DASAR DASAR DIAGNOSIS KLINIS DALAM DERMATOLOGI

Rosmelia Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia Yogyakarta

Secara umum, dalam diagnosis penyakit kulit dan kelamin, digunakan cara-cara yang sama dengan cara diagnosis penyakit lain, yaitu secara klinis (meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik) dan didukung oleh pemeriksaan penunjang (laboratorium, biopsi, radiologi dll.). Pada praktek, umumnya penegakan diagnosis penyakit kulit dapat dilakukan dengan alur sebagai berikut:
Kesan Umum Pemeriksaan singkat ANAMNESIS DD DD DD

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS ?

ya Penatalaksanaan EVALUASI

tidak

Pemeriksaan penunjang

Alur pemeriksaan fisik pada penyakit kulit

ANAMNESIS
Dalam diagnosis dermatologi, anamnesis memegang peranan yang sangat penting, dan dapat dimulai bersamaan dengan pemeriksaan Ujud Kelainan Kulit (UKK), baik UKK individu maupun dalam konfigurasi dan distribusinya. Sebaiknya pertanyaan dibuat dengan selalu dikonfirmasikan dengan teori, dengan mengingat diferensial diagnosis (DD) dari UKK yang teramati. Dengan cara ini, pertanyaan dapat lebih terfokus dan tidak banyak menghabiskan waktu dan tenaga. Beberapa hal penting yang perlu ditanyakan adalah: 1. Identitas: nama, umur, alamat, pekerjaan, suku/ras, agama 2. Keluhan utama: alasan pasien datang berkunjung, dengan menggunakan bahasa/istilah pasien sendiri 3. Riwayat penyakit sekarang : a) Onset: kapan mulai muncul UKK, lokasi, jumlah dan rupa b) Simptom yang menyertai: apakah terasa gatal, panas, perih, c) Gejala sistemik yang ada: demam, mual muntah, malaise d) Pola penyebaran: bagaimana lokasi pemunculan UKK dari hari ke hari (misal: awalnya di dada, lalu muncul lesi serupa di punggung dan wajah, lalu menyebar ke lengan)

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

4.

5. 6. 7.

e) Evolusi: bagaimana perubahan UKK individu (misal: awalnya bentol, lalu melebar dan bersisik) f) Faktor provokatif : misal: lesi tambah gatal bila berkeringat g) Faktor yang memperingan: misal gatal berkurang jika udara dingin h) Riwayat pengobatan dan responnya Riwayat penyakit dahulu: kondisi kesehatan pada umumnya, riwayat sakit serupa, riwayat operasi/sakit berat, riwayat penggunaan obat dan jamu, riwayat lain terkait DD kondisi sekarang (misal: riwayat cacar air jika terdapat DD herpes zoster) Riwayat penyakit keluarga: riwayat atopi keluarga, riwayat sakit serupa, riwayat tumor Anamnesis sistem: sesuai dengan DD (demam, malaise, batuk pilek, penurunan berat badan) Kebiasaan pribadi, sosial dan lingkungan: kebiasaan merokok, olahraga, orientasi seksual, pemakaian kosmetik dan perawatan kulit, rambut dan kuku, kondisi lingkungan kerja dan perumahan, paparan terhadap matahari, bahan kimia, serta kontak dengan hewan

PEMERIKSAAN KULIT
Sebelum memulai pemeriksaan kulit, perlu diingat lagi struktur dan bagian-bagian kulit.

Struktur dan bagian-bagian kulit

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Pemeriksaan kulit lengkap meliputi inspeksi terhadap keseluruhan permukaan kulit, termasuk daerah yang sering terlewatkan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genital, bokong, perianal, dan area interdigital, rambut, kuku, dan membran mukosa mulut, mata, anus dan genital. Namun pada pemeriksaan rutin sehari-hari, tidak seluruh daerah kulit diperiksa kecuali ada alasan spesifik, misalnya riwayat melanoma atau keluhan tertentu. Untuk pemeriksaan kulit, diperlukan kondisi ideal berupa pencahayaan yang optimal. Sumber cahaya yang baik adalah cahaya alami yang tidak mempengaruhi penampilan warna lesi kulit. Namun sumber cahaya ini sukar didapat jika pemeriksaan dilakukan di ruangan tertutup, malam hari, atau cuaca mendung, sehingga diperlukan cahaya lampu fluoresen yang kuat. Senter diperlukan untuk membantu pemeriksaan lebih teliti, terutama memeriksa daerah kulit yang tidak terjangkau sinar ruangan, dan dapat membantu menentukan apakah ada penonjolan atau tidak. Ruangan periksa sebaiknya juga dilengkapi dengan wastafel untuk mencuci tangan sebelum maupun sesudah pemeriksaan. Jika diperlukan pemeriksaan di daerah kulit yang biasanya tertutup, penderita sebaiknya memakai pakaian pemeriksaan khusus yang mudah disibakkan, dengan selimut penutup. Jika pemeriksa dan pasien berlawanan jenis, sebaiknya di dalam ruang periksa hadir seorang pendamping sehingga pasien dan dokter merasa lebih nyaman. Lakukan pengamatan secara visual pada lesi, kemudian lakukan palpasi untuk menentukan penonjolan, kedalaman dan konsistensi, serta tekstur permukaan kulit. Palpasi juga dilakukan untuk menentukan ada tidaknya nyeri tekan pada UKK. Umumnya palpasi dilakukan tanpa sarung tangan, namun pada kasus dengan dugaan infeksius, atau pemeriksaan di daerah anogenital dan membran mukosa, pemeriksa sebaiknya menggunakan sarung tangan. Langkah berikutnya adalah pemeriksaan menggunakan kaca pembesar (lup). Penggunaan kaca pembesar ini diperlukan untuk membantu menentukan tekstur lesi dan detil UKK misalnya skuama halus, dan dapat membantu melihat gambaran yang patognomonis tetapi sangat sulit dilihat dengan mata telanjang, seperti striae Wickham pada liken planus, atau burrow pada skabies. Jika diduga terdapat skuama halus, skalpel dapat digunakan untuk membuktikannya juga untuk mengumpulkan bahan pemeriksaan penunjang. Selanjutnya lesi tunggal diukur menggunakan penggaris atau alat pengukur lain. Ukuran ini dicatat sehingga perubahannya dapat diketahui. Berikutnya dapat dilakukan diaskopi menggunakan gelas obyek, sehingga dapat membedakan lesi eritem karena vasodilatasi dan purpura. Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan lampu Wood. Setelah pemeriksaan selesai dilakukan, hasil pemeriksaan perlu dicatat, mencakup lokasi dan morfologi lesi., secara deskriptif maupun dibantu dengan gambar body map. Deskripsi UKK penting dalam komunikasi dan konsultasi dermatologi, maupun dalam evaluasi kondisi pasien. Tutorial online mengenai pemeriksaan kulit dan UKK dapat diperoleh di www.learnderm.com dan www.DermatologyLexicon.org Deskripsi UKK umumnya berisikan: LOKASI dan distribusi (letak lokal, distribusi: trunkal, generalisata, dermatomal) Jenis UKK primer, sekunder, atau khusus (mis. papula, makula)

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Warna atau istilah deskriptif tambahan (mis. pigmentasi: eritem, hiperpigmentasi, bentuk: bulat/numuler, anuler, polisiklik, permukaan: verukosa, licin, batas: tegas/tdk) Ukuran (khusus: milier, pinpoint) Susunan (berkelompok, diskret, herpetiformis, zosteriformis, linier, anuler)

Berdasarkan morfologi lesinya, UKK dapat dibagi menjadi: Lesi meninggi : papul, plak, nodul, kista, urtika/bidur, skar, komedo Lesi mencekung: erosi, ulkus, atrofi, poikiloderma, sinus, striae, burrow, sklerosis Lesi mendatar: makula, patch Perubahan permukaan: skuama, krusta, ekskoriasi, fisura, likenifikasi, keratoderma Berisi cairan: vesikel, bula, pustula, abses Vaskular: purpura, telangiekstasia, infark Berdasarkan kejadiannya, UKK dibagi atas UKK primer, sekunder, dan UKK khusus. UKK primer adalah bentuk lesi awal, sebelum mengalami perubahan karena trauma, manipulasi (garukan, gesekan), infeksi sekunder, atau perubahan alamiah. UKK khusus merupakan UKK yang terjadi pada kondisi atau penyakit tertentu saja. Contoh lesi primer: makula, papula, urtika/bidur, patch, plak, vesikel, bula, pustula, nodul, kista Contoh lesi sekunder: krusta, skuama, ulkus, erosi, fisura, ekskoriasi, skar, likenifikasi, atrofi Contoh UKK khusus: teleangiektasia, purpura, ptekie, komedo, burrow, lesi target. A. UKK datar tanpa perubahan tekstur dan konsistensi Makula : perubahan warna kulit berukuran diameter <0,5 cm tanpa perubahan tekstur atau konsistensi. Berdasar atas komponen bahan pewarnanya, makula dapat dibagi menjadi: Makula hiperpigmentasi dan makula hipopigmentasi : terjadi karena perubahan pada komponen melanin seperti eumelanin atau pheomelanin. Contoh: pada pitiriasis versikolor (hipopigmentasi), pada frekles (hiperpigmentasi) Makula sesuai warna pigmen eksogen : misal pada tattoo Makula eritem : karena adanya komponen darah, seperti hemoglobin, oksihemoglobin

Patch : perubahan warna kulit berukuran diameter 0,5 cm tanpa perubahan tekstur atau konsistensi. Dapat terjadi sebagai akibat perluasan maupun penggabungan makula Purpura : makula eritem yang terjadi sebagai akibat ekstravasasi eritrosit. Purpura berukuran diameter 1-2 mm disebut ptekie, sedangkan yang berukuran diameter >2cm disebut ekimosis

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Teleangiektasi : makula eritem yang disebabkan oleh vasodilatasi menetap pembuluh darah kecil.

B. UKK dengan peninggian solid Dalam mendeskripsikan UKK dengan peninggian solid, perlu disebutkan tekstur atau morfologi permukaannya, misalnya: Dome-shaped (kubah) : seperti kubah masjid, misalnya pada nevus pigmentosus tipe junctional Lancip : seperti pada lichen nitidus Umbilicated (melekuk) : seperti pada molluscum contagiosum Verrucous (kasar berjonjot-jonjot) : seperti pada verruca vulgaris Velvety (seperti beludru) : pada acanthosis nigricans Papillomatous (bertangkai) : pada papilloma kutis Accuminate (seperti jengger ayam) : pada condyloma accuminata Bentuk UKK dengan peninggian solid adalah sebagai berikut: Papul : peninggian kulit yang solid dengan diameter <0,5 cm. Perubahan kulit pada papula dapat berasal dari epidermis maupun dermis. Papul yang berasal dari epidermis dapat terjadi karena hiperplasi komponen epidermis (misal pada verruca vulgaris) atau spongiosis (misal pada dermatitis kontak). Papul yang berasal dari dermis dapat terjadi karena hiperplasi komponen dermis (misal fibrosis dermal pada lichen simplex chronicus), edema dermis (misal edema dermis retikuler pada urticaria), infiltrat (misal infiltrat limfohistiosit pada lichen planus), deposisi material ekstrasel (misal deposisi lipid pada xanthomatosis disseminata) Plak : peninggian kulit yang solid dengan diameter 0,5cm. Plak dapat terjadi karena perluasan atau penggabungan papul. Nodul : massa solid, dapat disertai dengan ataupun tanpa peninggian, namun terpalpasi dengan diameter >0,5 cm. Berdasarkan kompoten anatomis utama yang terlibat, terdapat 5 subtipe : epidermal, epidermal-dermal, dermal, dermal-subdermal, subkutan. Nodul dapat terjadi karena edema, kelompokan sel inflamasi, granuloma dan benda asing, atau kelompokan sel neoplastik. Misal: Sweets syndrome (kelompokan sel netrofilik dan edema), nodul rheumatoid (granuloma subkutan dengan sentral fibrin), karsinoma sel basal (kelompokan selsel basaloid atipikal). Keterangan tambahan yang dapat membantu diagnosis pada nodul antara lain keterangan apakah nodul tersebut teraba hangat, keras atau lunak, ada fluktuasi atau tidak, mudah digerakkan atau tidak, nyeri atau tidak. Kista : ruangan pada kulit yang mengandung cairan atau material semisolid (sel dan produk sel), bagian dinding kista dilapisi epitelium. Nodul dapat dianggap kista jika pada palpasi teraba kenyal dan terdapat fluktuasi.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Urtika : pembengkakan pada kulit yang bersifat sementara dan hilang dalam beberapa jam. Urtika atau bidur terjadi karena edema yang diakibatkan plasma yang keluar melalui dinding pembuluh darah pada dermis bagian atas. Ukuran urtika dapat kecil atau besar, dan bentuknya bermacam-macam. Urtika umumnya berwarna merah muda dikelilingi flare daerah eritem (karena vasodilatasi) dan pucat di bagian tengah (jika besarnya edema sampai menekan pembuluh darah superfisial). Angioedema adalah reaksi edema kulit yang lebih dalam yang terjadi pada daerah dengan jaringan dermis dan subkutis yang longgar, seperti kelopak mata, bibir, dan skrotum.

Skar : penonjolan kulit yang disebabkan oleh kumpulan jaringan ikat baru, dapat hipertrofik (menonjol), atau atrofik (mencekung). Skar menunjukkan adanya kerusakan dermoepidermal. Skar umumnya awalnya berwarna merah muda, yang lama kelamaan menjadi hipoatau hiperpigmentasi. Struktur adneksa pada skar umumnya rusak, dan epidermis menjadi tipis dan berkerut. Skar hipertrofik berbentuk papul, plak atau nodul. Keloid merupakan skar yang menonjol dan membesar melebihi luas luka asalnya. Skar atrofik berbentuk cekungan kecil (contoh: pada skar akne).

Komedo : merupakan muara folikel rambut yang melebar dan tersumbat keratin dan lipid. Komedo terbuka terjadi jika unit pilosebasea terbuka ke permukaan kulit dan sumbat keratin terlihat. Warna hitam (blackhead) pada komedo terbuka terjadi karena kandungan sebasea infundibulum mengalami oksidasi. Komedo tertutup terjadi muara folikel tidak tampak dan mengandung kumpulan keratin berwarna keputihan (whitehead)

C. UKK dengan peninggian berisi cairan Dalam mendeskripsikan UKK dengan peninggian berisi cairan, perlu disebutkan keadaan dindingnya kendor atau tegang, isinya apakah jernih, kuning atau merah, dan dasar lesinya apakah eritem atau sesuai warna kulit. Apabila dindingnya kendor, kemungkinan patologi lesi ini terletak di stratum korneum atau lesi lama, untuk menguji keadaan dinding ini, perlu dilakukan uji Nikolsky. Isi bening berarti ada proses transudasi serum, jika kuning berarti ada proses eksudasi atau infeksi, dan apabila merah berarti ada darah. Dasar lesi eritem jika terdapat proses inflamasi dibawah epidermis. Bentuk UKK dengan peninggian berisi cairan sebagai berikut: Vesikel : peninggian kulit berisi cairan berukuran <0,5 cm. Bula : peninggian kulit berisi cairan berukuran 0,5 cm. Vesikel dan bula terjadi karena adanya celah pada berbagai lapisan epidermis (intraepidermal) atau pada pertemuan dermis-epidermis (subepidermal). Vesikel dan dan bula sub-epidermal umumnya terjadi

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

karena fragilitas mekanik, atau proses autoimun, atau perubahan genetis terhadap salah satu komponen basement-membrane zone. Contohnya pada bullous pemphigoid. Vesikel dan bula intraepidermal dapat terjadi karena proses: Akantolisis, yaitu lepasnya ikatan antar sel pada epidermis, menyebabkan sel keratinosit terlepas dan membulat, seperti pada pemphigus. Spongiosis, yaitu edema interseluler epidermis, menyebabkan melebarnya celah antar sel, seperti pada dermatitis akut. Degenerasi balon, yaitu pembengkakan sitoplasama disertai hilangnya ikatan keratinosit, misalnya pada infeksi virus varicella-zoster Tanda Nikolsky adalah pemisahan epidermis ke arah sisi lesi yang lain jika ditekan dari satu sisi. Tanda Nikolsky positif pada vesikel atau bula yang proses patologisnya terdapat di atas membrana basalis (misalnya pada pemphigus atau nekrolisis epidermal toksik). Pustul : peninggian kulit berisi pus, yaitu eksudat purulen yang terdiri dari lekosit dengan atau tanpa debris seluler, dapat mengandung bakteri namun juga dapat steril. Contohnya adalah pada pioderma superfisial. Abses : akumulasi lokal material purulen yang terletak pada dermis atau subkutan, sehingga biasanya pus tidak terlihat pada permukaan kulit. Abses biasanya berupa penonjolan/nodul yang disertai eritema, teraba hangat, nyeri tekan, dan terdapat fluktuasi. Abses biasanya diakibatkan infeksi stafilokokus atau streptokokus.

D. UKK dengan permukaan kulit terpotong atau mencekung Erosi : diskontinuitas atau hilangnya sebagian dari epidermis atau mukosa. Erosi dapat diakibatkan oleh trauma, lepasnya lapisan epidermis karena maserasi, rupturnya vesikel atau bula, atau nekrosis epidermal. Contoh klinis adalah nekrolisis epidermal toksik. Ulkus : diskontinuitas atau defek pada dermis dan sebagian dermis (dermis papiler). Terpotongnya membran basalis dan hilangnya struktur adneksa mengganggu reepitelisasi, sehingga defek sembuh dengan pembentukan jaringan parut. Ulkus perlu diberi keterangan tambahan mengenai bentuk tepi, dinding, dasar, serta isi ulkus. Contohnya pada sifilis primer, ektima Atrofi : penipisan epidermis, dermis atau subkutis akibat berkurangnya ukuran dan/atau jumlah sel dan jaringan. Atrofi dapat terjadi pada komponen epidermis, dermis-epidermis, dermis, dan subkutis. Pada atrofi epidermis, biasanya kulit tampak tipis dan licin, garis kulit hilang, terdapat peningkatan transparensi, dan kerutan (wrinkled). Pada atrofi dermal dan subkutan tanpa disertai atrofi

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

epidermis, permukaan kulit tampak normal, karena cekungan hanya disebabkan oleh berkurangnya jaringan di dermis/subkutis. Poikiloderma : kombinasi antara atrofi, teleangiektasia, dan perubahan pigmentasi (hiper- dan hipopigmentasi) pada suatu area kulit. Contohnya pada radiodermatitis kronik. Sinus : saluran yang menghubungkan suatu ruang/kavitas ke permukaan kulit atau ke ruang lainnya. Isi ruang (biasanya pus, cairan atau keratin), dapat muncul ke permukaan bila terdapat sinus. Contohnya adalah pada hidradenitis supurativa. Striae : cekungan linier pada kulit yang biasanya berukuran beberapa cm, dan terjadi karena perubahan pada kolagen akibat regangan kulit. Awalnya warnanya merah muda dan sedikit meninggi, yang kemudian berubah menjadi lebih pucat dan mendatar. Contohnya adalah striae distensae Burrow : lorong pada epidermis superfisial yang disebabkan oleh adanya parasit. Contoh : burrow skabies Sklerosis : pengerasan kulit lokal atau difus yang disebabkan oleh fibrosis dermal. Pada palpasi didapatkan kulit keras seperti papan, sukar digerakkan dan sulit diangkat. Permukaannya dapat tampak hipo- atau hiperpigmentasi. Contohnya pada morfea. Infark : daerah nekrosis yang diakibatkan oleh oklusi pembuluh darah kulit. Infark kulit tampak sebagai daerah berwarna merah-ungu-abuabu tak teratur yang nyeri, dan kadang-kadang sedikit mencekung. Di sekelilingnya sering terdapat area eritem yang menunjukkan adanya hiperemia. Contoh klinis adalah nekrosis pada thromboangiitis obliterans

E. UKK perubahan permukaan Skuama : bagian stratum korneum yang tampak karena mengalami perubahan dan terakumulasi di permukaan kulit. Pada keadaan normal skuama pada bagian paling luar stratur korneum akan terdeskuamasi tanpa terlihat. Namun jika proses ini terganggu, skuama akan tampak dalam berbagai ukuran mulai dari yang paling halus sampai yang berupa lembaran. Berbagai jenis skuama : halus/pitiriasiformis : terlihat jika digaruk (finger nail sign). Contoh pada pitiriasis versikolor, pitiriasis rosea psoriasiformis: skuama kasar keperakan dan membentuk lapisan, seperti mika (micaceous). Contoh: psoriasis vulgaris kolaret (collarette) : skuama halus, melekat di tepi dan lepas di bagian tengah. Contoh pada pitiriasis rosea iktiosiformis (crack-like, craquele) : skuama berbetuk poligonal reguler berbentuk pola belah ketupat atau paralel (seperti sisik ikan). Contoh pada iktiosis vulgaris, craquele dermatitis 8

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

folikuler: skuama tampak seperti sumbatan keratin, seperti duri atau filamen. Contoh pada keratosis pilaris seboroik: skuama tebal, berminyak, berwarna kekuningan. Contohnya pada dermatitis seboroik eksfoliatif: skuama terpisah dari epidermis dalam ukuran kecil atau bentuk lembaran. Contoh pada erupsi obat

Krusta : deposit atau debris sel, serum, pus, atau darah yang mengering di permukaan kulit. Bentuk dan warna krusta tergantung pada bahan sekresi. Krusta berwarna kekuningan berasal dari serum, kuning kehijauan/kecoklatan dari pus, dan merah kehitaman dari darah. Jika krusta diangkat, di bawahnya dapat ditemukan erosi atau ulkus. Contoh krusta terdapat pada impetigo krustosa. Ekskoriasi : erosi yang disebabkan oleh garukan, sehingga bentuknya linier. Fisura : hilangnya bagian epidermis atau mukosa secara linier yang disebabkan regangan yang melebihi elastisitas jaringan. Contohnya adalah fisura pada telapak kaki. Jika elastisitas kulit menurun, misalnya karena dermatitis kontak iritan, dapat dijumpai fisura pada telapak tangan atau bibir. Likenifikasi : penebalan kulit yang disebabkan oleh garukan atau gesekan kronik, disertai dengan aksentuasi garis kulit. Likenifikasi timbul karena penebalan reaktif epidermis disertai perubahan kolagen dermis superfisial. Contohnya pada liken simpleks kronikus. Keratoderma : penebalan kulit berwarna kekuningan yang diakibatkan oleh hiperkeratosis berlebihan, biasanya terjadi pada kulit telapak tangan dan kaki, yang bersifat genetik (kelainan pada produksi keratin abnormal) atau didapat (stimulasi mekanik). Contohnya pada keratoderma plantaris.

CONTOH UJUD KELAINAN KULIT UKK datar tanpa perubahan tekstur dan konsistensi

Makula dan patch hipopigmentasi pada PVC

Teleangiektasi

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Purpura : ptekie dan ekimosis

Caf au lait : patch hiperpigmentasi oval

UKK dengan peninggian solid

Verucca vulgaris : papul permukaan verukosus

Molluscum contagiosum: papul domeshaped

Psoriasis vulgaris: plak eritem dengan skuama kasar keperakan

Dermatofibroma: nodul kenyal multipel sewarna kulit

Nodular melanoma: nodul hiperpigmentasi

Steatocystoma multipel: kista multipel

Urtikaria: urtika multipel dengan bentuk dan ukuran bervariasi

Angioedema : pada kelopak mata

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

10

Keloid: skar berbentuk plak dengan perluasan berupa pseudopodia, dan teleangiektasis serta membesar melebihi ukuran lukanya

Skar atrofik, pada acne

Komedo (tertutup): kumpulan sebum dan keratin folikulosentrik

Komedo terbuka (blackheads)

UKK dengan peninggian berisi cairan

Vesikel dan bula pada herpes zoster

Bula hipopion pada impetigo bulosa

Abses berisi pus

Pustula pada folikulitis superfisial

UKK dengan permukaan kulit terpotong atau mencekung

Erosi pada impetigo bulosa

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

11

Ulkus dangkal dikelilingi daerah eritem pada ektima

Atrofi epidermis

Burrow pada skabies

UKK perubahan permukaan

Skuama pada dermatitis tangan

Skuama ichtyosiformis

Skuama keperakan pada psoriasis

Skuama kolaret pada pitiriasis rosea

Krusta honey-colored pada impetigo krustosa

Ekskoriasi, erosi linier karena garukan

Fisura pada telapak kaki

Likenifikasi pada liken simpleks kronikus

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

12

BENTUK, SUSUNAN, dan DISTRIBUSI UKK Dalam deskripsi UKK, selain keterangan mengenai warna, batas tepi, serta keterangan tambahan sesuai dengan UKK primer (misalnya keterangan tentang permukaan pada UKK papul atau plak, keterangan mengenai konsistensi pada UKK nodul), perlu juga diberi deskripsi mengenai bentuk atau konfigurasi, susunan, dan distribusi UKK. Bentuk atau Konfigurasi UKK Anuler : seperti cincin. Bagian tepi UKK berbeda dengan bagian tengahnya, misalnya lebih meninggi, atau berbeda warna. Contoh pada tinea korporis. Bulat/numuler/diskoid : bentuk bulat sampai oval dengan morfologi uniform pada bagian tepi sampai ke tengahnya. Contoh dermatitis numularis, psoriasis tipe plak. Polisiklik : terbentuk dari lingkaran-lingkaran yang bergabung. Contoh pada tinea korporis, urtikaria Arkuata : bentuk seperti panah, seperti anuler yang tidak sempurna. Contoh tinea korporis Linier : seperti garis. Konfigurasi linier dapat muncul karena kontak dengan bahan eksogen bersifat linier (misal pada dermatitis kontak iritan toksik/dermatitis cantharides/dermatitis paederus), atau sebagai akibat fenomena Koebner dari garukan (misal pada psoriasis vulgaris, lichen planus), atau mengikuti arah pembuluh darah atau vasa limfatika (misal pada thrombophlebitis), atau tidak diketahui sebabnya. Serpiginosa : berkelak-kelok seperti ular. Contoh pada cutaneus larva migran Targetoid/iris/lesi target : seperti sasaran panah, dengan paling tidak tiga zona yang berneda. Contoh pada eritema multiforme Whorled : bergelombang dan berlapis seperti kue marmer, dengan dua warna yang berbeda yang berselang-seling. Contohnya pada hipomelanosis Ito, inkontinensia pigmenti

Susunan UKK multipel Berkelompok/herpetiformis : letak UKK bergerombol. Contoh pada herpes simpleks Tersebar : letak UKK saling berjauhan tak teratur. Contoh pada varicella

Distribusi UKK multipel

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

13

Dermatomal : unilateral dan berada pada satu daerah inervasi segmen saraf spinal tertentu, misalnya herpes zoster Limfangitik : berada pada jalur distribusi pembuluh limfe, menunjukkan penyebab infeksi menyebar melalui pembuh limfe, misalnya sporotrikosis Sun-exposed : berada pada daerah yang terpapar matahari, misal pada dermatitis fotokontak alergika Sun-protected : berada pada daerah yang tertutup oleh selapis atau lebih pakaian, misalnya pitiriasis rosea Akral : berada pada lokasi distal ekstremitas, misal pustulosis palmoplantar Trunkal : berada pada badan sentral Intertriginosa: di daerah lipatan kulit, misalnya aksila, lipat inguinal, paha bagian dalam, infra mammae, misanya kandidiasis intertrigo Ekstensor : tersebar di daerah diatas otot ekstensor, misalnya psoriasis Fleksor : tersebar di daerah otot fleksor, misalnya dermatitis atopik Lokalisata: terbatas pada satu daerah tubuh, misalnya selulitis Generalisata: menyebar ke daerah luas tubuh, misalnya viral exanthem, erupsi obat makulopapuler Simetris bilateral: terjadi pada kedua sisi tubuh seperti bayangan pada kaca, misalnya psoriasis Universal : meliputi seluruh daerah kulit, misalnya : eritroderma, alopesia universal Blaschkoid : mengikuti daerah migrasi sel kulit pada masa embriogenesis, sebagaimana yang dipaparkan oleh Alfred Blaschko, misalnya pada incontinentia pigmenti

PEMERIKSAAN RAMBUT DAN KULIT KEPALA

Pemeriksaan rambut dan kulit kepala merupakan bagian dari pemeriksaan kulit secara keseluruhan. Evaluasi kondisi rambut dan kulit kepala secara umum. Bagaimana kuantitas dan kualitas rambut, yaitu: panjang, densitas, warna dan tekstur rambut. Lakukan inspeksi pada seluruh daerah kepala secara sistematis untuk menilai daerah-daerah kebotakan dan penipisan rambut, tanda-tanda trauma pada kepala atau batang rambut, parasit (pada pedikulosis), pola dan lokasi pertumbuhan rambut berlebih, perubahan pada pigmentasi, warna dan tekstur rambut. Sebelum pemeriksaan perlu diingat lagi struktur rambut (folikel dan batang rambut).

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

14

Struktur rambut

ALOPESIA (kebotakan) Alopesia dapat terjadi lokalisata atau difus. Alopesia lokal dapat terjadi tunggal atau multipel. Pada inspeksi dapat ditemukan patch alopesia bentuk bulat atau oval, linier atau moth-eaten. Daerah tepi alopesia lokal dapat ditemukan rambut yang tipis, exclamation mark (rambut menipis di dekat kulit kepala), rambut patah atau terpotong. Alopesia lokal dapat berupa scarring alopecia (dengan gambaran hilangnya folikel oleh jaringan parut) atau non-scarring alopecia (muara folikel masih tampak). Alopesia difus umumnya berkaitan dengan kerontokan yang berlebihan. Contoh alopecia difus antara lain telogen/anagen efluvium. Selain pemeriksaan klinis pada kulit kepala, pada alopecia dapat dilakukan pemeriksaan khusus rambut antara lain: Pull test: dengan cara menggenggam kurang lebih 30-40 rambut antara ibu jari dan jari telunjuk, tarik perlahan sampai kulit sedikit terangkat, dan perlahan lepaskan genggaman rambut. Normalnya tidak lebih dari 6 helai rambut terlepas. Ulangi pemeriksaan pada beberapa bagian kepala. Hitung rambut harian: rambut yang rontok pada saat menyisir rambut pagi hari, termasuk yang rontok saat keramas, dikumpulkan dalam satu wadah plastik setiap hari selama 14 hari. Setiap wadah diberi tanda dan jumlah rambut. Normalnya rambut yang lepas sampai 100 helai rambut setiap hari, dan 200-250 helai pada hari keramas. Tindakan ini tidak diperlukan jika hasil pull test positif.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

15

Hair pull test

KULIT KEPALA Pemeriksaan terhadap kulit kepala dilakukan sebagaimana pemeriksaan kulit di bagian tubuh lainnya. Perhatikan apakah kulit kepala tampak berminyak atau kering. Carilah bagian-bagian dengan tanda-tanda inflamasi lokal atau eritem. Periksa adanya eritem atau skuamasi difus, lokal, atau perifolikuler, cari adanya kutu rambut atau telurnya, perhatikan tanda-tanda ekskoriasi. PERTUMBUHAN RAMBUT BERLEBIH Pertumbuhan rambut berlebih dapat berupa hipertrikosis lokal atau difus, atau pada perempuan hirsutisme (pertumbuhan rambut seperti laki-laki). Hipertrikosis adalah adanya pertumbuhan rambut berlebihan pada wajah, lengan, tungkai atau badan. Hipertrikosis dapat disebabkan adanya peningkatan lanugo (rambut halus dan tipis) atau rambut terminal. Pada hirsutisme, periksa pertumbuhan rambut wajah di daerah kumis dan janggut dan di perut bawah. Hirsutisme juga dapat terjadi pada dada dan punggung.

PEMERIKSAAN KUKU
Kuku adalah bentuk khusus stratum korneum, yang terutama terdiri dari keratin. Jika pasien datang dengan kelainan kuku, tanyakanlah riwayat penyakit kulit di tempat lain dan periksalah secara keseluruhan. Kelainan kuku juga sering terkain dengan kondisi sistemik, sehingga perlu juga ditanyakan tentang kelainan sistemik yang terkait dengan kondisi kuku tersebut. Pemeriksaan kuku dilakukan dengan inspeksi kuku (lempeng kuku, dasar kuku, lunula, hiponikium dan lipat kuku) serta kulit disekitarnya. Perlu diingat lagi mengenai anatomi kuku.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

16

Struktur dan bagian-bagian kuku

Pada pemeriksaan kuku, perlu dilihat: Perubahan pada permukaan kuku: Pitting (permukaan kuku berlekuk kecil-kecil) , misalnya pada: psoriasis, eksema, alopesia areata

Transverse ridging (lekuk transversal kuku), pada eksema, psoriasis. Beaus line (lekuk tunggal) pada trauma, penyakit sistemik akut

Longitudinal ridging / longitudinal splittin , dapat terjadi pada trauma, liken planus, onikomikosis

Onychogryphosis (lempeng kuku keras, tebal, dan bergumpal), dapat terjadi pada penuaan, psoriasis, trauma

Permukaan kuku kasar, pada lichen planus, onikomikosis

Diskolorisasi kuku Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011 17

Kuning, pada onikomikosis, psoriasis (oil drop)

Onikolisis (lepasnya nail plate dari nail bed) berwarna kekuningan atau putih, misalnya pada trauma, psoriasis, dermatitis, liken planus, idiopatik

Hijau, pada infeksi

Coklat atau hitam, pada infeksi, nevus,melanoma

Putih (leukonikia), pada vitiligo, trauma, onikomikosis superfisial putih, hipoalbuminemia

Ungu/hitam, pada splinter haemorrhage, hematom

Abnormalitas pada kutikula dan lipat kuku Kutikula kasar dan dermatomiositis, taruma teleangiektasis, pada

Infark jari distal, pada vaskulitis

Hiperkeratosis subungual distal, pada onikomikosis, psoriasis

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

18

Paronikia, pada onikomikosis, paronikia bakterial

Abnormalitas bentuk kuku Kuku panjang karena tidak dipotong

Clubbing, pada penyakit paru kronik, penyakit jantung, penyakit hati, penyakit kolagen

Koilonikia (bentuk seperti sendok), pada anemia defisiensi besi, trauma

Pachyonychia (kuku seperti pachyonychia congenita, idiopatik

baji),

pada

In-grown nail, misalnya pemakaian retinoid sistemik

karena

granuloma,

Pincer nail (over curvature transversal) , pada kista epidermal, idiopatik

Hilangnya kuku Tanpa jaringan parut, pada trauma kuku

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

19

Dengan jaringan parut, pembedahan, tumor

pada

trauma

atau

Onikomadesis (kuku lepas), pada penyakit sistemik berat, liken planus

Lesi sekitar kuku Veruka vulgaris

Corn

Nevus melanositik

Myxoid cyst

Melanoma

PEMERIKSAAN SARAF PADA LEPRA Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011 20

Salah satu tanda kardinal lepra adalah adanya tanda-tanda kerusakan saraf perifer, antara lain gangguan sensorik, paralisis atau gangguan motorik, dengan atau tanpa adanya pembesaran saraf. Sehingga penegakan diagnosis lepra menuntut keterampilan dalam pemeriksaan saraf, Pemeriksaan Gangguan Sensoris Gangguan sensoris pada lesi kulit (patch/plak) dan bagian distal ekstremitas harus ditentukan baik sensasi taktil (menggunakan kapas/ cottonwool, Semmes Weinstein Monofilament/SWM, atau ujung bolpoint/ ballpoint pen test), sensasi nyeri (menggunakan jarum pentul), sensasi suhu, maupun sensasi gerak dan vibrasi. (Lihat panduan keterampilan medik blok sistem saraf). Lokasi pemeriksaan meliputi daerah wajah, lengan, dan kaki (lihat gambar) Wajah meliputi daerah inervasi N. trigeminal Lengan meliputi daerah ainervasi N. medianus dan N. ulnaris Kaki meliputi daerah inervasi N. tibialis posterior

Pemeriksaan Gangguan Motoris Pemeriksaan dilakukan dengan menguji gerakan otot yang dipersarafi baberapa saraf utama seperti n. ulnaris, n. radialis, n. medianus, n. poplitea, dan n. facialis (lihat tabel) . Saraf Ulnaris Medianus Radialis Poplitea lateralis Facialis Pergerakan Abduksi jari kelingking Abduksi ibu jari Ekstensi pergelangan tangan Dorsofleksi kaki Menutup mata Otot Abductor digiti minimi Abductor pollicis brevis Wrist extensors Foot dorsoflexors Orbicularis oculi

Pemeriksaan Pembesaran Saraf Pemeriksaan saraf dilakukan pada nervus auricularis magnus, ulnaris, medianus, radialis, poplitea lateral dan tibialis posterior. Saraf harus dipalpasi untuk mencari pembesaran, konsistensi, dan nyeri tekan.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

21

Tehnik pemeriksaan N. auricularis magnus Untuk memeriksa nervus auricularis magnus, pasien diminta untuk menoleh ke arah berlawanan. Jika terjadi pembesaran, n. auricularis magnus akan terlihat jelas pada perlintasannya di atas m. stermomastoideus. Lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan. (lihat gambar)

N. ulnaris Tangan kanan pemeriksa memegang lengan kanan bawah penderita dengan posisi siku sedikit ditekuk sehingga lengan penderita rileks Dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kiri pemeriksa mencari sambil meraba n. ulnaris dalam sulcus nevi ulnaris di bagian medial (epicondylus medialis), apakah ada pembesaran atau tidak Dengan memberi tekanan ringan pada n. ulnaris sambil digulirkan dan menelusuri keatas sambil melihat ekspresi penderita apakah tampak kesakitan atau tidak. Ulangi dengan prosedur yang sama untuk memeriksa n. ulnaris kiri. Tangan kiri pemeriksa memegang lengan kiri penderita dan tangan kanan pemeriksa meraba sulcus nevi ulnaris kiri. (lihat gambar)

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

22

N. peroneus communis Penderita diminta duduk di suatu tempat dengan kaki dalam keadaan rileks Pemeriksa duduk di depan penderita dengan tangan kanan memeriksa kaki kiri penderita (tangan kiri untuk memeriksa kaki kanan) Pemeriksa meletakkan jari telunjuk dan jari tengah pada pertengahan betis bagian luar penderita sambil pelan-pelan meraba ke atas sampai menemukan benjolan tulang (caput fibula), setelah menemukan caput fibula jari pemeriksa meraba n. peroneus 1 cm ke arah belakang Dengan tekanan ringan saraf tersebut digulirkan bergantian ke kanan dan ke kiri sambil melihat ekspresi penderita

N. tibialis posterior Penderita dalam keadaan duduk relaks Dengan jari telunjuk dan tengah pemeriksa meraba n. tibialis posterior di bagian belakang bawah dari maleolus medialis dengan tangan menyilang (tangan kiri memeriksa n. tibialis kiri dan tangan kanan memeriksa n. tibialis kanan). Dengan tekanan ringan saraf tersebut digulirkan sambil melihat ekspresi penderita.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

23

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEDERHANA I. PEMERIKSAAN ELEMEN JAMUR DENGAN KOH Pemeriksaan elemen jamur secara langsung menggunakan KOH merupakan pemeriksaan yang cukup cepat, berguna dan efektif dalam penegakan diagnosis jamur kulit. Pemeriksaan ini dapat dilakukan terhadap bahan-bahan pemeriksaan yang berasal dari kerokan kulit, rambut, maupun kuku. Pada kecurigaan kandidiasis vulvovaginalis, pemeriksaan ini dapat dilakukan terhadap bahan pemeriksaan yang berasal dari discar vagina. Alat dan bahan pemeriksaan: 1. Mikroskop cahaya 2. Skalpel, kuret kulit, sengkelit, gunting, lidi kapas, selotip, kapas 3. Larutan alkohol 70% 4. Larutan KOH 10%-30% 5. Larutan KOH + tinta Parker blue black 6. Gelas obyek dan gelas penutup 7. Cawan petri Cara pengambilan sampel Bagian tubuh (kulit, rambut, atau kuku yang hendak diperiksa, dibersihkan dengan larutan alkohol 70% yang akan mengangkat kotoran misalnya sel keratin yang terlepas, krusta, sisa obat topikal, sisa kosmetik, serta membunuh organisme lain supaya tidak terjadi kesukaran jika diperlukan pemeriksaan biakan. Kulit: Bahan pemeriksaan sebaiknya diambil dari daerah lesi yang aktif, biasanya dibagian tepi, (dengan tanda aktivitas berupa eritem dan peninggian kulit), tidak dari tengah lesi yang biasanya sudah mulai menyembuh. Kerokan kulit dilakukan dengan menggoreskan sisi skalpel (tidak boleh berdarah), skuama yang didapat dapat langsung ditempatkan pada gelas obyek, atau dikumpulkan pada cawan petri telebih dahulu, jika diperlukan juga untuk kultur.

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

24

Pada kecurigaan Pityriasis versicolor, skuama dapat diambil dengan menggunakan selotip. Caranya: selotip dengan lebar 2,5 cm, dipotong kurang lebih - panjang gelas obyek, lalu ditempelkan pada lesi. Berhati-hatilah dengan hanya memegang salah satu ujung selotip. Pengambilan spesimen dengan selotip biasanya hanya dilakukan untuk pemeriksaan dengan KOH Parker. Kuku: Bahan pemeriksaan diambil dari bagian kuku yang diduga terinfeksi (dasar kuku, lipatan kuku, lempeng kuku, hiponikium). Dengan menggunakan skalpel atau kuret kulit, fragmen kuku yang rusak dikumpulkan lalu diletakkan pada cawan petri atau langsung pada gelas obyek. Rambut: Rambut yang akan diperiksa harus dicabut, bukan dipotong. Rambut yang panjang dapat dipotong hingga kurang lebih 1-2 cm dari permukaan kulit. Bagian yang diperiksa adalah paling dekat dengan pemukaan kulit. Pemeriksaan rambut juga dapat dilengkapi dengan bahan kerokan kulit dari daerah disekitarnya.

Tehnik pemeriksaan 1. Pemeriksaan dengan larutan KOH: Larutan KOH 10%-30% dibuat dengan mencampurkan: KOH 10-30 g Air suling 100 ml Bahan pemeriksaan yang didapat, diletakkan pada gelas obyek, lalu ditetesi dengan larutan KOH 10%-30%. Tutup dengan gelas penutup, tekan perlahan untuk menghilangkan glembung udara. Untuk bahan yang didapat dari rambut dibiarkan selama 2-5 menit, sedangkan untuk bahan yang didapat dari kuku harus dibiarkan lebih lama lagi (1-2 jam). Larutan KOH dapat melarutkan protein, lipid, dan melisiskan epithel. Untuk mempercepat proses tersebut dapat dilakukan pemanasan (tetapi tidak boleh sampai mendidih) Elemen jamur akan bertahan terhadap KOH karena adanya khitin dan glikoprotein pada dinding sel. Sediaan diperiksa dengan mikroskop. Mulai dengan pembesaran lemah (lensa objektif 10x), sinar yang masuk dikurangi supaya lebih kontras. Bila elemen jamur sudah terlihat, pembesaran dapat dinaikkan (objektif 40x) agar pemeriksaan lebih detil.

2. Pemeriksaan dengan larutan KOH Parker: Larutan ini dibuat dengan mencampurkan: KOH 10 g Gliserol 10 ml Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011 25

Tinta Parker Quinck Permanent blue black 10 ml Air suling 80 ml Tehnik pemeriksaan sama dengan pemeriksaan menggunakan larutan KOH. Jika bahan pemeriksaan diambil menggunakan selotip, teteskan 1-2 tetes larutan KOH Parker terlebih dahulu diatas gelas obyek, kemudian letakkan selotip yang mengandung skuama di atasnya. Dengan cara ini, tidak diperlukan gelas penutup. Larutan campuran KOH Parker ini akan menambah kontras antara jamur dengan sekitarnya, sehingga memudahkan penilaian hasil pemeriksaan.

Hasil Pemeriksaan 1. Elemen jamur dermatofit : tampak sebagai garis-garis yang tersusun atau hifa diantara sel-sel epitel, bersepta dan biasanya bercabang-cabang. (Gbr. 1) 2. Kandida : terlihat sebagai spora yang bulat atau lonjong, kadang-kadang ada yang menonjol di dinding spora ( budding), disebut sebagai pseudohifa. (Gbr. 2) 3. Malassezia furfur : tampak sebagi spora yang bundar dengan dinding yang tebal atau dua lapis dinding, ditemukan dalam kelompok bersama pseudohifa yang biasanya pendek, seperti gambaran spaghetti and meatballs.(Gbr. 3) 4. Infeksi jamur pada rambut. (Gbr. 4) Ektotriks: terlihar artrospora di bagian luar batang rambut. Endotriks: terlihat artrospora di dalam batang rambut.

Gb. 1 Gb. 2

Gb. 3

Gb. 4

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

26

II.

PEMERIKSAAN GRAM Pemeriksaan Gram berguna untuk mengklasifikasikan bakteri berdasarkan bentuk, ukuran, morfologi sel dan reaksi Gram. Pemeriksaan Gram dilakukan pada kasus dermatologi dengan kecurigaan infeksi bakterial, baik infeksi bakteri primer maupun sekunder. Pemeriksaan gram tidak dapat diandalkan untuk penegakan diagnosis selulitis maupun erisipelas, karena hasil positif yang didapatkan sangat rendah. Alat dan bahan pemeriksaan: 1. Gelas obyek dan rak preparat 2. Larutan NaCl fisiologis steril 3. Kapas dan lidi kapas steril 4. Spuit injeksi steril 5. Skalpel 6. Cat Gram A (carbol gentian violet), B (lugol), C (aseton alkohol), D (fuchin) Cara pengambilan sampel Pus Pada kasus ulkus atau erosi dengan pus, pengambilan sampel dapat dilakukan secara langsung menggunakan kapas lidi steril. Pus pada kapas lidi langsung diusapkan ke gelas obyek sampai membentuk lapisan tipis. Pus juga dapat diambil dengan aspirasi menggunakan spuit steril. Pus pada spuit steril ini juga dapat digunakan untuk pemeriksaan kultur. Pada kecurigaan uretritis gonorrhoea pada laki-laki, penderita disarankan untuk tidak BAK minimal 4 jam sebelum pengambilan. Discar uretra diambil menggunakan kapas lidi steril secara langsung (dimasukkan 2 cm dari OUE) jika discar cukup banyak. Jika discar uretra sedikit, pengambilan sampel dilakukan dengan milking atau pengurutan penis agar didapatkan sampel yang cukup. Pada kecurigaan servisitis gonorrhoea, pengambilan sampel dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan ginekologik. Sampel diambil menggunakan kapas lidi panjang yang diusapkan ke endoserviks. Pustula dan abses Pengambilan pus dalam pustul maupun abses sebaiknya dilakukan dengan aspirasi menggunakan spuit steril. Terlebih dahulu, bersihkan daerah yang akan diambil menggunakan alkohol 70% untuk meminimalkan kontaminasi dari bakteri atau organisme lain yang berada di permukaan kulit. Pustula kecil dapat dipecahkan menggunakan skalpel, kemudian dilakukan pengambilan pus menggunakan usapan kapas lidi steril seperti pada pengambilan pus secara langsung. Kapas lidi diusapkan langsung pada gelas obyek hingga didapat lapisan tipis pus. Cara pengecatan dan pemeriksaan Preparat yang akan diperiksa dibiarkan kering. Genangi dengan cat Gram A selama 1-5 menit Cat dibuang, cuci preparat dengan air mengalir Genangi dengan cat Gram B selama 0,5-1 menit Cat dibuang, lalu preparat dicuci dengan air mengalir 27

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

Tetesi preparat dengan cat Gram C sampai warna tepat luntur. Cat dibuang, lalu preparat dicuci dengan air mengalir Genangi dengan cat Gram D selama 1-2 menit Sisa cat dibuang lalu preparat dicuci dengan air mengalir dan dikeringkan di udara

Hasil pemeriksaan: Pada infeksi bakterial yang disebabkan coccus Gram positif dapat ditemukan bentuk coccus berkelompok menyerupai anggur (stafilokokus, gbr. 5) atau membentuk rantai (streptokokus, gbr. 6 ) berwarna keunguan. Pada infeksi yang disebabkan gonokokus, dapat ditemukan diplokokus gram negatif intra maupun ekstrasel. (gbr. 7 )

Gb. 5

Gb. 6 Gb. 7 III. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI PADA LEPRA Pemeriksaan bakteriologi pada lepra diperlukan sebagai salah satu kriteria diagnosis. Pengecatan yang digunakan adalah pengecatan Ziehl Nielsen, serupa dengan pengecatan pada tuberkulosis. Alat dan bahan pemeriksaan 1. Gelas obyek baru, rak preparat 2. Skalpel (bisturi/tangkai pisau ukuran no. 3 dan pisau no. 15) 3. Lampu spiritus (bunsen), spiritus dan korek api 4. Kapas alkohol 70%. 5. Sarung tangan 6. Larutan ZN A, ZN B dan ZN C ZN A berupa larutan carbol fuchsin 0,3% ZN B berupa larutan asam alkohol 3% atau laturan asam hidroklorit 1% ZN C berupa larutan metilen biru 0,3% 7. Marker/pena untuk menandai gelas obyek Cara pengambilan sampel

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

28

Pemeriksaan bakteriologi pada lepra dilakukan melalui slit-skin smears. Pilihlah bagian lesi yang nampak paling aktif (meninggi dan berwarna kemerahan). Cucilah tangan dan kenakan sarung tangan. Bersihkan daerah sampel dengan kapas alkohol. Biarkan mengering. Kulit dijepit diantara ibu jari dan telunjuk sampai terlihat memucat. Tekanan harus dipertahankan untuk menjaga supaya daerah ini tidak berdarah sampai sampel selesai diambil. Dengan menggunakan skalpel, dibuat insisi sejanjang 5 mm dengan kedalaman 2-3 mm pada kulit yang terjepit antara jari. Kemudian pisau diputar sampai membentuk sudut 90 terhadap insisi dan dasar luka dikerok hingga didapatkan sedikit cairan dan jaringan dermis di ujungnya. Tidak boleh ada darah pada spesimen karena dapat mengganggu pengecatan dan pembacaan. Lepaskan jepitan pada kulit dan hapus darah dengan kapas alkohol. Cairan ini dengan hati-hati dioleskan pada area lingkaran kurang lebih diameter 8 mm pada gelas obyek. Gelas obyek harus selalu dipegang pada ujung-ujungnya. Satu gelas obyek dapat digunakan untuk 6 apusan kulit. Hapus kotoran di skalpel dengan kapas alkohol . Lewatkan skalpel di atas nyala api bunsen 3-4 detik. Biarkan dingin tapi jangan menyentuh apapun. Ulangi langkah di atas untuk lokasi sampel lain. Pada penderita lepra aktif, harus diambil 6 sampel, satu dari tiap-tiap lobus telinga, dan 4 dari lesi aktif. Lokasi pengambilan sampel harus dicatat (dapat dibantu dengan menggunakan diagram) dan indeks bakteriologik dihitung untuk tiap lokasi.

Gbr. 1. Cara memegang gelas obyek

Gbr. 2 . Diagram lokasi tubuh untuk membantu pencatatan

Tehnik pemeriksaan 1. Lakukan fiksasi dengan mendiamkan preparat di udara terbuka selama 510 menit, sampai benar-benar kering. Preparat jangan sampai terkena sinar matahari langsung karena akan mempengaruhi kemampuan basil lepra mengikat pewarna carbol fuchsin. Fiksasi juga dapat dilakukan dengan melewatkan preparat di atas api spiritus dua atau tiga kali. 2. Letakkan preparat pada rak preparat. Genangi preparat dengan cat ZN A selama 30 menit (metode dingin), atau panaskan di atas api sampai Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011 29

3. 4. 5. 6. 7. 8.

terlihat uap tetapi tidak boleh sampai mendidih, kemudian biarkan 15 menit (metode panas) Cuci preparat dengan air yang mengalir pelan. Lunturkan preparat dengan ZN B selama 10-20 detik. Cuci kembali preparat dengan air mengalir. Tetesi sediaan dengan ZN C selama 1-3 menit. Bilas kembali dengan air dan biarkan preparat mengering di rak preparat dengan posisi miring dengan sisi apusan menghadap ke bawah. Lakukan pemeriksaan di bawah mikroskop.

Hasil Pemeriksaan Basil lepra nampak sebagai kuman bentuk batang berwarna merah, menyerupai batang lurus atau sedikit bengkok. Basil lepra dapat nampak utuh, fragmented, atau granuler. (lihat gb. 8). Basil lepra dapat terlihat sendiri-sendiri, berkelompok, atau berupa kelompok padat yang dikenal sebagai globus. Indeks bakteriologi (IB) menunjukkan kepadatan basil lepra dan meliputi baik basil solid, fragmented, maupun granular (lihat gb. 9). Menurut skala Ridley, IB berkisar antara 0 sampai 6+ berdasarkan jumlah basil rata-rata yang terlihat pada lapang pandang (LP) menggunakan pembesaran kuat dan minyak imersi. 0 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ tidak tampak basil pada 100 LP 1-10 basil / 100 LP 1-10 basil / 10 LP 1-10 basil / LP 10-100 basil / LP 100-1000 basil / LP lebih dari 1000 basil / LP

Gb. 8

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

30

Gb. 9

IV. PEMERIKSAAN TZANCK Pemeriksaan Tzanck merupakan salah bentuk pemeriksaan sitologi yang sering digunakan dalam dermatologi. Tes Tzanck digunakan sebagai pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan cepat antara lain pada penyakit virus (varisela, herpes zoster, infeksi virus herpes simpleks), dan penyakit bulla autoimun (pemfigus vulgaris). Alat dan bahan pemeriksaan 1. Gelas obyek dan rak preparat 2. Skalpel 3. Pewarna May-Grunwald Giemsa Cara pengambilan dan pemeriksaan sampel Sampel diambil dari vesikel atau bula yang baru dan masih utuh Atap vesikel atau bula dibuka menggunakan skalpel, kemudian dilakukan kerokan pada dasar vesikel/bula. Material yang didapat dioleskan pada gelas obyek hingga membentuk lapisan tipis, dan dibiarkan sampai kering. Genangi dengan cat Giemsa selama 20 menit

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

31

Cuci dengan air mengalir perlahan, biarkan kering.

Hasil pemeriksaan Pada varicella, herpes zoster dan infeksi virus herpes simpleks, dapat ditemukan multinucleated giant cells. Sel tampak seolah-olah menggelembung (ballooning degeneration), pola kromatin nukleus tampak mengabur (Gb. 10) Pada pemfigus, dapat ditemukan sel akantolitik (atau sel Tzanck) berbentuk bulat, dengan sitoplasma basofilik (terutama pada perifer). (Gb. 11)

Gb 10 V.

Gb. 11

PEMERIKSAAN PREPARAT BASAH SKABIES Pemeriksaan preparat basah pada skabies dapat membantu penegakan diagnosis skabies. Alat dan bahan 1. Gelas obyek dan gelas penutup 2. Skalpel 3. Minyak imersi atau mineral oil Cara pengambilan dan pemeriksaan sampel Lakukan pengambilan sampel dari beberapa tempat, dari burrow, atau papul dan vesikel di dekat burrow. Lakukan kerokan kulit menggunakan skalpel (no. 15) yang telah dilapisi minyak imersi atau mineral oil. Lakukan pemeriksaan dengan pembesaran lemah, carilah skabies dewasa, telur, fragmen telur atau kotoran skabies. (Gb. 12)

Gb. 12

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

32

Kuliah Dermatologi Rosmelia 2011

33