LAPORAN PENDAHULUAN, LAPORAN KASUS, ANALISA SINTESA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH : DEA MUSPRATIWI S.Kep NIM : 011214007

PROGRAM NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH TANJUNGPINANG TAHUN 2013

KEJANG DEMAM
I. KONSEP DASAR TEORI
A. DEFINISI Kejang demam merupakan kejang yang cukup sering dijumpai pada anakanak yang berusia dibawah 5 tahun, gejalagejala yang timbul dapat bermacammacam tergantung dibagian otak mana yang terpengaruh, tetapi kejang demam yang terjadi pada anak adalah kejang umum Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 380 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Jadi kejang demam adalah kenaikan suhu tubuh yang menyebabkan perubahan fungsi otak akibat perubahan potensial listrik serebral yang berlebihan sehingga mengakibatkan renjatan berupa kejang.

B. ETIOLOGI Penyebab Febrile Convulsion hingga kini belum diketahui dengan Pasti, demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu tinbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang (Mansjoer, 2000). Kejang dapat terjadi pada setiap orang yang mengalami hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) berat, hipoglikemia, asodemia, alkalemia, dehidrasi, intoksikasi air, atau demam tinggi. Kejang yang disebabkan oleh gangguan metabolik bersifat reversibel apabila stimulus pencetusnya dihilangkan (Corwin, 2001). Menurut staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI (1985: 50), faktor presipitasi kejang demam: cenderung timbul 24 jam pertama pada waktu sakit demam atau dimana demam mendadak tinggi karena infeksi pernafasan bagian atas. Demam lebih sering disebabkan oleh virus daripada bakterial.

C. PATOFISIOLOGI Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel/organ otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yaitu glukosa sifat proses ini adalah oksidasi dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sestem kardiovaskuler.

Dari uraian di atas, diketahui bahwa sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel yang dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit oleh natrium (Na+) dan elektrolit lainnya kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan ion Na+ rendah, sedang di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena keadaan tersebut, maka terjadi perbedaan potensial membran yang disebut potesial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na - K Atp ase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. Rangsangan yang datangnya mendadak seperti mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya dan perubahan patofisiologi dan membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada demam, kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan kenaikan suhu 1o C akan mengakibatkan metabolisme basal 10 - 15 % dan kebutuhan O2 meningkat 20 %. Pada seorang anak berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh dibandingkan dengan orang dewasa (hanya 15%) oleh karena itu, kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium dan natrium melalui membran listrik. Ini demikian besarnya sehingga meluas dengan seluruh sel dan membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang tersebut neurotransmitter dan terjadi kejang. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 38o C dan anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40o C atau lebih, kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai apnea. Meningkatnya kebutuhan O2 dan untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, denyut jantung yang tidak teratur dan makin meningkatnya suhu tubuh karena tingginya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otek meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul oedema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (Hasan dan Alatas, 1985: 847 dan Ngastiyah, 1997: 229)

D. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada klien dengan kejang demam yaitu: 1. Demam tinggi atau peningkatan suhu tubuh secara tiba-tiba (biasanya lebih dari 38C) 2. 3. 4. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam Kehilangan kesadaran berlangsung selama 30 detik 15 menit (hampir selalu terjadi pada anak-anak yang kejang demam) 5. 6. 7. 8. 9. Gerakan tangan, kaki dan muka yang menyentak-nyentak dan kaku Bola mata berputar kearah belakang kepala Mengompol Muntah Gigi atau rahang terkatup rapat

10. Gangguan pernapasan 11. Kulit kebiruan Serangan kejang biasanya terjadi 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik, tonik, klonik, fokal atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun sejenak tapi setelah beberapa detik atau menit anak akan sadar tanpa ada kelainan saraf. Di Sub bagian Anak FKUI RSCM Jakarta, kriteria Livingstone dipakai sebagai pedoman membuat diagnosis kejang demam sederhana, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit Kejang bersifat umum Kejang timbul dalam 16 jam pertamam setelah timbulnya demam Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesudah suhu normal tidak menunjukkan kelainan 7. Frekuensi kejang bangkitan dalam satu tahun tidak melebihi empat kali

F. KOMPLIKASI Pada penderita kejang demam yang mengalami kejang lama biasanya terjadi hemiparesis. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas. Kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsy. Menurut Lumbantobing ( 1995: 31) Dan Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI (1985: 849-850). Komplikasi kejang demam umumnya berlangsung lebih dari 15 menit yaitu : 1. Kerusakan otak Terjadi melalui mekanisme eksitotoksik neuron saraf yang aktif sewaktu kejang melepaskan glutamat yang mengikat resptor MMDA ( M Metyl D Asparate ) yang mengakibatkan ion kalsium dapat masuk ke sel otak yang merusak sel neuoran secara irreversible. 2. Retardasi mental Dapat terjadi karena deficit neurolgis pada demam neonatus.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Komite Medik RSUP Dr. sardjito ( 2000:193) dan LUmbantobing dan Ismail (1989 :43), pemeriksaannya adalah : 1. EEG Pemeriksaan EEG dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak menunjukan kelainan likuor. Gelombang EEG lambat didaerah belakang dan unilateral menunjukan kejang demam kompleks. 2. Lumbal Pungsi Tes ini untuk memperoleh cairan cerebrospinalis dan untuk mengetahui keadaan lintas likuor. Tes ini dapaat mendeteksi penyebab kejang demam atau kejang karena infeksi pada otak. a) Pada kejang demam tidak terdapat gambaran patologhis dan pemeriksaan lumbal pungsi

b) Pada kejang oleh infeksi pada otak ditemukan : 1) Warna cairan cerebrospinal : berwarna kuning, menunjukan pigmen kuning santokrom 2) Jumlah cairan dalam cerebrospinal menigkat lebih dari normal (normal bayi 40-60ml, anak muda 60-100ml, anak lebih tua 80-120ml dan dewasa 130150ml) 3) Perubahan biokimia : kadar Kalium menigkat ( normal dewasa 3.5-5.0 mEq/L, bayi 3.6-5.8mEq/L)

I. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut Ngastiyah (1997: 232-235) dan Hassan & Alatas (195: 850-854) ada 4 faktor yang perlu dikerjakan : 1. Segera diberikan diezepam intravena atau diazepam rektal, dosis rata-rata 0,3mg/kg, dosis 10 kg = 5mg/kg, 10 kg = 10 mg. Bila diazepam tidak tersedia langsung memakai fenobarbital dengan dosis awal selanjutnya diteruskan dengan dosis rumat. 2. Membebaskan jalan nafas, oksigenasi secukupnya. 3. Meurunkan panas bila demam atau hipereaksi, dengan kompres seluruh tubuh dan bila telah memungkinkan dapat diberikan parasetamol 10 mg/kgBB/kali kombinasi diazepam oral 0,3 mg/kgBB 4. Memberikan cairan yang cukup bila kejang berlangsung cukup lama (> 10 menit) dengan IV : D5 1/4, D5 1/5, RL. Adapun penatalaksanaan medis yang lain yaitu : 1. Pencegahan Sebagai upaya pencegahan, saat anak mengalami demam dapat dilakukan: a. Memberikan obat turun panas jika suhu badan > 38C b. Memberikan kompres air hangat c. Menggunakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat d. Memberikan cairan (minum air putih semampu anak meminumnya) 2. Perawatan Jika Anak kejang demam, lakukan langkah-langkah berikut ini: a. Baringkan anak secara miring di tempat yang aman (supaya tidak terjatuh) b. Temani, awasi dan tenangkan anak c. Longgarkan pakaian d. Jangan menahan gerakan anak

e. Jangan memasukkan apapun di mulut anak 3. Penatalaksanaan Medis Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Pengkajian Umum Pada kejang demam paling peting peran perawat selama pasien kejang adalah observasi kejangnya dan gambarkan kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai karakteristik yang berbeda misalnya adanya halusinasi (aura), motor efek seperti pergerakan bola mata, kontraksi otot lateral harus didokumentasikan termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang. Sehingga pada pengkajian klien dengan kejang demam tergolong sakit berat pada pengkajian umum gawat darurat. 2. Pengkajian Kesadaran Pada kasus kejang demam kesadaran adalah antara unrespon sebab klien tidak sadar terhadap penyakitnya. 3. Pengelompokan Triage Kasus ini adalah emergensi karena dapat mengancam jiwa dan akan mati tanpa tindakan dalam 0 menit 4. Pengkajian Primer Pada kasus kejang demam yang biasanya dikaji adalah : a. A : Airway (jalan nafas) karena pada kasus kejang demam inpuls-inpuls radang dihantarkan ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh hipotalamus menginterpretasikan impuls menjadi demam. Demam yang terlalu tinggi merangsang kerja syaraf jaringan otak secara berlebihan, sehingga jaringan otak tidak dapat lagi mengkoordinasi persyarafan-persyarafan pada anggota gerak tubuh. Wajah yang membiru, lengan dan kakinya tersentak-sentak tak terkendali selama beberapa waktu. Gejala ini hanya berlangsung beberapa detik, tetapi akibat yang ditimbulkan dapat membahayakan keselamatan anak balita. Akibat langsung yang timbul apabila terjadi kejang demam adalah gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol. Lidah dapat seketika tergigit, dan atau berbalik arah menyumbat saluran pernapasan. Tindakan yang dilakukan : 1) Semua pakaian ketat dibuka 2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung 3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen

Neuron otak. Kerusakan Pengisapan lender harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen Evaluasi : 1) Inefektifkan jalan nafas tidak terjadi 2) Jalan nafas bersih dari sumbatan 3) RR dalam batas normal 4) Suara nafas vesikuler b. B : Breathing (pola nafas) karena pada kejang yang berlangsung lama misalnya lebih 15 menit biasanya disertai apnea, Na meningkat, kebutuhan O2 dan energy meningkat untuk kontraksi otat skeletal yang akhirnya terjadi hypoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis. Tindakan yang dilakukan : 1) Mengatasi kejang secepat mungkin 2) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen Evaluasi : 1) RR dalam batas normal 2) Tidak terjadi asfiksia 3) Tidak terjadi hypoxia c. C : Circulation karena gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsy spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsy Tindakan yang dilakukan : 1) Mengatasi kejang secepat mungkin Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah : 1) Semua pakaian ketat dibuka 2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung 3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen 4) Penghisapan lender harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen Evaluasi : 1) Tidak terjadi gangguan peredaran darah

2) Tidak terjadi hypoxia 3) Tidak terjadi kejang 4) RR dalam batas normal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi b.d proses penyakit 2. Resiko tinggi cedera fisik b.d aktifitas motorik yang meningkat (kejang) 3. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif b.d penurunan neuromuscular 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat 5. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan ke otak b.d penurunan suplai O2

C. INTERVENSI KEPERAWATAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL 1 Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan a. Kaji penyebab hipertermi a. Hipertermi merupakan salah satu gejala/kompensasi tubuh INTERVENSI RASIONAL

keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi. Dengan kriteria hasil : - Suhu tubuh klien dalam batas normal (36,5-37,5) b. Observasi TTV

terhadap adanya infeksi baik secara local maupun secara

sistematik b. Pada klien hipertermi terjadi kenaikan TTV terutama suhu, nadi, pernapasan. Hal ini

disebabkan karena metabolisme tubuh meningkat c. Beri kompres hangat pada bagian c. Daerah dahi dan axial dahi dan axial

merupakan jaringan tipis dan terdapat sehingga pembuluh pembuluh proses darah darah

vasodilatasi lebih cepat

sehingga pergerakan-pergerakan molekul evaporasi cepat meningkat sehingga dengan

cepat d. Beri minum sedikit-sedikit tapi d. Untuk mengganti cairan yang sering hilang dan untuk

mempertahankan cairan di dalam tubuh e. Pakaikan pakaian yang tipis yang e. Pakaian dapat menyerap keringat yang tipis dapat

membantu mempercepat proses evaporasi

f. Kolaborasi dengan dokter dalam f. Antipiretik dapat menurunkan pemberian antipiretik 2 Resiko tinggi cedera fisik b.d Setelah aktifitas motorik yang meningkat keperawatan (kejang) dilakukan selama demam

tindakan a. Sediakan spatel lidah yang telah a. Spatel lidah digunakan untuk 1x24 jam dibungkus kassa menahan lidah jika tergigit b. Mencegah aspirasi pada lambung anti kolvulsan sebagai

diharapkan resiko tinggi cedera fisik b. Beri posisi miring kiri/kanan tidak terjadi. Dengan kriteria hasil : - Lidah tidak tergigit dan jatuh kebelakang

c. Kolaborasi dengan dokter dalam c. obat pemberian obat anti konvulsan

pengatur gerakan motorik dalam hal ini anti konvulsan

menghentikan gerakan motorik yang berlebihan

Resiko tinggi pola nafas tidak Setelah efektif b.d penurunan keperawatan

dilakukan selama

tindakan a. Observasi TTV 1x24 jam,

a. Periksa TTV sangat untuk mengetahui

penting tindakan

neuromuscular

diharapkan resiko tinggi pola nafas

selanjutnya

tidak efektif tidak terjadi. Dengan kriteria hasil : - gangguan perfusi jaringan otak tidak terjadi - RR dalam batas normal

b. Pertahankan leher atau kepala b. Kepala yang miring pada satu pada posisi tengah kemudian sokong dengan handuk kecil atau bantal kecil sisi akan menekan dan vena

jungularis aliran

menghambat vena yang

darah

selanjutnya meningkatkan TIK. c. Berikan waktu istirahat diantara c. Aktifitas yang dilakukan terus aktifitas dilakukan keperawatan yang menerus dapat meningkatkan

TIK dengan menimbulkan efek stimulasi kumulatif

d. Catat

adanya

reflek-reflek d. Penurunan reflek menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak yang langsung pasien sangat terhadap berpengaruh keamanan

menelan, batuk, babinski dan reaksi pupil

e. Anjurkan

orang

terdekat e. Ungkapan

keluarga

yang

(keluarga) untuk berbicara dengan pasien

menyenangkan pasien tampak mempunyai efek relaksasi pada beberapa pasien

MENGETAHUI TANJUNGPINANG, 8 APRIL 2013 PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

( ROSIDA S.Kp MM )

( SONI HENDRA S. S.Kep, Ns)