Siklus Ovulasi, dan Menstruasi

Oleh: Muhammad Hanifi (1106010641)

Menstruasi merupakan pengeluaran, secara berkala dan fisiologis, darah dan jaringan mukosa melalui vagina dari uterus yang tidak hamil.1 Proses ini terjadi di bawah kendali hormon dan secara normal berulang, biasanya dengan interval sekitar empat minggu. Proses ini merupakan puncak siklus haid. LTM ini akan menjelaskan tentang siklus menstruasi yang meliputi siklus menstruasi normal, perubahan yang terjadi selama siklus menstruasi dan faktor yang mempengaruhi siklus menstruasi. Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari tiga hirarki hormon sebagai berikut: 1. Hormon pemicu aktivitas hipofisis, Gonadotropin-releasing hormone (GnRH). 2. Hormon hipofisis anterior, Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH), yang disekresi akibat respon terhadap GnRH dari hipotalamus. 3. Hormon ovarium: estrogen, dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium akibat respon terhadap dua hormon dari kelenjar hipofisis anterior.2 Berbagai hormon disekresi dengan rate yang berbeda tergantung siklusnya. A. Siklus Ovarium Menstruasi adalah perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar 14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus. Lama siklus rata-rata 28 hari. Pada setiap siklus seksual, normalnya, hanya satu ovum matang yang dikeluarkan dari ovarium. Disamping itu, endometrium untuk implantasi ovum yang telah dibuahi. Perubahan ovarium yang terjadi selama siklus seksual bergantung seluruhnya pada hormon-hormon gonadotropik, FSH dan LH, yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior. Tidak adanya hormon-hormon tersebut membuat ovarium tetap tidak aktif, yang merupakan keadaan fisiologis pada anak, dimana hampir tidak ada hormonhormon gonadotropik hipofisis yang disekresi. Pada usia 9 sampai 12 tahun, hipofisis uterus juga dipersiapkan

secara progresif mulai menyekresi lebih banyak FSH dan LH, dan siklus seksual mulai muncul antara usia 11 dan 15 tahun. Periode perubahan ini disebut pubertas, dan saat terjadinya siklus menstruasi pertama disebut menarke.3 Selama siklus seksual terjadi, terdapat kenaikan dan penurunan jumlah FSH dan LH yang menyebabkan terjadinya perubahan siklus ovarium. Baik FSH maupun LH merangsang sel target ovarium dengan cara bergabung dengan reseptor FSH dan LH yang sangat spesifik pada membran sel ovarium target. Selanjutnya, reseptor yang diaktifkan akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel-sel ini biasanya sekaligus meningkatkan pertumbuhan dan proliferasi sel.3,4

Gambar 1. Perubahan konsentrasi plasma FSH dan LH selama siklus seksual5 Ketika seorang anak perempuan dilahirkan, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis sel-sel granulosa. Ovum, dengan selubung sel granulosa tersebut disebut folikel primordial. Sel-sel granulosa berfungsi memberi makanan untuk ovum dan sekaligus bertugas mensekresikan Oocyte Maturation-Inhibiting Factor, yang membuat ovum tetap tertahan dalam keadaan primordial, pada fase profase pembelahan meiosis. Kemudian, sesudah pubertas, bila FSH dan LH dari kelenjar hipofisis anterior mulai disekresikan dalam jumlah yang cukup, seluruh ovarium, bersama dengan folikelnya, akan mulai tumbuh.2,4 Tahap pertama pertumbuhan folikel berupa pembesaran dari ovum itu sendiri, yang menyebabkan diameternya bertambah besar dua sampai tiga kali lipat. Kemudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan di dalam beberapa folikel; folikel-folikel yang telah tumbuh ini kemudian dikenal sebagai folikel primer.

Selama beberapa hari pertama setiap siklus seksual bulanan wanita, konsentrasi FSH dan LH yang disekresi dari kelenjar hipofisis anterior meningkat perlahan. FSH yang disekresikan kemudian merangsang dan mempercepat pertumbuhan 6 sampai 12 folikel primer setiap bulan. Efek awalnya adalah proliferasi sel-sel granulosa yang berlangsung cepat, menyebabkan lebih banyak lapisan sel granulosa pada folikel tersebut. Selain itu, spindle cells yang merupakan diferensiasi dari sel

interstisium ovarium berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulosa, membentuk massa sel kedua yang disebut teka. Teka terbagi menjadi dua lapisan. Di dalam teka interna, sel-selnya mempunyai karakteristik yang mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk kemampuan untuk menyekresi hormon steroid seks tambahan (estrogen dan progesteron). Lapisan luar, teka ekstena, berkembang menjadi kapsul jaringan ikat.2 Sesudah tahap awal pertumbuhan proliferasi selama beberapa hari, massa sel granulosa mulai mensekresikan cairan folikular yang mengandung estrogen konsentrasi tinggi. Pengumpulan cairan ini menyebabkan munculnya antrum di dalam massa sel granulosa.

Gambar 2. Fase Ovarian5

Pertumbuhan awal folikel primer menjadi tahap dimana folikel hanya dirangsang oleh FSH. Kemudian terjadilah hal-hal sebagai berikut: (1) Estrogen disekresikan ke dalam folikel dan menyebabkan sel-sel granulosa meningkatkan ekspresi reseptor FSH, memicu umpan balik positif karena estrogen membuat sel-sel granulosa lebih sensitif terhadap FSH. (2) FSH dari hipofisis dan estrogen bersamasama memicu ekspresi reseptor LH. (3) Peningkatan jumlah estrogen dari folikel ditambah dengan peningkatan LH dari kelenjar hipofisis anterior bersama-sama bekerja untuk memicu proliferasi sel-sel teka folikular dan juga meningkatkan sekresi folikular.3 Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih, salah satu dari folikel mulai tumbuh melebihi semua folikel lain yang kemudian berinvolusi (melalui suatu proses yang disebut atresia).4 Penyebab atresia masih belum diketahui, tetapi dipostulasikan sebagai berikut: sejumlah besar estrogen yang berasal dari folikel yang tumbuh paling cepat tersebut menekan kecepatan sekresi FSH oleh kelenjar hipofisis anterior, sehingga menghambat pertumbuhan folikel-folikel lain. Folikel yang paling besar kemudian dapat melanjutkan pertumbuhannya karena pengaruh efek-efek umpan balik positif instrinsik yang dimilikinya, setelah semua folikel yang lain berhenti tumbuh dan mengalami involusi. Folikel tunggal tersebut kemudian mencapai diameter 1-1,5 cm pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel matang. Ovulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 28 hari terjadi pada 14 hari sesudah menstruasi dimulai. Tidak berapa lama sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonjol akan membengkak dengan cepat, dan daerah kecil pada bagian tengah kapsul folikular, yang disebut stigma, akan menonjol keluar. Setelah 30 menit, cairan mulai mengalir dari folikel melalui stigma, dan sekitar 2 menit kemudian, stigma akan robek cukup besar menyebabkan cairan yang lebih kental, yang menempati bagian tengah folikel, mengalami evagiansi keluar. Cairan ini membawa ovum yang dikelilingi oleh massa dari beberapa ribu sel granulosa kecil yang disebut korona radiata.5 LH diperlukan untuk pertumbuhan akhir folikel dan ovulasi. Tanpa hormon ini, folikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi.

Sekitar 2 hari sebelum ovulasi, laju kecepatan sekresi LH oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat dengan pesat, menjadi 6 sampai 10 kali lipat dan mencapai puncaknya 16 jam sebelum ovulasi. FSH juga meningkat kira-kira 2 sampai 3 kali lipat pada saat bersamaan. LH kemudian menyebabkan sel granulosa dan sel teka, berubah mensekresikan progesteron. Sekresi esterogen dari kedua sel tersebut pun kemudain perlahan-lahan mulai berkurang. Beberapa jam setelah ovulasi, sel-sel granulosa dan teka interna yang tersisa berubah menjadi sel lutein. Diameter sel ini membesar dua kali atau lebih dan terisi dengan lipid inclusion. Proses ini disebut luteinasi, dan secara keseluruhan folikel tersebut disebut sebagai korpus luteum. Suplai vaskular yang berkembang dengan baik juga tumbuh ke dalam korpus luteum.2,5 Sel-sel granulosa dalam korpus luteum memiliki retikulum endoplasma halus intrasel yang luas, yang membentuk sejumlah besar hormon progesteron dan estrogen, dengan jumlah progesteron lebih banyak daripada estrogen.4 Pada wanita normal, diameter korpus luteum tumbuh menjadi kira- kira 1,5 sentimeter. Tahap perkembangan ini dicapai dalam waktu 7 sampai 8 hari setelah ovulasi. Kemudian korpus luteum mulai berinvolusi dan akhirnya kehilangan fungsi sekresi juga warna kekuningannya, dan sifat lipidnya dalam waktu kira-kira 12 hari setelah ovulasi. Korpus luteum berubah menjadi korpus albikans. Dalam beberapa minggu, korpus albikans akan digantikan oleh jaringan ikat dan dalam beberapa bulan akan diserap.

B.

Siklus Menstruasi
Produksi berulang dari estrogen dan progesteron oleh ovarium mempunyai

kaitan dengan siklus endometrium pada lapisan uterus yang bekerja melalui tahapan berikut ini: (1) proliferasi endometrium uterus; (2) perubahan sekretoris pada endometrium, dan (3) deskuamasi endometrium, yang dikenal sebagai menstruasi. Fase Proliferasi (Fase Estrogen) Siklus Endometrium2 Pada permulaan setiap siklus seksual, sebagian besar endometrium telah berdeskuamasi akibat menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma

endometrium yang tertinggal, dan sel-sel epitel yang tertinggal hanyalah sel-sel yang terletak di bagian basal. Di bawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan sel epitel berproliferasi dengan cepat. Permukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah terjadinya menstruasi.3 Kemudian, selama satu setengah minggu berikutnya yaitu, sebelum terjadi ovulasi, ketebalan endometrium sangat meningkat karena jumlah sel stroma bertambah banyak dan karena pertumbuhan kelenjar endometrium serta pembuluh darah baru yang progresif ke dalam endometrium. Pada saat ovulasi, endometrium mempunyai ketebalan 3 sampai 5 milimeter. Kelenjar endometrium, khususnya dari daerah serviks, akan menyekresi mukus yang encer mirip benang. Benang mukus akan tersusun di sepanjang kanalis servikalis, membentuk saluran yang membantu mengarahkan sperma ke arah yang tepat dari vagina menuju ke dalam uterus. Fase Sekretorik (Fase Progestasional) Siklus Endometrium2 Pada akhir siklus bulanan, setelah ovulasi terjadi, progesteron dan estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. Estrogen

memicu proliferasi sel endometrium selama fase siklus ini. Progesteron memicu perkembangan kelenjar sekretorik dari endometrium. Kelenjar makin berkelok-kelok; kelebihan substansi sekresinya bertumpuk di dalam sel epitel kelenjar. Selain itu, sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma, dan suplai darah ke dalam endometrium akan meningkat sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh darah yang

menjadi sangat berkelok-kelok. Pada puncak fase sekretorik, sekitar 1 minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjadi 5 sampai 6 milimeter.3 Menstruasi2 Jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum di ovarium tiba-tiba berinvolusi, dan konsentrasi plasma hormon-hormon ovarium (estrogen dan progesteron) menurun tajam hingga terjadilah menstruasi.

Menstruasi disebabkan oleh berkurangnya estrogen dan progesteron pada akhir siklus ovarium. Efek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti oleh involusi endometrium menjadi kira-kira 65 persen dari ketebalan semula. Kemudian, selama 24 jam sebelum terjadinya menstruasi, pembuluh darah yang berkelok-kelok, yang mengarah ke lapisan mukosa endometrium, akan menjadi vasospastik, mungkin disebabkan oleh efek involusi.3 Vasospasme, penurunan zat nutrisi endometrium, dan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis pada endometrium, khususnya dari pembuluh darah. Sebagai akibatnya, darah akan merembes ke lapisan vaskular endometrium, dan daerah perdarahan akan bertambah besar dengan cepat dalam waktu 24 sampai 36 jam. Perlahan-lahan, lapisan nekrotik bagian luar dari endometrium terlepas dari uterus pada daerah perdarahan tersebut, sampai kira-kira 48 jam setelah terjadinya menstruasi, semua lapisan superfisial endometrium sudah berdeskuamasi. Massa jaringan deskuamasi dan darah di dalam kavum uteri, ditambah efek kontraksi dari prostaglandin atau zat-zat lain di dalam lapisan yang terdeskuamasi, seluruhnya bersama-sama akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus.4 Selama menstruasi normal, kira-kira 40 mililiter darah dan tambahan 35 ml cairan serosa dikeluarkan. Cairan menstruasi ini normalnya tidak membentuk bekuan, karena fibrinolisin dilepaskan bersama dengan bahan nekrotik endometrium. Bila terjadi perdarahan yang berlebihan dari permukaan uterus, jumlah fibrinolisin mungkin tidak cukup untuk mencegah pembekuan. Adanya bekuan darah selama menstruasi sering merupakan bukti klinis adanya kelainan patologi dari uterus. Dalam waktu 4 sampai 7 hari sesudah dimulainya menstruasi, pengeluaran darah akan berhenti, karena pada saat ini endometrium sudah mengalami epitelisasi kembali.

Gambar 3. Hubungan siklus menstruasi, ovulasi, dan hormon yang bekerja3 Daftar Pustaka
1. Dorland. Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 32th ed. Philadelphia: Saunders; 2011. p. 1053 2. Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Reproductive Development & Function of the Female Reproductive System. In: Review of Medical Physiology. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2012. p. 391-8 3. Guyton AC, Hall JE. E n d o c r i n o l o g y & reproduction. In: Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. p. 879 -81 4. Ecochard R, Gougeon A. Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women. Hum. Reprod. 2005; 42: 244-66