STATUS BEDAH ANAK FK UNIVERSITAS MALAHAYATI No Rekam Medik : 001/007/301111

Nama Penderita Tempat Tanggal Lahir Umur Status

: An. xx : Bandar Lampung, 6 mei 2011 : 6 bulan : Anak Kandung Anak ke-2 dari 2bersaudara

Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Orang Tua Ayah Nama Umur Pekerjaan Ibu Nama Umur Pekerjaan Penghasilan Total Alamat Tanggal Masuk Rumah Sakit Tanggal Periksa Jam Periksa

: laki laki : Islam : Indonesia (manado)

: Tn. X : 35 tahun : sopir

: Ny. Y : 30 tahun : Ibu rumah tangga : Rp 800.000,00 per bulan : Jl. Pramuka : 30 November 2011 : 30 November 2011 : 10.00 WIB

Anamnesa ( Allo )

Keluhan Utama

: Perut Kembung dan muntah muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang ibu membawa bayi nya datang ke UGD Rumah sakit BAH dengan keluhan perut bayinya kembung disertai muntah-muntah. Ibunya mengatakan kembungnya berlangsung sejak 2 hari yang lalu. Ibu menyangkal Kembung muncul secara tiba tiba, kembung terjadi di semua bagian perut. Selain kembung ibu juga mengatakan ada keluhan lain berupa muntah, telah berlangsung sejak 2 hari yang lalu. Sang ibu menyangkal muntah bayinya menyembur. ibu menyatakan muntahnya sering dan diperkirakan sebanyak 3 sendok, dan muntah nya berwarna kehijauan. Ibu mengaku bahwa anaknya sudah diberikan makanan tambahan selain pemberian ASI. Sang ibu juga mengatakan BAB nya disertai lendir dan bercampur darah serta berwarna agak gelap. ibu mengatakan BAK nya lancar dan berwarna kuning seperti biasa. Ibu menyatakan riwayat kehamilan cukup bulan.

Riwayat kelahiran : - cara lahir

- BB lahir : lahir spontan : 3000 gram

- panjang badan : 48 cm - lama kehamilan : 38 minggu

Riwayat makanan Riwayat Pengobatan Riwayat Operasi

: ASI dan makanan cair : tidak ada : tidak ada

Vital Sign
Keadaan umum Kesadaran : sakit sedang : Somnolent

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan

: 100/80 mmHg : 120 X/menit : 380C : 28 X/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala : UUB (fonticulur major ) sedikit cekung.

Mata : kelopak mata sedikit cekung dengan konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor Telinga : aurikula normal, MAE normal, MT reflek cahaya (+), sekret tidak ditemukan Hidung hiperemis : simetris, tidak ada deviasi septum,.mukosa

Mulut : bibir sedikit kering, tidak sianosis, lidah tidak hiperemis, tonsil tidak ada pembesaran T1/T1, mukosa bukal tidak hiperemis, gusi tidak hiperemis. Leher : KGB pembesarsan tidak ada pembesaran, tiroid tidak ada

Thorax
Paru-paru ( Paru Depan) I napas P P dextra anterior sinistra A : bunyi napas vesikuler dextra et sinistra : bentuk simetris dextra et sinistra tidak ada ketinggalan : tidak dilakukan pemeriksaan : batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila

(Paru Belakang) I : ketinggalan napas bentuk simetris dextra et sinistra, tidak ada

P P A

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan : bunyi napas vesikuler dextra et sinistra

Jantung I P P dextra sinistra pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra A : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak ada : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula

Abdomen I : Distensi, darm contour (+), darm steffung (+), tidak hiperemis, tidak ditemukan benjolan massa, tidak ada pelebaran venavena A P tenderness (-) : Bising usus meningkat 9x/menit, borboriygmy sound (-), metalic sound (-) : Defanse muscular Hepar Lien (-), nyeri tekan (- ), rebound

: tidak teraba : tidak teraba

Ginjal P

: tidak teraba

: hipertympani

Pemeriksaan urogenital I : Penis : Ostium externa tidak sempit Urethra (-) Skrotum tidak ada tanda radang P :Testis : Ukuran normal Konsistensi kenyal Pemeriksaan inguinal : tidak ada kelainan dalam batas normal

Pemerikasaan rektal touche Tonus sprinter ani Ampula Rekti Mukosa Nyeri Massa Pada sarung tangan lendir : licin : tidak : tidak ditemukan massa : Feses (+) ditemukan darah dan terdapat : Lemah : kolaps

STATUS LOKALIS Abdomen I A P : : : ditemukan distensi, darm contour (+), darm steffung (+) ditemukan bising usus meningkat 9x/menit - sausage shape sign (+)

- teraba masa di kuadran kanan atas abdomen dan kosong dikanan bawah (dance sign +) -nyeri tekan difus P : hipertympani

Anorectal : dari hasil pemeriksaan RT akan teraba seperti portio (pseudoportio) Extremitas Look : tidak ada deformitas Feel : hangat Move : gerakan sendi terbatas NVD : tidak dilakukan

Status Neurologis Reflek Fisiologis Reflek Patologis : tidak di lakukan : tidak di lakukan

Diagnosis Sementara: Diagnosis Banding :

Invaginasi 1. Disentri

2. Volvulus

Konsultasi : 1. Spesialis bedah anak 2. Spesialis anak

Usulan pemeriksaan : Darah rutin Urin rutin Radiologi : poto polos abdomen dan barium enema

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin: Hb Ht Eritrosit Leukosit = = = = 14 gr/dl 42 % 4 juta mm3 14.000 mm3 = 1% = 2%

Basofil Eosinofil

Netrosil segmen= 75% Netrofil batang = 4% Monosit Limfosit = 5% = 13%

Pemeriksaan Darah Tambahan: Golongan darah = B Protrombine time = 12,2 sec Trombine time Bleeding time = 18 sec = 6 min

Urin Rutin Warna : kuning

Kejernihan : jernih Glukosa Bilirubin : (-) : (-)

Berat Jenis : 1,010 Protein : (-)

Eritrosit Leukosit Radiologi

: (-) : (-) :

1. FOTO POLOS ABDOMEN Memperlihatkan dilatasi colon dan ditemukan adanya udara di rectum. Massa bertumpuk pada colon. Dilakukan 3 posisi dalam foto : anteroposterior, lateral, left lateral decubitus 2. BARIUM ENEMA Barium menggambarkan segmen usus memberikan gambaran Coiled spring yang terinvaginasi dan

Diagnosa Akhir: INVAGINASI Penatalaksanan Persiapan operasi

Puasa : relaksasi saluran cerna Pemasangan NGT : untuk dekompresi

Perbaikan keadaan umum

Resusitasi RL

Reposisi hidrostatik Farmakologi : (pemberian antibiotik spektrum luas)

Inj. Ampicillin 72mg/12 jam Inj. Gentamicyn 22,5mg/12jam Inj. Metronidazol 22,5mg/12jam Ranitidine Hcl IV 50mg/6jam

prognosis Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam