BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg.

RS Nama Umur Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk MRS 1. ANAMNESIS a. Keluhan Utama : nyeri dada kiri sejak 1 hari SMRS b. Riwayat Perjalanan penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas hilang timbul, nyeri dada kiri ada seperti ditimpa beban berat, os sering terbangun malam hari karena sesak (+), demam (-), mual (-), muntah (-), os dibawa ke UGD RSMH dan dinyatakan sakit jantung os dirawat lima hari dan pulang dengan perbaikan. Sejak 2 minggu SMRS os kembali mngeluh nyeri dada kiri,nyeri terkadang menjalar ke lengan kiri, pusing ada, mual ada, muntah tidak ada, keringat dingin kadang ada,os blm berobat. Sejak 1 hari MRS os mengeluh nyeri dada kiri semakin bertambah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, os juga mngeluh sesak nafas ada hilang timbul, terutama dirasakan bila beraktivitas. Os kemudian berobat ke UGD RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu dan kebiasaan : Riwayat sakit darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal : RM 013979 /RD 13023856 : Ny. Rista : 64 tahun : IRT : Jln sempayo 82 RT 36 RW 112 30 Ilir IB III : 15 Agustus 2013, Pukul : 22.50 wib :

2. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : a. Tampak sakit sedang b. Sensorium c. TD d. Nadi e. RR f. T g. TB h. BB i. RBW : Compos mentis : 130//90 mmHg : 76 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup : 22 x/m : 36,8 C : 155 cm : 58 kg : 91 % (normoweight)

Keadaan Spesifik : Kepala : Conj. Palp. Pucat (-), Sklera ikterik (-), Leher : JVP (5+0) CmH2O, Pembesaran KGB (-), Thorax : COR: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dekstra, kiri LAA sinistra A : HR: 76 x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo (Anterior): I : Statis simetris, dinamis paru kanan = kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor dikedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen: I : datar P : Lemas, hepar tak teraba,lien tak teraba

P : tympani , A : Bising usus (+) normal Extremitas: Edema pretibial (-),

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium (RSMH 15 Agustus 2013): menunggu hasil BSS: 76 mg/dl Hb Ht Leukosit : g/dl : % : /mm3 Ureum Creatinin Asam urat SGOT SGPT : mg/dl : mg/dl : mg/dl : U/L : U/L

Trombosit : /mm3 DC : 0/0/0/0/0/0

EKG

Kondisi foto kurang baik

Tidak simetris kanan dan kiri SR, axis kiri, HR 74 x/mnt, gel P normal, PR interval 0,12, QRS kompleks 0,06 detik, Trachea di tengah R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, gelombang Q patologis diII,IIIaVF Kesan : OMI inferior Sela iga tak melebar Kondisi tulang baik Sudut costofrenicus kanan dan kiri tajam CTR > 50 % Diafragma tenting (-) Parenkim meningkat : bronkovaskular

MASALAH DAN PENGKAJIAN No. Masalah 1. Rencana Diagnosis KD Rencana Terapi Rencana Monitoring Balance cairan

Chest pain ec DR, CAD

(BSS, Non Farmakologis -Diet Jantung III duduk Farmakologis IVFD RL gtt x/m Mikro Aspilet 2 x 80 mg Sukralfat syr 4 x 2 cc Omeprazol 2x 40 mg

Ureum,kreatinin,SGOT, Profil lipid Ro thorax PA EKG

SGPT,albumin,Globulin) -Bed rest setengah .

2.

HHD hipertensi stage 1

Fs DR,Profil lipid EKG

Non Framakologis Diet TKTP Bed rest Farmakologis Captopril 12,5 2x1

NYHA dengan Ro thorak PA

2.

DIAGNOSIS KERJA Chest pain ec CAD +HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1 DIAGNOSA BANDING : Chest pain ec ASHD + HHD Fs NYHA II dengan hipertensi stage 1 3. PENATALAKSANAAN Non Farmakologis

-Diet Jantung II -Bed rest Farmakologis IVFD RL gtt x/m Mikro ISDN 3x 5 mg Aspilet 2 x 80 mg Sukralfat syr 4 x 2 cc Omeprazol 2x 20 mg 4. RENCANA PEMERIKSAAN DR, Profil LiPID Ro Thorax PA EKG DK(BSS,Ureum,kreatinin,asam urat,SGOT,SGPT,albumin,globulin)