LI. 1 Mampu memahami penyakit autoimun 1.

1 Definisi Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-tolerance sel B, sel T atau keduanya. Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respon autoimun. 1.2 Klasifikasi Organ spesifik penyakit T. hashimoto Grave D. Pernisious anemia IDDM Infertilitas laki Non-organ spesifik Virtiligo Rheumatoi d arthritis SLE organ tiroid Tiroid Del darah merah Pankreas sperma Antibodi terhadap tiroglobulin TSH recep Intrinsik faktor Sel beta Sperma Tes diagnosis RIA Immunofluores cen Immunofluores cen Aglutinasi immunofluores cen Immunofluores cen IgG-latex Aglutination

DNA RNA latex Aglutination Organ spesifik melibatkan respon autoimun terutama terhadap organ tunggal atau kelenjar. Organ sistemik diarah kan ke jaringan dengan spectrum luas. 1.3 Etiologi Faktor Penyebab Penyakit Autoimun 1. Genetik Beberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen Human Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major 4 Histocompatibility Complex (MHC) kelas II. Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita penyakit LES 2-3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5. Peneliti lain menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-DR2 cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B. Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi autoantibodi antiSm dan anti-RNP.

Kulit persendian Kulit Ginjal sendi Sendi organ

Melanosit IgG

DNA RNA nucleiprotein

2. Defisiensi komplemen Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4, yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan susunan saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen komplemennya, seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan nefritis lupus. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksi meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakit kompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleks imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptor komplemen (Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan sel karier atau sel makrofag. Pada defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama. 3. Hormon Pada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan estrogen memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria memperlihatkan adanya pengaruh hormon seks dalam 5 patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus dengan pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen memperberat penyakit. 4. Lingkungan Pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II. 1.4 Mekanisme Ada beberapa mekanisme mengenai induksi autoimunitas 1.pelepasan antigen sekuester 2. gangguan presentasi 3.ekspresi MHC-II yang tidak sesuai 1.sequestered antigen Adalah antigen sendiri yang kkarena letak anatominya tidak terpajan dengan sel b/ sel T dari sistem imun. Pada keadaan normal, sequestered antigen dilindungi dan tidak ditemukan untuk dikenal sistem imun. Perubahan anatomi dalam jaringan seperti inflamasi (sekunder oleh infeksi, kerusakan iskemia/ trauma) dapat memajankan sequestered antigen dengan sistem imun yang tidak terjadi pada keadaan normal. Contohnya protein lensa intraokular, sperma, dan MBP. 2.gangguan presentasi Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang meningkatkan respons MHC, kadar sitokin yang rendah (misalnya TGF-B) dan gangguan respons terhadap IL-2. Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts/ Tr. Bila terjadi kegagalan sel Ts/ Tr, maka terjadi rengsangan ke sel Th yang akhirnya menimbulkan autoimuntas 3.ekspresi MHC-II yang tidak benar Pada orang sehat, sel B mengekspresikan MHC-I yang lebih sedikit dan tidak mengekspresikan MHC-II sama sekali. Namun pada penderita dengan IDDM 6 ekspresi MHC-I dan MHC-II denga kadar tinggi. Contoh lain pada penderita Grave yang mengekspresikan MHC-II pada membran.

Ekspresi MHC-II Yng tidak pada tempatnya itu yang biasanya diekspreskan pada APC dapat mensensitasi sel Th terhadap peptida yang berasal dari sel B/ tiroid dan mengaktifkan sel B /Tc/ Th1 terhadap self antigen. Kerusakan pada penyakit autoimun terjadi melalui antibodi (tipe II dan III), tipe IV yang mengaktifkan sel CD4+ /sel CD8+ kerusakan organ dapat juga terajdi melalui autoantibodi yang mengikat tempat fungsional self antigwn seperti reseptor hormon, reseptor neurotransmitor, dan protein plasma. Autoantibodi tersebut dapat menyerupai /menghambat efek ligan endogen untuk self protein yang menibulkan gangguan fungsi tanpa terjadinya inflamasi/ kerusakan jaringan fenomena ini terliha t pda penyakit autoimunitas endokrin dengan autoantibodi yang menyerupai/ menghambat efek hoormon seperti TSH, yang menimbulkan aktifitas berlebihan/ kurang dari tiroid. LI. 2 Mampu memahami penyakit Lupus Eritematosus Sistemik 2.1 Definisi SLE merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi yang berlebih terhadap komponenkomponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis yang luas. Penyakit ini multi sistim dengan etiologi dan patogenesis yang belum jelas. Terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE bersifat multifaktor yang melibatkan faktor lingkungan (terpapar oleh matahari), genetik (keturunan) dan hormonal (berkaitan dengan hormon testosteron dan LH untuk laki-laki dan estrogen untuk perempuan, dengan penderita lebih banyak pada wanita). Terganggunya mekanisme pengaturan imun seperti eliminasi dari sel-sel yang mengalami apoptosis dan kompleks imun berperan penting terhadap terjadinya SLE. Hilangnya toleransi imun, banyaknya antigen, meningkatnya sel T helper, terganggunya supresi sel B dan perubahan respon imun dari Th1 ke Th2 menyebabkan hiperreaktivitas sel B dan terbentuknya autoantibody.

2.2 Klasifikasi a. Lupus eritematosus sistemik - Merupakan tipe lupus yang paling serius - Menyerang organ tubuh seperti otak, hati, paru dan ginjal b. Lupus diskoid - Hanya menyerang kulit yang menyebabkan rash pada muka, leher, kulit kepala dan telinga c. Lupus obat - Disebabkan oleh reaksi dari beberapa jenis obat - Ketika terjadi penghentian obat, maka gejalanya akan hilang d. Lupus neonatal - Lupus yang dipindahkan dari ibu ke bayi

2.3 Etiologi 1. Genetik: a. Sering pada anggota keluarga dan saudara kembar monozigot (25%) dibanding kembar dizigotik (3%), berkaitan dengan HLA seperti DR2, DR3 dari MHC kelas II. b. Individu dengan HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 kali dibanding dengan HLA DR4 dan HLA DR5. c. Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasi antigen, serta aktivasi sel T. d. Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang kromosom yang menetukan ciri seseorang), HLA menggangu fungsi sistem imun yang menyebabkan peningkatan autoimunitas. 8 Penemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom 1. Hanya 10% dari penderita yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita lupus. Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5% anak dari penderita lupus yang akan menderita penyakit ini.

2. Defisiensi komplemen a. Defisiensi C3 / C4 jarang pada yang manifestasi kulit dan SSP. b. Defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik. c. 80% penderita defisiensi komplemen herediter cenderung LES. d. Defisiensi C3 menyebabkan kepekaan tehadap infeksi meningkat, yang akan menyebabkan predisposisi penyakit kompleks imun. e. Defisiensi komplemen menyebabkan eliminasi kompleks imun terhambat, menaikkan jumlah kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi lebih lama, lalu mengendap di jaringan yang menyebabkan berbagai macam manifestasi LES. 3. Hormon a. Estrogen : imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral yang akan menekan fungsi sel Ts dengan mengikat reseptor menyebabkan peningkatan produksi antibodi. b. Androgen akan induksi sel Ts dan menekan diferensiasi sel B (imunosupresor). c. Imunomodulator adalah zat yang berpengaruh terhadap keseimbangan sistem imun. d. 3 jenis imunomodulator : Imunorestorasi Imunostimulasi Imunosupresi

4. Autoantibodi Antigen Spesifik Anti-dsDNA Nukleosom Ro

Prevalensi(%) 70-80 60-90 30-40 15-20 10-30 33-50 20-30 20 40-50

La Sm Reseptor NMDA Fosfolipid -Actinin C1q

5. Lingkungan Faktor Fisik

Efek Klinis Utama Gangguan ginjal, kulit Gangguan ginjal, kulit Gangguan ginjal, kulit, jantung fetus Gangguan jantung fetus Gangguan ginjal Gangguan otak Trombosis, abortus Gangguan ginjal Gangguan ginjal

Amin Aromatik Hydrazine Obat-obatan(prokainamid, hidralazin, klorpromazin, isoniazid, fenitoin, penisilamin) Merokok Pewarna rambut Sinar UV

Faktor Makanan Konsumsi lemak jenuh berlebihan L-canavanine (kuncup dari alfalfa)

Agen infeksi Retrovirus DNA bakteri/endotoksin

Hormon dan estrogen Lingkungan Rapi sulih hormon (HRT), pil kontrasepsi oral Paparan estrogen prenatal

LO 2.4 Patofisiologi

LO 2.5 Manifestasi Klinis

Kulit Sebesar 2 sampai 3% lupus discoid terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Sekitar 7% Lupus diskoid akan menjadi LES dalam waktu 5 tahun, sehingga perlu dimonitor secara rutin Hasil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya antibodi antinuclear (ANA) yang disertai peningkatan kadar IgG yang tinggi dan lekopeni ringan. Serositis (pleuritis dan perikarditis) Gejala klinisnya berupa nyeri waktu inspirasi dan pemeriksaan fisik dan radiologis menunjukkan efusi pleura atau efusi parikardial. Ginjal Pada sekitar 2/3 dari anak dan remaja LES akan timbul gejala lupus nefritis. Lupus nefritis akan diderita sekitar 90% anak dalam tahun pertama terdiagnosanya LES. Berdasarkan klasifikasi WHO, urutan jenis lupus nefritis yang terjadi pada anak berdasarkan prevalensinya adalah : (1) Klas IV, diffuse proliferative glomerulonephritis (DPGN) sebesar 40%-50%; (2) Klas II, mesangial nephritis (MN) sebesar 15%-20%; (3) Klas III, focal proliferative (FP) sebesar 10%15%; dan (4) Klas V, membranous pada > 20%.

Hematologi Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia, trombositopenia, dan lekopenia. Pneumonitis interstitialis Merupakan hasil infiltrasi limfosit. Kelainan ini sulit dikenali dan sering tidak dapat diidentifikasi. Biasanya terdiagnosa setelah mencapai tahap lanjut. Susunan Saraf Pusat (SSP) Gejala SSP bervariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan kelumpuhan dan kejang sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori. Diagnosa lupus SSP ini membutuhkan evaluasi untuk mengeksklusi ganguan psikososial reaktif, infeksi, dan metabolik. Trombosis vena serebralis bisanya terkait dengan antibodi antifosfolipid. Bila diagnosa lupus serebralis sudah diduga, konfirmasi dengan CT Scan perlu dilakukan.

Arthritis

Dapat terjadi pada lebih dari 90% anak dengan LES. Umumnya simetris, terjadi pada beberapa sendi besar maupun kecil. Biasanya sangat responsif terhadap terapi dibandingkan dengan kelainan organ yang lain pada LES. Berbeda dengan JRA, arthritis LES umumnya sangat nyeri, dan nyeri ini tak proporsional dengan hasil pemeriksaan fisik sendi. Pemeriksaan radiologis menunjukkan osteopeni tanpa adanya perubahan pada tulang sendi.Anak dengan JRA polyarticular yang beberapa tahun kemudian dapat menjadi LES. Fenomena Raynaud Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat. Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan aktivasi komplemen lokal. Gejala yang lain: 1. Sakit pada sendi (arthralgia) 95 % 2. Demam di atas 38oC 90 % 3. Bengkak pada sendi (arthritis) 90 % 4. Penderita sering merasa lemah, kelelahan (fatigue) berkepanjangan 81 % 5. Ruam pada kulit 74 % 6. Anemia 71 % 7. Gangguan ginjal 50 % 8. Sakit di dada jika menghirup nafas dalam 45 % 9. Ruam bebentuk kupu-kupu melintang pada pipi dan hidung 42 % 10. Sensitif terhadap cahaya sinar matahari 30 % 11. Rambut rontok 27 % 12. Gangguan abnormal pembekuan darah 20 % 13. Jari menjadi putih/biru saat dingin (Fenomena Raynauds) 17 % 14. Stroke 15 % 15. Sariawan pada rongga mulut dan tenggorokan 12 % 16. Selera makan hilang > 60 %

LO 2.6 Kriteria Diagnostik

Karena pasien dengan lupus eritematosus sistemik bisa memiliki gejala yang sangat bervariasi dan kombinasi keterlibatan organ yang berbeda, tidak ada pengujian tunggal yang dapat mendiagnosa lupus sistemik. Untuk membantu keakuratan diagnosis lupus eritematosus sistemik, sebelas kriteria diterbitkan oleh asosiasi reumatik Amerika. Kesebelas kriteria tersebut berkaitan dengan gejala-gejala yang di diskusikan diatas. Beberapa pasien yang dicurigai menderita lupus eritematosus sistemik mungkin tidak pernah memenuhi kriteria yang cukup untuk diagnosis defenitif. Pasien yang lain mungkin mengumpulkan kriteria yang cukup hanya dalam beberapa bulan atau tahun setelah observasi. Jika seseorang memenuhi empat atau lebih kriteria berikut, diagnosis lupus eritematosus sistemik sangat mungkin. Namun demikian, diagnosis lupus eritematosus sistemik dapat ditegakkan pada pasien dengan kondisi tertentu dimana hanya sedikit kriteria yang dapat dipenuhi. Pada pasien-pasien tersebut, kriteria yang lain dapat berkembang kemudian, tapi pada kebanyakan kasus tidak demikian

No 1

Kriteria Bercak malar (butterfly rash)

Bercak diskoid

Fotosensitif

Ulkus mulut

Artritis

Serositif

Definisi Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi a. Pleuritis Riwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisik atau b. Perikarditis Dibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada

pemeriksaan fisik

Gangguan ginjal

Gangguan saraf

Gangguan darah

a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan atau b. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran -Kejang -Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit) atau -Psikosis -Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit) -Terdapat salah satu kelainan darah -Anemia hemolitik dengan retikulositosis -Leukopenia < 4000/mm3 pada > 1 pemeriksaan -Limfopenia < 1500/mm3 pada > 2 pemeriksaan -Trombositopenia < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat

10

Gangguan Imunologi

11

Antibodi antinuklear

-Terdapat salah satu -kelainan -Anti ds-DNA diatas titer normal -Anti-Sm(Smith) (+) -Antibodi fosfolipid (+) berdasarkan -kadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormal -antikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standar -tes sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema Tes ANA (+)

*Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitas Sebagai tambahan dari sebelas kriteria tersebut, pengujian lainnya dapat membantu mengevaluasi pasien dengan lupus eritematosus sistemik untuk menentukan keparahan organ-organ yang terlibat. Termasuk diantaranya darah rutin dengan laju endap darah, pengujian kimia darah, analisa langsung cairan tubuh lainnya, serta biopsi jaringan. Kelainan cairan tubuh dan sampel jaringan dapat membantu diagnosis lanjut lupus eritematosus sistemik

Komplikasi SLE pada anak meliputi: -Hipertensi (41%) -Gangguan pertumbuhan (38%) -Gangguan paru-paru kronik (31%) -Abnormalitas mata (31%) -Kerusakan ginjal permanen (25%)
-Gejala neuropsikiatri (22%) -Kerusakan muskuloskeleta (9%) dan Gangguan fungsi gonad (3%)

Diagnosis banding Dengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang didiagnosis banding banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan LES mempunyai gejala-gejala yang dapat menyerupai LES, yaitu arthritis reumatika, sklerosis sistemik, dermatomiositis, dan purpura trombositopenik.

LI. 3 Mampu menjelaskan pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis penyakit autoimun Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah leukosit, trombosit, limfosit dan kadar Hb dan LED. LED yang meningkat menandakan aktifnya penyakit. Pemeriksaan CRP sangat membantu untuk membedakan lupus aktif dengan infeksi. Pada lupus yang aktif kadar CRP norma atau meningkat tidak bermakna, sedangkan pada infeksi terdapat peningkatan CRP

yang sangat tinggi. Pemeriksaan komplemen C3 dan C4 membantu untuk menilai aktivitas penyakit. Pada keadaan aktif kadar kedua komplemen ini rendah. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Lab yang dilakukan thd pasien SLE: - Tes ANA (Anti Nuclear Antibody) Tes ANA memiliki sensitivitas yang tinggi namun spesifitas yang rendah - Tes Anti dsDNA (double stranded) Tes ini sangat spesifik untuk SLE, biasanya titernya akan meningkat sebelum SLE kambuh. - Tes Antibodi anti-S (Smith) Antibodi spesifik terdapat 20-30% pasien - Tes Anti-RNP (Ribonukleoprotein), anti-ro/anti-SS-A, anti-La (antikoagulan lupus anti SSB, dan antibodi antikardiolipin). Titernya tidak terkait dengan kambuhnya SLE - Komplemen C3, C4, dan CH50 (komplemen hemolitik) - Tes sel LE Kurang spesifik dan juga positif pada arthritis rheumatoid, syndrome sjogren, scleroderma, obat, dan bahan-bahan kimia lain - Tes anti ssDNA (single stranded) Pasien dengan anti ssDNA positif cenderung menderita nefritis

Pemeriksaan serologi Tes ANA merupakan pemeriksaan serologi awal. ANA tes juga di pakai untuk menilai aktivitas penyakit. Antibodi antibodi lainnya mempunyai sensitivitas dan spesivitas yang berbeda beda. Ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter untuk membuat diagnosa SLE, antara lain : 1. Pemeriksaan anti-nuclear antibodi (ANA) yaitu : pemeriksaan untuk menentukan apakah auto-antibodi terhadap inti sel sering muncul di dalam darah. 2. Pemeriksaan anti ds DNA ( Anti double stranded DNA ). yaitu : untuk menentukan apakah pasien memiliki antibodi terhadap materi genetik di dalam sel. 3. Pemeriksaan anti-Sm antibodi yaitu : untuk menentukan apakah ada antibodi terhadap Sm (protein yang ditemukan dalam sel protein inti). 4. Pemeriksaan untuk mendeteksi keberadaan immune complexes (kekebalan) di dalam darah 5. Pemeriksaan untuk menguji tingkat total dari serum complement (kelompok protein yang dapat terjadi pada reaksi kekebalan) dan pemeriksaan untuk menilai tingkat spesifik dari C3 dan C4 dua jenis protein dari kelompok pemeriksaan ini. 6. Pemeriksaan sel LE (LE cell prep) yaitu : pemeriksaan darah untuk mencari keberadaan jenis sel tertentu yang dipengaruhi membesarnya antibodi terhadap lapisan inti sel lain pemeriksaan ini jarang digunakan jika dibandingkan dengan pemeriksaan ANA, karena pemeriksaan ANA lebih peka untuk mendeteksi penyakit Lupus dibandingkan dengan LE cell prep.

7. Pemeriksaan darah lengkap, leukosit, thrombosit 8. Urine Rutin 9. Antibodi Antiphospholipid 10. Biopsy Kulit 11. Biopsy Ginjal Hasil pemeriksaan ANA positif pada hampir semua pasien dengan sistemik lupus dan ini merupakan pemeriksaan diagnosa terbaik yang ada saat ini untuk mengenali sistemik lupus. Hasil pemeriksaan ANA negatif merupakan bukti kuat bahwa lupus bukanlah penyebab sakitnya orang tersebut --- walaupun sangat jarang terjadi dimana SLE muncul tanpa ditemukannya ANA. Kemungkinan seseorang mempunyai pemeriksaan ANA positif akan meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Pola dari hasil pemeriksaan ANA sangat membantu dalam menentukan jenis penyakit auto imun yang muncul dan menentukan program pengobatan seperti apa yang cocok bagi seorang pasien Lupus. Hasil pemeriksaan ANA bisa positif pada banyak keadaan, oleh karena itu dalam pemeriksaan ANA harus di dukung dengan catatan kesehatan pasien serta gejala-gejala klinis lainnya. Karena itu apabila hasil tes laboratorium ANA positif (hanya ANA saja) tidak cukup untuk mendiagnosa lupus. Lain halnya jika ANA negatif merupakan bantahan terhadap lupus akan tetapi tidak sepenuhnya mengesampingkan adanya penyakit tersebut. Bagaimanapun juga jika hasil pemeriksaan ANA positif, bukanlah bukti keberadaan Lupus, karena hasil pemeriksaan juga bisa positif terhadap : Orang - orang dengan penyakit jaringan connective lainnya. Pasien yang sedang diobati dengan obat-obatan tertentu, misal menggunakan obat prokrainamid, hidralazin, isoniazidklorpromazin. dan Orang-orang dengan kondisi selain dari lupusseperti skeloderma, sjogrens syndrome,rematik arthritis, penyakit kelenjar gondok (thyroid), penyakit hati (liver) LI 4 perspektif islam tentang sabar, ikhlas, dan ridha menghadapi musibah A. SABAR
Pengertian Sabar Syaikh Salm ibn d al-Hill dalam kitabnya, dalam bab a-abru alJaml mendefinisikan sabar dalam tiga perkara. Pertama, sabar adalah memelihara (menetapkan) jiwa pada ketaatan kepada Allah dan selalu menjaganya, dan memeliharanya dengan keikhlasan serta memperbaikinya atau memperbagus dengan ilmu. Kedua, sabar adalah menahan jiwa dari maksiat dan keteguhannya dalam menghadapi syahwat dan perlawanannya terhadap hawa nafsu. Ketiga, sabar adalah keridhaan kepada qada dan qadar yang telah ditetapkan oleh Allah tanpa mengeluh di dalamnya dan keputusasaan. Sabar dalam Ketaatan Kepada Allah

Jalan menuju Allah adalah jalan yang penuh dengan rintangan. Sedangkan jiwa itu tidak dapat istiqamah di atas perintah Allah dengan mudah. Maka barang siapa yang ingin menundukkan dan mengekangnya maka di harus bersabar. Sabar dalam ketaatan kepada Allah meliputi tiga hal, yaitu, 1. Sabar sebelum melakukan ketaatan tersebut, yaitu dengan niat yang benar, ikhlas dan bersih dari riya. 2. Sabar ketika menjalankan ketaatan, yaitu dengan tidak lalai dalam melakukannya dan juga tidak bermalas-malasan. 3. Sabar setelah beramal, seseorang tersebut hendaknya tidak menjadi tajub dengan dirinya dan menampakkan apa yang ia punya dalam rangka sumah dan riya`. Karena hal tersebut hanya akan menghapus amalan, pahala dan pengaruh-pengaruh yang seharusnya dia dapatkan. (Nawu Akhlqi as-Salfi : 105) Sabar dalam ketaatan kepada Allah diantaranya adalah sabar dalam menuntut ilmu, sabar dalam mengamalkan dan sabar dalam mendakwahkannya. Tiga hal ini tercakup ke dalam firman Allah tal, (yang artinya) : Demi masa, sesungguhnya seluruh manusia benar-benar berada dalam kerugian, kecuali orang-orang yang beriman, beramal shalih, saling menasehati dalam kebenaran dan saling menasehati untuk menetapi kesabaran (Q.S al-Asr: 1-3). Dalam surat tersebut Allah menyatakan bahwa seluruh manusia itu berada dalam kerugian, kecuali manusia-manusia yang disifati dengan empat sifat, 1. Beriman kepada perkara-perkara yang diperintahkan oleh Allah. Keimanan ini tidak akan terwujud dengan tanpa adanya ilmu. 2. Beramal shalih, mencakup seluruh amal kebaikan, dhahir maupun batin, berkaitan dengan hak-hak Allah ataupun hak-hak seorang hamba, ataukah itu amalan wajib atau sunnah. 3. Saling menasehati dalam kebenaran (iman dan amal shalih), saling menasehati dalam keimanan kepada Allah dan beramal shalih, bersemangat kepadanya dan mencintainya. 4. Saling menasehati untuk menetapi kesabaran. Bersabar dalam ketaatan kepada Allah, bersabar dalam menjauhi maksiat kepadaNya, dan bersabar terhadapt takdir yang telah ditetapkanNya. Dengan kedua perkara pertama seorang hamba akan menyempurnakan dirinya, dan dengan dua perkara selanjutnya dia akan menyempurnakan orang lain. Maka ketika empat hal ini telah sempurna seorang hamba itu akan terselamatkan dari kerugian dan akan meraih kemenangan yang besar (Taisru Karmi ar-Ramni: 1102). Sabar Menjauhi Maksiat Dari Abu Hurairah radhiallahu anhu bahwa Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda:


Neraka dikelilingi dengan syahwat (hal-hal yang menyenangkan nafsu), sedang surga dikelilingi hal-hal yang tidak disenangi (nafsu). Oleh karena itu barang siapa yang menginginkan surga, maka dia harus bersiap untuk bersabar karena surga itu dikelilingi oleh hal-hal yang tidak disenangi oleh hawa nafsu. Terkadang seseorang itu merasa bersabar menjuhi maksiat itu lebih berat daripada bersabar menjalankan ketaatan. Mungkin seseorang bisa bersabar melaksanakan shalat malam semalam suntuk, namun dia tidak bisa bersabar jika diminta meninggalkan perkara-perkara yang disenanginya yang tidak diperbolehkan oleh syariat. Sabar Menerima Takdir Syaikh Muhammad bin Abdul Wahab dalam kitab beliau yang sangat agung, menyusun bab khusus mengenai sabar terhadap takdir, yaitu bab minal mni billhi a-abru al aqdrillhi (salah satu ciri (bagian) dari keimanan kepada Allah adalah bersabar tatkala menghadapi takdir-takdir Allah). Syaikh Zaid bin Muhammad bin Hadi Al Madkhali mengatakan, Macam ketiga dari macam-macam kesabaran adalah bersabar dalam menghadapi takdir dan keputusan Allah serta hukum-Nya yang terjadi pada hamba-hamba-Nya. Karena tidak ada satu gerakan pun di alam raya ini, begitu pula tidak ada suatu kejadian atau urusan melainkan Allah lah yang mentakdirkannya. Maka bersabar itu harus. Bersabar menghadapi berbagai musibah yang menimpa diri, baik yang terkait dengan nyawa, anak, harta dan lain sebagainya yang merupakan takdir yang berjalan menurut ketentuan Allah di alam semesta (Thariqul wushul, hal. 15-17). Syaikh Shalih bin Abdul Aziz Alusy Syaikhhafizhahullahutaalamengatakan dalam penjelasannya tentang bab yang sangat berfaedah ini, Sabar tergolong perkara yang menempati kedudukan agung (di dalam agama). Ia termasuk salah satu bagian ibadah yang sangat mulia. Ia menempati relung-relung hati, gerak-gerik lisan dan tindakan anggota badan. Sedangkan hakikat penghambaan yang sejati tidak akan terealisasi tanpa kesabaran. Hal ini dikarenakan ibadah merupakan perintah syariat (untuk mengerjakan sesuatu), atau berupa larangan syariat (untuk tidak mengerjakan sesuatu), atau bisa juga berupa ujian dalam bentuk musibah yang ditimpakan Allah kepada seorang hamba supaya dia mau bersabar ketika menghadapinya. Hakikat penghambaan adalah tunduk melaksanakan perintah syariat serta menjauhi larangan syariat dan bersabar menghadapi musibah-musibah. Musibah yang dijadikan sebagai batu ujian oleh Allahjalla wa alauntuk menempa hamba-hamba-Nya. Dengan demikian ujian itu bisa melalui sarana ajaran agama dan melalui sarana keputusan takdirNya. (artikel muslim.or.id Hakikat Sabar 1)

Sabar adalah pedang yang tidak akan tumpul, tunggangan yang tidak akan tergelincir dan cahaya yang tidak akan padam. Akan tetapi sabar tidaklah semudah ketika kita mengucapkannya. Jika tidak, Allah tidak akan memberikan pahala yang besar untuk orang-orang yang bersabar, seperti dalam firmanNya, yang artinya Katakanlah, Wahai hamba-hambaKu yang beriman, bertakwalah kepada Rabb-mu. Orang-orang yang berbuat baik di dunia ini memperoleh kebaikan. Bumi Allah itu luas. Sesungguhnya hanya orang-orang yang bersabarlah yang dicukupkan pahala mereka tanpa batas. (Q.S az-Zumr:10). Allah tidak akan memberikan kecintaan dan maiayyahNya (kebersamaanNya) seperti dalam firmanNya, yang artinya Wahai orang-orang yang beriman, mintalah pertolongan (kepada Allah) dengan sabar dan shalat, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar. (Q.S al-Baqarah : 153), . . . Mereka tidak menjadi lemah karena bencana yang menimpa mereka di jalan Allah, dan tidak lesu dan tidak pula menyerah kepada musuh. Allah mencintai orang-orang yang bersabar. (Q.S ali-Imran :146). Allah memberikan kebersamaan yang bersifat khusus kepada orang orang yang bersabar, dan Allah akan menghilangkan kesusahan darinya dan akan memudahkan setiap kebaikan bagi orang-orang yang bersabar. Akan tetapi sabar tidak bisa kita lakukan dengan mudah, kita memerlukan pertolongan dari Allah. Betapa perkara ini merupakan perkara yang tidak mudah karena hidup ini pada hakikatnya adalah untuk bersabar. Semoga Allah memberikan taufiq kepada kita untuk bisa bersabar di setiap perkara yang kita hadapi. Baik itu dalam ketaatan kita kepada Allah dan menjauhi maksiat kepadaNya, juga dalam menetapi taqdirNya yang tidak pernah kita dapat mengira dan menyangkanya.

B. IKHLAS
Tarif (definisi) ikhlas Ikhlas secara bahasa artinya memurnikan sesuatu dan membersihkannya dari campuran. Secara istilah, ada beberapa tarif, di antaranya adalah: Ikhlas adalah pensucian niat dari seluruh noda dalam mendekatkan diri kepada Allah Taala.

Noda di sini misalnya mencari perhatian makhluk dan pujian mereka. Ikhlas adalah pengesaan Allah Taala dalam niat dan ketaatan. Ikhlas adalah melupakan perhatian makhluk dan selalui mencari llah Taala. Di antaranya adalah: Ikhlas adalah seorang berniat mendekatkan diri kepada Allah dalam ibadahnya. Ikhlas adalah samanya perbuatan seorang hamba antara yang nampak dan yang tersembunyi.

Singkatnya, ikhlas adalah seseorang beribadah dengan niat mendekatkan diri kepada Allah, mengharapkan pahala-Nya, takut terhadap siksa-Nya dan ingin mencari ridha-Nya.

Dzun Nun Al Mishriy rahimahullah berkata: Tiga tanda keikhlasan adalah: (1) Seimbangnya pujian dan celaan orang-orang terhadapnya, (2) Lupa melihat amal dalam beramal, (3) Dan mengharapkan pahala amalnya di akhirat. Kedudukan Ikhlas Ikhlas adalah asas keberhasilan dan keberuntungan di dunia dan akhirat. Ikhlas bagi amal ibarat pondasi bagi sebuah bangunan dan ibarat ruh bagi sebuah jasad, di mana sebuah bangunan tidak akan dapat berdiri kokoh tanpa pondasi, demikian juga jasad tidak akan dapat hidup tanpa ruh. Oleh karena itu, amal shalih yang kosong dari keikhlasan akan menjadikannya mati, tidak bernilai serta tidak membuahkan apa-apa, atau dengan kata lain wujuuduhaa kaadamihaa (Keberadaannya sama seperti ketidakadaannya). Ikhlas juga merupakan syarat diterimanya amal di samping sesuai dengan Sunnah. Allah Azza wa Jalla berfirman dalam hadits Qudsi: Aku sangat tidak butuh sekutu, siapa saja yang beramal menyekutukan sesuatu dengan -Ku, maka Aku akan meninggalkan dia dan syirknya. (HR. Muslim) Tempat Ikhlas Ikhlas tempatnya di hati. Saat hati seseorang menjadi baik dengan ikhlas, maka anggota badan yang lain ikut menjadi baik. Sebaliknya, jika hatinya rusak, misalnya oleh riya, sumah, hubbusy syuhrah (agar dikenal), mengharapkan dunia dalam amalnya, ujub (bangga diri) dsb. maka akan rusaklah seluruh jasadnya. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda: . Apabila hati menjadi baik, maka akan baik pula seluruh jasadnya, dan apabila hati menjadi rusak, maka akan rusak seluruh jasadnya. (HR. Bukhari-Muslim) Seseorang dituntut untuk berniat ikhlas dalam seluruh amal shalihnya, baik shalatnya, zakatnya, puasanya, jihadnya, amar maruf dan nahi munkarnya, serta amal shalih lainnya, termasuk belajarnya. Ibnu Masud radhiyallahu anhu berkata, Janganlah kalian belajar agama karena tiga hal; agar dapat mengalahkan orang orang jahil, agar dapat mendebat para fuqaha dan agar perhatian orang -orang beralih kepada kalian. Niatkanlah dalam kata-kata dan perbuatan kalian untuk memperoleh apa yang ada di sisi Allah, karena hal itu akan kekal, adapun selainnya akan hilang. Buah yang dihasilkan dari keikhlasan Buah yang dihasilkan dari keikhlasan sungguh banyak, seorang yang ikhlas dalam mengucapkan Laailaahaillallah, maka Allah akan mengharamkan neraka baginya. Seorang yang mengikuti ucapan muazin dengan ikhlas, maka Allah akan memasukkannya ke surga. Seorang yang menuntut ilmu agama dengan ikhlas, maka Allah akan memudahkan baginya jalan ke surga. Seorang yang ikhlas menjalankan puasa, maka Allah akan mengampuni dosa-dosanya yang telah lalu. Bahkan perbuatan mubah akan menjadi berpahala dengan keikhlasan. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda:

Sesungguhnya kamu tidaklah menafkahkah satu nafkah pun karena mengharapkan keridhaan Allah, ke cuali kamu akan diberikan pahala terhadapnya sampai dalam suapan yang kamu masukkan ke dalam mulut istrimu. (HR. Bukhari-Muslim) Perhatikanlah kisah tiga orang yang bermalam di sebuah gua, lalu jatuh sebuah batu besar menutupi gua tersebut, sehingga mereka tidak bisa keluar. Masing-masing mereka berdoa kepada Allah dengan menyebutkan amal shalih yang mereka kerjakan dengan ikhlas, akhirnya Allah menyingkirkan batu tersebut dari gua, hingga mereka semua bisa keluar. Ini sebuah contoh buah dari keikhlasan.

Akibat tidak ikhlas Sebaliknya, jika amal shalih dikerjakan atas dasar niat yang tidak ikhlas, bukan mendapatkan pahala, bahkan mendapatkan siksa. Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda: Sesungguhnya orang yang pertama kali diadili pada hari kiamat adalah orang yang mati syahid. Ia pun dihadapkan, lalu Allah mengingatkan kepadanya nikmat-nikmatNya, ia pun mengingatnya, kemudian ditanya, Kamu gunakan untuk apa nikmat itu? Ia menjawab, Aku (gunakan untuk) berperang di jalan-Mu hingga aku mati syahid, Allah berfirman, Kamu dusta, sebenarnya kamu berperang agar dikatakan sebagai pemberani dan sudah dikatakan demikian, kemudian Allah memerintahkan orang itu agar dibawa, lalu ia diseret dalam keadaan telungkup kemudian dilempar ke neraka. (Kedua) seorang yang belajar agama, mengajarkannya dan membaca Al Quran, Ia pun dihadapkan, lalu Allah mengingatkan kepadanya nikmat -nikmat-Nya, ia pun mengingatnya, kemudian ditanya, Kamu gunakan untuk apa nikmat itu? Ia menjawab, Aku (gunakan untuk) mempelajari agama, mengajarkannya dan membaca Al Quran karena Engkau, Allah berfirman: Kamu dusta, sebenarnya kamu belajar agama agar dikatakan orang alim, dan membaca Al Quran agar dikatakan qaari, dan sudah dikatakan, kemudian Allah memerintahkan orang itu agar dibawa, lalu ia diseret dalam keadaan telungkup kemudian dilempar ke neraka. (Ketiga) seseorang yang dilapangkan rezkinya dan diberikan kepadanya berbagai jenis harta, ia pun dihadapkan, lalu Allah mengingatkan kepadanya nikmat-nikmat-Nya, ia pun mengingatnya, kemudian ditanya, Kamu gunakan untuk apa nikmat itu? Ia menjawab, Tidak ada satu pun jalan, di mana Engkau suka dikeluarkan infak di sana kecuali aku keluarkan karena Engkau. Allah berfirman, Kamu dusta, sebenarnya kamu lakukan hal itu agar dikatakan sebagai orang yang dermawan dan sudah dikatakan , kemudian Allah memerintahkan orang itu agar dibawa, lalu ia diseret dalam keadaan telungkup kemudian dilempar ke neraka. (HR. Muslim)

C. RIDHO Definisi ridho Ridho ( ) berarti suka, rela, senang, yang berhubungan dengan takdir (qodha dan qodar) dari Allah. Ridho adalah mempercayai sesungguh-sungguhnya bahwa apa yang menimpa kepada kita, baik suka maupun duka adalah terbaik menurut Allah. Dan apapun yang digariskan oleh Allah kepada hamba-Nya pastilah akan berdampak baik pula bagi hamba-Nya. Macam macam ridho Menurut Syeikh Muhammad bin Shalih Al-Utsaimin, ridho terhadap takdir Allah terbagi menjadi tiga macam: 1. Wajib direlakan, yaitu kewajiban syariat yang harus dijalankan oleh umat Islam dan segala sesuatu yang telah ditetapkan-Nya. Seluruh perintah-Nya haruslah mutlak dilaksanakan dan seluruh larangan-Nya haruslah dijauhkan tanpa ada perasaan bimbang sedikitpun. Yakinlah bahwa seluruhnya adalah untuk kepentingan kita sebagai umat-Nya.

2. Disunnahkan untuk direlakan, yaitu musibah berupa bencana. Para ulama mengatakan ridho kepada musibah berupa bencana tidak wajib untuk direlakan namun jauh lebih baik untuk direlakan, sesuai dengan tingkan keridhoan seorang hamba. Namun rela atau tidak, mereka wajib bersabar karenanya. Manusia bisa saja tidak rela terhadap sebuah musibah buruk yang terjadi, tapi wajib bersabar agar tidak menyalahi syariat. Perbuatan putus asa, hingga marah kepada Yang Maha Pencipta adalah hal-hal yang sangat diharamkan oleh syariat. 3. Haram direlakan, yaitu perbuatan maksiat. Sekalipun hal tersebut terjadi atas qodha Allah, namun perbuatan tersebut wajib tidak direlakan dan wajib untuk dihilangkan. Sebagaimana para nabi terdahulu berjuang menghilangkan kemaksiatan dan kemungkaran di muka bumi. Ayat al-quran tentnag ridho Sesungguhnya dien atau agama atau jalan hidup (yang diridhai) di sisi Allah hanyalah Islam. (QS Ali Imran ayat 19) Sesungguhnya telah ada pada (diri) Rasulullah shollallahu alaih wa sallam itu suri teladan yang baik bagimu (yaitu) bagi orang yang mengharap (rahmat) Allah dan (kedatangan) hari kiamat dan dia banyak menyebut Allah. (QS Al-Ahzab ayat 21) Daftar Pustaka Baratawidjaja KG, Rengganis I. (2010). Imunologi Dasar. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Kuby Immunology 7th Edition thomas J. Kindt et al 2010 W. H. Freeman & Company
M. Abu Hamdan 2012

http://www.masjidalamanah.com/2012/07/ikhlas-2/
Abu Muslih Ari Wahyudi 2009

http://muslim.or.id/akhlaq-dan-nasehat/seberkas-cahaya-di-tengah-gelapnya-musibah.html Ummu Ahmad Rinautami Ardi Putri 2013 http://muslimah.or.id/aqidah/sabar-itu-akan-selalu-indah.html