlu dilihat dalam hal penampilan, postur tubuh, kesadaran, gaya berjalan, kelemahan, kebersihan dirinya dan berat badannya. 2) Sistem Pernafasan Bentuk hidung, ada atau tidaknya sekret, PCH (Pernafasan Cuping Hidung), kesimetrisan dada dan pernafasan, suara nafas dan frekwensi nafas. Pengaturan pergerakan pernafasan akan mengakibatkan adanya retraksi dada akibat kehilangan koordinasi otot. Ekspansi dada menjadi terbatas karena posisi berbaring akibatnya ventilas paru menurun sehingga dapat menimbulkan atelektasis. Akumulasi sekret pada saluran pernafasan mengakibatkan terjadinya penurunan

efisiensi siliaris yang dapat menyebabkan pembersihan jalan nafas yang tidak efektif. Kelemahan pada otot pernafasan akan menimbulkan mekanisme batuk tidak efektif. 3) Sistem Kardiovaskuler Warna konjungtiva pada fraktur, terutama fraktur terbuka akan terlihat pucat dikarenakan banyaknya perdarahan yang keluar dari luka, terjadi peningkatan denyut nadi karena pengaruh metabolik, endokrin dan mekanisme keadaaan yang menghasilkan adrenergik sereta selain itu peningkatan denyut jantung dapat diakibatkan pada klien immobilisasi. Orthostatik hipotensi biasa terjadi pada klien immobilisasi karena kemampuan sistem syaraf otonom untuk mengatur jumlah darah kurang. Rasa pusing saat bangun bahkan dapat terjadi pingsan, terdapat kelemahan otot. Ada tidaknya peningkatan JVP (Jugular Vena Pressure), bunyi jantung serta pengukuran tekanan darah. Pada daerah perifer ada tidaknya oedema dan warna pucat atau sianosis. 4) Sistem Pencernaan Keadaan mulut, gigi, bibir, lidah, kemampuan menelan, peristaltik usus dan nafsu makan. Pada klien fraktur dan dislokasi biasanya diindikasikan untuk mengurangi pergerakan (immobilisasi) terutama pada daerah yang mengalami dislokasi hal ini dapat mengakibatkan klien mengalami konstipasi. 5) Sistem Genitourinaria Ada tidaknya pembengkakan dan nyeri daerah pinggang, palpasi vesika urinaria untuk mengetahui penuh atau tidaknya, kaji alat genitourinaria bagian luar ada tidaknya benjolan, lancar tidaknya pada saat klien miksi serta warna urine. Pada klien fraktur dan dislokasi biasanya untuk sementara waktu jangan dulu turun dari tempat tidur, dimana hal ini dapat mengakibatkan klien harus BAK ditempat tidur memaskai pispot sehingga hal ini menambah terjadinya susah BAK karena klien tidak terbiasa dengan hal tersebut. 6) Sistem Muskuloskeletal Derajat Range Of Motion pergerakan sendi dari kepala sampai anggota gerak bawah, ketidaknyamanan atau nyeri ketika bergerak, toleransi klien waktu bergerak dan observasi adanya luka pada otot akibat fraktur terbuka, tonus otot dan kekuatan otot. Pada klien fraktur dan dislokasi dikaji ada tidaknya penurunan kekuatan, masa otot dan atropi pada otot. Selain itu dapat juga ditemukan kontraktur dan kekakuan pada persendian. 7) Sistem Integumen

Keadaan kulit, rambut dan kuku. Pemeriksaan kulit meliputi tekstur, kelembaban, turgor, warna dan fungsi perabaan. Pada klien fraktur dan dislokasi yang immobilisasi dapat terjadi iskemik dan nekrosis pada jaringan yang tertekan, hal ini dikarenakan aliran darah terhambat sehingga penyediaan nutrisi dan oksigen menurun. 8) Sistem Persyarafan Mengkaji fungsi serebral, fungsi syaraf cranial, fungsi sensorik dan motorik sertsa fungsi refleks. d. Pola Aktivitas Sehari-hari 1) Pola Nutrisi Kebiasaan makan klien sehari-hari dan kebiasaan makan-makanan yang mengandung kalsium yang sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan tulang dan kebiasaan minum klien seharihari, meliputi frekwensi, jenis, jumlah dan masalah yang dirasakan. 2) Pola Eliminasi Kebiasaan BAB dan BAK klien, apakah berpengaruh terhadap perubahan sistem tubuhnya yang disebabkan oleh fraktur. 3) Pola Istirahat Tidur Kebiasaan klien tidur sehari-hari, apakah terjadi perubahan setelah mengalani fraktur. 4) Personal Hygiene Kebiasaan mandi, cuci rambut, gosok gigi dan memotong kuku perlu dkaji sebelum klien sakit dan setelah klien dirawat dirumah sakit. 5) Pola Aktivitas Sejauh mana klien mampu beraktivitas dengan kondisinya saat ini dan kebiasaan klien berolah raga sewaktu masih sehat. e. Aspek Psiko Sosial Spiritual

1) Data Psikologis Pengkajian psikologis yang dilakukan pada klien dengan fraktur pada dasarnya sama dengan pengkajian psikososial dengan gangguan sistem lain yaitu mengenai konsep diri (gambaran diri, ideal diri, harga diri, peran diri dan identitas diri). Pada klien fraktur adanya perubahan yang kurang wajar dalam status emosional, perubahan tingkah laku dan pola koping yang tidak efektif. 2) Data sosial

Pada data sosial yang dikaji adalah hubungan klien dengan keluarga dan hubungan klien dengan petugas pelayanan kesehatan. 3) Data Spiritual Perlu dikaji agama dan kepribadiannya, keyakinan dan harapan yang merupakan aspek penting untuk penyembuhan penyakitnya. f. Data Penunjang Menurut Doengoes et. al (2002:762), pemeriksaaan diagnostik yang biasa dilakukan pada pasien dengan fraktur:

1) Pemeriksaan rontgen Menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma. 2) Computed Tomography (CT-SCAN). Memperlihatkan fraktur dan dislokasi, dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak dan untuk mengetahui lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi. 3) Arteriogram Dilakukan bila dicurigai terdapat kerusakan vaskuler. 4) Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah lengkap meliputi kadar haemoglobin yang biasanya lebih rendah karena perdarahan akibat trauma. Hematokrit mungkin meningkat atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari trauma multiple). Kreatinin (trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal). Profil koagulasi (perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi multipel atau cedera hati). 2. Analisa Data Data yang sudah dikumpulkan kemudian dikelompokkan berdasarkan masalahnya kemudian dianalisa dengan menggunakan tabel yang terdiri dari nomer, data yang terdiri dari data subjektif dan objektif, etiologi dan masalah, sehingga menghasilkan suatu kesimpulan berupa masalah keperawatan yang nantinya akan menjadi diagnosa keperawatan.

2.2.2. Diagnosa Keperawatan Doenges et.al (2000; 762-775) merumuskan delapan diagnosa keperawatan, Brunner dan Suddarth (2002; 2363) merumuskan tiga diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada fraktur tertutup dan Engram, Barbara (1999; 268-271) merumuskan lima diagnosa keperawatan pada klien dengan fraktur.

Dari tiga pendapat tersebut dapat di simpulkan bahwa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan sistem muskuloskeletal dengan fraktur adalah: 1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit dan terpajannya dengan lingkungan akibat fraktur terbuka, fiksasi pen eksternal. 4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi dan terpasangnya alat fiksasi. 5. Risiko perubahan eliminasi : konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus 6. Kerusakan pola istirahat dan tidur behubungan dengan nyeri 7. Depisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan pergerakan akibat fraktur.

8. Resiko disfungsi Neurovaskuler berhubungan dengan cedera vaskuler 9. Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru dan mobilisasi sekret tidak adekuat 10. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan.

2.2.3. Perencanaan Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang

dilaksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien. 1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi Tupan : Nyeri hilang. Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari di harapkan nyeri berkurang, dengan kriteria : a. Klien mengatakan nyeri berkurang.

b. Skala nyeri menjadi 2 dari skala nyeri 0-5

c.

Tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD = 120/80 mmHg; RR = 16-24 x/menit; N = 60-80 x/menit; S = 36,5-37,50 C).

d.

Klien dapat melakukan teknik distraksi dan relaksasi yang tepat. Rencana :
Tabel 2.4 Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi

a. b. c.

d. e. f. g.

Intervensi rasionalisasi Pertahankan imobilisasi bagian a. Menghilangkan nyeri dan mencegah yang sakit dengan tirah baring, gips, kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan pembebat, traksi. yang cedera. Tinggikan dan sokong ekstremitas b. Untuk meingkatkan aliran darah balik vena, yang mengalami luka/fraktkur. menurunkan edema, menurunkan nyeri. Kaji tngkat nyeri klien c. Dengan menkaji tingkat nyeri klien untuk keefektifan pengawasan intervensi. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri. d. Dengan melakukan teknik distraksi pada klien Lakukan tekhnik distraksi dengan cara dengan cara berbincang-bincang, dapat mengajak klien berbincang-bincang mengalihkan perhatian klien tidak hanya tertuju pada nyeri. Berikan alternatif tindakan e. Meningkatkan sirkulasi umum ; msnurunkan kenyamanan, contoh pijatan, pijatan area tekanan lokal dan kelelahan otot. punggung, perubahan posisi. Lakukan dan awasi latihan rentang f. Mempertahankan kekuatan/mobilitas otot gerak pasif/aktif. yang sakit dan memudahkan resolasi inflamasi Dorong klien untuk menggunakan g. teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi visualisasi. Sentuhan terapeutik. pada jaringan yang cedera. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri, yang mungkin menetap untuk periode lebih lama.

Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 765) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk PerencanaanDan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler. Tupan : Immobilisasi fisik tidak terjadi. Tupen :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari diharapkan dapat melakukan mobilitas fisik dengan bantuan minimal, denngan Kriteria hasil : a. Klien mampu meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada paling tinggi.

b. Klien mampu mempertahankan posisi fungsional. c. Klien mampu meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan/ mengkompensasi bagian tubuh.

d. Klien mampu menunjukan kemampuannya.

Rencana :
Tabel 2.5 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler. Intervensi Lakukan rentang gerak aktif pada anggota a. gerak sehat sedikitnya 4 kali/hari Rasionalisasi Mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit, menghindari spasme otot, dan gerak aktif meningkatkan kemandirian dalam pergerakkan Gerak pasif dapat mencegah kontraktur, dan dengan cara disangga, agar tidak terjadi pergeseran pada tulang yang fraktur Melancarkan sirkulasi sehingga mempercepat penyembuhan serta mencegah/menurunkan insiden komplikasi kulit. Rentang grak secara bertahap dimungkinkan tidak menyebabkan keterkejutan pada klien

a. b. c.

b. Lakukan latihan rentang gerak pasif pada anggota gerak yang sakit dengan hati-hati, dan sangga ekstrimitas yang fraktur. Ubah posisi setiap 2-4 jam c. d.

d.
-

Tingkatkan latihan gerak secara perlahan. Hari kedua post op, klien bisa duduk di tempat tidur dengan nyaman Hari ketiga post op, klien bisa turun dari tempat tidur dan jalan-jalan di sekitar dengan tangan yang fraktur disangga

Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 769) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit dan terpajannya dengan lingkungan akibat fraktur terbuka, fiksasi pen eksternal. Tupan : Infeksi tidak terjadi. Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari, diharapkan tanda-tanda infeksi tidak terjadi, dengan Kriteria : a. Tidak ditemukannya tanda tanda infeksi. b. Tanda vital terutama suhu tidak terjadi peningkatan atau dalam batas normal. c. Leukosit normal (4.000 10.000)

Rencana :
Tabel 2.6 Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit dan terpajannya dengan lingkungan akibat fraktur terbuka, fiksasipen eksternal

Intervensi 1. Observasi luka untuk pembentukan bula, 1. krepitasi, perubahan warna kulit, bau drainage yang tidak enak/asam. Kaji sisi pen/kulit, perhatikan keluhan 2. peningkatan nyeri/rasa terbakar atau adanya oedema, eritema, drainage / bau tak enak. Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan. 3. Kaji tonus otot, reflek tendon dalam dan kemampuan untuk berbicara. 4.

Rasional Tanda perkiraan gangren.

2.

3. 4.

Dapat mengindikasikan timbulnya infeksi lokal/nekrosis jaringan yang dapat menimbulkan adanya osteomeilitis.

Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi. Kekuatan otot, spasme tonik otot rahang dan disphagia menunjukan adanya tetanus. 5. Lakukan prosedur isolasi. 5. Adanya drainage purulen akan memerlukan kewaspadaan luka untuk mencegah kontaminasi silang. 6. Berikan obat sesuai dengan indikasi, contoh 6. Antibiotik spektrum luas dapat digunakan antibiotik IV/topikal. secara propilaktip pada mikroorganisme 7. Kolaborasi pemeriksaan laboraorium, hitung khusus. darah lengkap. 7. Leukositosis biasanya ada dengan proses infeksi. Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 765) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

4. Resiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Imobilisasi dan Terpasangnya Alat Fiksasi. Tupan : Integritas kulit terpelihara Tupen : Setelah dilakukan perawatan selam 2 hari, diharapkan tanda-tanda dekubitus tidak terjadi, dengan kriteia: a. Tidak ada kemerahan pada daerah yang tertekan terutama bokong dan tumit

b. Tidak teraba panas pada daerah tertekan c. Tidak terdapat lecet pada daerah tertekan
Tabel 2.7 Resiko Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Imobilisasi dan Terpasangnya Alat Fiksasi. Intervensi Kaji kulit untuk luka terbuka, benda a. asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna, kelabu, memutih. Rasionalisasi Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan/atau pemasangan bebat atau traksi, atau pembentukan edema yang membutuhkan intervensi medik lanjut. Menurunkan tekanan konstan pada area yang peka da risik abrasi/kerusakan kulit

a.

b.

b. Masase kulit dan penonjolan tulang. Pertahankan tempat kering dan bebas kerutan. Tempatkan bantalan air/bantalan lain bawah kiku/tumit

c.

sesuai inidikasi. Kaji posisi bebat pada alat traksi

c.

Posisi yang tak tepat dapat menyebabkan cedera kulit/kerusakan.

Dengan mobilisasi aktif maupun pasif sirkulasi darah pada daerah tertentu lancar dan penekanan-penekanan pada daerah tertentu tidak berlebihan Sumber: Doengoes, et. al. (2000, hal 771). Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

d.

Lakukan mobilisai aktif maupun pasif. d.

5. Kerusakan pola istirahat dan tidur behubungan dengan nyeri Tupan Tupen : kerusakan pola istirahat teratasi : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam Kebutuhan istirahat tidur

terpenuhi, dengan kriteria: a. Tidur/istirahat diantara gangguan

b. Melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat Rencana:

Tabel .2.8 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Nyeri Intervensi Rasionalisasi Berikan makanan kecil, susu hangat a. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan sore hari mengantuk Turunkan jumlah minum sore hari, b. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk lakuikan berkemih sebelum tidur pergi ke kamar mandi Batasi masukan makanan dan minuman mengandung kafein c. Kafein dapat memperlambat klien untuk tidur dan memopengaruhi tidur tahap REM. Kolaborasi dalam pemberian obat d. analgetik dan sedatif

a. b. c.

Nyeri meruhi kemampuan klien untuk tidur, dsan sedatif obat yang tepat untuk menuiingkatkan istiraht Sumber : Doengoes, et. al. (2000, hal 493, 385). Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

d.

6. Risiko perubahan eliminasi : konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus Tupan : BAB lancar Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari diharapkan klien dapat BAB dengan lancar dengan konsistensi lunak, dengan kriteria : a. Klien dan keluarga mengetahui tentang jenis-jenis makanan yang dapat dikonsumsi.

b. BAB lancar dan normal (1-2 x/hari) dengan warna kuning, konsistensi lembek dan bau khas feces. c. Tidak terjadi distensi pada abdomen

d. Hasil auskultasi peristaltik usus normal 4-12 x/menit Rencana :

Tabel 2.9 Risiko perubahan eliminasi : konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus Intervensi 1. Melatih klien untuk melakukan 1. pergerakan yang melibatkan daerah abdomen seperti miring kanan dan miring kiri. Berikan cairan yang adekuat. 2. Rasional Dengan tindakan tersebut akan meningkatkan ketegangan otot abdomen yang membantu peningkatan peristaltik sehingga feses yang keluar lancar.

Dengan memberikan cairan akan meningkatkan kandungan air dalam feses sehingga BAB menjadi lancar. 3. Makanan tinggi serat akan menarik cairan 3. Beri makanan yang tinggi serat. dari lumen usus sehingga feses menjadi lembek dan mudah untuk dikeluarkan. Sumber: Doenges et. al. (2000, hal 576) Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

2.

7. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Keterbatasan Pergerakan Akibat Fraktur Tujuan : Kebutuhan perawatan diri terpenuhi Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam defisit perawatan diri teratasi, dengan kriteria: a. Mendemontrasikan teknik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b. Melakukan perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Rencana:

Tabel 2.10 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan Keterbatasan Pergerakan Akibat Fraktur Intervensi Beri informasi tentang pentingnya a. perawatan diri bagi klien Rasionalisasi Dengan memberikan informasi menambah wawasan pengetahuan

a.

dapat klien

tentang cara perawatan diri yang benar Dengan menyediakan dan mendekatkan akan mendorong kemandirian klien dalam hal c. Jaga kebersihan pakaian dan alat tenun melakukan aktivitas c. Pakaian yang bersih dan alat tenun yang klien kering dapat mencegah terjadinya gatal. d. Berikan lotion dan talk setelah mandi d. Untuk meningkatkan rasa nyaman klien dan dapat mencegah terjadinya biang keringat Sumber:Doengoes, et. al. (2000, hal 301). Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

b.

Bantu dan fasilitasi klien dalam b. melakukan personal higiene

8. Resiko Disfungsi Neurovaskuler berhubungan dengan cedera vaskuler Tupan Tupen : Perfusi jaringan adekuat : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan tidak ada tanda-tanda

penurunan perfusi jaringan, dengan kriteria : a. Kesadaran kompos mentis = 36,5-37,50 C)

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( TD = 120/80 mmHg; RR = 16-24 x/menit; N = 60-80 x/menit; S c.

Akral hangat Rencana:

Tabel 2.11 Resiko Disfungsi Neurovaskuler berhubungan dengan cedera vaskuler Intervensi Lepaskan perhiasan dari ekstrimitas a. yang sakit Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan b. kehangatan distal pada fraktur Rasionalisasi Dapat membendung sirkulasi bila terjad edema Warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial. Sianosis diduga gangguan vena Gangguan perasaan kebas, kesemutan, peningkatan nyeri terjadi bila sirkulasi pada saraf tidak adekuat atau saraf rusak Faktor ini disebabkan atau mengidentifikasikan tekanan mjaringan/iskemia, menimbulkan kerusakan atau nekrosis Alat traksi dapat menyebabkan tekanan pada pembuluh darah/saraf, terutama pada aksila dan lipat paha. Dislokasi fraktur sendi (khususnya lutut) dapat menyebabkan kerusakan arteriyang berdekatan, dengan akibata hilangnya aliran darah ke distal Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan

a. b.

c.
c. Lakukan pengkajian neuromuskular, perhatikan perubahan fungsi motor/sensor Kaji keluhan rasa terbakar dibawah gips

d.

d.

e.
e. Awasi posisi/lokasi cincin penyokong bebat f. Selidiki tanda iskemia ekstrimitas tibatiba, contoh peniurunan suhu kulit, dan peningkatan nyeri] g.

f.

pengumpulan darah khususnya pada ekstrimitas bawah h. Terdapat peningkatan untuk tromboplebitis h. Selidiki nyeri tekan, pembengkakan dan emboli paru pada pasien imobilisasi pada dorso fleksi kaki. selama lima hari i. Perubahan tanda-tanda vital menunjukkan i. Awasi tanda vital. peningkatan sirkulasi Sumber:Doengoes, et. al. (2000, hal 766). Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

g.

Dorong pasien untuk melakukan ambulasi sesegera mungkin

9. Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahuan Tupan Tupen kriteria: a. Klien tampak rileks : Cemas hilang : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam cemas berkurang, dengan

b. Melaporkan ansietas berkurang Rencana:

Tabel 2.12 Ansietas berhubungan dengan Kurang pengetahua Intervensi Jalin rasa percaya Kaji ulang tingkat kecemasan klien Rasionalisasi Rasa percaya dapat melahirkan keterbukaan Dapat mengetahui derajat kecemasan klien sehingga memudahkan intervensi selanjutnya Beban kecemasan dapat berkurang dengan diekspresikan Dengan mengetahui penyakit, dimungkinkan klien akan merasa tenang Dimungkinkan dapat mengetahui hal yang tidak diketahui

a. b.

a. b. c.

c. d.

Berikan kesempatan mengekspresikan d. perasaannya Berikan penjelasan tentang penyakit yang diderita

e.

e.

Berikan kesempatan bertanya untuk

Sumber: Doengoes, et. al. (2000, hal 922) . Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

10. Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan edema paru dan mobilisasi sekret tidak efektif Tupan Tupen : pola nafas adequat : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam tidak ditemukannya tanda-tanda

ketidak efektifan pola nafas, dengan kriteria:

a.

Mempertahankanpola nafas adequat

b. Frekuensi nafas 12-24x/menit c. Tidak adanya dispneu/sianosis Rencana:

Tabel 2.13 Resiko pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Edema paru dan mobilisasi sekret tidak efektif Intervensi Awasi frekuensi pernafasan dan a. upayanya. Perhatikan stridor, penggunaan otot bantu, retraksi, terjadinya sianosis sentral. Rasionalisasi Tarkifne, dispnea, dan perubahan dalam mental dan tanda dini insufisiensi pernafasan dan mungkin hanya indikator terjadinya emboli paru tahap awal Perubahan dalam bunyi adventisius menunjukan terjadinya komplikasi pernafasan Dapat mencegah terjadinya emboli lemak, yang erat hubungannya dengan fraktur. Menungkatkan ventilasi alveolar dan prfusi. Reposisi meningkatkan drimnage sekret dan menurunkan kongesti pada area dependen. Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru

a.

b.
b Auaskultasi bunyi nafas terjadinya ketidak samaan perhatikan

c.

c. Atasi jaringan cedera/tulang dengan d. lembut, khusunya selama beberapa hari pertama d. Bantu dalam latihan nafas dalam

e.

e Observasi sputum untuk tanda adanya darah Sumber:Doengoes, et. al. (2000, hal 768) . Rencana Asuhan Keperawatan Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (edisi 3), EGC, Jakarta

2.2.4. Implementasi Implementasi atau pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam implementasi juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon klien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru (Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid. 2009; 89). Menurut wilknison (2007; dalam Nurjanah, Intansari. 2010; 186) implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat terdiri dari: do (melakukan), delegate (mendelegasikan)

dan record (mencatat).

2.2.5. Evaluasi

Rahmah, Nikmatur dan Saiful walid (2009; 94-96) menjelaskan bahwa evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi bertujuan untuk mengakhiri rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan dan meneruskan rencana keperawatan. Evaluasi terdiri dari evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif). Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan setiap selesai tindakan, berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah ditentukan berhasil. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan setelah akhir tindakan keperawatan secara paripurna, berorientasi pada masalah keperawatan, menjelaskan keberhasikan/ketidak berhasilan, rekaputasi dan kesimpulan status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.