BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Percepatan pertumbuhan jumlah penduduk lasia (Population Aging) di Indonesia bukan hanya menjadi fenomena di Indonesia, namun merupakan suatu fenomena di berbagai negara di dunia. Era lanjut uisa pada abad ke-2 akan terjadi diIndonesia yang mana Indonesia akan terjadi pertumbuhan penduduk lansia tercepat jika dibandingkan dengan negara lain di dunia. !enomena tersebut diatas sangat menarik dan mendesak untuk memperoleh penanganan secepat mungkin. "asalah yang dapat timbul akibat fenomena tersebut dapat dilihat dari berbagai aspek, antara lain aspek fisik-biologis, aspek mental psikologis maupun aspek sosio ekonomis. #engan demikian maka perlu mengantisipasi berbagai masalah yang nantinya akan ditimbulkan sedini mungkin (Prihastuti, 2$$ ). "enurut data dari 11th Asean Gerontologi Course yang dipresentasikan oleh %enny, di Indonesia saat ini terdapat sekitar &,''( dimana )$( populasi lansia adalah *anita. #ari data tersebut maka Indonesia bukan lagi dikategorikan sebagai penduduk muda, namun sudah tergolong penduduk intermediate. +elain itu, postwar baby boom di Indonesia yang terjadi pada decade &,$ - &'$an diperkirakan akan mengakibatkan aged-population boom pada dua decade permulaan abad ke-2 . .ika kita melihat flash back pertumbbuhan penduduk sejak sensus penduduk pada tahun &&$, populasi lansia di Indonesia terus meningkat. Pada sensus tahun &&$ jumlah penduduk sebesar '& juta ji*a, meningkat menjadi 2$/ juta ji*a pada tahun 2$$$. .ika dibagi menurut jenis kelamin, maka jumlah penduduk perempuan sedikit lebih banyak dibanding jumlah penduduk laki-laki. Pada tahun &&$ jumlah penduduk perempuan sebanyak 0&,0 juta sedangkan jumlah penduduk laki-laki sebanyak 0&,/ juta. Pada tahun 2$$$, jumlah penduduk perempuan meningkat menjadi $ , 0 juta dan jumlah penduduk laki-laki menjadi $ ,, juta.

1ngka tersebut diatas dapat membantu kita dalam memprediksi masalah apa saja yang akan timbul sehubungan dengan kondisi lansia di Indonesia, terutama pada lansia perempuan dalam kaitannya dengan disfungsi seksual. +ecara teoripun perempuan lebih cepat mengalami masalah seksual pada usia senja, seperti yang dilaporkan oleh "eston, &&' bah*a pada usia ,$ tahun, lebih sedikit *anita yang masih sexual active yaitu hanya ),( dibanding laki-laki sebesar ')(2 sedangkan pada usia 0$ - $2 tahun tahun hanya /$( *anita yang masih seksual aktif sedangkan lebih banyak laki-laki yang masih sexual active sebesar ,/(. +elain itu bukti ilmiah yang dilaporkan oleh 3auman et al 2$$0 menyatakan bah*a terdapat hubungan yang signifikan antara kesehatan mental yang rendah pada *anita dengan masalah seksual. "asalah yang akan dikupas dalam makalah ini lebih difokuskan pada masalah seksual lansia perempuan. 4erbagai penelitian melaporkan bah*a terjadi peningkatan masalah seksual pada perempuan, seiring dengan kejadian menopause yang merupakan suatu keadaan fisiologis yang akan dialami oleh setiap perempuan. "asalah - masalah tersebut dapat berupa penurunan hasrat untuk berhubungan seksual, masalah lubrikasi 5agina, lamanya *aktu yang dibutuhkan untuk mencapai orgasme bahkan terjadi anorgasme, dispareunia, dan berbagai keluhan lainnya (6regersen, 2$$,). !aktor - faktor lain yang dilaporkan berhubunan dengan masalah seksual pada lansia perempuan antara lain tindakan pengobatan baik kimia*i maupun operatif seperti terapi antidepresan, operasi histerektomi maupun operasi urologi lainnya (+alonia et al, 2$$,). 7ntuk lebih jelasnnya masalah seksual pada lansia perempuan ini akan dibahas dengan lebih detail baik tinjauan teoritisnya maupun evidence yang ada pada studi studi yang telah dilaporkan. 1.2 Tujuan #engan melihat kesenjangan yang ada pada lansia khususnya lansia perempuan terkait dengan masalah seksual2 maka sebagai tenaga kesehatan masyarakat diharapkan mampu melihat secara menyeluruh masalah - masalah seksual pada

lansia perempuan. #engan demikian asuhan yang diberikan dapat ditangani secara komprehensif, baik itu faktor fisik, psikologis, sosial dan emosional.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Berbagai Defini i 2.1.1 Pr! e Penuaan Proses penuaan merupakan suatu proses yang sangat kompleks. 7ntuk dapat mendefinisikan penduduk lanjut usia, maka perlu memperhatikan berbagai aspek yaitu aspek biologi, ekonomi, social, dan batasan usia (48849, Prihastuti, 2$$ ). +ecara biologis, penduduk lansia adalah penduduk yang telah menjalani proses penuaan, dalam arti menurunnya daya tahan fisik yang ditandai dengan semakin rentannya tubuh terhadap serangan berbagai penyakit yan dapat menyebabkan kematian. :al ini disebabkan karena dengan bertambah tua usia seseorang, maka terjadi perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan serta system organ. #ari sudut pandang ekonomi;penduduk lansia secara umum dipandang lebih sebagai beban daripada potensi sumberdaya bagi pembangunan. 4agi para lansia yang masih bekerja, produkti5itasnya dianggap sudah menurun sehingga pendapatannyapun lebih rendah dibanding dengan penduduk usia produktif. <etapi sebaliknya, kenyataan dilapangan tidak semua lansia memiliki kualitas dan produkti5itas yang menurun. Pada sebagian kaum lansia, tidak sedikit pengetahuan dan pengalaman yang mereka miliki dimana potensi tersebut tidak dimiliki oleh kaum muda. .ika ditinjau dari aspek sosial, penduduk lansia merupakan suatu kelompok sosial tersendiri. #i 1sia khususnya di masyarakat tradisional, termasuk Indonesia, penduduk lansia menduduki kelas sosial yang tinggi dimana penduduk dengan usia yang lebih muda harus menghormati meraka yang berusia lebih tua. 9amun lain halnya dengan di negara 4arat misalnya, penduduk lansia menduduki kelas sosial diba*ah kaum muda sehingga pengaruh mereka terhadap sumber daya ekonomi, pengambilan keputusan serta luasnya hubungan sosial semakin menurun. &&0 dalam

.ika dilihat dari beberapa aspek diatas, batasan lansia menurut usialah yang paling memungkinkan untuk digunakan. Para ahli demografi mendefinisikan lansia dengan batasan umur ,) tahun. Perserikatan 4angsa-4angsa (P44) menggunakan batasan umur ,$ tahun. #i Indonesia digunakan batasan umur ,$ tahun (8antor "enteri 9egara 8ependudukan >48849, &&0). 2.1.2 Sek ualita

+eksualitas adalah cinta, kehangatan, saling berbagi, sentuhan maupun hal yang menyentuh antara manusia, bukan hanya tindakan fisik berupa hubungan seksual (Ebersole ? :ess, &0 ). +eksualitas pada lansia menjadi isu yang penting sejak dahulu hingga sekarang, dan telah diakui oleh para pemberi layanan kesehatan. +ecara teori telah diakui bah*a seksualitas adalah hal yang penting, namun tidak diikuti dengan tindakan dalam kesehariannya (8ass, &'& dalam Ebersole ? :ess, &0 ). 4agi lansia *anita, sentuhan pada malam hari, mendengar irama jantung pasangan, dan percakapan terbuka yang terjadi ditempat tidur pada malam hari merupakan hal yang sangat penting (<he :ite @eport dalam Ebersole ? :ess, &0 ). +eksualitas dapat mengandung arti apa saja yang dapat memberikan kenikmatan seksual atau kesenangan emosional, kegembiraan dan kenyamanan. 2.1." Ke e#atan Sek ual

8esehatan +eksual menurut A:B adalah integrasi dari somatic (badan), emosional, intelektual, dan aspek sosial yang dapat memperkaya dan meningkatkan personalitas kepribadian, komunikasi dan cinta (Aoods, &'& dalam Ebersole ? :ess, &0 ). "addocks dalam Ebersole ? :ess, &0 , kesehatan seksual mempunyai empat komponen yaituC

Prilaku personal maupun sosial dalam kesepakatan terhadap identitas indi5idual gender.

8enyamanan dalam berprilaku seksual dan hubungan interpersonal yang efektif, serta komitmen untuk hidup bersama antara pria dan *anita sepanjang hidupnya.

@espon terhadap stimulasi erotis yang dapat membangkitkan akti5itas seksual yang menyenangkan.

8eamampuan untuk dapat me*ujudkan prilaku seksual yang harmonis terhadap seseorang beserta nilainya. #iba*ah ini merupakan piramida "aslo* yang dihubungkan dengan

pertumbuhan keadaan seksual selama hidup manusia oleh +olnick dalam Ebersole ? :ess, &0 .

Pr!gre i!n !f Se$ual E%&#a i T#r!ug# Life

1ctuali Dati on

Eulmination the de5elopment of the pre5ious le5els, *ith or *ithout coitus

1ssurance of masculine and feminine identity 3o5ing, +haring, Pleasure seeking, @ecognition of physical cange changes

+elf Esteem

4elonging

3o5ing, +haring <rusting relationship

+ecurity
4iologic Integrity

Procreation "ale initiated (most of time)

2.1.'

Di fung i Sek ual

#isfungsi>gangguan seksual diartikan sebagai kondisi multifaktorial, baik itu anatomis, fisiologis, medical, psikologis, dan komponen sosial. +edangkan kesulitan dalam melakukan hubungan seksual> sexual difficulties merupakan suatu keadaan yang laDim terjadi pada *anita, namun masalah ini akan menjadi gangguan seksual jika disebabkan oleh distress yang disebabkan oleh respon yang berla*anan terhadap keadaan karena implikasi dari proses penuaan. 2.2 Eti!l!gi (a ala# Sek ual Pa)a Lan ia Pere%&uan Pokok permasalahan disfungsi seksual pada lansia perempuan disebabkan oleh penurunan hormone estrogen pada masa klimakterium hingga berhenti diproduksinya hormone estrogen pada masa postmenopause. +elain estrogen, hormone progesterone dan androgen juga berperan terhadap masalah seksual pada lansia perempuan. 7ntuk lebih jelasnya penulis akan membahas lebih dulu tentang menopause. "enopause merupakan suatu bagian dari proses menua yang irreversible yang melibatkan system reproduksi *anita. "enopause adalah masa berhentinya haid pada perempuan, dimana batasan ini ditetapkan secara retrospektif sebagai tidak adanya siklus menstruasi terhitung sejak 2 bulan kebelakang. Aanita menghabiskan >/ masa hidupnya dalam masa menopause. A:B membagi masa menopause menjadi dua bagian yaitu menopause a*al (Perimenopause) dan menopause akhir (Pasca "enopause). Perimenopause adalah inter5al yang mendahului berhentinya siklus menstruasi sampai pada masa satu tahun setelah siklus menstruasi berakhir. "enurut temuan !assachusetts "omen#s $ealth %tudy, jangka *aktunya berkisar tiga setengah tahun. Pascamenopause merupakan masa yang terjadi setelah terhentinya siklus menstruasi pada *anita hingga akhir hidupnya. "asa ini ditandai dengan berlanjutnya gejala 5asomotor dan gejala urogenital seperti keringnya 5agina dan dispareunia. Perempuan pada masa yunani kuno mengalami masa menopause sama seperti perempuan modern sekarang ini yakni sekitar )$ - ) tahun. !akta ini telah dilaporkan sejak jaman dahulu sebelum "asehi oleh 1ristoteltes dalam $istonia

'

Animaloium (4urger dan 4oulet,

&& ). !aktor - faktor yang mempengaruhi

terjainya masa menopause sangat sedikit seperti merokok, histerektomi dan tinggal di tempat yang tinggi atau pegunungan. 4erdasarkan sur5ey Perkumpulan "enopause Indonesia, usia menopause rata rata *anita Indonesia sekitar =& F $,2$ tahun. #e*asa ini seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, maka akan semakin banyak perempuan yang menghabiskan sebagian besar sisa hidupnya dalam keadaan hipoestrogenik. Pada sebagian besar *anita yakni sekitar '$(, mereka menjalani masa ini tanpa keluhan yang berarti. .ika dilihat dari berbagai kultur misalnya *anita 1sia dibanding *anita Eropa atau 1merika, lebih banyak keluhan pada *anita 1merika dan Eropa dibanding *anita 1sia. #i .epang ,)( *anita .epang yang sudah menopause, berpandangan bah*a menopause bukanlah hal yang penting bagi mereka. 4ahkan tidak ada istilah $ot &lushes untuk menggambarkan perubahan yang terjadi. +ementara di Eropa, *anita dari kalangan +osial Ekonomi yang rendah, lebih banyak bermasalah dengan menopause dibanding *anita dari kalangan social ekonomi menengah keatas. #engan demikian dapat dilihat bah*a faktor pendidikan mempunyai hubungan dengan keluhan menopause (4urger dan 4oulet, && ). Pada menopause, o5arium tidak lagi berespon terhadap !+: dan 3: yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis. @ata - rata menopause terjadi pada usia =$ - )$ tahun dan dapat berlangsung selama 0 - $ tahun. B5um hanya tinggal beberapa ribu saja hingga turun diambang batasnya yaitu $$$. Pada *anita normal, terdapat =$$.$$$ sel telur selama masa hidupnya, yang mana akan berkurang seiring dengan proses reproduksi melalui siklus menstruasi setiap bulannya. :ingga saat ini belum ditemukan tanda biokimia yang dapat diandalkan untuk dijadikan sebagai pertanda onset terjadinya menopause. 9amun kadar serum !+: seringkali meningkat pada perempuan yang masih memiliki siklus menstruasi yang teratur pada masa menopause akhir. #efisiensi estrogen secara tradisional merupakan suatu tanda yang penting pada *anita menopause. Pemeriksaan laboratorium !+: dan 3: dan E merupakan cara yang tepat untuk mendiagnosis menopause, namun hingga kini tidak dianjurkan karena belum didapatkan marker yang jelas untuk mendiagnosa kapan terjadinya menopause.

+ebelum seorang *anita tiba ke masa menopause, dia akan mengalami klimakterium. 8limakterium merupakan istilah umum pada siklus reproduksi perempuan untuk menunjukan rentang *aktu mulai dari proses transisi sampai pada masa postmenopuse a*al atau perimenopause. Pada masa klimakterium fungsi o5arium mulai menurun dalam memproduksi estrogen dan progesterone dan keadaan ini terjadi secara fluktuatif. 1kibatnya akan menimbulkan berbagai gejala. 6ejala - gejala tersebut antara lainC Payudara tegang +iklus haid yang tidak teratur 8ualitas tidur yang buruk dan keletihan 8emerahan pada kulit (hot flushes' <idak 4erdaya Peningkatan suhu tubuh yang tiba-tiba (hot flashes) +ensasi dispnea (sulit bernapas) 8adang - kadang iritabilitas atau mudah emosi Elastisitas kulit berkurang sehingga terlihat kering dan kendur <erjadi atrofia dan kekeringan 5agina sehingga menyebabkan nyeri saat intercourse. Penurunan kadar estrogen menyebabkan perlindungan terhadap system kardio5askuler lenyap sehingga memicu terjadinya EG#. #isamping itu dapat menimbulkan osteoporosis disertai peningkatan resiko patah tulang, serta berpengaruh pada fungsi kognitif sehingga dapat menimbulkan penurunan ingatan and bahkan kemungkinan terjadinya 1lDheimer (Eor*in, 2$$0). 2." Peruba#an H!r%!nal *ang terja)i Pa)a Lan ia +anita 2.".1 H!r%!n E tr!gen )an Pr!ge ter!n

+eiring dengan berkurangnya berat dan ukuran o5arium, maka produksi hormone estrogen dan progesterone mulai berkurang, sementara siklus menstruasi

&

mulai tidak teratur dan sering ano5ulatoir. +elama masa menjelang menopause F 2-/ tahun darah haid dan lamanya haid mulai berkurang. Peningkatan kadar !+: lebih besar daripada 3: sebagai umpan balik dari estrogen yang dihasilkan oleh sel-sel teka interna folikel. +ebagai respon dari peningkatan 3:, folikel ternyata lebih banyak menghasilkan androstendion dari pada estrogen. :al ini sebagai tanda bah*a o5arium mengalami fungsi enDimatik yang diperlukan untuk mengkon5ersi androstendion menjadi hormone-hormon estrogen. 8adar progesterone fase folikuler tinggal /$( yang dihasilkan oleh korteks adrenal. Pada siklus yang ano5ulatoir o5arium tidak menghasilkan progesterone. #engan demikian fase folikuler yang memanjang akan menghasilkan estrogen yang cukup untuk membuat endometrium menebal>hyperplasia yang kemudian akan menimbulkan perdarahan haid. 4ila kadar estrogen yang dihasilkan sudah demikian rendahnya, maka haid tidak akan terjadi dan *anita memasuki masa menopause. 1ndrostendion yang dihasilkan oleh o5arium akan diubah menjadi esteron diluar o5arium dan esteron diubah menjadi estradiol sebagai komponen utama estrogen. Estrogen sendiri terdiri dari estron, estradiol dan estriol (Eor*in, 2$$0). Pada fase pascamenopause, produksi androstendion o5arium juga akan menurun sehingga kadar estradiol akan lebih menurun lagi. 2.".2 H!r%!n An)r!gen

:ormon androgen merupakan hormone seks yang diproduksi oleh testis, tetapi pada *anita diproduksi oleh kelenjar adrenalin dalam jumlah kecil. 8adar normal hormone androgen normal dalam darah sebesar $,) mg>liter darah. Penurunan kadar androgen berperan dalam penurunan gairah seksual>libido. +edangkan kelebihan hormone androgen dalam darah *anita akan menyebabkan C "asalah pada kulit dan rambut seperti tumbuhnya kumis dan janggut serta peningkatan jumlah rambut di daerah dada, pungung, bagian dalam paha dan pungung kaki. +elain itu terjadinya peningkatan akti5itas kelenjar sebum seperti timbulnya jera*at, komedo dan ketombe. 8eadaan ini menimbulkan gangguan body image pada perempuan.

"asalah ginekologis seperti gangguan siklus haid, PEB+ (Polycystic (varian %yndrome) yang dapat menyebabkan infertile, obesitas dan abnormalitas metabolisme tubuh.

2.' Kla ifika i Di fung i Sek ual 4erdasarkan dua definisi diatas yakni #isfungsi>gangguan seksual dan kesulitan seksual> sexual difficulties, maka American &oundation of )rological *isease membagi gangguan seksual ini menjadi beberapa kategori yaituC +eHual desire>interest disorder +ubjecti5e seHual arousal disorder (+1#) 6enital arousal disorder Eombined +1# *ith either reduce or impaired genital seHual arousal5ul5a s*elling, lubrication Persistent +1# Brgasmic disorder Gaginismus #yspareunia

+emua gangguan diatas diasosiasikan antara transisi menopause, usia, dan meningkatnya pre5alensi !+# (&emale %exual *ysfunction). 9amun bagaimanapun, hal tersebut masih belum jelas dimana faktor - faktor yang berhubungan dengan menopause, mempunyai kontribusi terhadap berbagai gangguan diatas (6regersen, et al, 2$$,). +edangkan "aster dan .ohnson dalam 4uku 1jar Ilmu PEnyakit #alam membagi masalah seksual usia lanjut pada *anita usia ) - '0 tahun antara lainC

"embutuhkan *aktu yang lebih lama untuk timbulnya respon terhadap rangsang seksual "embutuhkan *aktu yang lebih lama untuk terbentuknya lubrikasi genital dan biasanya kurang efektif Elastisitas dan kemampuan ekspansi 5agina berkurang +etelah usia ,$ tahun, klitoris mengecil tetapi masih responsi5e terhadap rangsangan Brgasme kurang kuat danberlangsung lebih singkat.

2., -akt!r . -akt!r /ang Ber#ubungan Dengan (a ala# Sek ual Pa)a Lan ia Pere%&uan 1ndre 3udo5ic Phanjoo dalam tulisannya %exual dysfunction in old age menyatakan bah*a ada banyak faktor yang berkontribusi terhadap disfungsi seksual pada lansia. !aktor - faktor tersebut antar lain perubahan biologis karena faktor usia, ekspektasi yang negatif dari budaya setempat, masalah medis dan bedah, efek samping obat-obatan dan gangguan mental seperti depresi, psikosis dan demensia. #iba*ah ini akan dibahas faktor - faktor yang melatarbelakangi masalah seksual pada lansia perempuan yang disintesis dari beberapa sumber. !aktor - faktor tersebut antara lain fisiologi, psikologi, penyakit dan operasi, obat - obatan serta faktor lingkungan. 2.,.1 -akt!r -i i!l!gi

<erjadinya menopause menyebabkan penurunan bahkan terhentinya produksi hormone estrogen, progesterone maupun androgen, sehingga dapat menimbulkan berbagai masalah seperti yang telah disebutkan diatas. !aktor fisiologi yang mempengaruhi masalah seksual pada lansia perempuan berbasis pada masalah penurunan kadar hormone. 8etika kadar estrogen menurun, maka bagian tubuh yang mendapat suplai estrogen akan bereaksi sehingga otak akan terus memerintahkan hipofisis untuk meningkatkan !+: dan 3: dalam rangka memproduksi estrogen agar dapat mencukupi kebutuhan organ yang membutuhkan.

Bleh karena itu pada pemeriksaan laboratorium akan ditemukan kenaikan kadar !+: dan 3: pada *anita perimenopause hingga pasca menopause. Penurunan estrogen yang drastis pada *anita menopause menyebabkan berbagai masalah kesehatan termasuk masalah seksual. 4erbagai perubahan fisik yang dapat ditimbulkan karena penurunan kadar hormonal dalam tubuh pada *anita lansia antara lainC 4erkurangnya rambut pubis 4erkurangnya lemak dan jaringan subkutan di mons 5eneris 1trofi labia mayora 4erkurangnya sampai hilangnya elastisitas 5agina Elastisitas 5agina yang menurun bahkan hilang sangat berpengaruh terhadap kenikmatan saat melakukan hubungan seksual. 1trofi kelenjar bartolini 1trofi kelenjar bartolini berkurangnya sekresi kelenjar bartolini yang diperlukan sebagai pelumas pada saat sanggama. 8elenjar ini bertanggung ja*ab terhadap dengan lubrikasi 5agina, sehingga tidak menimbulkan rasa sakit saat melakukan hubungan seksual. "enurunnya jumlah dan maturitas sel-sel 5agina Epitel 5agina sangat tergantung pada estrogen sehingga menjadi tipis atau datar dan kekurangan glikogen. :al ini akan menyebabkan kekurangan laktobasilus yang berpengaruh terhadap peningkatan asam laktat sehingga terjadi peningkatan Ph 5agina. 1kibatnya lansia *anita akan rentan terhadap berbagai infeksi saluran reproduksi. 7kuran uterus mengecil /$ - )$( 1trofi ser5iks uterus 7kuran dan berat o5arium menjadi berkurang, fibrotic dan sclerotic 4etanggung ja*ab terhadap produksi estrogen sebagai deri5ate ekslusif selain progesteron, sebagai penyebab utama berbagai gangguan seksual pada lansia *anita.

#iba*ah ini adalah tabel yang mengambarkan perubahan fisiologis dalam respon seksual pada lansia perempuan. Jeni &eruba#an +xcitation Phase Efek &erua#an 4erkurangnya lubrikasi 5agina (perlu *aktu menit untuk sekresi 5agina yang adekuat -/

4erkurangnya kemampuan labia untuk mendatar dan terpisah 8ehilangan kemampuan ele5asi labia mayora "enurunnya 5asokongesti labia mayora "enurunnya elastisitas 5agina 7terus lebih lama berele5asi 4erkurangnya tekanan otot

Plateau Phase

"enurunnya kapasitas 5asokongesti "enurunnya engorgement areola Perubahan *arna labia lebih sedikit 4ekurangnya intens orgasme 4erkurangnya sekresi kelenjar bartolini

(rgasmic Phase

4erkurangnya kontraksi saat orgasme (saat muda 2/ kali, lansia hanya kali) 8ontraksi rectal spihinter hanya terjadi dengan tekanan yang kuat Ereksi puting susu membutuhkan *aktu yang yang lama Gasokongesti klitoris berlangsung cepat. dan orgasme yang

&ase ,esolusi

*isadur dari "ood -.& 1./. dalam +bersole dan $ess 1.01 2.,.2 -akt!r P ik!l!gi

!aktor psikologi merupakan faktor yang selalu mempengaruhi kehidupan manusia, tidak hanya dalam masalah seksual, tetapi masalah lain dalam berbagai aspek kehidupan. #alam hal masalah seksual, tidak ada perbedaan yang bermakna antara usia muda maupun usia senja. "asalah - masalah psikologis yang dapat mempengaruhi kehidupan seksual seseorang atau pasangan antara lainC 8onflik pernikahan 8etidakseimbangan hubungan>relationship Isu terhadap komitmen Intimasi and masalah komunikasi 8urang kepercayaan 8etidaksesuaian hasrat seksual 8ebosanan <ekhnik seksual yang kurang

Penyebab yang lebih sering ditemukan pada *anita usia lanjut antara lain stress psikologis seperti kematian pasangan, hilangnya pekerjaan atau status sosial, masalah keuangan dan widower syndrome. "enurut "eston &&', lebih banyak *anita lansia yang mengalami frustasi secara seksual karena ketiadaan pasangannya. "eskipun masturbasi merupakan salah satu pilihan, namun pada lansia memiliki paham bah*a mastrubasi bukanlah hal yang *ajar dan tidak sehat. <entunya hal ini dipengaruhi oleh pengetahuan dan kebudayaan. :al lain yang umum ditemukan adalah fals expectation tentang efek dari penuaan terhadap seksualitas. 8ecemasan terhadap kemampuan seksual dan ketidaksempurnaan dalam seksualitas dapat menyesatkan atau merusak kesenangan dan kegembiraan seksual. #ilain pihak, pandangan orang muda terhadap kebutuhan seksual pada lansia, dimana lansia tidak perlu lagi berpikir atau memenuhi kebutuhan seksual, semakin memperparah keadaan lansia. Para lansia akan merasa kecil hati, malu dan berbagai

emosi negati5e lainnya akan timbul, dengan demikian akan menambah lebih banyak masalah pada lansia. 2.,." -akt!r Pen/akit )an 0&era i +elain faktor fisiologis dan psikologis, hal lain yang mempengaruhi seksualitas pada lansia *anita adalah penyakit maupun tindakan bedah. Penyakit jasmani secara langsung dapat mempengaruhi fungsi seksual melalui system endokrin, saraf, dan 5askuler. Penyakit yang secara tidak langsung juga dapat mempengaruhi fungsi seksual adalah penyakit yang menyebabkan kelemahan, nyeri dan secara psikologi menyebabkan gangguan gambaran diri maupun self esteem yang rendah. #alam beberapa artikel kesehatan, dilaporkan bah*a penyakit #iabetes "elitus berkontribusi terhadap disfungsi seksual dengan pre5alensi berkisar antara 2$- 0$(. +edangkan studi yang dilakukan di .ordania, dilaporkan bah*a *anita dengan usia )$ tahun atau lebih yang menderita diabetes, lebih banyak mengalami disfungsi seksual yaitu sebesar )&,,( (1bu 1li, 2$$0). "asalah seksual yang dapat timbul oleh karena penyakit diabetes antara lain masalah lubrikasi 5agina, penurunan libido dan orgasme. #isamping itu penyakit sistemik seperti gagal ginjal, penyumbatan pulmonary kronis, lubrikasi 5agina. +edangkan gangguan system endokrin dan metabolisme lainnya, berhubungan dengan masalah ereksi yaitu hipotiroidisme, hipertiroidisme, hipogonadisme, hiperprolaktinemia, dan penyakit Cushing (!eston 1../). Penyakit hipertensi dapat berpengaruh juga terhadap masalah seksual, karena terapi hipertensi sendiri dapat menyebabkan disfungsi seksual. <indakan bedah yang berhubungan dengan masalah seksual pada lansia seperti operasi histerektomi, mastektomi dan bedah urologi lainnya misalnya radical cystectomy pada keganasan saluran kemih, bedah panggul pada kanker rektum dan lain sebagainya. :al ini berhubungan dengan masalah psikologi seperti body image dan self esteem yang rendah. "eskipun tindakan bedah vulvovaginal tidak diragukan lagi merupakan penyebab gangguan bodi image dan self esteem yang rendah pada semua usia, pada *anita lansia akan terasa semakin berat karena gangguan bodi image telah terjadi seiring dengan bertambahnya usia. 8ejadian sirosis dan distropika myotonia, dapat menyebabkan melemahnya orgasme hingga anorgasme, penurunan libido dan mengurangi

inkontinentia uri terjadi pada saat intercourse sekitar 2)( pada lansia, dimana hal tersebut menggangu hubungan seksual karena ketidakpuasan dan memberikan rasa malu karena keadaan tersebut. :isterektomi merupakan operasi yang terbanyak dialami pada *anita. #i 1merika lebih dari satu diantara tiga *anita dioperasi histerektomi pada usia ,$ tahun. Aanita lain merasa terganggu dalam hal kepuasan seksual. :al ini disebabkan karena tidak adanya kontraksi uterus saat orgasme berlangsung. Pada *anita dengan paham feminis akan merasa kehilangan kefeminimannya, karena ketiadaan uterus sehingga terjadi gangguan body image dan self esteem yang rendah. +ebaliknya *anita lain yang merasa tertolong dengan diangkatnya uterus mereka, akan menikmati hubungan seksual karena hilangnya nyeri pada perut, hilangnya perdarahan yang abnormal atau kram perut. 2.,.' -akt!r 0bat . 0batan

1da beberapa jenis golongan obat yang berpengaruh terhadap masalah seksual baik pada lansia maupun golongan umur lainnya. #iantaranya adalah golongan antihistamin, sympatomimmetic amines, antikon5ulsan, metronidaDole, metoclopramide, antihipertensi (#iuretic, 1drenergic antiagonists (teraDosin, doHaDosin, I-4lokers, Ealcium Ehannel 4lockers), antiandrogens (cimetidine, +pironolactone), 1lkylating agents (Eyclophosphamide), oral contracepti5es, antidepresan, :ipnotik, sedati5e, alcohol, karena dapat menyebabkan kegagalan ereksi dan penurunan libido . 4erikut ini adalah table obat-obatan yang dapat mempengaruhi perilaku seksual.
1!l!ngan 0bat 1ntidepresan Adrenergic Inhibiting 6uanethamine +ulfate (Ismelin) @eserpin (+erpasil) Antik!linergik 6uanethamine +ulfate "ecamylamine hydrochloride (In5ersine) <rimethaphan camcylate (1rfonad) +pironalactone (1ldactone) Ganglion Blocking

'

1ntidepresan <ricyclics

Impiramine hydrochloride (<ofranil) #esipramine (9orpramin, Pertofrane) 1mitriptyline hydrochloride (15entyl hydrochloride) Protriplyline hydrochloride (Gi5actil)

"1B ("onoamine BHidase)inhibitors #eri5at :ydraDyne deri5ates #eri5at 9onhydraDine 1ntihistamin (1ntiemetik, sedati5e sedang, alergi dan obat pilek

PhenalDine +ulfate (9ardil)

<ranylcypromine +ulfate (Parnate) Pargyline (Eutonyl) #yphenhidramine hydrochloride (4enadryl hydrochloride) PromethaDine hydrochloride (Phenergan) Ehorpheniramine "aleat (Ehlor <rimetron "aleate) "ethantelene bromide (4anthine) 6lycopyrrolate (@obinul -P:) :eHocyclium "ethylsulfate (<ral) Poldine methylsulfate (9acton) EhlorpromaDine (<horaDine, "egaphen) ProchlorperaDine (EompaDine) <hioridaDine ("ellaril) "esoridaDine (+erentil) EhlordiaDeproHide hydrochloride (3ibirium) #iaDepam (Galium)

1ntispasmodic

+edati5e dan <ranJuliDer PhenothiaDides 4enDodiaDepines

Ethyl 1lcohol 4arbiturate :ypnotic dan +edati5

Efek narkotika danadiktif pada otak di ++P

"endepresi +ystem saraf pusat 1morbital (1mytal) Pentobarbital sodium (9embutal) +ecobarbital sodium (+econal sodium) <hiopental sodium (Penthotal sodium) *isadur dari 1utler ,.2 dan 3ewis !.4 1./5 dalam +bersole dan $ess 1.01

2.,.,

-akt!r Lingkungan

!aktor lingkungan yang dimaksud adalah masih kurangnya ketersediaan privacy bagi para lansia. 8ondisi ini akan mengakibatkan para lansia akan hidup dan tinggal bersama orang de*asa. #i Indonesia mereka akan tinggal bersama dengan anakanak dan cucu mereka, dimana mereka berpartisipasi dan bertanggung ja*ab terhadap pengasuhan cucu mereka.

:al diatas secara ekonomi menguntungkan karena keluarga anak-anaknya tidak mengeluarkan biaya untuk tenaga pengasuh bagi anak mereka jika ayah dan ibu dari cucu tersebut harus bekerja diluar rumah. 9amun kekurangannya para kakek dan nenek ini tidak mempunyai pri5acy bagi diri mereka. 1palagi jika mereka akan melakukan akti5itas seksual, tentunya menjadi masalah bagi mereka. 8adangkala para pemberi layanan kesehatan misalnya di rumah sakit, para pera*at melakukan pro5okasi terhadap para lansia, dimana tindakan ini mereka lakukan tanpa disadari. Eontohnya komentar tentang ketampanan atau kecantikan seseorang, atau kalimat seperti Kapakan anda mau berkencan dengan sayaL 8elihatannya seperti sangat manis dan tidak berbahaya tetapi sebenarnya bagi para lansia yang masih memiliki hasrat seksual tetapi hanya memiliki sedikit kesempatan untuk mengekspresikannya, mungkin akan merupakan suatu tindakan offensive dan cercaan atau bahan guyonan belaka (Ebersole dan :ess, &0 ). #ari paparan tersebut maka dapat disimpulkan bah*a lingkungan yang dibahas adalah social budaya. "elihat dari sudut pandang yang lain, faktor lingkungan yang dimaksud adalah indikator sosial demografi yaitu umur, etnis, status perka*inan, dan pendidikan. 9amun jika dilihat dari berbagai hasil penelitian, berbagai karakteristik tersebut masih menjadi konto5ersi. 2.2 Penatalak anaan Ter#a)a& (a ala# Sek ual Pa)a Lan ia +anita 2.2.1 -akt!r -i i!l!gi %ang dapat dilakukan pada lansia *anita dengan masalah seksual yaitu dengan merekomendasikan menggunakan cream estrogen. <erapi ini terbukti efektif dan tidak mempunyai efek negati5e sehingga mengganggu organ sekitar. @e5ie* dari Eochrane tahun 2$$/ melaporkan bah*a terapi estrogen local mempunyai efek positif terhadap kekeringan 5agina dan dyspaurenia (6regersen, 2$$,). +edangkan terapi sulih hormone masih harus didiskusikan lebih lanjut karena masih ada pro dan kontra. Intinya :@< ( $ormone ,eplacement 6herapy) atau terapi sulih hormone lebih diutamakan pada klien yang sangat memerlukan seperti osteoporosis. :al ini disebabkan karena efek samping yang akan ditimbulkan sangat berbahaya karena

&

berujung pada kematian, yaitu dapat meningkatkan kejadia kanker payudara dan kanker endometrium. 2.2.2 -akt!r P ik!l!gi Penanganan pada lansia *anita dengan masalah seksual karena faktor psikologi dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan, baik itu dokter, bidan pera*at maupun tenaga kesehatan lain yang berinteraksi dengan para lansia. <enaga kesehatan dapat memberikan informasi tentang keadaan fisiologis yang terjadi sehubungan dengan bertambahnya usia, dan perubahan - perubahan yang terjadi. +elain itu hendaknya diberikan dorongan dan advice agar para lansia memahami bagaimana membuat hubungan seksual diantara lansia lebih bermakna. #engan demikian para lansia akan memasuki tahap akhir dari periode kehidupan dengan sukses, yakni bahagia dan sehat. 2.2." -akt!r Pen/akit )an 0&era i Penyakit maupun operasi tidak dapat dihindari. Bleh karena itu petugas kesehatan seyogyanya memberikan pendidikan kesehatan dan konseling yang mendalam tentang masalah seksual yang terjadi karena penyakit maupun tindakan bedah yang dialami oleh para lansia. #engan informasi yang diberikan akan membantu mereka untuk dapat mengerti keadaan mereka sehingga dapat membantu meringankan penderitaan. 2.2.' -akt!r 0bat3!batan !aktor obat - obatan biasanya diperhitungkan aDas manfaatnya. .ika manfaatnya lebih kecil dari efek samping, sebaiknya dihindari. 4egitupula sebaliknya. 2.2., -akt!r Lingkungan :al lain yang dapat dilakukan adalah mencinpatakan linkungan yang kondusif sehingga para lansia dapat menikmati kehidupan mereka tanpa merasa tertekan. "isalnya prilaku - prilaku tenaga kesehatan baik

2$

itu 5erbal maupun tindakan fisik yang membuat lansia merasa ofensif, hendaklah perlu dihindari. 2.4 Tera&i Suli# H!r%!n <erapi sulih hormone hingga kini masih pro dan kontra. Perlu diperhitungkan antara manfaat dan efek yang ditimbulkan. 1da dua jenis <erapi +ulih :ormon > :@< ($ormone ,eplacement 6herapy) yaitu hormonal dan nonhormonal C :ormonal

<erapi sulih hormone dengan kandungan hormonal dapat berupa komposisinya hanya estrogen (Estrogen @eplacement <herapy), kombinasi estrogen dan progesterone, estrogen dan testosterone serta tibolone. <ibolone merupakan sintesis steroid yang dapat mempunyai efek yang minimal terhadap endometrium, dan bekerja pada jaringan yang spesifik. Efek samping dari :@< yang hormonal (EEE>"P1 , E@<, tibolone dll). dapat berupa perdarahan per5agina (spotting', dan keganasan pada payudara maupun endometrium. 9on :ormonal terapi sulih hormone yang nonhormonal adalah

6olongan

sildenafil.sildenafil adalah phosphodiesterase 7 inhibitor (P#E)-inhibitor) yang dapat merelaksasi sel otot melalui nitrit oxide>cyclic guanosine monophosphatec (6"P). +ildenafil dpat meningkatkan suplai darah ke5agina yang dapat membantu meningkatkan lubrikasi 5agina. #engan demikian maka sildenafil dapat membantu mengatasi masalah seksual pada *anita karena kekurangan lubrikasi 5agina (6regersen, 2$$,).

BAB III PE(BAHASAN #alam pembahasan ini, penulis akan mengupas tentang hasil penelitian dengan judul KComparing the +ffects of Continuous $ormone ,eplacement 6herapy and 6ibolone on the Genital 6ract of !enopausal "omen8 A randomi9ed Control 6rial:. ".1 L!ka i Penelitian Penelitian ini dilakukan di <ehran, Iran oleh dua orang bidan dan seorang ahli biostatistik. ".2 Sa%&el +ample adalah para lansia perempuan sebanyak )$ orang. +ligible sample adalah lansia perempuan yang sehat, usia =) - ,$ tahun, mempunyai kadar Iestradiol plasma M/) pg>ml. +emua sample diperoleh dari @umah +akit !adjr setelah diperiksa kadar I-estradiolnya. +elain itu dilakukan in5estigasi tentang ri*ayat medis, serta pemeriksaan fisik dan ginekologik. +ample diambil secara blind, dirandom kemudian dibagi menjadi tiga kelompok dengan menggunakan computer dari daftar sample. "." (et!)e Penelitian "etode penelitian ini adalah @E< (,andomi9ed Control 6rial) yang dilakukan selama , bulan. "asing -masing kelompok sample terdiri dari 8elompok pertamaC )$ orang dimana )$ orang mendapat 2,) mg tibolone ditambah dengan satu tablet kalsium )$$mg dan 5itamin # 2$$ I7 perhari. 8elompok keduaC )$ orang mendapat $,,2) con;ugated e<uine estrogen ditambah dengan medroHyprogesterone acetate 2,) mg (EEE>"P1) ditambah dengan kalsium )$$mg dan 5itamin # 2$$ I7 perhari. 8elompok ketiga > control C )$ orang mendapat hanya kalsium )$$mg dan 5itamin # 2$$ I7 perhari.

22

Instrument yang digunakan adalah kuesioner yang berisi data tentang perdarahan per5agina atau %potting, kekeringan 5agina dan intensitas dalam meneruskan pengobatan. #ata ini dikumpulkan / bulan sebelum dan enam bulan setelah dilakukan inter5ensi. Gariabel yang diteliti adalah umur, umur saat menopause, gra5iditas, 4"I dan G"G (2aginal !aturation 2alue). Estrogenisasi 5agina dilakukan sebelum dan setelah inter5ensi dengan cara mengambil apusan 5agina yang difiksasi dengan ethyl alcohol &)(. 2aginal !aturation 2alue =2!2' dilihat dari persentasi penggandaan tipe sel. +emua prosedur ini dilakukan oleh ahli patologi yang trampil. Pemeriksaan kimia darah juga dilakukan untuk melihat +:46 (%ex $ormone 1inding Globulin' dan estradiol bebas>!EI (&ree +stradiol 4ndex' menggunakan Elisa. 1nalisa dilakukan secara triplicate untuk mereduksi bias dan interassay variation. 7ntuk mendapatkan hasil yang maksimal, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk menilai tebalnya endometrium. .ika ditemukan penebalan endometrium lebih dari ) mm, maka dilakukan biopsy. 1nalisa statistic menggunakan Chi %<uare, >ruskal "allis dan "ilcoxon untuk data nonparametric, dan 7ji 19BG1 dengan nilai alpha M$,$) dengan derajat kepercayaan &)(. ".' Ha il Penelitian #ari )$ orang sample yang diperoleh, = orang diantaranya tidak berpartisipasi hingga akhir karena terjadinya perubahan pada payudara, dan tiga orang karena ketakutan akan mengalami kanker payudara. +elama studi berangsung 2 orang dari kelompok tibolone>pertama, , orang dari kelompok :@<>kedua, dan orang dari kelompok control diinterupsi oleh karena terjadinya perdarahan per5aginam pada bulan ketiga, sehingga akhirnya =' orang dari kelompok pertama, =2 orang dari kelompok kedua, dan =0 orang dari kelompok control berhasil diinter5ensi hingga , bulan. #ari /' sampel yang tersisa, tidak ditemukan adanya spotting maupun hyperplasia endometrium dari hasil biopsy endometrium. .ika dilihat dari 5ariabel demografi yang diteliti, tidak satupun ditemukan mempunyai hubungan yang signifikan. Pada kelompok :@< (EEE>"P1) atau

2/

kelompok

kedua

ditemukan

lebih

banyak

kejadian

perdarahan

per5agina>spotting dibanding kelompok tibolone (kelompok ) dan kelompok control. +ementara pada efek terapi pada kelompok tibolone, G"G dan !EI ditemukan meningkat sementara kekeringan 5agina dan +:46 menurun. Pada kelompok EEE>"P1 didapati G"G dan +:46 meningkat dan jumlah sample dengan kekeringan 5agina menurun. .ika dibandingkan antara tibolone dengan EEE>"P1 maka sampel pada kelompok tibolone lebih banyak yang mengiinginkan kelanjutan terapi dibanting dengan sample pada kelompok EEE>"P1. "., Perban)ingan antara Te!ri )an Evidence Based )ari &enelitian ini Pada hasil penemuan yang telah dibahas diatas, berbagai hormone yang digunakan sebagai terapi sulih hormone, hanya dapat mengurangi gejala dari implikasi proses penuaan, tetapi tidak dapat mengobati gejala penuaan itu sendiri terutama pada masalah seksual. 4ukti ilmiah menunjukan bah*a terjadi penurunan gejala pada masalah kesehatan reproduksi karena penggunaan terapi sulih hormone, tetapi tidak dapat dipungkiri juga bah*a terjadi efek samping yang nyata pada beberapa sample lansia *anita pada bulan pertama karena perubahan terjadi pada payudara maupun perdarahan per5aginam. Pada penelitian diatas menunjukan bah*a terdapat =,'( (' orang dari )$ sampel) lansia *anita yang mengalami efek samping yaitu perubahan pada payudara dan perdarahan per5aginam. :al ini menunjukan bah*a sejalan dengan teori, terapi sulih hormone haruslah diperhitungkan antara kegunaan dan efek yang ditimbulkan pada lansia. +tudi ini dilakukan pada )$ *anita lansia dalam jangka *akatu , bulan, untuk mendapatkan hasil yang lebih signifikan antara kejadian ca mammae dan ca endometrium terhadap pemakaian terapi sulih hormone, perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan sample dan jangka *aktu yang lebih banyak.

2=

BAB I5 KESI(PULAN +ebagaimana yang telah dijelaskan bah*a proses penuaan tidak dapat dihindar dan implikasinya pada lansia, maka berbagai penelitian dilakukan untuk memperolah penemuaan baru yang dapat membantu para lansia dapat menjalani hidupnya dengan tenang, bebas dari kecemasan yang akan menimbulkan lebih banyak masalah. 1gar para lansia dapat memasuki periode akhir dari kehidupannya dengan sukses terutama dalam hal kesehatan seksual, maka perlu dukungan dari berbagai pihak terutama dalam memberikan pelayanan kesehatan. 1spek - aspek yang berhubungan dengan masalah seksual pada lansia baik itu fisiologis, psikologis, penyakit dan bedah, obat-obatan maupun lingkungan hendaklah diperhatikan dalam memberikan asuhan pada lansia. +ekalipun ilmu dan pengetahuan sedah sedemikian majunya, namun tidak ada satupun terapi yang dapat menunda, atau mengobati implikasi dari proses penuaan. <erapi yang ada hanya dapat mengurangi gejala, namun tentunya mempunyai efek samping baik itu ringan bahkan kematian. Bleh karena itu, penggunaan terapi sulih hormone masih merupakan pilihan yang kontro5ersi, harus diperhitungkan manfaat dan masalah yang dapat ditimbulkan.

2)

Daftar Pu taka 1li, @.".1, et al, %exual *ysfunction in ?ordanian *iabetic "omen, 2$$0, 1merican #iabetes 1ssociation 4iro Pusat +tatistik, &&'. 3aporan %osial 4ndonesia =3an;ut )sia@3ansia', .akarta 4uku 1jar Ilmu Penyakit #alam, 2$$,, .ilid III Edisi IG, Editor 1ru* +udoyo dkk, Pusat Penerbitan #epartemen Ilmiah Ilmu Penyakit #alam !akultas 8edokteran 7ni5ersitas Indonesia 4urger, :, dan 4oulet, ", && , A Portrait of 6he !enopause +xpert ,eport on !edical and 6herapeutic %trategies fot 6he 1..As <he Parthenon Publishing 6roup, Easterton :all, Earnfoth, 3ancs, 31, 231, 78 Eor*in, E.., 2$$0, 1uku %aku Patofisiologi alih bahasa 9ike 4udhi +ubekti, Editor Edisi 4ahasa Indonesia Egi 8omara %udha dkk, Penerbit 4uku 8edokteran E6E, .akarta #e*i Prihastuti, 2$$ . %ebaran Penduduk 3ansia di 4ndonesia %aat ini dan !asa *epan. >a;ian Perspektif *emografi multiregionalBAarta #emografi !E7I, <ahun-/ 9o. , .akarta Ebersole, P. dan :ess. P, &0 , 6oward $ealthy Aging $uman -eeds and -ursing ,esponse;<he E.G "osby Eompany, +< 3ois, <oronto, 3ondon !aje*onyomi, 4.1, Brji, E.B, 1deyemo, 1.B, 2$$', %exual *ysfunction among &emale Patients of ,eproductive Age in A $ospital %etting in -igeria . :ealth Popul 9utr, International Eentre for #iarrhoeal @esearch, 4angladesh 6regersen, 9. et al, 2$$,, %exual *ysfunctionin the Peri-and Postmenopause, %tatus of incidence pharmacological treatment and possible risks A secondary publication #anish "edical 4ulletin Gol. )/ no / :." #jauhari Aidjayakusuma, &&2, Perubahan &isiologi Pada )sia 3an;ut dan 1erbagai !asalahnya, "ajalah 8edokteran Indonesia, .akarta :oehl, ..., @obert, 3, +alant, 8o5al, 8.., &&0, %exual *ysfunction and the +lderly 1merican 1cademic of Brthopaedic +urgeons 3ightner, #.., 2$$2, &emale %exual *ysfunction, Eoncise @e5ie* for Elinical, "ayo !oundation for "edical Education and @esearch 3aumann, E.B, #as, 1, Aaite, 3.., 2$$0, %exual *ysfunction among (lder Adults C

2,

Prevalence and ,isk &actors from a -ationally ,epresentative ).% Probability %ample of !en and "omen 7/-07 Dears of Age , .ournal of +eH "edication, #epartment of +ociology and Population @esearch Eentre, 7ni5ersity of Ehicago, Ehicago, I3, 7+1 "eston, E.", &&', %uccessful Aging Aging and %exuality Aest . "ed, 7ni5ersity of Aashington +chool of "edicine, +eattle "eurer, 3.9, and 3ena, +, 2$$2, Cancer ,ecurrence and !ortality in "omen )sing $ormone ,eplacement 6herapy after 1reast Cancer C !eta Analysis <he .ournal of !amily Practice, "il*aukee, Ainconsin 9eurologic, 4ladder, 4o*el and +eHual #ysfunction, -eurogenic %exual *ysfunction in !en and "omen 9icolosi, et al, 2$$=, %exual 1ehavior and %exual *ysfunction After Age EAC 6he Global %tudy of %exual Attitudes And 1ehaviors .ournal B! 7rology, Else5ier I9E Phanjoo, 1.3, 2$$$, %exual *ysfunction in (ld Age, 1d5ances in Psychiatric <reatment, Edinburg +aeideh,N, @aDiyeh, ", +oghrat, !, 2$ $, Comparing the +ffects of Continuous $ormone ,eplacement 6herapy and 6ibolone on the Genital 6ract of !enopausal "omen8 A randomi9ed Control 6rial, .ournal of @eprod Infertil +alonia, 1. et al, 2$$,, "omen#s %exual *ysfunctionC A review of the %urgical 3andscape #epartement of 7rology, +cientific Institute :, +an @affaele, "ilan, Italy, Else5ier 4.G. on behalf of European 1ssociation of 7rology %enny, 2$ $, 116$ Asean Gerontologi Course

2'