FERRY JUNIANSYAH 1102011105 A-6 SKENARIO 1 BLOK RESPI 1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi saluran pernafasan 1.

1 Makro Berdasarkan anatomi saluran pernafasan terdiri dari 2 bagian : 1.saluran nafas bagian atas (Upper Respiratory Tract) > mulai dari nares hidung sampai cartilage cricoid larynx. 2. saluran nafas bagian bawah (Lower Respiratory Tract) > dari tracea sampai ductus alveolaris / alveoli paru) Skematis Proses Respirasi : Pada waktu inspirasi udara di tarik masuk hidung melalui lubang atau nares anterior (aperture nasalis anterior) -> melalui vestibulum nasi masuk cavum nasi, cavum nasi yang terbagi dua oleh sekat hidung yaitu septum nasi. Udara dari cavum nasi masuk nares posterior = choanae -> nasopharynx -> oropharynx selanjutnya (epiglottis yang berfungsi membuka aditus larungis (pintu larynx) -> udara masuk daerah larynx. Sampai disini termasuk saluran nafas bagian atas.

Selanjutny udara masuk saluran nafas bagian bawah -> mulai trakea -> bronchus primer -> bronchus sekunder -> bronchioles segmentalis (tersier) -> bronchioles terminalis -> organ
1

paru melalui bronchioles respiratorius -> ductus alveolaris -> alveoli paru -> terjadi diffuse pertukaran O2 dan CO2.

2. Mikro 1.Epiglottis Kerangkaepiglotti terbentuk dari tulang rawan elastin. Kerangka ini dilapisi oleh epitel yang berbeda. Permukaan laryngeal, dilapisi epitel bertingkat torak dengan silia dan sel goblet, sama seperti epitel saluran pernafasan lainnya. Sedangkan permukaan lingual dilapisi oleh epitel rongga mulut. Di bawah epitel terdapat lamina propria yang terisi oleh kelenjar campur. Pada daerah epiglottis dapat deralihan kedua jenis epitel ini. 2.Trachea Kerangka trakea terbentuk dari tulang rawan hialin (disebut pars cartilaginea trachea) berbentuk cincin seperti C. keduaa ujung tulang rawan tersebut dihubungkan oleh jaringan ikat yang disebut pars membranacea trachea. Pada pars membranacea terdapat muscular otot polos. Mucosa trachea juga dilapisi oleh epitel beringkat torak dengan silia dan sel goblet. Dibagian luar, trachea di bungkus oleh jaringan ikat jarang, yaitu tunuka adventisia. 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi pernafasan Proses fisiologi pernapsan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke jaringanjaringan,dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dapat dibagai menjadi tiga stadium, yaitu ventilasi,transportasi, dan repirasi sel. 1. Ventilasi
2

Merupakan gerak udara masuk paru yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dan alveoli akibat gerakan paru dalam rongga dada yang diperkuat oleh otot-otot pernapasan. Tekanan intrapleura menjadi lebih negatif selama inspirasi dan kurang negatif selama ekspirasi. Udara bergerak ke dalam paru selama inspirasi bila tekanan alveolus lebih rendah daripada tekanan atmosfir, dan udara keluar dari paru selama ekspirasi bila tekanan atmosfir. 2. Transportasi a. Difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan. Penggerak kekuatan difusi gas melewati membran alveolokapiler terdiri dari perbedaan tekanan parsial antara darah dan rongga alveolar. Perbedaan tekanan parsial untuk difusi O2 relatif besar : O2 alveolar kira-kira 100 mmHg dan sekitar 40 mmHg dalam darah kapilar paru venosa campuran. Difusi CO2 dari darah ke alveolus membutuhkan perbedaan tekanan parsial yang lebih kecil daripada O2 karena CO2 lebih dapat larut dalam lipid. b. Distribusi darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus. Hal ini berkaitan dengan hubungan antara ventilasi(dalam paru)-perfusi(aliran darah dalam kapiler). Idealnya, efisiensi pertukaran gas yang optimal akan diberikan melalui distribusi dan perfusi sehingga ventilasi-perfusi hampir seimbang (pada orang normal). Keseluruhan V/Q normal adalah 0,8(4L/menit : 5L/menit). Karena gaya gravitasi aliran darah pulmonal, V/Q pada apex paru lebih tinggi dari 0,8 (V lebih tinggi dari Q), sedangkan V/Q pada basis paru lebih rendah dari 0,8(V lebih rendah dari Q). Ketidaksamaan V/Q yang menyebabakan hipoksemi terjadi pada kebanyakan penyakit pernapasan. i. Unit untung rugi (V/Q > 0,8), ventilasi normal tanpa perfusi (pada embolisme paru) ii. Unit pirau (V/Q <0,8), tanpa ventilasi perfusi normal (pada edema paru, pneumonia) iii. Unit diam , tanpa ventilasi dan perfusi c. Reaksi kimia dan fisik dari O2 dan CO2 dengan darah. Transpor O2 dalam darah Hampir semua O2 yang dibawa ke jaringan dalam darah terikat pada hemoglobin , dan hanya sedikit jumlah yang larut dalam plasma (karena O2 tidak larut dalam plasma). Meskipun kebutuhan jaringan bervariasi , namun sekitar 75% Hb masih berikatan dengan O2 pada waktu Hb kembali ke paru dalam bentuk darah vena campuran. Jadi hanya 25% O2 dalam darah arteri yang digunakan untuk keperluan jaringan. ii. Transpor CO2 dalam darah Transpor CO2 dari jaringan ke paru untuk dibuang dilakukan dengan tiga cara - Sekitar 10% CO2 secara fisik larut dalam plasma, - Sekitar 20% CO2 berikatan dengan gugus amino pada Hb dalam eritrosit. - Sekitar 70% CO2 diangkut dalam bentuk bikarbonat plasma i. 3. Respirasi sel Merupakan stadium akhir respirasi, yaitu saat zat-zat dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan CO2 terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel. Menjelaskan Mekanisme Batuk Inspirasi dalam, diikuti ekspirasi kuat melawan glotis yang tertutup. Peningkatan tekanan intrapleura 100mmHg atau lebih. Glotis tiba-tiba terbuka mengakibatkan redakan aliran udara ke luar dengan kecepatan 965km atau (600mil)/jam.
3

Mekanisme batuk dibagi menjadi 3 fase: Fase 1 (Inspirasi), paru2 memasukan kurang lebih 2,5 liter udara, oesofagus dan pita suara menutup, sehingga udara terjerat dalam paru2 Fase 2 (Kompresi), otot perut berkontraksi, so diafragma naik dan mnekan paru2, diikuti pula dengan kontraksi intercosta internus. yang pada akhirnya akan menyebabkan tekanan pada paru2 meningkat hingga 100mm/hg. Fase 3 (Ekspirasi), Spontan oesofagus dan pita suara terbuka dan udara meledak keluar dari paru Batuk adalah mekanisme pertahanan tubuh yang berguna untuk membersihkan saluran trakeobronkial. Batuk yang tidak efektif dapat menimbulkan berbagai efek yang tidak mengun-tungkan berupa penumpukan sekret yang berlebihan, atelektasis, gangguan pertukaran gas dan lain-lain. Batuk yang tidak efektif mungkin terjadi karena gangguan di saraf aferen, pusat batuk atau di saraf eferen yang ada. Batuk yang berlebihan akan terasa mengganggu. Penyebab batuk juga amat beragam, mulai dari kebiasaan merokok sampai pada berbagai penyakit baik di paru maupun di luar paru. Keluhan batuk juga dapat menimbulkan berbagai komplikasi mulai dari yang ringan sampai yang berat Menjelaskan Mekanisme Bersin Reflek bersin mirip dengan reflek batuk kecuali bahwa refleks ini berlangsung pada saluran hidung, bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsangan awal menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung, impuls saraf aferen berjalan dalam nervus ke lima menuju medulla tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran hidung dari benda asing. Mekanisme Bernafas Inspirasi dan ekspirasi terjadi karena adanya kontraksi dan relaksasi otot-otot pernafasan Selama inspirasi tenang, difragma dan m. interkonta ekterna berkontraksi dan volume thorax meningkat. Selama ekspirasi tenang. Otot-otot tersebut relaksasi dan recoil elastis paru-paru dan thorak yang menyebabkan penurunan volume thoraxKekuatan inspirasi dan ekspirasi dibantu oleh kontraksi otot pernafasan asesoris. 3. memahami dan Menjelaskan Rhinitis Alergi 3.1 Definisi -Rhinitis alergi merupakan suatu proses inflamasi dari mukosa hidung yang diperantai oleh Immunoglobulin E (IgE). Rhinitis alergi merupakan suatu kumpulan gejala kelainan hidung yang disebabkan proses inflamasi yang diperantai oleh immunoglobulin E (IgE) akibat paparan allergen pada mukosa hidung. 3.2 Etiologi Rinitis alergi dan atopi secara umum disebabkan oleh interaksi dari pasien yang secara genetik memiliki potensi alergi dengan lingkungan. Genetik secara jelas memiliki peran
4

penting. Pada 20 30 % semua populasi dan pada 10 15 % anak semuanya atopi. Apabila kedua orang tua atopi, maka risiko atopi menjadi 4 kali lebih besar atau mencapai 50 %.Peran lingkungan dalam dalam rinitis alergi yaitu alergen, yang terdapat di seluruh lingkungan, terpapar dan merangsang respon imun yang secara genetik telah memiliki kecenderungan alergi. Adapun alergen yang biasa dijumpai berupa alergen inhalan yang masuk bersama udara pernapasan yaitu debu rumah, tungau, kotoran serangga, kutu binatang, jamur, serbuk sari,dan lain-lain. 3.3 Klasifikasi Dahula rhinitis alergi dibedakan dalam 2 macam berdasarkan sifat berlangsungnya, yaitu : 1. rhinitis alergi musiman 2. rhinitis alergi sepanjang tahun. Gejala keduanya hamper sama, hanya berbeda dalam sifat berlangsungnya. Saat ini digunakan klasifikasi rhinitis alergi berdasarkan dari WHO inative ARIA tahun 2000, yaitu berdasarkan sifat berlangsungnya dibagi menjadi : 1 intermiten (kadang-kadang) : bila gejala dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu. 2. persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu atau lebih dari 4 minggu. Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rhinitis alergi dibagi menjadi : 1.ringan, bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktifitas harian,bersantai,berolahraga,belajar, berkerja dan hal0hal lainnya yang mengganggu. 2. sedang atau berat bila terdapat satu atau lebih gangguan tersebut diatas. 3.4 Patofisiologi Sensitisasi Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi yang diawali oleh adanya proses sensitisasi terhadap alergen sebelumnya. Melalui inhalasi, partikel alergen akan tertumpuk di mukosa hidung yang kemudian berdifusi pada jaringan hidung. Hal ini menyebabkan sel (APC) akan menangkap alergen yang menempel tersebut. Reaksi Alergi Fase Cepat Reaksi cepat terjadi dalam beberapa menit, dapat berlangsung sejak kontak dengan allergen sampai 1 jam setelahnya. Mediator yang berperan pada fase ini yaitu histamin, tiptase dan mediator lain seperti leukotrien, prostaglandin (PGD2) dan bradikinin. Mediatormediatortersebut menyebabkan keluarnya plasma dari pembuluh darah dan dilatasi dari anastomosis arteriovenula hidung yang menyebabkan terjadinya edema, berkumpulnya darah pada kavernosus sinusoid dengan gejala klinis berupa hidung tersumbat dan oklusi dari saluran hidung. Rangsangan terhadap kelenjar mukosa dan sel goblet menyebabkan hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi rinore. Rangsangan pada ujung saraf menyebabkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Reaksi Alergi Fase Lambat Reaksi alergi fase lambat terjadi setelah 4 8 jam setelah fase cepat. Reaksi ini disebabkan oleh mediator yang dihasilkan oleh fase cepat beraksi terhadap sel endotel
5

postkapiler yang akan menghasilkan suatu Vascular Cell Adhesion Mollecule (VCAM) dimana molekul ini menyebabkan Sel leukosit seperti eosinofil menempel pada sel hidung. Gejala klinis yang ditimbulkan pada fase ini lebih didominasi oleh sumbatan hidung. 3.5 Manisfestasi Klinis Rinitis alergi menurut WHO (2001) adalah kelainan pada hidung setelah mukosa hidung terpapar oleh alergen yang diperantarai oleh IgE dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal pada hidung dan hidung tersumbat. Klasifikasi rhinitis alergi : Rinitis alergi intermitten (kadang-kadang). Gejalanya <4 hari/minggu atau > <4 minggu. sebaliknya yang persisten > 4 hari per minggu atau > 4 minggu Rinitis alergi ringan. Tidak mengganggu aktivitas harian, tidur, bersantai, olahraga, belajar & bekerja. Rinitis alergi sedang & berat. Mengganggu 1 atau lebih aktivitas tersebut Gejala klinik rinitis alergi, yaitu : Bersin patologis. Bersin yang berulang lebih 5 kali setiap serangan bersin. Rinore. Ingus yang keluar. Gangguan hidung. Hidung gatal dan rasa tersumbat. Hidung rasa tersumbat merupakan gejala rinitis alergi yang paling sering kita temukan pada pasien anak-anak. Gangguan mata. Mata gatal dan mengeluarkan air mata (lakrimasi). Allergic shiner. Perasaan anak bahwa ada bayangan gelap di daerah bawah mata akibat stasis vena sekunder. Stasis vena ini disebabkan obstruksi hidung. Allergic salute. Perilaku anak yang suka menggosok-gosok hidungnya akibat rasa gatal. Allergic crease. Tanda garis melintang di dorsum nasi pada 1/3 bagian bawah akibat kebiasaan menggosok hidung. 3.6 Diagnosis & diagnosis banding A. Anamnesis Perlu ditanyakan gejala-gejala spesifik yang mengganggu pasien (seperti hidung tersumbat, gatal-gatal pada hidung, rinore, bersin), pola gejala (hilang timbul, menetap) beserta onset dan keparahannya, identifikasi faktor predisposisi, respon terhadap pengobatan, kondisi lingkungan dan pekerjaan. Karena rinitis alergi seringkali berhubungan dengan konjungtivitis alergi, maka adanya gatal pada mata dan lakrimasi mendukung diagnosis rinitis alergi. Riwayat keluarga merupakan petunjuk yang cukup penting dalam menegakkan diagnosis. B. Diagnosis dan DD Secara khas dimulai pada usia yg sangat muda dengan gejala kongesti hidung,bersin,air mata,gatal, keluhan yg sama seperti polip hidung ialah hidung tersumbat dan rinorea.bila terjadi pula sinusitis berupa gejala nyeri pada kepala,daerah tulang pipi. Diagnosis rinitis alergika berdasarkan pada keluhan penyakit, tanda fisik dan uji laboratorium. Keluhan pilek berulang atau menetap pada penderita dengan riwayat keluarga atopi atau bila ada keluhan tersebut tanpa adanya infeksi saluran nafas atas merupakan kunci penting dalam membuat diagnosis rinitis alergika. Pemeriksaan fisik meliputi gejala utama dan gejala minor. Uji laboratorium yang penting adalah pemeriksaan in vivo dengan uji kulit goresan, IgE total, IgE spesifik, dan pemeriksaan eosinofil pada hapusan mukosa hidung. Uji Provokasi nasal masih terbatas pada bidang penelitian.
6

DD Rinitis alergika harus dibedakan dengan : 1. Rhinitis vasomotorik 2. Rhinitis medikamentosa 3. Rhinitis virus 4. Rhinitis iritan ( Irritant Contact Rhinitis) 1. Rhinitis vasomotorik Pasien-pasien dengan rhintis vasomotorik datang dengan gejala sumbatan hidung dan sekret nasal yang jernih.gejala-gejalanya sering berhubungan dengan temperatur ,makan,paparan terhadap bau dan zat-zat kimia atau konsumsi alkohol. Beberapa klinisi mengusulkan bahwa regulasi otonom yang abnormal dari fungsi hidung adalah penyebabnya. pada rhinitis vasomotor tidak ditemukan adanya skin tes yang(+) dan tes alergen yang (+), sedangkan pada yang alergika murni mempunyai skin tes yang (+) dan laergen yang jelas. Rinitis alergika sering ditemukan pada pasien dengan usia < 20 tahun,sedangkan pada rinitis vasomotor lebih banyak dijumpai pada usia > 20 tahun danpaling sering diderita oleh perempuan. 2. Rinitis medikamentosa ( Drug induced rhinitis) karena penggunaan tetes hidung dalam jangkalama, reserpin, klonidin, alfa metildopa, guanetidin, klorpromasin, dan fenotiasin yang lain. 3. RhinitisV irus Rhinitis virus sangat umum terjadi dan sering berhubungan denganmanifestasi lain dari penyakit virus seperti sakit kepala, malaise, tubuh pegal, danbatuk. Sekret nasal yang dihasilkan pada rhinitis viral seringnya jernih atauberwarna putih dan bisa disertai dengan kongesti hidung dan bersin-bersin. 4. Rhinitis iritan (irritant contact rhinitis) karena merokok, iritasi gas, bahan kimia, debu pabrik, bahan kimia pada makanan. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis yang cermat,pemeriksaan alergi yang negatif. Faktor yg berhubungan dengan diagnosis rinusitis Mayor : Muka nyeri ,Rasa tersumbat, Secret purulen, Hiposmia, Demam Minor :Sakit kepala, Demam, Lesu, Batuk, Sakit gigi, Telinga sakit, ,penuh, tertekan. atau

C. Pemeriksaan fisik
7

Rinusitis : Lakrimasi berlebihan,sclera, dan konjungtiva yg memerah,pembengkakan konka nasalis, skret encer keriput lateral pada Krista hidung. Polip hidung : sering terlihat di bagian atas dinding hidung lateral, mengelilingi konka media, khasnya licin lunak dan mengkilap bewarna kebiruan. Pada sinusitis : terdapat nyeri tekan pada daerah sinus yg terkena. Mukosa hidung yg alergi biasanya basah,pucat, dan bewarna pink serta konka tampak membengkak,bila terjadi infeksi sekret bias purulen atau bahkan kering sama sekali. Pemeriksaan biasanya dimulai dengan inspeksi hidung luar. Inspeksi dan palpasi merupakan teknik penting yang paling sering dipakai pada pemeriksaan fisik. ada cara lain antara lain mendengarkan pernapasan dan bicara pasien yang dapat menunjuk kelainan di hidung. Inspeksi dan palpasi hidung luar Pemeriksaan dengan pantulan cahaya Pemeriksaan dengan sonde hidung Inspeksi dengan kaca nasofaring tidak langsung Inspeksi dengan nasofaringoskop Pemeriksaan rongga postnasal dengan jari Pemeriksaan biopsi

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan sitologi hidung tidak memastikan diagnosis, tetapi berguna sebagai pemeriksaan pelengkap. Ditemukannya eosinofil dalam jumlah banyak (5 sel/lapang pandang) menunjukkan kemungkinan alergi. Hitung jenis eosinofil dalam darah tepi dapat normal atau meningkat. Pemeriksaan IgE total seringkali menunjukkan nilai normal, kecuali bila tanda alergi pada pasien lebih dari satu penyakit. Lebih bermakna adalah pemeriksaan IgE spesifik dengan cara RAST (Radioimmuno Sorbent Test) atau ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Test). Uji kulit alergen penyebab dapat dicari secara invivo. Ada dua macam tes kulit yaitu tes kulit epidermal dan tes kulit intradermal. Tes epidermal berupa tes kulit gores (scratch) dengan menggunakan alat penggores dan tes kulit tusuk (skin prick test). Tes intradermal yaitu tes dengan pengenceran tunggal (single dilution) dan pengenceran ganda (Skin Endpoint Titration SET). SET dilakukan untuk alergen inhalan dengan menyuntikkan alergen dalam berbagai konsentrasi. Selain dapat mengetahui alergen penyebab, juga dapat menentukan derajat alergi serta dosis inisial untuk imunoterapi. Selain itu, dapat pula dilakukan tes provokasi hidung dengan memberikan alergen langsung ke mukosa hidung. Untuk alergi makanan, dapat pula dilakukan diet eliminasi dan provokasi atau Intracutaneous Provocative Food Test (IPFT). 3.7 Tatalaksana a. Penghindaran alergen. Merupakan terapi yang paling ideal. Cara pengobatan ini bertujuan untuk mencegah kontak antara alergen dengan IgE spesifik dapat dihindari sehingga degranulasi sel mastosit tidak berlangsung dan gejala pun dapat dihindari. Namun, dalam praktek adalah sangat sulit mencegah kontak dengan alergen tersebut. Masih banyak data yang diperlukan untuk mengetahui pentingnya peranan penghindaran alergen. b. Pengobatan medikamentosa

Cara penngobatan ini merupakan konsep untuk mencegah dan atau menetralisasi kinerja molekul-molekul mediator yang dilepas sel-sel inflamasi alergis dan atau mencegah pecahnya dinding sel dengan harapan gejala dapat dihilangkan. Obat-obat yang digunakan untuk rinitis pada umumnya diberikan intranasal atau oral. Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1, yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target, dan merupakan preparatfarmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitisalergi. Antihistamin diabsorbsi secara oral dengan cepat dan mudah serta efektifuntuk mengatasi gejala pada respons fase cepat seperti rinore, bersin, gatal, tetapitidak efektif untuk mengatasi obstruksi hidung pada fase lambat. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi denfgan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian secara topiukal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis alergi medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak dapat diatasi dengan obat lain. Kortikosteroid topikal bekerja untuk mengurangi jumlah sel mastosit pada mukosa hidung, mencegah pengeluaran protein sitotoksik dari eosinofil, mengurangi aktifitas limfosit. Preparat antikolinergik topikal bermanfaat untuk mengatasi rinore, karena aktifitas inhibisi reseptor kolinergik pada permukaan sel efektor. Pengobatan baru lainnya untuk rinitis alergi di masa yang akan datang adalah anti leukotrien, anti IgE, DNA rekombinan. Obat-obat tidak memiliki efek jangka panjang setelah dihentikan. Karenanya pada penyakit yang persisten, diperlukan terapi pemeliharaan. c. Imunoterapi spesifik Imunoterapi spesifik efektif jika diberikan secara optimal. Imunoterapi subkutan masih menimbulkan pertentangan dalam efektifitas dan keamanan. Oleh karena itu, dianjurkan penggunaan dosis optimal vaksin yang diberi label dalam unit biologis atau dalam ukuran masa dari alergen utama. Dosis optimal untuk sebagian besar alergen utama adalah 5 sampai 20 g. Imunoterapi subkutan harus dilakukan oleh tenaga terlatih dan penderita harus dipantau selama 20 menit setelah pemberian subkutan. Indikasi imunoterapi spesifik subkutan: Penderita yang tidak terkontrol baik dengan farmakoterapi konvensional Penderita yang gejala-gejalanya tidak dapat dikontrol baik dengan antihistamin H1 dan farmakoterapi Penderita yang tidak menginginkan farmakoterapi Penderita dengan farmakoterapi yang menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan Penderita yang tidak ingin menerima terapi farmakologis jangka panjang. Imunoterapi spesifik nasal dan sublingual dosis tinggi: Imunoterapi spesifik oral dapat digunakan dengan dosis sekurang-kurangnya 50-100 kali lebih besar daripada yang digunakan untuk imunoterapi subkutan. Pada penderita yang mempunyai efek samping atau menolak imunoterapi subkutan Indikasinya mengikuti indikasi dari suntikan subkutan Pada anak-anak, imunoterapi spesifik adalah efektif. Namun tidak direkomendasikan untuk melakukan imunoterapi pada anak dibawah umur 5 tahun. d. Imunoterapi non-spesifik Imunoterapi non-spesifik menggunakan steroid topikal. Hasil akhir sama seperti pengobatan imunoterapi spesifik-alergen konvensional yaitu sama- sama mampu menekan
9

reaksi inflamasi, namun ditinjau dari aspek biomolekuler terdapat mekanisme yang sangat berbeda. Glukokortikosteroid (GCSs) berikatan dengan reseptor GCS yang berada di dalam sitoplasma sel, kemudian menembus membran inti sel dan mempengaruhi DNA sehingga tidak membentuk mRNA. Akibat selanjutnya menghambat produksi sitokin proinflammatory. e. Edukasi Pemeliharaan dan peningkatan kebugaran jasmani telah diketahui berkhasiat dalam menurunkan gejala alergis. Mekanisme biomolekulernya terjadi pada peningkatan populasi limfosit TH yang berguna pada penghambatan reaksi alergis, serta melalui mekanisme imunopsikoneurologis. f. Operatif Tindakan bedah dilakukan sebagai tindakan tambahan pada beberapa penderita yang sangat selektif. Seperti tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25 % atau triklor asetat. Bisa dilakukan pada polip hidung dan terutama sinusitis berkaitan dengan gagalnya terapi obat dan injeksi allergen, tindakan ini memungkinkan drainase dan ventilasi hidung dan sinus yg memadai. a. Antihistamin (AH-1) Farmakodinamik AH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, dan bermacammacam otot polos; selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas/keadaan yang disertai penglepasan histamin endogen berlebihan Peninggian permeabilitas kapiler dan edema akibat hisatmin, dapat di hambat dengan efektif oleh AH1. AH1 dapat menhambat sekresi saliva dan sekresi kelenjar eksokrin lain akibat histamin Farmakokinetik Setelah pemberian oral atau parental, AH1 diabsorpsi secara baik. Efeknya maksimal timbul 15-30 menit setelah pemberian oral dan maksimal setelah 1-2jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama Biotransformasi AH1 adalah hati, tetapi dapat juga pada paru-paru dan ginjal. AH1 diekresi melalui urin setelah 24 jam, terutama dalam bentuk metabolitnya. Indikasi AH1 berguna untuk pengobatan simtomatik berbagai penyakit alergi dan mencegah atau mengobati mabuk perjalanan. Penyakit alergi. AH1 berguna untuk mengobati alergi tipe eksudatif akut misalnya pada polinosis dan urtikaria. Efeknya bersifat paliatif, membatasi dan menghambat efek histamin yang dilepaskan sewaktu reaksi alergen-antibodi terjadi. AH1 dapat juga

10

menghilangkan bersin,rinore, dan gatal pada mata,hidung dan tenggorokan pada pasien seasonal hay fever. Mabuk perjalan dan keadaan lain. AH1 efektif untuk dua pertiga kasus vertigo,mual dan muntah. AH1 efektif sebagai antimuntah, pascabedah, mual dan muntah waktu hamil dan setelah radiasi. AH1 juga dapat digunakan untuk mengobati penyakit Meniere dan gangguan Vestibular lain. Efek samping Efek yang paling sering ialah sedasi, yang justru menguntungkan pasien yang di rawat di RS atau pasien yang perlu banyak tidur. Efek samping yang berhubungan dengan efek sentral AH1 ialah vertigo, tinitus, lelah, penat, inkoordinasi, penglihatan kabur, diplopia, euforia, gelisah, insomia, dan tremor. Efek samping yang paling sering juga di temukan ialah nafsu makan berkurang, mual, muntah, keluhan pada epigastrium, konstipasi, atau diare; efek ini akan berkurang bila AH1 diberikan sewaktu makan. Efek samping lain yang mungkin timbul oleh AH1 ialah mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat dan lemah pada tangan

b. Nasal dekongestan

11

 agonis banyak digunakan sebagai dekongestan nasal pada pasien rinitis alergika atau rinitis vasomotor dan pada pasien ispa dengan rinitis akut. Obat ini menyebabkan venokontriksi dalam mukosa hidung melalui reseptor 1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian mengurangi penyumbatan hidung. Pengobatan dengan dekongestan nasal dapat menyebabkan hilangnya efektivitas rebound hiperimia dan memburuknya gejala pda pemberian kronik atau bila obat dhentikan. Dalam praktek, dekongestan dapat digunakan secara sistemik (oral), yakni efedrin, fenil propanolamin dan pseudo-efedrin atau secara topikal dalam betuk tetes hidung maupun semprot hidung yakni fenileprin, efedrin dan semua derivat imidazolin. Dekongestan topikal terutama berguna untuk rinitis akut karena tempat kerjanya yang lebih selektif. Penggunaan dekongestan jenis ini hanya sedikit atau sama sekali tidak diabsorbsi secara sistemik. Penggunaan secara topikal lebih cepat dalam mengatasi penyumbatan hidung dibandingkan dengan penggunaan sistemik. Indikasinya per oral atau secara topikal. Eferdin oral sering menimbulkan efek sntral. Pseudoeferdrin Selain itu efek samping yang dapat ditimbulkan topical dekongestan antara lain rasa terbakar, bersin, dan kering pada mukosa hidung. Untuk itu penggunaan obat ini memerlukan konseling bagi pasien. Fenilpropanolamin obat ini harus digunakan secara hati2 pada pasien hipertensi dan pria dengan hipertrofi prostat . Pemberian dekongestan oral tidak dianjurkan untuk jangka panjang, terutama karena memepunyai efek samping stimulan SSP sehingga menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Obat ini tidak boleh diberikan kepada penderita hipertensi, penyakit jantung, koroner, hipertiroid, dan hipertropi prostat. Dekongestan oral pada umumnya terdapat dalam bentuk kombinasi dengan antihistamin atau dengan obat lain seperti antipiretik dan antitusif yang dijual sebagai obat bebas. c. Kortikosteroid Kortikosteroid adalah obat antiinflamasi yang kuat dan berperan penting dalam pengobatan RA. Penggunaan secara sistemik dapat dengan cepat mengatasi inflamasi yang akut sehingga dianjurkan hanya untuk penggunaan jangka pendek yakni pada gejala buntu hidung yang berat. Gejala buntu hidung merupakan gejala utama yang paling sering mengganggu penderita RA yang berat. Pada kondisi akut kortikosteroid oral diberikan dalam jangka pendek 7-14 hari dengan tapering off, tergantung dari respon pengobatan. Kortikosteroid meskipun mempunyai khasiat antiinflamasi yang tinggi, namun juga mempunyai efek sistemik yang tidak menguntungkan. Pemakaian intranasal akan memaksimalkan efek topikal pada mukosa hidung dan mengurangi efek sistematik. Berbagai produk kortikosteroid intranasal dipasarkan dengan menggunakan berbagai karakteristik. Untuk meningkatkan keamanan kortikosteroid intranasal digunakan obat yang mempunyai efek topikal yang kuat dan efek sistemik yang rendah. Kepraktisan dalam pemakaian serta rasa bau obat akan mempengaruhi kepatuhan penderita dalam menggunakan

12

obat jangka panjang. Dosis sekali sehari lebih disukai daripada dua kali sehari karena lebih praktis sehingga meningkatkan kepatuhan. Beberapa kortikosteroid intranasal yang banyak digunakan adalah beklometason, flutikason, mometason, dan triamisolon. Keempat obat tersebut mempunyai efektifitas dan keamanan yang tidak berbeda. Obat yang biasa digunakan lainnya antara lain sodium kromolin, dan ipatropium bromida. Mekanisme kerja Bekerja mempengaruhi kecepatan sintesis protein, molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif, mensintesis protein yg sifatnya menghambat atau toksik terhadap sel limfoid.mempengaruhi metabolisme karbohidrat,protein,dan lemak,dan sebagai antiinflamasi kuat. Pemberian glucocorticoid (eg, prednisone, dexamethasone) mengurangi ukuran dan isi lymphoid dari limfonodi dan limpa, tdk memiliki efek toksik pada mieloid yg sdg berproliferasi atau stem sel erythroid dalam sumsum tulang. Glucocorticoid menghambat produksi mediator inflamasi, termasuk PAF, leukotrien, prostaglandin, histamin, dan bradikinin Toksisitas berat dpt tjd pd penggunaan glukokortikoid dosis tinggi, jangka panjang

13

d. Antagonis Leukotrien Leukotrien adalah asam lemak tak jenuh yang mengandung karbon yang dilepaskan selama proses inflamasi. Leukotrien, prostaglandin dan tromboksan merupakan bagian dari grup asam lemak yang disebut eikosanoid. Senyawa ini diturunkan melalui aktivasi berbagi tipe sel oleh lipooksigenasi asam arakhidonat yang dibebaskan oleh fosfolipase A2 di membran perinuklear yang memisahkan nukleus dari sitoplasma. Asam arakhidonat sendiri merupakan substrat dari siklooksigenase yang aktivitasnya menghasilkan prostglandin dan

14

tromboksan. Dengan kata lain, leukotrien juga merupakan mediator yang penting dalam terjadinya buntu hidung pada rinitis alergi. Dewasa ini telah berkembang obat antileukotrien yang dinilai cukup besar manfaatnya bagi pengobatan RA. Ada dua macam antileukotrien yakni inhibitor sintesis leukotrien dan antagonis reseptor leukotrien. Yang terbaru dapat satu inhibitor sintesis leukotrien dan tiga antagonis reseptor leukotrien, yakni CysLT1 dan CYsLT2. Yang pertama merupakan reseptor yang sensitif terhadap antagonis leukotrien yang dipakai pada pengobatan RA. Pada dasarnya antileukotrien bertujuan untuk menghambat kerja leukotrien sebagai mediator inflamasi yakni dengan cara memblokade reseptor leukotrien atau menghambat sintesis leukotrien. Dengan demikian diharapkan gejala akibat proses inflamasi pada RA maupun asma dapat ditekan. Tiga obat antileukotrien yang pernah dilaporkan penggunaannya yakni dua nataginis reseptor (zafirlukast dan montelukast), serta satu inhibitor lipooksigenase (zileuton). Laporan hasil penggunaan obat tersebut pada RA belum secara luas dipublikasikan sehingga efektifitasnya belum banyak diketahui. Penanganan Rhinitis alergi yang terakhir adalah dengan imunoterapi. Terapi ini disebut juga sebagai terapi desensitisasi. Imunoterapi merupakan proses yang panjang dan bertahap dengan cara menginjeksikan antigen dengan dosis yang ditingkatkan. Imunoterapi memiliki biaya yang mahal serta risiko yang besar, serta memerlukan komitmen yang besar dari pasien. 3.8 Komplikasi Komplikasi rhinitis alergi yang sering ialah : a. polip hidung yang memiliki tanda patognomonis : inspisited muscous gland, akumulasi selsel inflamasi yang luar biasa banyaknya (lebih eosinophil dan limfosit T CD4+), hyperplasia epitel, hyperplasia goblet, dan metaplasia skuamosa. b.otitis media yang sering residif, terutama pada anak-anak. c. sinusitis paranasal merupakan inflamasi mukosa satu atau lebih sinus paranasal. Terjadi akibat edema ostia sinus oleh proses alergis dalam mukosa yang menyebabkan sumbatan ostia sehingga terjadi penurunan oksigenasi dan tekanan udara rongga sinus. Hal tersebut akan menuburkan pertumbuhan bakteri tertama anaerob dan akan menyebabkan rusaknya fungsi barrier epitel antara lain akibat desktruksi mukosa oleh mediator protein basa yang dilapisi sel eosinophil (MBP) dengan akibat sinusitis akan semakin parah. 3.9 Prognosis Ada kesan klinis bahwa gejala rhinitis alergika dapat berkurang dengan bertambahnya usia. Sementara penderita polip hidung akan tetap mengalami kekambuhan meskipun telah mendapat terapi bedah maupun obat. 3.10 Pencegahan Tindakan pencegahan pun perlu dilakukan agar tak merangsang kambuhnya rinitis alergi. 1. Menghindari makanan dan obat-obatan yang dapat menimbulkan alergi. 2. jangan biarkan hewan berbulu masuk kedalam rumah, jika alergi terhadap bulu hewan.

15

3. bersihkan debu dengan menyedot dan lap basah, minimal 2-3 kali dalam satu minggu, jangan menggunakan sapu yang dapat menyebarkan debu. 4. gunakan pembersih udara elektris (AC) untuk membuang debu rumah, jamur dan pollen dari udara. Cuci dang anti filter secara berkala. 5. tutup perabotan berbahan kain dengan lapisan yang bisa dicuci sesering mungkin. 6. jangan menggunakan bahan atau perabotan yang dapat menampung debu didalam debu kamar. 7. untuk menghindari kontak dengan allergen, gunakan sarung tangan dan masker ketika sedang bersih-bersih di dalam maupun diluar rumah. 8. larang rokok dan penggunaan yang beraroma di rumah. 4.Memahami dan menjelaskan pernafasan menurut islam 4.1 Adab bersin Bersin adalah sesuatu yang disukai oleh Allah s.w.t. sebagaimana yang telah dijelaskan dalam hadis yang pertama di atas. Di antara sebab ia disukai adalah, bersin membersihkan rongga hidung dan tekak dari habuk, debunga, bakteria dan apa-apa lain yang mungkin memenuhi rongga tersebut. Bersin juga adalah satu cara untuk sistem badan menyesuaikan diri dengan perbezaan cuaca yang berlaku secara mendadak. Oleh kerana itulah seseorang itu lazim bersin jika dia bergerak dari tempat yang sejuk kepada panas atau panas kepada sejuk. Bahkan seseorang itu juga akan bersin semata-mata dengan melihat kepada keterikan sinaran matahari. Mengingatkan banyak kebaikan bersin, ditambahi dengan faktor bahawa ia adalah sesuatu yang disukai oleh Allah, seeorang itu dituntut untuk memuji Allah ketika bersin. Bacaan pujian tersebut ialah Alhamdulillah ala kulli hal yang bermaksud Segala puji bagi Allah dalam segala sesuatu Pernah seorang lelaki bersin ketika berada di tepi Abdullah bin Umar al-Khattab. Lalu lelaki tersebut berdoa: Alhamdulillah, wassalamu ala Rasulullah (Segala puji bagi Allah dan salam ke atas Rasulullah). Berkata Abdullah bin Umar: Alhamdulillah, wassalamu ala Rasulullah? Bukan begitu yang diajarkan kepada kami oleh Rasulullah s.a.w., (sebaliknya) baginda mengajar kami berdoa: Alhamdulillah ala kulli hal (Segala puji bagi Allah dalam segala sesuatu). [Shahih Sunan al-Tirmizi, hadis no: 2738]. Seterusnya, apabila kita mendengar saudara kita yang bersin memuji Allah, hendaklah kita mendoakannya dengan berkata: YarhamukalLah yang bermaksud: Semoga Allah merahmati kamu. Kemudian bagi yang bersin, dia mendoakan kembali orang yang mendoakannya tadi dengan berkata: YaghfirulLahu lana wa Lakum yang bermaksud: Semoga Allah mengampuni bagi kami dan bagi kalian. [Shahih al-Jami al-Shagheir, hadis no: 686] Hikmah di sebalik semua ini ialah terjalinnya ikatan ukhuwah dan kasih sayang sesama umat Islam. Apabila kita mendoakan saudara kita yang bersin, dia akan merasa senang dengan kita. Seterusnya apabila dia mendoakan kita pula, kita pula akan merasa senang kepadanya. Hingga akhirnya terjalinlah ikatan ukhuwah dan kasih sayang semata-mata kerana bersin. Seandainya orang yang bersin tidak memuji Allah, kita tidak dituntut mendoakannya. Pernah dua orang bersin berdekatan Rasulullah s.a.w., lalu baginda mendoakan seorang dan membiarkan seorang yang lain. Orang yang dibiarkan itu bertanya, mengapa baginda tidak
16

mendoakannya? Baginda menjawab: Orang itu memuji Allah (setelah bersin) manakala kamu tidak memuji Allah (setelah bersin). [Shahih al-Bukhari, hadis no: 6225] Adab terakhir ketika bersin ialah menutup mulut dan hidung dengan tangan atau kain. Pada waktu yang sama hendaklah merendahkan muka dan suara. Jangan bersin sehingga menghamburkan air liur, bersin ke arah muka orang lain atau bersin dengan suara yang kuat. Abu Hurairah menerangkan adab Rasulullah s.a.w. ketika bersin: Apabila Rasulullah s.a.w. bersin, baginda meletakkan tangannya atau bajunya ke atas mukanya (mulut dan hidung) sambil merendahkan (atau sambil menundukkan muka dan) suaranya. [Shahih Sunan Abu Daud, hadis no: 5029] - Tidak Perlu Mendoakan Orang Yang Sudah Bersin Tiga Kali Berturut-Turut Demikianlah sunnah yang diajarkan oleh Rasulullah shallallahu alihi wa sallam. Beliau bersabda:

Jika salah seorang dari kalian bersin, hendaklah orang yang ada di dekatnya mendoakannya. Dan jika (ia bersin) lebih dari tiga kali berarti ia sakit. Janganlah kalian men-tasymit bersinnya setelah tiga kali. (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034; Ibnus Sunni, no. 251; dan Ibnu Asakir, 8/257. Hadits ini dinilai shohih oleh al-Albani dalam Shohiih al-Jaami, no. 684) Dalam redaksi lainnya disebutkan, Rasulullah shallallahu alaihi wa sallam bersabda: Doakanlah saudaramu yang bersin tiga kali dan bila lebih dari itu berarti ia sedang sakit. (Diriwayatkan oleh Abu Dawud, no. 5034 dan al-Baihaqi dalam Syuabul Iiman, 7/32. Hadits ini dinilai hasan oleh al-Albani dalam al-Misykah, no. 4743) Ada seorang laki-laki bersin di hadapan Nabi shallallahu alaihi wa salla. Maka Nabi shallallahu alaihi wa sallam berkata, Yarhamukalloh. Kemudian ia bersin lagi, maka Rasulullah shallallahu alihi wa sallam bersabda:

Laki-laki ini sedang sakit. (Hadits shohih. Diriwayatkan oleh Muslim, no. 2993)
- Untuk khusus dalam shalat, membaca pujian setelah bersin, adalah boleh bagi orang

yang bersin, sebagaimana yang diriwayatkan oleh Rifaah bin Rafi. Hadits tersebut adalah: Dari Rifaah bin Rafi, dia berkata;

17


Aku shalat dibelakang Rasulullah Shallallahu Alaihi wa Sallam, lal aku bersin, dan aku berkata: Alhamdulillah hamdan katsiran thayyiban mubarakan fihi mubarakan alaih kama yuhibbu rabbuna wa yardha (segala puji bagi Allah, dengan pujian yang banyak lagi baik dan keberkahan di dalamnya, dan keberkahan atasnya, sebagaimana yang disukai Tuhan kami dan diridhaiNya). Ketika Rasulullah Shallallahu Alaihi wa Sallam selesai shalat, dia bertanya: Siapa yang mengatakan tadi dalam shalat?. Tidak ada satu pun yang menjawab. Beliau bertanya lagi kedua kalinya: Siapa yang mengatakan tadi dalam shalat?. Tidak ada satu pun yang menjawab. Beliau bertanya lagi ketiga kalinya: siapa yang yang mengatakan tadi dalam shalat? maka, berkatalah Rifaah bin Rafi bin Afra: Saya wahai Rasulullah! Beliau bersabda: Bagaimana engkau mengucapkannya? dia menjawab: Aku mengucapkan: Alhamdulillah hamdan katsiran thayyiban mubarakan fihi mubarakan alaih kama yuhibbu rabbuna wa yardha. Maka, Nabi Shallallahu Alaihi wa Sallam bersabda: Demi Dzat yang jiwaku ada di tanganNya, sebanyak tiga puluh Malaikat salin g merebutkan siapa di antara mereka yang membawanya naik (kelangit). (HR. At Tirmidzi No. 402, katanya: hasan. Dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Misykah Al Mashabih No. 992)

4.2 Menguap dalam islam Menguap dilakukan karena beberapa penyebab, antara lain: mengantuk, gelisah, butuh tambahan oksigen. Islam juga mengatur bagaimana menguap yg baik. Dari Abu Hurairah RA, bahwa Rasululloh SAW bersabda: Menguap adalah dari setan, jika salah seorang dari kalian menguap, maka hendaknya ditahan semampu dia, sesungguhnya jika salah seorang dari kalian (ketika menguap) mengatakan (keluar bunyi): hah, maka setan tertawa. (HR. Al-Bukhari, Muslim, dan ini lafazh riwayat Al-Bukhari) Di hadits lain: Menguap ketika sholat adalah dari setan, jika salah seorang dari kalian menguap, maka tahanlah semampunya. (HR Tirmidzi) Dengan kata lain, Islam MENYARANKAN kita untuk menahan (tidak) menguap. Jika tidak kuat, maka hendaknya menguap dengan menutup mulut dan tidak mengeluarkan bunyi hah, apalagi hingga huaaahhh. 4.3 Bersandawa MERENDAHKAN SUARA ( ) ) ( ) ( ) ( )

18

Bila salah seorang diantara kalian bersendawa (glegeen-java-pent.) atau bersin maka janganlah mengeraskan suaranya karena sesungguhnya syetan suka terhadap suara kerasnya maka ia mentertawakan dan mengejekmu, karenanya disunahkan sedapat mungkin merendahkan suara dan dimakruhkan mengeraskannya terlebih bila menyakitkan orang lain maka hukumnya sangat makruh bahkan bisa menjadi haram. Sendawa ialah suara disertai bau tidak sedap yang keluar dari mulut akibat kekenyangan Faidh alQadiir I/405 4.4 Istinjak Istinja adalah membersihkan apa-apa yang telah keluar dari suatu jalan (di antara dua jalan : qubul atau dubur) dengan menggunakan air atau dengan batu atau yang sejenisnya (benda yang bersih dan suci [1]). Adapun hukumnya adalah wajib berdasarkan sebuah hadits dari Aisyah Radhiyallahu anha bahwasanya Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam bersabda. Artinya : Apabila salah seorang di antara kamu pergi ke tempat buang hajat besar, maka bersihkanlah dengan menggunakan tiga batu karena sesungguhnya dengan tiga batu itu bisa membersihkannya [Hadits Riwayat Ahmad VI/108, Nasai no. 44, dan Abu Dawud no 40. Dan asal perintah menggunakan tiga batu ada dalam riwayat Bukhari dari Abdullah bin Masud Radhiyallahu anhu hadits no. 155] Dari Anas Radhiyallahu anhu dia berkata. Artinya : Adalah Rasulullah Shallallahu alaihi wa sallam masuk ke tempat buang hajat lalu saya dan seorang pemuda sebaya saya membawakan satu bejana dari air dan satu tombak kecil lalu beliau beristinja (bersuci) dengan air itu [Hadits Shahih Riwayat Bukhari no. 151 dan Muslim no. 271]

19