Tumor Kelenjar Saliva

Posted on April 13, 2011

Pendahuluan Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak ( benign) dan neoplasia ganas (malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu faktor internal dan faktor eksternal (Syafriadi, 2008). Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Tidaklah mengherankan jika sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak. Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua (Andirius, 2009). Sedangkan untuk karsinoma ganas yang dapat timbul pada kelenjar liur mayor, pada kelenjar parotis yang paling umum adalah karsinoma mukoepidermoid, sedangkan untuk kelenjar submandibular adalah karsinoma adenoid kistik. Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah karsinoma sel asinar, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor malignan campuran, walalupun beberapa karsinoma dari jaringan lain dapat saja timbul di kelenjar liur mayor (Andirius, 2009). Definisi Tumor Neoplasma atau neoplasia adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan tidak dapat dikontrol oleh tubuh. Para ahli onkologis masih sering menggunakan istilah tumor untuk menyatakan suatu neoplasia atau neoplasma (Syafriadi, 2008). Ada dua jenis neoplasia, yaitu neoplasia jinak (benign neoplasm) dan neoplasia ganas (malignant neoplasm). Neoplasia jinak adalah pertumbuhan jaringan baru yang lambat, ekspansif, terlokalisir, berkapsul, dan tidak bermetastasis (anak sebar). Neoplasia ganas adalah tumor yang tumbuhnya cepat, infiltrasi ke jaringan sekitarnya, dan dapat menyebar ke organ-organ lain (bermetastasis). Neoplasia ganas sering disebut kanker (Syafriadi, 2008).

Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat meransang terjadinya neoplasma. Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1) Faktor internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor pertumbuhan; dan (2) faktor eksternal seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau, atau alkohol (Syafriadi, 2008). A. Tumor Jinak Kelenjar Saliva Pleomorphic Adenoma Pleomorphic adenoma atau mixed tumor merupakan tumor jinak yang berasal dari kelenjar ludah yang dapat tumbuh dari kelenjar ludah minor maupun mayor. Tumor ini tumbuh lambat, tidak menimbulkan rasa sakit, dapat digerakan, dan konsistensi kenyal dengan permukaan yang halus. Tumor dapat membesar mendesak jaringan sekitarnya (Syafriadi, 2008) Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotis. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya (Ansori, 2009). Dinamakan pleomorfik karena terbentuk dari sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat, dan konsistensinya lunak. Secara histologi dikarakteristik dengan struktur yang beraneka ragam. biasanya terlihat seperti gambaran lembaran, untaian atau seperti pulau-pulau dari spindel atau stellata (Elsoin, 2009). Penyebab Adenoma pleimorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Adenoma pleimorfik mempunyai gambaran klinis berupa massa tumor tunggal, pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal (Ansori, 2009). Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah berdekatan dengan tumor (Adam et al., 1997; Elsoin, 2009).

Gambar 1 Gambaran klinis penderita Adenoma pleomorfik (kanan). Potongan diseksi Adenoma pleomorfik (kiri).

Sumber : Ansori, 2009 Diagnosis banding untuk Adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna: karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors). Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan mencapai 96 % (Asih, 2008). Perawatan tumor pleomorfic adenoma adalah dengan pembedahan dengan mengupayakan seluruh jaringan tumor terangkat. Jika pengambilan tumor tidak hati-hati dan meninggalkan sel tumor di dalam jaringan mesenkim glandula, maka dapat terjadi kekambuhan. Jika tumor ini tumbuh didalam jaringan parotis kadangkala nervus fasialis diikutsertakan diambil bersama jaringan tumor. Prognosis setelah perawatan baik, karena umumnya jika terjadi kekambuhan lokal tidak menunjukan tandatanda keganasan (Syafriadi, 2008). Warthins Tumor Tumor jinak kelenjar saliva lain yang relatif sering. Tumor ini paling sering terjadi pada pria usia 5060 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang (Asih, 2008).

Gambar 2 Bentuk Whartins tumor (kanan). Gambaran histologi Whartins tumor dari kelenjar parotis (kiri). Sumber : Wikipedia, 2010. Tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas kista multipel. Histologi Warthins tumor yaitu memiliki stroma limfoid dan sel epitelial asini. Perubahan menjadi ganas tidak pernah dilaporkan. Lebih sering ditemukan pada kelenjar mayor (Elsoin, 2009).

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologi. Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis (Asih, 2008). Perawatan dari tumor Warthins adalah pembedahan dengan seluruh jaringan tumor dengan mengupayakan kapsul terangkat utuh tanpa meninggalkan sel tumor tersisa di dalam jaringan kelenjar ludah parotis. Pengangkatan sempurna dapat mencegah kekambuhan. Prognosis setelah perawatan adalah baik. (Syafriadi, 2008) Karsinoma Mioepitel Tumor ini jarang ditemui. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca operasi dan kemoterapi jika diindikasikan (Amirlak, 2009). Onkositoma Maligna Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh, metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik (Amirlak, 2009). B. Tumor Ganas Kelenjar Saliva Karsinoma Mukoepidermoid Karsinoma mukoepidermoid melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis. Sebagian kecil dapat timbul dari kelenjar ludah minor, dan yang paling sering melibatkan kelenjar ludah minor di palatum. Tumor ini sering terjadi pada orang dewasa dan berdasarkan jenis kelamin penderita wanita mempunyai resiko lebih tinggi daripada laki-laki. Tumor tumbuhnya lambat dan berasal dari sel epithelium duktus. Tumor ini berpotensi bermetastasis. 5-10% melibatkan kelenjar ludah mayor dan paling sering adalah kelenjar ludah parotis (Syafriadi, 2008). Tumor ini merupakan jenis terbanyak dari keganasan kelenjar saliva yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas derajat rendah,menengah, dan tinggi (Adam et al., 1997; Lee, 2003).

Gambar 3 Gambaran klinis karsinoma mukoepidermoid Sumber : IARC WHO, 2010. Secara mikroskopis karsinoma epidermoid dibedakan menjadi low grade, intermediate grade dan high grade. Gambaran mikroskopis menunjukan campuran sel skuamous, sel kelenjar penghasil mucus, dan sel epitel tipe intermediate. Ketiga sel-sel ini berasal dari sel duktus yang berpotensi mengalami metaplasia. Tipe low grade merupakan masa yang kenyal dan yang mengandung solid proliferasi sel tumor, pembentukan struktur seperti duktus, dan adanya cystic space yang terdiri dari sel epidermoid (sel skuamous) dan sel intermediate, sel-sel sekresi kelenjar mukus. Tipe intermediate ditandai dengan masa tumor yang lebih solid sebagian besar epidermoid dan sel intermediate dengan sedikit memproduksi kelenjar mucus. Tipe poorly differential ditandai dengan populasi sel-sel pleomorfik dan tidak terlihat sel-sel berdiferensiasi (Syafriadi, 2008).

Gambar 4 Gambaran histopatologi karsinoma epidermoid Sumber : Anonim, 2008. Perawatan karsinoma epidermoid adalah eksisi seluruh jaringan tumor. Prognosis baik well differentiated/ low grade, tetapi dapat bermetastasis, dan 90% kasus well differentiated dapat bertahan hidup sampai 5 tahun, tetapi jika poorly differentiated/high grade, prognosis menjadi buruk, dan kemampuan bertahan hidup 5 tahun menjadi rendah (sekitar 20-40%) (Syafriadi, 2008).

Karsinoma Adenoid Kistik Adenoid kistik carcinoma dahulu dikenal dengan istilah cylindroma, merupakan tumor ganas yang berasal dari kelenjar ludah yang tumbuhnya lambat, cenderung lokal invasive, dan kambuh setelah operasi. Sepertiga angka kejadian terjadi pada kelenjar ludah mayor. Tumor ini tidak hanya timbul pada kelenjar ludah atau rongga mulut, tetapi dapat pula timbul pada kelenjar lakrimalis, bagian bawah dari saluran pernafasan, nasopharinx, rongga hidung, dan sinus paranasalis. Umumnya melibatkan penderita antara usia 40 dan 60 tahun (Syafriadi, 2008).

Gambar 5 Gambaran klinis karsinoma adenokistik pada pria usia 30 tahun Sumber : IARC WHO, 2010. Adenoid kistik karsinoma merupakan tumor kelenjar saliva spesifik yang termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar saliva minor. Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi pada struktur di atas atau di bawahnya. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen (Adam et al., 1997; Lee, 2003). Secara histopatologi anatomis adenoid kistik carcinoma mempunyai gambaran/ pola yang bervariasi. Sel-sel tumor berukuran kecil, mempunyai sitoplasma yang jelas, dan tumbuh dalam suatu masa yang padat atau berupa kelompok kecil, kelompok sel yang beruntai atau membentuk suatu kolum-kolum. Didalam kelompoknya sel-sel tumor saling berhubungan membentuk suatu rongga kistik menghasilkan suatu kelompok tumor yang solid, tubulus, atau cribriform. Sel-sel tumor menghasilkan membran basalis yang homogen sehingga menunjukan suatu gambaran yang sangat spesifik menyerupai bentuk silindris (Syafriadi, 2008).

Perawatan tumor ini sulit diterapi secara sempurna, meskipun adenoid kistik karsinoma tidak menunjukan metastasis dalam beberapa tahun setelah eksisi, tetapi dalam jangka waktu yang panjang menunjukan prognosis yang buruk (Syafriadi, 2008). Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang temporalis. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya buruk (Adam et al., 1997). Karsinoma Sel Asini Karsinoma sel asini merupakan tumor ganas kelenjar ludah parotis yang jarang terjadi, angka kejadiannya sekitar 10% dari total seluruh tumor-tumor kelenjar ludah. Tumor ini berkapsul, merupakan suatu proliferasi sel-sel yang membentuk masa bulat, dengan diameter kurang dari 3 cm (Syafriadi,2008). Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated (Amirlak, 2009). Terapi karsinoma sel asini meliputi bedah eksisi lengkap. Terapi radiasi pascaoperasi mungkin dapat membantu pada kasus yang meragukan setelah operasi (Vidyadhara et al., 2007).

Gambar 6 Gambaran klinis pederita karsinoma sel asini (kanan). Pembedahan pada kasus karsinoma sel asini kelenjar saliva (kiri). Sumber : Anonim, 2008. Adenokarsinoma Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian besar pasien tanpa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan diatas atau dibawahnya, 30 % pasien

berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 % menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya (Amirlak, 2009). Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. Jenis jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi adekuat, total, dan atau regional (Amirlak, 2009). Referensi :