1

BAB 1 PENDAHULUAN Sinusistis merupakan penyakit yang sering ditemukan dalam praktek dokter sehari-hari bahkan dianggap sebagai salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di seluruh dunia.1 Istilah rinosinusitis akhir-akhir ini sering digunakan untuk mengganti istilah sinusitis. Karena jarang peradangan mukosa sinus yang berdiri sendiri. Salah satu penyebab utama pada rinosinusitis adalah gangguan drainase terhadap patensi kompleks osteomeatal. Variasi antaomi hidung dan sinus paranasalis seperti: sel frontal, sel agger nasi, bula etmoid, prosessus unsinatus, konka bullosa, sel haller dan deviasi septi merupakan salah satu faktor penyebab gangguan drainase hidung dan sinus paranasalis sehingga diduga menjadi faktor predisposisi terhadap kejadian rinosinusitis kronik. Variasi anatomi tersebut dapat menyebabkan ostruksi terhadap kompleks ostiomeatal (KOM) dan mengganggu pembersihan mukosilia sehingga memungkinkan terjadinya rinosinusitis kronik. 2,3 Dilaporkan 3,7% insiden komplikasi intrakranial dari semua pasien yang datang ke rumah sakit dengan gejala klinik rinosinusitis. 35-65% rinosinusitis sebagai sumber abses subdural. Komplikasi intrakranial rinosinusitis umumnya akibat perluasan dari penyakit pada sinus frontal, etmoid atau sphenoid termasuk meningitis, empyema subdural atau epidural, abses otak dan thrombosis. 2 Sinusitis pada dasarnya bersifat rinogenik yaitu perluasan dari infeksi hidung. Pada sinusitis kronik, sumber infeksi berulang cenderung berupa stenotik. Inflamasi menyebabkan saling menempelnya mukosa yang berhadapan dalam ruang yang sempit sehingga terjadi gangguan transport mukosiliar yang menyebabkan retensi mukus dan mempertinggi pertumbuhan bakteri dan virus. Infeksi kemudian menyebar ke sinus yang berdekatan. Dewasa ini teknik operasi bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan kemajuan ilmu yang sangat berarti dalam tatalaksana penyakit rinosinusitis kronik. Gambaran anatomi sinus paranasalis pada CT Scan merupakan kondisi awal yang harus diketahui sebelum pembedahan sinus endoskopi begitu juga dengan evaluasi perluasan penyakit

sehingga membantu operator dalam mengarahkan operasi sesuai dengan luasnya kelainan yang ditemukan. 2 CT scan merupakan metode yang baik untuk evaluasi struktur anatomi karena dapat memperlihatkan dengan jelas struktur anatomi hidung dan sinus paranasal seperti kondisi kompleks ostiomeatasl, kelainan anatomi, visualisasi ada atau tidaknya jaringan patologis di 4 sinus dan perluasannya. Pemeriksaan CT Scan mampu memberikan gambaran struktur anatomi pada area yang tidak tampak melalui endoskopi. Pemeriksaan ini sangat baik dalam memperlihatkan sel-sel etmoid anterior, dua pertiga atas kavum nasi dan resessus frontalis. Pada daerah ini CT Scan dapat memperlihatkan lokasi faktor penyebab sinusitis kronis yaitu KOM. 2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Sinusistis kronik adalah peradangan pada mukosa sinus paranasalis yang berlangsung lebih dari 3 bulan, dimana terdapat perubahan patologik pada mukosa hidung yang komplek dan bersifat ireversibel. 1,2,8 Mukosa biasanya menebal, membentuk lipatan-lipatan atau pseudopolip. Epitel permukaan tampak mengalami deskuamasi, regenerasi, metaplasia, atau epitel biasa dalam jumlah yang bervariasi pada suatu irisan histologis yang sama. Pembentukan mikro abses, dan jaringan granulasi bersama-sama dengan pembentukan jaringan parut. Secara menyeluruh, terdapat infiltrasi sel bundar dan polimorfonuklear dalam lapisan submukosa. 4 2.2 Anatomi Hidung

Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung bagian dalam. Hidung bagian luar menonjol pada garis tengah di antara pipi dan bibir atas ; struktur hidung luar dibedakan atas tiga bagian, yang paling atas kubah tulang yang tak dapat digerakkan, di bawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan dan yang paling bawah adalah lobulus hidung yang mudah digerakkan. Bentuk hidung luar seperti piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1)pangkal hidung (bridge), batang hidung (dorsum nasi), puncak hidung (hip), ala nasi, kolumela, dan lubang hidung (nares anterior). Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os nasal), prosesus frontalis os maksila dan prosesus nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga sebagai kartilago ala mayor dan tepi anterior kartilago septum.5

Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior, konka media, 3 dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara

konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior. 6,7,8 Gambar 1. Anatomi Hidung Dalam 4 Septum nasi Septum membagi kavum nasi menjadi dua ruang kanan dan kiri. Bagian posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh kartilago septum (kuadrilateral) , premaksila dan kolumela membranosa bagian posterior dan inferior oleh os vomer, krista maksila , Krista palatine serta krista sfenoid. 6,7 2.2 Kavum nasi Kavum nasi terdiri dari: 2.2.1 Dasar hidung

Dasar hidung dibentuk oleh prosesus palatine os maksila dan prosesus horizontal os palatum. . 7

2.2.2 Atap hidung Atap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui oleh filamen-filamen n.olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior. 7 2.2.3 Dinding Lateral Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior dan konka media yang merupakan bagian dari os etmoid, konka inferior, lamina perpendikularis os platinum dan lamina pterigoideus medial. 7 2.2.4 Konka Fosa nasalis dibagi menjadi tiga meatus oleh tiga buah konka. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung disebut meatus inferior, celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan di sebelah atas konka media disebut meatus superior. Kadang-kadang didapatkan konka keempat (konka suprema) yang teratas. Konka suprema, konka superior dan konka media berasal dari massa lateralis os etmoid. Sedangkan konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada maksila bagian superior dan palatum. 7 2.3 Meatus superior Meatus superior atau fisura etmoid merupakan suatu celah yang sempit antara septum dan massa lateral os etmoid di atas konka media. Kelompok sel-sel etmoid posterior bermuara di sentral meatus superior melalui satu atau beberapa ostium yang besarnya bervariasi. Di atas belakang konka superior dan di depan korpus os sfenoid terdapat resesus sfeno-etmoidal, tempat bermuaranya sinus sfenoid. 7 2.4 Meatus media Merupakan salah satu celah yang penting yang merupakan celah yang lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Di sini terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan bagian anterior sinus etmoid. Di balik bagian anterior

konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah yang berbentuk bulan sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau fisura yang berbentuk bulan sabit yang menghubungkan meatus medius dengan infundibulum yang dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus unsinatus. Di atas infundibulum ada penonjolan hemisfer yaitu bula etmoid yang dibentuk oleh salah satu sel etmoid. Ostium sinus frontal, antrum maksila, dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di infundibulum. Sinus frontal dan sel-sel etmoid anterior biasanya bermuara di bagian anterior atas dan sinus maksila bermuara di posterior muara sinus frontal. Adakalanya sel-sel etmoid dan kadang-kadang duktus nasofrontal mempunyai ostium tersendiri di depan infundibulum. 6,7 2.5 Meatus Inferior Meatus inferior adalah yang terbesar di antara ketiga meatus mempunyai muara duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai 3,5 cm di belakang batas posterior nostril. 6,7 2.6 Nares Nares posterior atau koana adalah pertemuan antara kavum nasi dengan nasofaring berbentuk oval dan terdapat di sebelah kanan dan kiri septum. Tiap nares posterior bagian bawahnya dibentuk oleh lamina horisontalis palatum, bagian dalam oleh os vomer, bagian atas oleh prosesus vaginalis os sfenoid dan bagian luar oleh lamina pterigoideus. 7 Di bagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas sinus maksila, etmoid, frontalis dan sphenoid. Sinus maksilaris merupakan sinus paranasal terbesar di antara lainnya, yang berbentuk piramid yang irregular dengan dasarnya menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya menghadap ke arah apeks prosesus zygomatikus os maksilla. 6,7,8 2.7 Kompleks ostiomeatal (KOM) Kompleks ostiomeatal (KOM) adalah bagian dari sinus etmoid anterior yang berupa celah pada dinding lateral hidung. Pada potongan koronal sinus paranasal gambaran KOM terlihat jelas yaitu suatu rongga di antara konka media dan lamina papirasea. Struktur anatomi penting yang membentuk KOM adalah

prosesus unsinatus, infundibulum etmoid, hiatus semilunaris, bula etmoid, agger nasi dan ressus frontal. 5,9 Serambi depan dari sinus maksila dibentuk oleh infundibulum karena sekret yang keluar dari ostium sinus maksila akan dialirkan dulu ke celah sempit infundibulum sebelum masuk ke rongga hidung. Sedangkan pada sinus frontal sekret akan keluar melalui celah sempit resesus frontal yang disebut sebagai serambi depan sinus frontal. Dari resesus frontal drainase sekret dapat langsung menuju ke infundibulum etmoid atau ke dalam celah di antara prosesus unsinatus dan konka media.9

Gambar 2. Kompleks Ostio Meatal 9 2.3 Patofisiologi Sinus paranasalis akut dapat menjadi kronik oleh berbagai faktor yakni faktor alergi, faktor gangguan pada Komplek Ostio meatal (KOM) yang menganggu patensi ostium ( deviasi septum nasi, polip bnasi, konka bulosa). Mukosa juga mengandung subsatansi antimikrobial yang masuk bersama udara pernafasan.
6,10

Organ-organ yang membentuk KOM

letaknya berdekatan dan bila edema, mukosa yang berhadapan akan saling

bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi. Kondisi ini bisa dianggap rinosinusitis non-bacterial pengobatan. 1 Bila kondisi menetap sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media yang baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil inflamasi berlanjut sehingga terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang . mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembengkakan polip dan kista. 1,6,10 dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa

Gambar 3. Siklus dari peristiwa yang berulang yang mengarah pada peristiwa sinusitis kronik.4 2.4 Gejala klinis Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang hanya 1 atau 2 gejala saja. Gejala utama adalah rinore yang kronik dengan

10

sekret mukopurulen. Kadang-kadang terjadi sakit kepala kronik. Gejala lain adalah hidung buntu kadang-kadang terjadi penurunan penciuman dan pengecapan. Dapat terjadi sekret bercampur darah dari hidung atau sekret yang turun ke faring (post nasal drip). 1,10 2.5 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior. Pada rinoskopi anterior dapat ditemukan adanya sekret mukopurulen yang kadang bercampur darah terutama pada meatus medius. Dapat terjadi polip pada meatus medius. Dapat pula terjadi deviasi septum. Pada pemeriksaan rinoskopi posterior dapat ditemukan post nasal drip dengan sekret mukopurulen kadang bercampur darah. Pada pemeriksaan transiluminasi pada sinus yang terkena warnya akan menjadi gelap (hanya sinus maksila dan sinus frontal). 1,10 2.6 Pemeriksaan penunjang Foto polos sinus Foto polos yang digunakan adalah foto polos posisi Waters, PA dan lateral, dan secara umum hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar seperti maksila dan frontal, dimana jika terdapat suatu kelainan akan tampak adanya penebalan mukosa, perselubungan, atau bentukan polip/ mukokel, batas udara-cairan (air fluid level). Endoskopi nasal Pemeriksaan endoskopi nasal dilakukan untuk mengevaluasi kondisi kavum nasi yaitu inflamasi yang terjadi pada mukosa sinus dan nasal melihat adanya suatu masa atau lesi yang telah ditemukan pada pemeriksaan fisik sebelumnya hingga ke nasofaring dimana dengan pemeriksaan ini dapat melihat keadaan dinding lateral hidung. Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level D (opini dari ahli). 9,10 CT Scan CT Scan merupakan gold standart yang digunakan untuk diagnosis sinusitis karena dengan CT Scan maka dapat melihat anatomi dari hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus, adanya kelainan di
1

11

KOM (kompleks ostiomeatal) secara menyeluruh dan diperlukan khususnya pada sinusitis yang unilateral untuk menyingkirkan kemungkinan keganasan,. Indikasi dilakukan CT Scan adalah mengalami sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan ataupun pasien yang akan melakukan operasi sinus. 1,2,10 Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level C (diagnostik dan penelitian secara observasional). 9 Pemeriksaan gigi atas Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya penyebab dari gigi (dentogen) yang menyebabkan terjadinya sinusitis. 10 Pemeriksaan Imunologi Berdasarkan penelitian didapatkan hubungan antara alergi dan rhinosinusitis pada dewasa. Test yang dilakukan adalah penhukuran terhadap serum IgG, IgA dan IgM dan mendeteksi respon antibody terhadap protein suatu antigen seperti TT (tetanus toxoid) atau pneumococcal polysaccharide vaccine. Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level C (diagnostik dan penelitian secara observasional). 9 2.7 Komplikasi Kelainan Orbita Sinus etmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering. Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi etmoiditis akut. Sinus frontalis dan sinus maksilaris yang terletak di dekat orbita dapat pula menimbulkan infeksi isi orbita. Kelainan orbita yang dapat menjadi penyulit sinusitis adalah edema palpebra, selulitis orbita, abses orbita serta trombosis sinus kavernosus yang disebabkan karena secara anataomi letak sinus paranasal berdekatan dengan orbita terutama sinus etmoid. 1,10

Osteo mielitis Biasanya terjadi karena adanya sinusitis frontalis dan sering terjadi pada anak-anak. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam, dan menggigil. Pembengkakan diatas alis mata juga

12

lazim terjadi dan bertambah hebat bila terbentuk abses subperiosteal. Sebagian terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi tertutup. Timbul fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan Radiogram dapat memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa intrasinus dalam sinus yang keruh. 1 Kelainan intrakranial Kelainan intrakranial yang dapat menjadi penyulit adalah abses epidura/subdura, abses otak, meningitis, trombosis sinus kavernosus. Komplikasi-komplikasi intrakranial ini sekali-kali tidak boleh ditafsirkan selalu berjalan mengikuti urutan dari meningitis ke abses lobus frontalis. Komplikasi ini dapat terjadi setiap saat dengan hanya sedikit atau tanpa keterlibatan varian lainnya. Pengobatan infeksi supuratif intrakranial yang berat kembali berupa terapi antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.10 Kelainan Paru Kelainan paru yang dapat menjadi penyulit adalah bronkiektasis serta bronkitis kronik. Sinobronkitis adalah kelainan pada sinus yang disertai dengan kelainan paru. 1 2.8 Penatalaksanaan Terutama menghilangkan faktor penyebab. Perlu pembedahan untuk patologi di KOM
10

Bedah Sinus Endoskopi Fungisional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) (Rekomendasi A) 11 BSEF adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi drainase dan ventilasi sinus. Prinsipnya membuka dan membersihkan KOM (kompleks osteomeatal) yang merupakan sumber penyumbatan dan infeksi. 1,3,10 Indikasi dilakukannya BSEF adalah sebagai berikut : 1,10 o Sinusitis kronik yang tidak membaik dengan pengobatan o Sinusitis dengan penyulit o Sinusitis jamur Kontraindikasi dilakukan BSEF adalah sebagai berikut : 12

13

o Osteitis atau osteomielitis tulang frontal o Pasca operasi radikal dengan hipoplasia rongga hidung o Penderita dengan diabetes mellitus, malignancy, kelainan hemostatis yang tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai dengan bidangnya. Irigasi sinus maksila Tujuan dilakukan irigasi nasal adalah untuk meningkatkan fungsi dari mucociliary clearence dan menurunkan edema pada mukosa hidung. controlled trials and epidemiologic studies with limitations). 9 Bedah Caldwell Luc untuk sinusitis maksila kronik
10 9

Profil Evidence untuk pemeriksaan ini adalah Level B (randomized

Pemberian antibiotik disesuaikan dengan kuman penyebab, terutama juga untuk eradikasi kuman penyebab B-laktamase dan kuman anaerob Dapat diberikan amoxyciline, amoxyciline + clavulanic acid, cephalosporine generasi II/III oral, clindamycine. Bila perlu ditambahkan metronidazole untuk kuman anaerob. Perawatan gigi bila ada penyebab dentogen. 10

2.9 Pencegahan Pasien dapat mengurangi paparan dari patogen dengan mencuci tangan menggunakan sabun ataupun handrub setiap waktu terutama setelah bersentuhan dengan orang yang sedang sakit. Berdasarkan penelitian Third National Health and Nutrition Examination Survey, paparan dan penggunaan rokok dapat meningkatkan resiko terjadinya sinusitis ataupun masalah dengan sinus. 9

BAB 3

14

PENUTUP Kesimpulan Berdasarkan tinjaun pustaka yang telah ada, maka dapat disimpulan beberapa hal sebagai berikut : 1. Sinusitis kronik adalah peradangan pada mukosa sinus paranasalis yang berlangsung lebih dari 3 bulan, dimana terdapat perubahan patologik pada mukosa hidung yang komplek dan bersifat ireversibel 2. Diagnosis sinusitis kronis adalah dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 3. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto polos sinus, endoskopi nasal, CT Scan, Pemeriksaan gigi atas dan pemeriksaan imunologi 4. Komplikasi yang dapat terjadi adalah kelainan orbita, osteomielitis, kelainan intrakranial, dan kelainan paru 5. Penatalaksanaan yang dilalukakan adalah sebagai berikut : a. Bedah Sinus Endoskopi Fungisional (BSEF) b. Irigasi sinus maksila c. Bedah Caldwell Luc d. Pemberian antibiotik sesuai dengan kuman penyebab 6. Pencegahan adalah dengan mengurangi paparan dari patogen.

13