Lampiran 1

INFORMED CONSENT
Yth. ................................. Kuesioner ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara faktor faktor sosiodemografi dan faktor lingkungan dengan kejadian diare pada balita di Puskesmas Jatiwangi tahun 2012 dan hasilnya semata-mata untuk kepentingan penelitian. Untuk itu, saya mohon bantuan Ibu untuk menjadi responden sekaligus menjawab pertanyaan dengan sejujur-jujurnya dan saya menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan atas pertanyaan dari kuesioner ini. Apabila Ibu menyetujui/bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini, maka saya mengharapkan Ibu dapat menandatangani pernyataan di bawah ini. Demikian, atas perhatian, kerjasama dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. --------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Umur Alamat : .. : .. tahun : ..

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat dan prosedur dari penelitian HUBUNGAN ANTARA FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DAN FAKTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI PUSKESMAS . TAHUN 2011. Selanjutnya saya dengan ikhlas dan sukarela menyatakan ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jatiwangi, . Yang menyatakan,

KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA FAKTOR SOSIODEMOGRAFI DAN FAKTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA

Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti. 2. Isilah data pribadi ibu terlebih dahulu. 3. Isilah pertanyaan di bawah inI dengan sebenarnya. 4. Untuk jenis pertanyaan frekuensi dan pengetahuan beri tanda ( x ) pada jawaban yang ibu anggap benar. 5. Lembar kuesioner ini dikembalikan setelah mengisi seluruh pertanyaan. Identitas Responden 1. No Responden 2. Nama Ibu 3. Umur Ibu 4. Nama Balita 5. Umur Balita 6. BB / TB Balita 7. Alamat : : : : : : :

A. Faktor Sosiodemografi 1. Apakah pendidikan terakhir Ibu ? a. Tidak Sekolah/tidak tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Perguruan Tinggi/Akademi 2. Apakah pekerjaan Ibu ? a. Ibu Rumah Tangga b. Petani c. Buruh

d. Pedagang/Wiraswasta e. PNS B. Diare 1. Apakah yang dimaksud dengan diare/mencret ? a. tinja encer/cair b. tinja encer/cair yang bercampur lendir atau darah, atau keduanya c. tinja encer/cair yang lebih dari biasanya (>3 kali sehari) disertaidengan/tanpa darah dan/atau lendir d. tidak tahu 2. Sepengetahuan Ibu, apa saja yang menyebabkan diare/mencret pada balita? a. Bakteri, virus, jamur b. Makanan yang bergizi c. Buah-buahan d. tidak tahu 3. Sepengetahuan Ibu, apa saja yang dapat meningkatkan diare/mencret pada balita ? a. ibu yang tidak memberikan ASI secara penuh sampai 6 bulan b. selalu mencuci tangan setelah buang air besar c. obesitas (kegemukan) d. tidak tahu 4. Apa saja tanda dan gejala diare pada balita ? a. tinja encer, buang air besar lebih sering, lemah dan pucat b. nafsu makan meningkat dan susah buang air besar c. nyeri kepala d. tidak tahu 5. Sepengetahuan Ibu, apa saja tanda-tanda dehidrasi ? a. sakit perut dan nyeri kepala b. susah buang air besar c. kesadaran menurun dan malas minum d. tidak tahu 6. Sepengetahuan Ibu, apa saja penanganan yang tepat untuk diare pada balita di rumah? a. Banyak makan buah-buahan b. Langsung bawa ke rumah sakit terdekat c. Lanjutkan ASI, beri makan, dan bri banyak cairan d. Tidak tahu 7. Bagaimana cara memberikan ASI pada bayi yang sedang diare? a. Hentikan pemberian ASI sampai diare berhenti

b. Ganti ASI dengan susu formula c. Tetap lanjutkan pemberian ASI d. Tidak tahu 8. Jika tidak ada oralit di rumah, apa yang dapat Ibu berikan sebagai penggantinya? a. Larutan gula garam b. air putih c. susu formula d. tidak tahu 9. Jika anak Ibu muntah saat diberi oralit, apakah pemberian oralit perlu diteruskan? a. Hentikan pemberian oralit dan tidak perlu diteruskan. b. Tetap beri dengan jumlah banyak. c. Hentikan sejenak, kemudian lanjutkan pemberian secara perlahan d. tidak tahu 10. Bagaimana cara memberikan makanan pada anak yang sedang diare? a. anak dipuasakan, hanya beri cairan. b. Beri makanan seperti biasa, namun dilunakkan. c. Beri makanan yang lunak, sedikit demi sedikit namun sering. d. Tidak tahu. 11. Apakah anak balita Ibu menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan terakhir ? a. Ya b. Tidak 12. jika iya, frekuensi/berapa kali dalam 1 bulan terakhir a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali 13. Apa yang ibu lakukan bila balita anda terkena diare ? a. Dibiarkan saja b. Diobati sendiri c. Di bawa ke Puskesmas/Dokter/Bidan C. Sumber Air Minum 1. Dari mana sumber air minum yang digunakan keluarga sehari-hari ? a. Sungai b. Sumur c. PAM

2. Untuk keperluan memasak Ibu menggunakan air yang berasal dari mana ? a. Sungai b. Sumur c. PAM 3. Untuk keperluan minum apakah Ibu memasak air sampai mendidih ? a. Ya b. Tidak 4. Apakah Ibu menampung air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak di wadah tertutup ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah Ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Ya b. Tidak 6. Bila ya, berapa kali Ibu menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan minum dan memasak ? a. Lebih dari seminggu sekali b. 1-2 kali dalam seminggu 7. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ? a. < 10 m b. 10 m 8. Dari manakah Ibu memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari ? a. Pribadi b. Tetangga D. Jenis Tempat Pembuangan Tinja 1. Apakah di rumah Ibu mempunyai jamban keluarga (kakus) ? a. Ya b. Tidak 2. Bila ya, apa jenis jamban di rumah Ibu ? a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung b. Jamban dengan tangki septic / leher angsa 3. Bila tidak, ke mana Ibu dan keluarga buang air besar (BAB) ? a. Sungai/kali b. Kebun/pekarangan c. Lain-lain ___________________________(Sebutkan)

4. Apakah Ibu dan keluarga selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB) ? a. Ya b. Tidak 5. Apakah Ibu membuang tinja balita ke jamban ? a. Ya b. Tidak 6. Bila tidak, ke mana Ibu membuang tinja balita ? a. Sungai/kali b. Kebun/pekarangan c. Lain-lain ________________________________ (Sebutkan) 7. Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ? a. Ya b. Tidak 8. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ? a. Ya b. Tidak E. Jenis Lantai Rumah 1. Apa jenis bahan utama lantai rumah Ibu ? a. Tanah b. Semen c. Porselin/keramik 2. Apakah balita Ibu sering bermain di lantai ? a. Ya b. Tidak 3. Bagaimana kondisi lantai rumah Ibu ? a. Lembab, kotor dan sulit dibersihkan b. Kering, rapat dan mudah dibersihkan 4. Berapa kali Ibu membersihkan lantai rumah dalam sehari ? a. < 2 kali b. 2 kali