BERKAS PENDAFTARAN SISWA BARU

SMA NEGERI 1 AMUNTAI

TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No. PENDAFTARAN

: (Di isi oleh Panitia).

NAMA

: .

TTL

: .

ASAL SEKOLAH

: .

TAHUN LULUS

: .

ALAMAT RUMAH

: .
.
NO. HP : .

NILAI UN

A. BAHASA INDONESIA

..

B. BAHASA INGGRIS

..

C. MATEMATIKA

..

D. I P A

..

JUMLAH

..

SERTIFIKAT/PIAGAM PENGHARGAAN MERAIH KEJUARAAN

DIBIDANG AKADEMIK, OLAH RAGA DAN SENI
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

SMA NEGERI 1 AMUNTAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a

: ..

2. Tempat / tanggal lahir

: ..

3. Jenis kelamin

: (Laki-laki / Perempuan*)

4. Agama

: ..

5. Nomor Pendaftaran

: ..

6. Diterima di kelas

: ..

7. Nama orang tua

: ..

8. Pekerjaan orang tua

: ..

9. Agama orang tua

: ..

10. Nama wali

: ..

11. Pekerjaan wali

: ..

12. Hubungan keluarga dengan wali

: ..

13. Agama wali

: ..

14. Nomor telepon / HP

: ..

Dengan ini sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama saya menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik, diri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sekolah dan tata tertib sekolah.
4. Akan mengikuti kegiatan agama (sesuai agama yang dianut).
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diwajibkan sekolah dan ekstra lainnya.
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup menerima sanksi :
1) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
2) Dikembalikan ke orang tua / wali
Pernyataaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta disetujui oleh
orang tua / wali.
Amuntai, 2013
Mengetahui / menyetujui,

Yang membuat pernyataan,

Nama terang

Nama terang

Coret yang tidak perlu*)

FORMULIR PENDAFTARAN

NO. URUT PENDAFTARAN :

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU

SMA NEGERI 1 AMUNTAI
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

A. SISWA
1. Nama

2. Tempat / Tanggal lahir

3. Alamat rumah

4. Agama

5. No. SKHU / Sekolah / Tahun

6. Jumlah nilai dalam SKHU

B. ORANG TUA / WALI

1. Nama orang tua

2. Nama wali penanggung jawab

3. Alamat

4. Pekerjaan

C. PERNYATAAN TERLAMPIR

Amuntai, 2013
Mengetahui,
Orang tua / Wali

Pendaftar

...

..............................................

Nama terang

Nama terang

DATA PRIBADI CALON SISWA

No. Pendaftaran : PSBSMA .. (diisi petugas)
KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
Nama Calon Siswa

: .

Nama Panggilan

: .

Tempat, Tgl. Lahir

: .

Jenis Kelamin

: .

Agama

: .

Kewarganegaraan

: .

Anak keberapa

: .

Jumlah Saudara Kandung

: .

Jumlah Saudara Tiri

: .

Jumlah Saudara Angkat

: .

Status Dalam Keluarga

: Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat

Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu

: Orang Tua Lengkap / Yatim / Piatu / Yatim Piatu

Bahasa sehari-hari di rumah

: .

Pihak yang dihubungi

: Ayah / Ibu/ Wali

Penanggung Biaya

: Ayah / Ibu/ Wali / Sendiri

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat

: .
RT..RW.Kode Pos...

No. Telepon / HP

: .

Tinggal di

: .

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

: Km.

KETERANGAN KESEHATAN
Golongan Darah

: .

Kelainan Jasmani

: .

Tinggi / Berat Badan

: ....Cm. / ...Kg.

KETERANGAN PENDIDIKAN
Tanggal Diterima

: .(diisi petugas)

Asal Sekolah

: .

Nomor STL

: .

Tanggal STL

: .

NIS (No Induk Siswa di Sekolahnya) : .

NISN (No Induk Siswa Nasional)

: .

Lama Belajar

: Tahun

Nilai SKHUN

: .

Tanggal / Nomor SKHUN

: .

Diterima di tingkat

: .(diisi petugas)

KETERANGAN TENTANG AYAH

Nama

: .

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

Agama

: .

Kewarganegaraan

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Pekerjaan

: .

Golongan Pekerjaan

: .

Penghasilan Per Bulan

: .

Alamat

: .
RT..RW.Kode Pos...

Nomor Telepon / HP

: .../.

Status Ayah

: Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain

Status Nikah Ayah

: Nikah / Duda / Belum Nikah

Masih Hidup

: Ya / tidak

KETERANGAN TENTANG IBU

Nama

: .

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

Agama

: .

Kewarganegaraan

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Pekerjaan

: .

Golongan Pekerjaan

: .

Penghasilan Per Bulan

: .

Alamat

: .
RT..RW.Kode Pos...

Nomor Telepon / HP

: .../.

Status Ibu

: Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain

Status Nikah Ibu

: Nikah / Janda / Belum Nikah

Masih Hidup

: Ya / tidak

KETERANGAN TENTANG WALI

Nama

: .

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

Agama

: .

Kewarganegaraan

: .

Pendidikan Terakhir

: .

Pekerjaan

: .

Golongan Pekerjaan

: .

Penghasilan Per Bulan

: .

Alamat

: .
RT..RW.Kode Pos...

Nomor Telepon / HP

: .../.

Status Wali

: Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain

Status Nikah Wali

: Nikah / Duda / Janda / Belum Nikah

Masih Hidup

: Ya / tidak

DATA STTB (sementara dikosongi)

Nilai Mata Pelajaran

Bahasa Indonesia

: .

Matematika

: .

Bahasa Inggris

: .

Pendidikan Agama

: .

Pendidikan Kewarganegaraan

: .

IPA

: .

IPS

: .

Kesenian

: .

Pendidikan Jasmani

: .

Keterampilan

: .

Teknologi Informasi & Komunikasi : .

DATA HOBI SENI
HOBI SENI

: .

DATA HOBI OLAH RAGA

HOBI OLAH RAGA

: .

DATA HOBI ORGANISASI

HOBI ORGANISASI

: .

DATA HOBI LAIN

HOBI LAIN

: .

RIWAYAT SAKIT
PENYAKIT

: .

TAHUN SAKIT

: .

LAMA SAKIT (HARI)

: .

KETERANGAN

: .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI

PERATURAN DAN TATA TERTIB SEKOLAH
SMA NEGERI 1 AMUNTAI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .

Tempat/Tgl.Lahir

: .........................................................

Bin/Binti

: ........................................................

Menyatakan bahwa saya apabila diterima menjadi siswa//i SMAN 1 Amuntai akan
mentaati peraturan yang ditetapkan sekolah seperti dirumuskan dalam tata tertib sekolah
yakni :
1. Tidak membawa / memakai / mengedarkan obat terlarang / narkoba dan minuman
yang memabukkan.
2. Tidak membawa dan merokok dalam lingkungan sekolah maupun selama dalam
perjalanan ke sekolah atau pulang sekolah dengan masih memakai seragam.
3. Tidak berbuat melanggar norma susila ( berzina dan sejenisnya )
4. Tidak terlibat dalam perkelahian.
5. Tidak melakukan tindakan / sikap kurang sopan, kasar dan brutal pada Kepala
sekolah, Guru dan Karyawan.
6. Bersedia mengenakan seragam sesuai ketentuan sekolah.
7. Hadir ke sekolah paling lambat pukul 07.30 wita.
Dan untuk selanjutnya saya berjanji, bila melanggar bersedia menerima sanksi / hukuman
\yang berupa :
1. Panggilan orang tua dan diberi SURAT PERINGATAN.
2. Skorsing tidak boleh mengikuti kegiatan belajar mengajar.
3. Dikembalikan kepada orang tua / diberhentikan.
Demikian surat pernyataan

saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan

seperlunya.
Amuntai, .. . 2013
yang membuat pernyataan

Disetujui oleh :
Orang tua / wali
Materai
Rp.6.000

________________

___________________________