BAB II ISI

2.1 Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit, yaitu protozoa dari genus Plasmodium yang menyerang eritrosit. Infeksi malaria memberikan gejala klinis berupa demam, menggigil, anemia, dan pembesaran limpa, dapat berlangsung secara akut maupun kronik, dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dari Plasmodium di dalam darah.

2.2 Epidemiologi Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan angka kesakitan 200-300 juta dan angka kematian lebih dari 1 juta per tahun. Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Kanada, negara-negara Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia.

Gambar Peta Distribusi Malaria. O, daerah dimana malaria tidak ditemukan, telah berhasil dieradikasi atau tidak pernah ada; +, daerah dengan risiko rendah; ++, daerah dimana transmisi terjadi

2.3 Etiologi Malaria disebabkan oleh protozoa yang termasuk ke dalam genus Plasmodium dan famili Plasmodidae. Selain menginfeksi manusia, plasmodium juga dapat menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan mamalia. Plasmodium merupakan parasit obligat intraseluler, dimana pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina, yang sekaligus merupakan vektor untuk penyakit ini. Pada manusia terdapat 4 spesies Plasmodium yang sering dijumpai, yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya. Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.

2.4 Patogenesis Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Oleh karena Plasmodium menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemia tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit yang terinfeksi malaria. Pecahnya eritrosit sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria (blackwater fever). Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag. Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit.

Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium vena dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. Rosetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga.

2.5 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita dan tingginya transmisi infeksi malaria. Berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), faktor genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya. Malaria memiliki gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria, yaitu: periode dingin (15-60 menit), periode panas, dan periode berkeringat. Pada periode dingin, penderita mulai menggigil dan membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil tubuh sering gemetar dan gigi-gigi terantuk satu sama lain. Kemudian diikuti dengan periode panas, muka penderita merah, nadi yang cepat, dan panas badan yang tinggi dan menetap selama beberapa jam. Kemudian dilanjutkan ke periode berkeringat, penderita berkeringat banyak dan suhu tubuh turun, berangsur-angsur penderita kemudian merasa sehat. Trias malaria ini lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax. Di daerah endemik malaria dimana penderita telah mempunyai kekebalan (imunitas) terhadap malaria, gejala klasik timbul tidak berurutan, bahkan tidak selalu ada, dan seringkali bervariasi tergantung spesies parasit dan imunitas penderita. Di daerah yang mempunyai tingkat penularan sangat tinggi (hiperendemik) seringkali penderita tidak mengalami demam, tetapi dapat muncul gejala lain, misalnya: diare dan pegal-pegal. Hal ini disebut sebagai gejala malaria yang bersifat lokal spesifik. Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Selain anemia, gejala sering lainnya adalah pembesaran limpa (splenomegali). Limpa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut. Limpa akan menjadi bengkak, nyeri, dan hiperemis.

Gejala malaria berat Penderita dikatakan menderita malaria berat bila di dalam darahnya ditemukan parasit malaria melalui pemeriksaan laboratorium Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT) dan disertai memiliki satu atau beberapa gejala/komplikasi berikut ini: 1) Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat (mulai dari koma sampai penurunan kesadaran lebih ringan dengan manifestasi seperti: mengigau, bicara salah, tidur terus, diam saja, tingkah laku berubah) 2) Keadaan umum yang sangat lemah (tidak bisa duduk/berdiri) 3) Kejang-kejang 4) Panas sangat tinggi 5) Mata atau tubuh kuning 6) Tanda-tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) 7) Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan 8) Nafas cepat atau sesak nafas 9) Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum 10) Warna air seni seperti teh tua dan dapat sampai kehitaman 11) Jumlah air seni kurang sampai tidak ada air seni 12) Telapak tangan sangat pucat (anemia dengan kadar Hb kurang dari 5 g%)

2.6 Diagnosis Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria ditegakkan dengan pemeriksaan Sediaan Darah Tepi atau Rapid Diagnostic Test (RDT). 1. Anamnesis Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. Riwayat sakit malaria. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. Riwayat mendapat transfusi darah.

Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan keadaan di bawah ini: Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat. Keadaan umum yang lemah. Kejang-kejang. Panas sangat tinggi. Mata dan tubuh kuning. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna. Nafas cepat (sesak napas). Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada. Telapak tangan sangat pucat.

2. Pemeriksaan Fisik Demam (37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hati Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut: Temperature rectal 40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-anak. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun. Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.

3. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan dengan mikroskopik Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan: Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasit - Semi kuantitatif: (-) : tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB (+) : ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB (++) : ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB (+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB (++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB - Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau sediaan darah tipis. b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test) Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

2.7 Diagnosis Banding Demam adalah salah satu gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi, seperti infeksi virus pada saluran nafas, demam tifoid, demam dengue, infeksi bakteri pada saluran kencing, dan lain sebagainya. Pada malaria dengan ikterus, diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, dan abses hari.

2.8 Pengobatan Malaria Prinsip pengobatan malaria adalah: 1. membedakan apakah penderita tergolong malaria berat/dengan komplikasi atau malaria biasa/tanpa komplikasi, dimana untuk malaria berat memakai pengobatan parenteral sedangkan malaria biasa menggunakan pengobatan per oral.

2. Penderita malaria harus mendapatkan pengobatan yang efektif, tidak terjadi kegagalan terapi dan mencegah transmisi, yaitu dengan pengobatan Artemisinin base Combination Therapy (ACT). Contoh terapi ACT: Artesunat+meflokuin, artesunat+amodiakuin, artesunat +klorokuin, dll. 3. Pemberian ACT harus berdasarkan hasil pemeriksaan malaria yang positif dan dilakukan monitoring efek/respon pengobatan. 4. Pengobatan malaria klinis (tanpa hasil pemeriksaan sediaan darah tepi atau Rapid Diagnostic Test) memakai obat non-ACT.

2.9 Pencegahan Malaria (Kemoprofilaksis) Kemoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian/tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, repellent, kawat kassa dan Iain-lain. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak Iebih dari 4-6 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil. Kemoprofilaksis untuk Plasmodium vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan 3-6 bulan.

2.10 Prognosis Prognosis malaria tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ.