PENDAHULUAN

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik pada penyandang diabetes mellitus (DM). Seiring dengan meningkatnya jumlah penyandang DM, maka prevalensi kaki diabetik diperkirakan akan meningkat juga. Banyak faktor yang berkaitan dengan kaki diabetik yaitu neuropati, infeksi dan kelainan vaskular, sehingga pengelolaan yang diberikan disesuaikan dengan mekanisme yang mendasari atau yang dominan.Pengelolaan kaki diabetes sudah dimulai saat seseorang dinyatakan DM meski belum timbul luka, yang disebut dengan penyaringan atau deteksi dini.Dengan deteksi dini yang optimal, diharapkan penyandang DM dapat terhindar dari masalah kaki diabetes yang kompleks karena mampu melakukan tindakan pencegahan dan perawatan kaki diabetes dengan baik. Apabila telah terjadi kelainan baik kelainan struktural ataupun luka pada kaki, maka diperlukan tindakan yang cepat, tepat dan efektif untuk mencegah tindakan amputasi. Selain peran tenaga kesehatan dalam merawat kelainan kaki, keberhasilan pengelolaan pada kasus kaki dipengaruhi oleh beberapa hal seperti beranya infeksi, lamanya menderita ulkus sebelum berobat, ketersediaan antibiotik, kendali glukosa darah, ada tidaknya dan beratnya penyakit yang menyertai, ada tidaknya kelainan vaskular dan lamanya menderita DM. Adanya pemahaman yang baik pada pasien tentang DM dan segala komplikasi kroniknya serta perawatan luka yang adekuat merupakan faktor yang sangat mempengaruhi keberhasilan terapi bahkan pencegahan luka ataupun kecacatan. Sejauh ini, perawatan luka yang baik dapat dinikmati di rumah sakit-rumah sakit beberapa kota besar. Keterampilan perawatan luka yang baik dapat membantu proses penyembuhan luka dan memperpendek masa sakit maupun masa perawatan. Kerjasama antara dokter spesialis penyakit dalam, dokter umum dan perawat dalam merawat pasien DM dengan masalah kaki sangat berperan mempercepat masa perawatan. Melihat hal tersebut maka diharapkan dengan pelatihan perawatan kaki diabetik ini, dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan penatalaksanaan holistik pada masalah kaki diabetik, terutama rumah sakit-rumah sakit di tingkat propinsi yang sering menjadi tempat rujukan.

ETIOLOGI

Penyebab : a. Angiopati i. Perdarahan jaringan marginal

b. Neuropati i. ii. iii. Paralisis otot kaki Rasa mati Gangguan saraf autonom

c. Trauma d. Infeksi sekunder

Faktor resiko: 1. Trauma terus menerus 2. Tekanan abnormal 3. Lingkungan diabetes subur untuk berkembang bakteri patogen 4. Perfusi jaringan kulit kurang baik 5. Kurang mendapat nutrien karena dialirkan melalui pintas arteri-vena subkutis 6. Merokok 7. Hipertensi 8. Hiperkolesterolemia 9. Laki-laki

EPIDEMIOLOGI Kaki diabetik merupakan komplikasi kronik DM yang paling ditakuti karena tindakan amputasinya. Kasus ulkus dan gangren diabetik merupakan kasus DM yang paling banyak dirawat di rumah sakit. Diperkirakan sekitar sepertiga dari pasien DM akan mengalami masalah kaki. Dari beberapa penelitian di Indonesia, angka kematian akibat ulkus atau gangren berkisar 17-23% sedangkan angka amputasi berkisar 15-30%. Angka kematian satu tahun pasca amputasi berkisar 14,8% dan jumlah ini meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%. Rerata umur pasien hanya 23,8 bulan pasca amputasi.

PATOFISIOLOGI Terjadinya masalah kaki diawali dengan hiperglikemia yang tidak terkontrol pada penyandang DM sehingga menimbulkan komplikasi kronik seperti neuropati perifer, gangguan vaskular, infeksi dan perubahan pada plantar kaki. Neuropati, baik neuropati motorik maupun sensorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan menjadi lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. a. Neuropati perifer Penyebab neuropati perifer belum diketahui pasti, diduga berbagai gangguan metabolisme dan oklusi vasavasorum pada syaraf memberikan perubahan degenerasi aksonopati disertai demielinisasi dan gangguan remielinisasi. Manifestasi neuropati diabetes berupa polineuropati diabetes otonomik,

polineuropati sensori motor distal simetris dan neuropati fokal. Bentuk klinis neuropati yang paling sering dijumpai adalah neuropati sensori motor distal simetris yang dapat mencapai 50% pada pasien yang telah menderita DM lebih dari 15 tahun.

Meningkatnya resiko terjadinya ulkus pada keadaan ini disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut: Hilangnya sensibilitas yang memberikan perlindungan terhadap rasa nyeri, tekanan dan suhu. Neuropati motorik menyebabkan atrofi dan kelemahan otot-otot instrinsik (interosseus, lumbikal) yang menyebabkan deformitas fleksi (claw toes) sehingga terjadi peningkatan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki. Neuropati otonom perifer menyebabkan produksi keringat berkurang, kulit kering dan mudah pecah. Neuropati ini menyebabkan vasodilatasi perifer sehingga terjadi peningkatan pintasan (shunt) arteri-vena yang menyebabkan perubahan perfusi tulang pada ekstremitas bawah, terjadi peningkatan resorpsi tulang sehingga terjadi fraktur neuropati (charcot foot). Pada gangguan neuropati perifer didapatkan refleks tendon Achilles menurun dan gangguan sensasi yang dapat dibuktikan dengan Semmes Weinstein Monofilament yang bertujuan mengetahui ambang rasa tekan. Sensasi proteksi masih ada bila penderita masih merasakan tekanan monofilament berukuran 5,07 yang setara dengan tekanan 10 gram. b. Gangguan vaskular Aterosklerosis pada penderita DM akan 2,3 kali lebih tinggi pada populasi umumnya. Kelainan pembuluh darah jarang menjadi faktor pencetus ulkus tapi dapat menghambat penyembuhan luka. Gangren yang luas dapat terjadi karena sumbatan pembuluh darah yang luas yang mengakibatkan amputasi kaki. Gangguan pembuluh darah dapat dideteksi dengan angiografi, perabaan pulsasi denyut nadi, alat ultrasound Doppler serta nilai Ankle Brachial Index yaitu perbandingan tekanan darah sistolik kaki dan lengan.

c. Infeksi Infeksi pada kaki diabetik diawali adanya luka pada kulit (biasanya adalah luka neuropatik) yang memungkinkan masuknya flora kulit ke dalam jaringan dermis dan subkutan.

d. Perubahan tekanan pada plantar kaki Fernando dan Walewski membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan tekanan pada bagian lateral kaki termasuk kaput metatarsal jari III, IV dan V baik pada orang sehat maupun penderita diabetes neuropati. Namun penyandang diabetes dengan neuropati mempunyai tekanan lebih tinggi pada kaput metatarsal jari I. Sedangkan pada orang sehat, tekanan yang tinggi terdapat pada tumit. Hal ini disebabkan sudah terjadi perpindahan tekanan dari tumit ke bagian depan kaki pada awal neuropati. Tidak terdapat perbedaan tekanan pada sisi-sisi plantar kaki yang lain. Veves A, Murray H dan Young MJ mendapatkan bahwa tukak kaki pada penderita diabetes neuropati sering terjadi pada daerah dengan tekanan besar yaitu pada kaput metatarsal jari III, disusul pada kaput metatarsal jari I. Untuk mengetahui perubahan tekanan kaki dapat digunakan pemeriksaan Harris Mat Print, pada mana akan tergambar lokasi dan tekanan yang berlebihan dengan warna yang tinggi densitasnya; sehingga dapat diketahui daerah rentan tukak yang berguna dalam pengaturan bentuk kasut sepatu (insole). Deformitas kaki menyebabkan perubahan tekanan kaki yang akan meningkatkan risiko tukak seperti perubahan struktur tulang dan jaringan ikat, terbatasnya mobilisasi sendi, pembentukan kallus. Deformitas kaki (claw toes) yang disebabkan neuropati motorik sering mengalami ulserasi karena atrofi otot interosseous yang menimbulkan deformitas fleksi dan meningkatkan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki dengan risiko terbentuk kallus yang rentan infeksi. Luka pada neuropati perifer disebabkan oleh beberapa faktor seperti tekanan terus menerus (sepatu sempit), tekanan berulang (waktu berjalan), luka tusuk, home surgery (memotong kuku, mengikis kallus), antiseptik dan trauma panas.

DIABETES MELITUS

Limited Joint Movement

Neuropati

Angiopati

Hiperlipidemia Merokok

Motorik

Autonomik

Sensorik Penyakit vaskular periferal - Pain sensation - Proprioseptive Ischemic limb

Masalah ortopedi (Deformitas kaki)

Otot hipotropik Plantar pressure Gangrene

Keringat

Altered blood flow Amputasi

Trauma

Dry skin fissure

Engorged vein, Warm foot

Infeksi Callus Trauma Trauma

ULKUS PADA KAKI

KLASIFIKASI KAKI DIABETES Terdapat beberapa klasifikasi kaki diabetes. Penggunaan klasifikasi ini bertujuan mempermudah pengelolaan kaki yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi. Klasifikasi Texas Modifikasi (lebih kompleks dan lebih mengacu kepada pengelolaan kaki diabetes)

Tingkat Stadium A 0 Tanpa tukak atau Luka pasca tukak, kulit intak/ utuh tulang superfisial, tidak sampai tendon atau kapsul sendi B Infeksi 1 2 Infeksi kulit dan jaringan subkutan Eritema > 2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanda SIRS (-) 3 Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis, shift to the left, instabilitas metabolik, hipotensi, azotemia C Iskemi 1 Terdapat gejala dan tanda PAD (Peripheral Arterial Disease) tapi belum critical limb ischemia 2 D Infeksi dan Iskemi B1 B2 Critical limb ischemia Infeksi kulit dan jaringan subkutan Eritema > 2cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanda SIRS (-) B3 Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis, shift to the left, instabilitas metabolik, hipotensi, azotemia C1 Terdapat gejala dan tanda PAD tapi belum critical limb ischemia C2 Critical limb ischemia 1 Luka sampai tendon atau kapsul sendi 2 Luka sampai tulang/sendi 3

Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003 o Klasifikasi mutakhir yang dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot. o Dengan klasifikasi ini, akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan (vaskular, infeksi atau neuropati) sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju dengan lebih baik. o Misalnya, suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3) tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan vaskularnya dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol (I4), tentu pemberian antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik yang dominan (insensitive foot, S2) tentu koreksi untuk menguramgkan tekanan plantar harus diutamakan.

Impaired Perfusion

1 2 3

None PAD + but not critical Critical limb ischemia Superficial full thickness, not deeper than dermis Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon

Size/ Extent in mm2 Tissue Loss/ Depth

1 2

All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint

Infection

1 2 3

No symptoms or signs of infection Infection of skin and subcutaneous tissue only Erythema > 2cm or infection involving

subcutaneous stucture(s) No systemic sign(s) of inflammatory response 4 Infection with systemic manifestation: fever, leucocytosis, shift to the left, metabolic instability, hypotension, azotemia Impaired Sensation 1 2 Absent Present

Klasifikasi Wagner 0 1 2 3 4 5 Kulit intak/utuh Tukak superfisial Tukak dalam (sampai tendo, tulang) Tukak dalam dengan infeksi Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki Tukak dengan gangren luas seluruh kaki

Klasifikasi Liverpool

Klasifikasi primer

Vaskular Neuropati Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder

Tukak sederhana, tanpa komplikasi Tukak dengan komplikasi

Klasifikasi oleh Edmonds

Stage 1: normal foot Stage 2: high risk foot Stage 3: ulcerated foot Stage 4: infected foot Stage 5: necrotic foot Stage 6: unsalvable foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/ chiropodist maupun oleh dokter umum/ dokter keluarga

Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah, utamanya dokter ahli bedah vaskular, ahli bedah plastik dan rekonstruksi.

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu: o Mechanical control pressure control o Metabolic control o Vascular control o Educational control o Wound control o Microbiological control infection control Stadium 1 dan 2 Stadium 3, 4, 5, 6

PENATALAKSANAAN Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan pada kulit dan pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi) Pencegahan Primer Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes.Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan.Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun dokter sebagai dirigen pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu melihat dan

memeriksa kaki penyandang DM sambil mengingatkan kembali mengenai cara pencegahan dan cara perawatan kaki yang baik. Berbagai kejadian/tindakan kecil yang tampak sepele dapat mengakibatkan kejadian yang mungkin fatal.Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya sepele dapat memberikan manfaat yang sangat besar.Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka melepaskan sepatu dan kausnya. Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasar risiko terjadinya dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg) : 1) Sensasi normal tanpa deformitas 2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi 3) Insensitivitas tanpa deformitas 4) Iskemia tanpa deformitas 5) Kombinasi/complicated : a. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas b. Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki.Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut.Peran ahli rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah. Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut : untuk kaki yang kurang merasa.insensitif (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang insensitif tersebut. Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki. Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini masuk ke usaha pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini. Pencegahan Sekunder

Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama : Mechanical Control-Pressure Control Wound Control Microbiological Control-Infection Control Vascular Control Metabolic Control Educational Control Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang optimal, berbagai hal di bawah ini merupakan penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat pencegahan sekunder dan tersier, yaitu pengelolaan optimal ulkus/gangrene diabetik. Kontrol metabolik Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki.Konsentrasi glukosa darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka.Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasikan konsentrasi glukosa darah.Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki.Nutrisi yang baik jelas membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb dan derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki. Kontrol vaskular Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan pasien dan juga sesuai kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti : warna dan suhu kulit, perabaan arteri Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah. Di samping itu saat ini juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasif maupun yang

invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2 dan pemeriksaan ekhodopler dan kemudian pemeriksaan arteriografi. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa : Modifikasi Faktor Risiko : Stop merokok Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis Hiperglikemia Hipertensi Dislipidemia Walking Program latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh jajaran rehabilitasi medik. Terapi Farmakologis Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM. Revaskularisasi Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan.Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya. Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka.Untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular Percutaneuos Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA).Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.

Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang juga masih banyak jumlahnya. Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan oksigenisasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan.Walaupun demikian masih banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetes.

Wound control Perawatan luka sejak pertama pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan baikdan teliti.Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin.Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridemen yang adekuat.Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing (pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan juga letak luka tersebut.Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressingakan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Tetapi jangan lupa bahwa tindakan debridemen yang adekuat merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka.Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari ulkus gangren. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untukmengurangi mikroba pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridemen non surgical dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim. Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi.Dressing seperti hydrocolloid dressing yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan.Tentu saja untuk kesembuhan luka

kronik seperti pada luka kaki diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk penyembuhan harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka selalu dalam keadaan optimal, dengan demikian penyembuhan luka akan terjadi sesuai dengan tahapan yang harus selalu dilewati dalam rangka proses penyembuhan. Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelialisasi. Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin.Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki diabetes. Berbagai saran dan penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk wound controlseperti : dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor dsb, untuk mempercepat kesembuhan luka. Bahkan ada dilaporkan terapi gen untuk mendapatkan bakteri E.coli yang dapat menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan. Ada pula dilaporkan pemakaian maggot (belatung) lalat (lalat hijau) untuk membantu membersihkan luka.Berbagai laporan tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

Microbiological control Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.Di RS.Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta data terakhir menunjukkan bahwa pada pasien yang datang dari luar, umumnya didapatkan infeksi bakteri yang multiple, anaerob dan aerob.Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004 di RS.Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta, umumnya didapatkan pola kuman yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk luka yang dalam dan berbau.Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

Pressure control Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan-weight bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di bagian plantar seperti luka pada kaki Charcot. Peran jajaran rehabilitasi medis pada usaha pressure control ini juga sangat mencolok. Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan : Removable cast walker Total contact casting Temporary shoes Felt padding Crutches Wheelchair Electric carts Cradled insoles Berbagai cara surgical dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti : 1) Dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses 2) Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy. Education control Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal. Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes.Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan kemudian segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk

mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien.Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi berikut memberikan prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.