FORMAT HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU , JUDUL :

__________________________________________________________________________________________________________
UNIT/INSTALASI/RUANGAN/BIDANG/BAGIAN :
_______________________________________________________________________________________________________________________
TAHUN : _______________________________________________________________ PIC :
__________________________________________________________________ EXT : _______________________

ELEMEN MATRIK INDIKATOR

TAHUN 2013
JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JULI

AUG

SEP

OCT

NOV

DES

NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
HASIL
CATATAN

Keterangan :
1. Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indicator mutu masing-masing unit kerja dan
ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.

Denpasar,
_____________________
Kepala
_________________________

NIP