Laporan Long Case

Seorang Anak Dengan Pneumonia dan Penyakit Jantung Bawaan Asianotik dengan Status Gizi Baik
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak Di RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh: Yulia Devina Suci Kusumastrini 01.209.6050

Pembimbing: dr. Rivai Koesen., Sp.A.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Bangsal : An. C : 2 bulan : Laki-laki : Wonosari RT 03/RW 01 Kendal, Jawa Tengah : Islam : Dahlia

Tanggal Masuk : 24 Juni 2013

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. M Umur Pekerjaan : 40 tahun : Karyawan Swasta Nama Ibu Umur Pekerjaan : Ny. I : 36 tahun : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 24 Juni 2013 pukul 11.57 WIB dan didukung catatan medis. Keluhan Utama : Sesak napas a. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak napas yang makin lama makin terlihat sesak. keluhan tidak disertai dengan mengi ataupun kebiruan pada sekita mulut atau pada ujung jari tangan dan kaki. keluhan tidak disertai demam, muntah, kejang. Buang air besar dan buar air kecil tidak ada keluhan.

b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Aspirasi saat lahir Ikterik (+) pada umur 7 hari Dulu pernah sesak tapi tidak separah ini

c. Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang menderita sesak seperti ini

d. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak keempat dari empat bersaudara. Ayah penderita bekerja karyawan swasta sedangkan ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakak kakaknya. Biaya pengobatan menggunakan biaya pribadi (umum). Kesan sosial ekonomi : cukup

e. Riwayat pemeliharaan prenatal Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan 9 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah.

f. Riwayat kelahiran Persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan : Lahir spontan di tolong oleh bidan : 40 minggu : 3000 gram : 48 cm

Kesan : Berat badan lahir cukup, Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

g. Riwayat Imunisasi BCG Polio Hepatitis B : 1x umur 1 bulan, scar (+) di lengan atas kanan : 1 x umur 1 bulan : 1 x 0 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap tepat bulan

h. Riwayat Gizi ASI : Diberikan sejak lahir sampai sekarang.

Status Gizi menurut Z-score Berat Badan : 4200 gr

Tinggi badan : 54 cm Usia ( ( ( ) ) ) : 2 bulan

Kesan : Status gizi baik, perawakan normal

i.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 48cm, berat badan sekarang 4.2 kg, panjang badan sekarang 54 cm Kesan : Normal Growth

Perkembangan : o 0 1 bulan : semua gerak reflex fisiologis (+)

o 2 bulan

: gerak reflex berkurang, kemampuan kognitif dan social bayi berkembang seperti senyum

Kesan : Perkembangan sesuai umur.

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 24 Juni 2013 pukul 11.45 WIB (di bangsal Dahlia) Status Present Jenis kelamin Usia Berat badan Panjang badan Tanda vital : Laki-laki : 2 bulan : 4200 gr : 70 cm : HR : RR :t KU/Kesadaran Kepala Rambut Mata = 146 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. = 63 x/menit, reguler, thoracoabdominal = 36.9o C (aksila)

: Kurang aktif/Somnolen : Mesosephal, bentuk dan ukuran normal : Hitam, tidak mudah dicabut : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)

Telinga

: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkak

Hidung Mulut

: Simetris, nafas cuping (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-) : Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), T1-1 Hiperemis (+/+), faring hiperemis (+/+) Perioral sianonosi (-)

Leher

: Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar Retraksi suprasternal (-)

limfe, kaku kuduk (-).

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi

: Redup Batas atas Pinggang : ICS II linea parasternal sinistra : ICS IV linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah : ICS V linea axilaris anterior sinistra Batas kanan Auskultasi : ICS IV linea mid clavicula dextra

: Bunyi sistolik murmur di ICS III Linea Sternalis Dextra thrill (-), Gallop (-)

Paru-paru Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris, terdapat retraksi epigastrik (+) Palpasi Perkusi Auskultasi : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler +/+. Suara tambahan: hantaran +/+,

Abdomen Inspeksi Palpasi : datar, tidak ada gambaran usus ataupun vena : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Perkusi Auskultasi Genital : timpani : peristaltik normal : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada deformitas Superior Sianosis Akral dingin Oedem -/-/-/Inferior -/-/-/-

Capillary refill

< 2

< 2

Pemeriksaan Neurologis Refleks Fisiologis Tonus Clonus Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Brudzinski III Brudzinski IV : : : ::Tendon achilles Patella Biceps Triceps : +/+, normal : +/+, normal : +/+, normal : +/+, normal

Refleks Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon : -/: -/: -/: -/: Normotonus :-

3. Pemeriksaan penunjang c 5 Pemeriksaan X foto thorax PA/LAT Cor : CTR = 62% letak normal

Pulmo : Corakan vesikuler meningkat, Bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan Kesan : Curiga kardiomegali Gambaran infiltrate curiga pneumonia

Pemeriksaan Laboratorium Tgl 24 Juni 2013

Pemeriksaan Laboratorium tgl 25 Juni 2013

Nilai Normal/Nilai rujukan

Cek Darah Rutin Leukosit : 4.700 Eritrosit Hb : 2.54 x 106/L : 7.1 gr/dl

Cek Darah Rutin Leukosit : 4.800 Eritrosit Hb : 2.99 x 106/L : 8.7 gr/dl 4.000 11.000 /I 3,5 x 106 5,6 x 106/ul 11 18 g/dl 32 54 % 120.000 500.000 / uI 135 148 3.5- 5.3 1.13 1.31

Hematokrit : 22.4 % Trombosit : 177.000/L Cek Elektrolit Natrium : 140.6 Kalium : 4.84 Calsium : 1.22
Kesan : Anemis, Hemokonsentrasi

Hematokrit : 25 % Trombosit : 327.000/L

Kesan : Anemis, Hemokonsentrasi

C. DIAGNOSA BANDING Respiratory Distress et causa Pneumonia dengan DF : Decompesantio cordis DA : VSD DE : Penyakit jantung congenital asianotik Respiratory Distress et cause Pneumonia dengan DF : Decompensatio cordis DA : PDA, DE : Penyakit jantung congenital asianotik

D. DIAGNOSA SEMENTARA Respiratory distress et causa Pneumonia dengan Penyakit jantung congenital asianotik

E. PENATALAKSANAAN a. Suportif O2 Nasal 2-3 L / menit

b. Medikamentosa Infus ZA N 10 tom inj. Ceftazidim 2 x 60 mg iv inj. Gentamisin 1 x 8 mg iv

c. Diet Diet ASI

d. Monitor : KU, TTV, Observasi tanda tanda decompensatio cordis, Observasi saturasi Oksigen

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EEG 2. EKG

G. PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : ad malam : ad malam : ad malam

Waktu Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda vital: Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu

Hari ke-1 perawatan 24 Juni 2013 Sesak napas (+), panas (-), pilek (-), batuk (-), BAB (+), BAK (+) Kurang aktif/Somnolen

Hari ke-2 perawatan 25 Juni 2013 Panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) minum (+) , bab + , bak (+) Compos mentis, baik

120 x/ menit cukup 56 x/ menit 36C ( axilla )

100 x/ menit cukup 56 x/ menit 35.9C ( axilla )

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+) Natrium : 140.6 Kalium : 4.84 Calsium : 1.22

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Pemeriksaan penunjang

Leukosit : 4.800 Eritrosit Hb : 2.99 x 106/L : 8.7 gr/dl

Leukosit : 4.700 Eritrosit Hb : 2.54 x 106/L : 7.1 gr/dl

Hematokrit : 25 % Trombosit : 327.000/L

Hematokrit : 22.4 % Trombosit : 177.000/L

Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Diet ASI

Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Tx : O2 HB 5 lt/mnt Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. ampicilin 3 x 150 mg Diet ASI Evaluasi KU dan TTV

Program

Evaluasi KU dan TTV

Waktu Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda vital: Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu

Hari ke-3 perawatan 26 Juni 2013 Panas (-), pilek (-), batuk (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+) Composmentis,baik

Hari ke-4 perawatan 27 Juni 2013 Panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) minum (+) , bab + , bak (+) Compos mentis, baik

104 x/ menit cukup 60 x/ menit 36,0C ( axilla )

110 x/ menit cukup 68 x/ menit 35.8C ( axilla )

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Pemeriksaan penunjang Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI

Program

Evaluasi KU dan TTV

Evaluasi KU dan TTV

Waktu Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda vital: Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu

Hari ke-5 perawatan 28 Juni 2013 Panas (-), pilek (-), batuk (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+) Composmentis,baik

Hari ke-6 perawatan 29 Juni 2013 Panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) minum (+) , bab + , bak (+) Compos mentis, baik

104 x/ menit cukup 60 x/ menit 36,4C ( axilla )

114 x/ menit cukup 75 x/ menit 36.7C ( axilla )

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Pemeriksaan penunjang Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI Bronkopneumonia Penyakit Jantung bawaan asianotik Tx : O2 HB 5 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. Cefotaxim 3 x 150 mg Lasix 2 x 3gr Myco Z salep Diet ASI Fisioterapi Evaluasi KU dan TTV

Program

Evaluasi KU dan TTV

Waktu Tanggal Keluhan Keadaan Umum Tanda vital: Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu

Hari ke-7 perawatan 30 Juni 2013 Panas (-), pilek (-), batuk (-), sesak (+), BAB (-), BAK (+) Composmentis,baik

Hari ke-8 perawatan 31 Juni 2013 Panas (-), batuk (-), pilek (-), sesak (+) minum (+) , bab + , bak (+) Compos mentis, baik

104 x/ menit cukup 60 x/ menit 36,0C ( axilla )

110 x/ menit cukup 68 x/ menit 35.8C ( axilla )

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+), WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Kepala : mesocephal Mata : ca -/- si -/Hidung : NCH (-) Leher : KGB (-) Thorak C : Reguler P : vesikuler, RB(+),WH (-), retraksi (+) Abdominal : BU(+), Supel Eks : akral dingin (-) oedem (+)

Pemeriksaan penunjang Bronkopneumonia Penyakit Jantung bawaan asianotik Terapi Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI Suspect Down Sindrom Infeksi Saluran Napas Bawah Tx : O2 nasal 2 lt/menit Inf. ZA 5 tpm microdrip Inj. Dexamethason 3 x 1/5 amp Inj. ampisilin 3 x 150 mg Myco Z salep Diet ASI Fisioterapi + ventolin 3 x amp

Program

Evaluasi KU dan TTV

Evaluasi KU dan TTV