Anda di halaman 1dari 5

FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Usia Alamat : : :

Setelah membaca dan diberi penjeasan tentang penelitian ini, maka saya bersedia menjadi subjek pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedoteran Uni ersitas !slam Sultan Agung Semarang"

#anadri,

September $%&'

Yang memberi in(ormasi

Yang diberi pernyataan

)"""""""""""""""""""""""""""""""""""*

)"""""""""""""""""""""""""""""""""""""*

KUESIONER Identitas Res !nden Nama Umur +enis Kelamin ,endidikan terakhir ,ekerjaan Suku -anda .ital a" -/ b" // c" -0 : : : : : : : : : :

&" Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan tekanan darah1 tensi2 a" ,ernah b" -idak pernah

$" +ika sudah pernah, berapa kai anda pernah ditensi2 a" &3' kali b" '34 kali c" 5 4 kali

'" Apakah anda ditensi secara rutin2 +ika 6ya7 biasanya kapan anda di tensi2 a" & minggu sekali 8" /erapa tensi terakhir anda2 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9" Apakah anda pernah diberitahukan dokter1mantri1perawat bahwa anda menderita hipertensi2 a" ,ernah b" -idak pernah b" $ minggu sekali c" & bulan sekali

4" Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertesi )nenek, kakek, ibu, bapak, saudara2

a" Ada

b" -idak Ada

:" Apakah anda merokok2 a" Ya b" -idak

;" /erapa batang1bungkus perhari anda merokok2 a" <&bungkus b" 5 & bungkus

=" Sudah berapa lama anda merokok2 a" &3&% tahun b" 5 &% tahun

&%" Apakah anda mengkonsumsi kopi2 a" Ya b" -idak

&&" /erapa kali sehari anda meminum kopi2 a" <' kali b" 5'kali

&$" Apakah anda mengkonsumsi alcohol2 a" Ya b" -idak

&'" Apakah anda menyukai makanan yang bercita rasa asin, seperti ikan asin, tongkol, gereh 2 jika sering berapa kai dalam seminggu2 a" +arang b" &3' minggu c" 5 ' minggu

&8" Apakah anda tipe orang yang pemikir kita sedang ada masalah2 a" Ya b" -idak

&9" /erapa lama anda merasa stress bila sedang ada masalah2 a" < & minggu b" 5&3$ minggu c" 5 $ minggu

&4" Apa yang menyebabkan anda menglami stres2 a" >konomi b" ,ekerjaan

c" Keluaga d" ?ain3lain )sebutkan*""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &:" ,enyakit apa saja yang pernah diderita oleh anda, pilih jawaban dibawah ini )boleh lebih dari satu* a" ,enyakit jantung b" ,enyakit ginjal c" ,enyakit kencing manis d" ,enyakit lain, sebutkan""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &;" Apakah anda sering berolah raga2 a" Ya b" -idak

&=" /erapa kali anda melakukan olah raga2 a" $ kali seminggu b" & kali seminggu c" & kali $ minggu d" & kali sebulan $%" /erapa lama waktu yang dibutuhkan saat oalh raga perhari2 a" &93'% menit b" '%389 menit c" & jam

d" 5 & jam $&" Apakah anda mengonsumsi obat kb2 a" Ya b"-idak