BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg.

RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk MRS 1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : sembab dikedua mata 2 minggu SMRS Keluhan tambahan : pandangan berkunang-kunang b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh badan terasa lemas,pandangan berkunangkunang,os tidak mampu untuk berjalan tegak sendiri.sesak nafas dirasakan os saat istrihat, demam ada tidak terlalu tinggi, batuk ada dahak putih kehijauan,mual ada muntah 4-5 kali per hari isi apa yang dimakan, nafsu makan menurun.BAB dan BAK Biasa os berobat ke RSMH dan dikatakan sakit ginjal 1 minggu SMRS os mngeluh badannya semakin lemas, pandangan berkunangkunang semakin berat, mual muntah makin sering, os berobat ke RSMH dan dirawat Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat Darah tinggi ada sejak 1,5 tahun yang lalu os tidak control teratur Riwayat DM tidak ada 2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium : Compos mentis : : RM 753666/RD 13023802 : Tn. Erly johan : 43 tahun : : Desa pedamaran OKI : 15 Agustus 2013, Pukul : 14.51 wib

c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW

: 170/90 mmHg : 108 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 26 x/m : 36,8 C : 160 cm : 49 kg : 81 % (underweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (+), Sklera ikterik (-) Leher : JVP (5-2) CmH2O, Pembesaran KGB (-) Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LMC sinistra A : HR: 72 x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo (Anterior): I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor dikedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba P : shifting dulnes + A : Bising usus (+) normal Extremitas: Edema pretibial (+),

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil BSS: 114 mg/dl

Hb Ht Leukosit

: g/dl : % : /mm3

Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT

: mg/dl : mg/dl : mg/dl : U/L : U/L

Trombosit : /mm3 DC : 0/0/0/0/0/0

EKG SR, axis normal, HR 56 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.16 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 > 35, ST-T change (-) Kesan : Sinus takikardi +LVH Kondisi foto kurang baik Tidak simetris kanan dan kiri Trachea di tengah Sela iga tidak melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam Diafragma kanan letak tinggi CTR > 50 % Diafragma tenting (-) Parenkim : infiltrat (-) Kesan : Cardiomegali

Konsul neurologi : penurunan kesadaran ec metabolik encephalopati, saat ini tidak didapatkan defisit neurologis selain penurunan kesadaran

MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah 1. Rencana Diagnosis KD Rencana Terapi Rencana Monitoring Balance cairan

CKD stage V ec DR, nefroskelrosis

(BSS, Non Farmakologis Farmakologis IVFD nacl 0,9% gtt xx/m Mikro Inj Furosemide 1 x 20 mg Clonidin 3x 0,15 mg As folat 3x1 Ca co3 3 x 500 mg

Ureum,kreatinin,SGOT, Ro thorax PA EKG Urin rutin

SGPT,albumin,Globulin) -Diet DM 1700kal .

2.

DIAGNOSIS KERJA CKD stage V ec nefroskelrosis DIAGNOSA BANDING :

3.

PENATALAKSANAAN Nonfarmakologis : Istirahat Diet TKTP Farmakologis : IVFD d5 % gtt x/m Mikro Furosemide 1x 40 mg As folat 3x1 Clonidin 3x0,15 mg Ca gluconas 1x 1 ampul Ca co3 3 x 500 mg

4. RENCANA PEMERIKSAAN DR, Ro Thorax PA EKG KD (BSS,Ureum,kreatinin,asam urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)

5. Anggota Tim Jaga : UGD : Tahap 1 : dr.Fitri Nuryani dr.Miliyandra Tahap 2 : dr. Syafriadi dr. M Regan dr. Aprizal Satria Bangsal : Tahap 1 : dr. Agus Arief Wijaya Tahap 2 : dr. Augris ( ( ( ) ( ) ( ) ) ) ( ( ) )

Mengetahui, Pembimbing Laporan Jaga Ketua Tim Jaga

dr.H.Fuad Bakrie, SpPD, KGEH

dr.Andri Rais