BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering terdapat pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60 80% primi gravida dan 40 60% multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala gejala ini menjadi lebih berat. Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG (Human Chorionic Gonadrotropin) dalam serum. Pengaruh fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung lambung yang berkurang. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini, meskipun demikian gejala mual dan muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Pekerjaan sehari hari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Keadaan inilah yang disebut hiperemesis gravidarum. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringannya penyakit. Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering kita jumpai pada kehamilan muda dan dikemukakan oleh 50 70% wanita hamil dalam 16 minggu pertama. Kurang lebih 66% wanita hamil trimester pertama mengalami mual- mual dan 44% mengalami muntah muntah. Wanita hamil memuntahkan segala apa yang dimakan dan diminum hingga berat badannya sangat turun, turgor kulit berkurang, diuresis berkurang dan timbul asetonuri, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum dan memerlukan perawatan di rumah sakit. Perbandingan insidensi hiperemesis gravidarum 4 : 1000 kehamilan. Diduga 50% sampai 80% ibu hamil mengalami mual dan muntah dan kira kira 5% dari ibu hamil membutuhkan penanganan untuk penggantian cairan dan koreksi ketidakseimbangan elektrolit. Mual dan muntah khas kehamilan terjadi

selama trimester pertama dan paling mudah disebabkan oleh peningkatan jumlah HCG. Mual juga dihubungkan dengan perubahan dalam indra penciuman dan perasaan pada awal kehamilan. Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atu defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Insiden kondisi ini sekitar 3,5 per 1000 kelahiran. Walaupun kebanyakan kasus hilang dan hilang seiring perjalanan waktu, satu dari setiap 1000 wanita hamil akanmenjalani rawat inap. Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (self-limiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya.

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan hiperemesis gravidarum ? 2. Apa etiologi hiperemesis gravidarum ? 3. Bagaimana patofisiologi hiperemesis gravidarum ? 4. Apa gejala dan tanda hiperemesis gravidarum ? 5. Bagaimana cara menentukan diagnosis hiperemesis gravidarum ? 6. Apa komplikasi hiperemesis gravidarum ? 7. Bagaimana penatalaksanaan hiperemesis gravidarum ?

1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi hiperemesis gravidarum 2. Untuk mengetahui etiologi hiperemesis gravidarum 3. Untuk mengetahui patofisiologi hiperemesis gravidarum 4. Untuk mengetahui gejala dan tanda hiperemesis gravidarum 5. Untuk mengetahui diagnosis hiperemesis gravidarum 6. Untuk mengetahui komplikasi hiperemesis gravidarum 7. Untuk mengetahui penatalaksanaan hiperemesis gravidarum

1.4 Manfaat Diharapkan kepada pembaca untuk mengerti dan memahami tentang hiperemesis gravidarum sehingga dapat melakukan pencegahan dan

penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami hiperemesis gravidarum.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Mual dan muntah (Morning Sickness, Emesis Gravidarum) adalah mual dan muntah selama kehamilan yang terjadi antara 4 dan 8 minggu kehamilan dan terus berlanjut hingga 14-16 minggu kehamilan dan gejala biasanya akan membaik. Mual dan muntah selama kehamilan dapat berupa gejala yang ringan hingga berat. Mual dan muntah adalah keluhan utama pada 70 %-80 % kehamilan
(1)

. Hiperemesis Gravidarum adalah kondisi mual dan muntah yang berat

selama kehamilan, yang terjadi pada 1 %-2 % dari semua kehamilan atau 1-20 pasien per 1000 kehamilan. (4,5) Hiperemesis gravidarum menyebabkan tidak seimbangnya cairan,

elektrolit, asam-basa, defisiensi nutrisi dan kehilangan berat badan yang cukup berat. Pada hiperemesis gravidarum dapat terjadi dehidrasi, asidosis akibat kelaparan, alkalosis akibat hilangnya asam hidroklorida pada saat muntah, hipokalemia dan ketonuria, sehingga mengharuskan pasien masuk dan dirawat di rumah sakit. (2,10,11) 2.2 Klasifikasi Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi tiga tingkat, yaitu1: Tingkat I Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus menerus disertai dengan intoleransi terhadap makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis

ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit menurun, dan urin sedikit berkurang. Tingkat II Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan segala yang dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi nadi 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin. Tingkat III Kondisi tingkat III ini sangat jarang, ditandai dengan berkurangnya muntah atau bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pasien mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein. 2.3 Epidemiologi Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut melewati 2022 minggu. Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan1. 2.4 Etiologi Hingga saat ini penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti dan multifaktorial. Walaupun beberapa mekanisme yang diajukan bisa memberikan penjelasan yang layak, namun bukti yang mendukung untuk setiap penyebab hiperemesis gravidarum masih belum jelas. Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan penyebab hiperemesis gravidarum. Teori yang dikemukakan untuk menjelaskan patogenesis hiperemesis gravidarum, yaitu faktor endokrin dan faktor non endokrin. Yang terkait dengan faktor endokrin antara lain Human Chorionic Gonodotrophin, esterogen, progesteron, Thyroid Stimulating Hormone, Adrenocorticotropine Hormone, human Growth Hormone, prolactin dan leptin. Sedangkan yang terkait dengan faktor non endokrin antara

lain immunologi, disfungsi gastrointestinal, infeksi Helicobacter pylori, kelainan enzym metabolik, defisiensi nutrisi, anatomi dan psikologis.

Gambar 2.1 Hubungan antara puncak kadar hCG dengan kejadian mual dan muntah pada kehamilan.

2.5 Patofisiologi Etiologi mual dan muntah yang terjadi selama kehamilan masih belum diketahui, namun terdapat beberapa teori yang dapat menjelaskan terjadinya hiperemesis gravidarum. Faktor sosial, psikologis dan organobiologik, yang berupa perubahan kadar hormon-hormon selama kehamilan, memegang peranan dalam terjadinya hiperemesis gravidarum. Disfungsi pada traktus gastrointestinal yang disebabkan oleh pengaruh hormon progesteron diduga menjadi salah satu penyebab terjadinya mual dan muntah pada kehamilan. Peningkatan kadar progesteron memperlambat motilitas lambung dan mengganggu ritme kontraksi otot-otot polos di lambung (disritmia gaster).3 Selain progesteron, peningkatan kadar hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dan estrogen serta penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH), terutama pada awal kehamilan, memiliki hubungan terhadap terjadinya hiperemesis gravidarum walaupun mekanismenya belum diketahui5,6. Pada studi lain ditemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Sebanyak 61,8% perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum yang diteliti pada studi tersebut menunjukkan hasil tes deteksi genom H. pylori yang positif.

Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda bila terjadi terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.

Gambar 2.2 Etiologi dan Patofisiologi Hiperemesis Gravidarum

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah8. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan karena muntah menyebabkan dehidrasi sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah dan klorida air kemih turun. Selain itu juga dapat menyebabkan hemokonsentrasi sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Selain dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindroma Mallory-Weiss) dengan akibat perdarahan gastrointestinal4,6. 2.6 Gejala Klinis Gejala klinis hiperemesis gravidarum sering tidak spesifik. Gejala utama hiperemesis gravidarum adalah muntah secara berlebihan, terjadi minimal 5x dalam satu hari. Tanda klinis berupa dehidrasi, kehilangan berat badan lebih dari 5% dari berat badan semula, dan ketoasidosis metabolik serta ketonemia mungkin dapat terjadi. Selain itu, hiperemesis gravidarum juga dapat ditandai dengan demam dan gejala kelainan hepar, seperti ikterus. Gejala yang jarang ditemukan yaitu mengantuk yang kemudian dapar berlanjut menjadi delirium7.

2.7 Diagnosis

Gambar 2. 3 Algoritma Penegakan Diagnosa Hiperemesis Gravidarum

Secara klinis penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dilakukan dengan menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu (amenore yang disertai dengan tanda-tanda kehamilan). Lebih lanjut pada anamnesis didapatkan adanya keluhan mual dan muntah hebat yang dapat mengganggu pekerjaan sehari-hari. Pada pemeriksaan fisis diijumpai tanda-tanda vital abnormal, yakni peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per menit), penurunan tekanan darah, dan dengan semakin beratnya penyakit dapat dijumpai kondisi subfebris dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisis lengkap dapat dijumpai tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, penurunan berat badan, uterus yang besarnya sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak, dan serviks yang livide saat dilakukan inspeksi dengan spekulum. Pada pemeriksaan laboratorium dapat

diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan hematokrit, hiponatremia dan hipokalema, benda keton dalam darah, dan proteinuria.

Tabel 2.1 Diagnosa banding mual dan muntah pada kehamilan

2.8 Komplikasi Hiperemesis gravidarum yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi pada penderita. Dehidrasi muncul pada keadaan ini akibat kekurangan cairan yang dikonsumsi dan kehilangan cairan karena muntah. Keadaan ini menyebabkan cairan ekstraseluler dan plasma berkurang sehingga volume cairan dalam pembuluh darah berkurang dan aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan (nutrisi) dan oksigen yang akan diantarkan ke

10

jaringan mengurang pula. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah menurunnya keadaan umum, munculnya tanda-tanda dehidrasi (dalam berbagai tingkatan tergantung beratnya hiperemesis gravidum), dan berat badan ibu berkurang. Risiko dari keadaan ini terhadap ibu adalah kesehatan yang menurun dan bisa terjadi syok serta terganggunya aktivitas sehari-hari ibu. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah berkurangnya asupan nutrisi dan oksigen yang diterima janin. Risiko dari keadaan ini adalah tumbuh kembang janin akan terpengaruh. Selain dehidrasi, hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan

ketidakseimbangan elektrolit. Ketidakseimbangan elektrolit muncul akibat cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah akan turun. Kalium juga berkurang sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bertambah buruknya keadaan umum dan akan muncul keadaan alkalosis metabolik hipokloremik (tingkat klorida yang rendah bersama dengan tingginya kadar HCO3 & CO2 dan meningkatnya pH darah). Risiko dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah bisa munculnya gejala-gejala dari hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloremik yang akan memperberat keadaan umum ibu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah juga akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin. Hiperemesis gravidum juga dapat mengakibatkan berkurangnya asupan energi (nutrisi) ke dalam tubuh ibu. Hal ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak dalam tubuh ibu habis terpakai untuk keperluan pemenuhan kebutuhan energi jaringan. Perubahan metabolisme mulai terjadi dalam tahap ini. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Dampak dari keadaan ini terhadap kesehatan ibu adalah kekurangan sumber energi, terjadinya metabolisme baru yang memecah sumber energi dalam jaringan, berkurangnya berat badan ibu, dan terciumnya bau aseton pada pernafasan. Risikonya bagi ibu adalah kesehatan dan asupan nutrisi ibu terganggu. Dampak keadaan ini terhadap kesehatan janin adalah

11

berkurangnya asupan nutrisi bagi janin. Risiko bagi janin adalah pertumbuhan dan perkembangan akan terganggu. Frekuensi muntah yang terlalu sering dapat menyebabkan terjadinya robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan yang terjadi berupa robekan kecil dan ringan. Perdarahan yang muncul akibat robekan ini dapat berhenti sendiri. Keadaan ini jarang menyebabkan tindakan operatif dan tidak diperlukan transfusi. 2.9 Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal mual dan muntah pada kehamilan dapat mencegah hiperemesis gravidarum. Penatalaksanaan utama sering melibatkan istirahat dan penghindaran dari rangsangan yang berperan sebagai pemicu. Di bawah ini adalah penatalaksanaan dalam kondisi kegawatdaruratan: Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di rumah sakit dan membatasi pegunjung. Penghentian pemberian makanan per oral 24 48 jam. Penggantian cairan dan pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Larutan normal saline atau ringer laktat dapat digunakan dalam kondisi itu. Penambahan glukosa, multivitamin, magnesium, pyridoxine, dan atau tiamin dapat dipertimbangkan. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg dapat diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Lanjutkan penatalaksanaan sampai pasien dapat mentoleransi cairan per oral dan sampai hasil uji menunjukkan jumlah keton urin hilang atau sedikit. Penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan dengan vitamin B6 atau vitamin B6 ditambah doxylamine sangat aman dan efektif serta dapat digunakan sebagai terapi farmakologis lini pertama. Pemberian multivitamin pada saat terjadinya konsepsi juga menurunkan derajat keparahan gejala.6 2.9.1 Penatalaksanaan Konvensional Sampai saat ini belum ada penatalaksanaan farmakologi yang terbukti. Modalitas terapi dan obat-obatan yang telah diteliti efektivitasnya dapat dilihat
12

dalam tabel 1 dan 2. Pasien yang mengalami mual dan muntah yang berat pada kehamilan sebelumnya dapat mengkonsumsi antiemetik sebagai profilaksis atau segera setelah mengalami gejala pada kehamilan berikutnya, yang dikenal sebagai pre-emptive therapy.7

Gambar 2.4 Algoritma Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

13

Farmakoterapi dengan antiemetik dan piridoksin telah terbukti efektif. Piridoksin dijual dalam bentuk formulasi kombinasi dengan doxylamine. Walaupun dalam bentuk kombinasi, Benedektin dihetikan dari pasaran di USA pada tahun 1980 karena isu ketidakpastian, ACOG 2004 merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah setengah dari 25 mg doxylamine (antihistamin) yang dikonsumsi per oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama. Piridoksin merupakan obat kelas A dan aman diberikan pada kehamilan. Antiemetik konvensional, seperti penyekat reseptor H1, fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin dapat menyembuhkan mual dan muntah dengan menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek

antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Terapi kombinasi dengan pyridoxine dan metoklopramid terbuti lebih baik dibandingkan monoterapi lain.8 Jika terapi itu gagal, cairan kristaloid dapat diberikan untuk memperbaiki dehidrasi, ketonemia, defisit elektrolit, dan gangguan asam basa. Tiamin 100 mg dapat ditambahkan dalam 1 liter pertama dan pemberian cairan dilakukan sampai muntah terkontrol.10

Tabel 2.2 Terapi Farmakologi Hiperemesis Gravidarum

14

2.9.2 Penatalaksanaan Diet Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 2 jam setelah makan. Diet itu kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C, sehingga diberikan hanya selama beberapa hari. Diet hiperemesis II diberikan jika rasa mual dan muntah berkurang. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet itu rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali kalsium. 2.9.3 Terapi Alternatif Ada berbagai terapi alternatif lain yang sangat efektif. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, disebut gingerol, dapat menghambat pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Ekstrak jahe ini sangat direkomendasikan oleh ACOG.13 Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, 4 kali sehari. The Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. National Evidence-based Clinical (NICE) Guidelines Oktober 2003 merekomendasikan jahe, akupunktur P6 dan antihistamin untuk tata laksana mual dan muntah dalam kehamilan, dengan evidence level I. Juga telah ditunjukkan bahwa terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada aspek volar pergelangan tangan dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang kenaikan berat badan.12 Dengan muntah yang persisten, kita harus mencari adanya penyebab lain seperti gastroenteritis, kolesistitis, pankreatits, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis, dan perlemakan hati dalam kehamilan. Hampir semua wanita hamil akan memberikan respon yang baik dengan penatalaksanaan yang telah disebutkan di atas. Bila masih ada muntah
15

berkepanjangan, maka pemberian nutrisi enteral harus dipikirkan. Vaisman dkk. (2004) telah menunjukkan keberhasilan pemberian makan nasojejunal selama 421 hari pada 11 wanita hamil dengan mual dan muntah refrakter.16 Pada sedikit sekali perempuan, nutrisi parenteral mungkin diperlukan.

16

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Hiperemesis gravidarum adalah vomitus yang berlebihan atau tidak terkendali selama masa hamil, yang menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, atau defisiensi nutrisi, dan kehilangan berat badan. Perasaan mual ini desebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh Fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung lambung yang berkurang. Diagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Harus ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah terus menerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah. Hiperemesis gravidarum yang terus menerus dapat menyebabkan kekurangan makanan yang dapat mempengaruhi perkembangan janin, sehingga pengobatan perlu segera diberikan. Hiperemesis gravidarum umumnya hilang dengan sendirinya (selflimiting), tetapi penyembuhan berjalan lambat dan relaps sering umum terjadi. Kondisi sering terjadi diantara wanita primigravida dan cenderung terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. 3.2 Saran Perlu diadakannya penelitian lebih lanjut untuk mengetahui penyebab pasti hiperemesis gravidarum agar pengobatan penyakit ini dapat ditangani dengan tepat.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Siddik D. Kelainan gastrointestinal. Dalam: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo,`ed. 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008: 814-28. 2. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetric, ed. 22. McGraw-Hill; 2007. 3. Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum [halaman di Internet]. Diperbarui 19 Juni 2009. Dikutip 7 November 2010. Medscape; 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview 4. Miller AWF, Hanretty KP. Vomiting in pregnancy. Dalam: Miller AWF, Hanretty KP, eds. Obstetrics Illustrated, 5th ed. London: Churchill Livingstone; 1998: 102-3. 5. Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician (serial online) 2003 (dikutip 2010 Nov 6); 68(1): 121-8. Diunduh dar:: http://www.aafp.org/afp/2003/0701/p121.html. 6. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin No. 52: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103:80314. 7. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3. 8. Bsat FA, Hoffman DE, Seubert DE. Comparison of three out patient regimens in the management of nausea and vomiting in pregnancy. J Perinatol. 2003;23:531-5. 9. Sorenson HT, Nielsen GL,Christensen K et al. Birth outcome following maternal use of metoclopramide. Br J Clin Pharmacol. 2000;49:264-8. 10. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4.Art. No.:CD000145. doi:10.1002/14651858.CD000145. 11. Koren G, Maltepe C. Pre-emptive therapy for severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2004;24:530-3.

18

12. Heazell AE, Langford N, Judge JK . The use of levomepromazine in Hyperemesis Gravidarum resistant to drug therapy a case series. Reprod Toxicol. 2005;20:569-72. 13. Magee LA, Mazzotta P, Koren G: Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy (NVP). Obstet Gynecol. 2002;186:S256. 14. Duggar CR, Carlan SJ: The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: A randomized double-blind controlled study [abstract]. Obstet Gynecol. 2001;97:45S. 15. Hansen WF, Yankowitz J: Pharmacologic therapy for medical disorders during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45:136. 16. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, et al: Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidaruma preliminary study. Clin Nutr 23:53, 2004 17. Sonkusare S. Hyperemesis Gravidarum: A Review. Med J Malaysia. 2008;63:3.

19