PROFIL DARAH PADA SEPSIS NEONATUS ; NEOTROFIL CD64 SEBAGAI TANDA DIAGNOSTIK

Abstrak Objektif: Tujuannya adalah mengetahui kegunaan dari neutrofil CD64 sebagai tanda diagnostik untuk sepsis pada neonatus.

Metode : Sebuah studi prospektif yang dilakukan terhadap bayi dengan dugaan sepsis neonatorum. Berdasarkan pemeriksaan darah lengkap, kultur darah, dan pengukuran index CD64 menunjukkan adanya korelasi antara neutrofil CD64 dengan diagnosis sepsis atau suspek sepsis.

Hasil : Terdapat 293 episode evaluasi sepsis pada 163 neonatus. Neonatus dengan sepsis (dikonfirmasi atau diduga; n :40) dengan usia kehamilan yang lebih besar (34,7 0,9 minggu) dibandingkan dengan bayi (n = 123) dengan tidak ada sepsis (32,6 0,5 minggu), tetapi memiliki berat lahir yang sama (2325 200 vs 1969 94 g) dan skor Apgar pada 1 dan 5 menit. Tidak ditemukan perbedaan dalam lamanya perawatan untuk 2 kelompok bayi tersebut di rumah sakit. Profil darah pada sepsis neonatorum (n= 128) menunjukkan peningkatan pada leukosit, neutrofil CD64 (5.61 CD64 0.85 vs 2.63 0.20), dan penurunan trombosit. Pada semua episode sepsis, index CD64 berada pada dibawah kurva. lanjutan

Kesimpulan : Neutrofil CD64 memiliki sensitifitas yang tinggi dalam mendeteksi sepsis neonatorum.

Perawatan sepsis neonatorum di NICU merupakan sebuah masalah yang cukup besar menyumbangkan angka morbiditas dan mortalitas. Banyak dari penelitian terhadap bayi dengan berat badan sangat rendah yang memiliki sistem imunitas yang kurang baik merupakan faktor resiko dari masalah ini. Hal ini penting untuk diketahui bahwa bayi preterm dengan sistem imunitas yang masih rendah sangat mudah untuk terinfeksi di NICU.

Deteksi dan diagnosis dini terhadap sepsis neonatorum merupakan hal yang tidak mudah dilakukan karena gejala klinis pada kasus tersebut tidak spesifik. Penentuan awal diagnosis sepsis neonatorum penting dilakukan untuk melakukan terapi terhadap antimikroba, sehingga isolasi mikroba yang berasal dari darah merupakan metode standar yang biasa dilakukan pada sepsis neonatorum. Infeksi bakteri sebanyak 32,3 % ditemukan pada kasus tersebut, dengan angka morbiditas 15- 50 %. Berdasarkan penelitian pada sirkumsisi, jika dalam waktu 48 jam tidak ditemukan adanya kultur darah yang positif mkroba, terapi antibiotik tidak perlu diteruskan.

Masalah yang saat ini terjadi adalah resistensi antibiotik yang tinggi dan efek yang kurang pada terapi antibiotik tersebut. Oleh karena itu, saat ini dilakukan beberapa pemeriksaan seperti parameter fisiologis, pemeriksaan hematologi, dan profil sitokin untuk mengetahui sepsis neonatorum. Lanjutan

Saat ini, pemeriksaan antigen pada leukosit merupakan tanda diagnostik pada sepsis. Neutrofil CD64 lanjutan

Hipotesis kami adalah neutrofil CD64 menunjukkan bahwa sensitifitas yang tinggi pada sepsis neonatorum. Tujuan kami dalam penelitian ini adalah untuk melakukan evaluasi sepsis yang sedang berlangsung dengan mengukur indeks neutrofil CD64 pada darah sebagai deteksi dini pada sepsis neonatorum.

Metode

Studi ini disetujui oleh Fakultas Kedokteran Universitas Yale. Pasien bayi yang masuk ruang neonatus akan dievaluasi secara berturut-turut. Pemberian antibiotik jangka panjang harus dipertimbangkan dalam memberikan terapi pada penyakit yang berat.

Dua atau lebih gejala klinis dapat dijadikan sebagai evaluasi dari sepsis neonatorum misalnya 1) sistem respirasi ; takipnea (> 60 kali per menit), apnea (penghentian nafas 20 detik, terjadi 2 kali/ jam), apnea berat (terdapat beberapa kali episode pemberian tekanan ventilasi positif), peningkatan alat ventilator (dengan atau tanpa penyebab lain, misalnya pneumothorax), penurunan saturasi oksigen (saturasi oksigen 85%). 2) sistem kardiovaskular; bradikardia (denyut jantung < 100 kali/ menit), lemas, perfusi menurun (capillary refill time 3 detik atau ekstremitas dingin), hipotensi. 3) perubahan metabolik misalnya hipotermi (suhu rektal < 36 0C), hipertermi (suhu rektal > 38 0C), intoleransi makanan (peningkatan residu lambung > 30 % dalam waktu 2 kali makan selama 24 jam), glukosa yang tidak stabil (glukosa <45 mg/dl atau >125 mg/dl), atau metabolik asidosis (PH < 7,25). 4) perubahan sistem saraf misalnya letargi, hipotoni, atau penurunan aktifitas. Gejala klinis tersebut mengarahkan dugaan yang kuat akan terjadinya infeksi.

Sebagai bahan evaluasi, pemeriksaan laboratorium darah misal kultur darah, manual diferensial, dan index CD64. Kriteria pemeriksaan darah yang sebelumnya digunakan sebagai indikator sepsis misalnya kadar neutrofil < 7500 atau > 14500 sel per mm3, jumlah sel segmen > 1500 sel per mm3, ratio neutrofil total > 0,16, dan platelet < 150.000 sel per mm3 .

Seluruh pemeriksaan darah dilakukan melalui teknik pensterilan sesuai dengan protokol. Sistem deteksi mikroorganisme digunakan untuk melihat adanya

mikroorganisme dengan menggunakan sensor kimia untuk melihat peningkatan karbondioksida yang diproduksi oleh mikroorganisme tersebut. Sensor tersebut

memonitor setiap 10 menit pada peningkatan fluoresen. Neonatus yang memiliki hasil kultur darah positif berarti dikonfirmasi sepsis. Jika hasil menunjukkan skor sepsis 2 menunjukkan suspek sepsis.

CD64 index Hasil neutrophil CD64 yang diukur sesuai dengn penjelasan sebelumnya. Lebih jelasnya, 50 l whole blood atau phosphate buffered salin-diluted whole blood selama 10 menit dalam ruangan yang bertemperature sama

dengan sejumlah saturasi fluorescein isothiochonate yang terkonjugasi anti CD64 monoclonal antibodi atau isotype control dicampur dengan pemberian amonium chloride sejumlah dengan sel darah merah yang lisis. Sample disuspensikan dalam 0,5ml larutan penyangga phospate saline dan 0,1 % serum albumin sapi. Analisis aliran cytometric dicapai dengan

menggunakan Becton-Dickinson FACScan system untum megumpulkan data logaritma of green fluorosence dan linear right angle side and forward scater for a minimum of 50.000 leukosit. Standar interassay dan kuantitas CD64 ditampilkan dengan menggunakan kalibrasi fluorecein isosiocynate. Data analisis ditampilkan dengan menggunakan cahaya penyebaran untuk

menetapkan banyaknya jumlah populasi netrophil dan indeks neutrophil CD64 dikuantifikasikan sebagai nilai rata-rata yang sama dari larutan fluorosensi dengan menggunakan Quickcal for winlist untuk mengkoreksi pengikatan antibodi nospesifik yang ditampilkan oleh nilai sustracting control isotype.

Statistical analyses Perbandingan antara sepsis dan tidak sepsis dapat dilihat melalui uji X2. Seluruh analasis dilihat melalui grafik prisma

Hasil Ada 293 kasus sepsis yang dievaluasi melalui 163 neonatus. Neonatus dengan usia kehamilan cukup bulan dengan neonatus yang tidak sepsis tidak memiliki perbedaan dalam masa perawatan di rumah sakit, mulai dari lamanya penggunaan

tekanan ventilasi positif, nasal continous positive airway pressure , dan alat bantu oksigen.

Berdasarkan sistem penilaian sepsis, rata-rata neonatus yang mengalami sepsis memiliki jumlah leukosit yang menigkat secara signifikan, hitung jenis darah, rasio neutrofil total, dan trombosit yang rendah. Selain itu juga terjadi

peningkatan pada index neutorfil CD64. Pada kasus sepsis, index CD64 memiliki angka sensitifitas 70%, spesifisitas 62%, dan nilai prediksi negatif 73%. Pada table 3 menunjukkan angka sensitifitas, spesifisitas, dan nilai prediksi negatif dari seluruh pemeriksaan darah yang dikombinasikan dengan pemeriksaan index CD64. Kombinasi dari

Tabel 1. Karakteristik Populasi Neonatus Variabel Usia Kehamilan,rata-rata SEM, wk Berat bayi, rata-rata SEM, g Jenis kelamin laki-laki Vaginal delivery APGAR skor menit 1, median APGAR skor menit 5, median Durasi ventilasi, rata-rata SEM,d Durasi NCPAP terapi, rata-rata SEM,d Durasi terapi oksigen rata-rata SEM,d Lama perawatan, rata-rata SEM,d Bukan Sepsis 32.55 0.47 1969 94 68 (55) 33/120 (28) 7 (1-9) 8(1-9) 14.0 23 3.6 0.5 19.1 2,8 38,7 3.6 Sepsis 34.72 0.95 2325 200 24/39 (62) 13/38 (34) 6 (1-9) 9 (3-9) 12.0 4.8 2.5 1.0 18.0 6.3 26.8 7.1 P .031 .078 .492 .428 .876 .419 .674 .292 .863 .116

Terdapat 10 hal yang positif mengarah kepada sepsis berdasarkan hasil kultur diantaranya terdapat koagulase mikroorganisme stapilokokus negatif, esceria coli, dan streptokokus, klepsiella penumonie, dan enterobacter spp. Didapatkan hasil neutrofil CD64 yang tinggi daripada pemeriksaan yang lain. Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi, nilai CD64 indeks tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan jikadibandingkan dengan absolut band count, atau immatur total neeutrofil ratio atau platelet count, ataupun dengan ANC. Hail perhitungan CD64 dapat digunakan untuk mendiagnosis angka kasus sepsis dengan hasil kultur darah positif yang memiliki angka spesifisitas 79% dan sensitifitas 80%.

Diskusi Suatu hal yang tidak mudah untuk mengidentifikasi sepsis pada neonatus

sebelum dilakukan kultur darah. Hal ini disebabkan bisa saja hasil kultur darah menunjukkan negatif akibat penggunaan antibiotik selama masa kehamilan.

Dari penelitian multisenter yang dilakukan oleh Fenerl dkk, angka kejadian, faktor resiko, dan gejala klinis banyak terjadi pada neonatus yang BBLR. Dari total 2416 neonatus yang diteliti hanya 395 yang mengalami sepsis dengn rata-rata berumur 17 hari. Gejala klinis dari neonatus yang mengalami sepsis diantaranya adalah apnue 55%, intoleransi makanan, distensi abdominal, dan guaiac test positive stools (43%), peningkatan alat bantu pernapasan (29%), letargi dan hipotoni (23%). Penelitian lain menggunakan penemuan klinis yang sama untuk mengidentifikasi neonatus yang sepsis. Angka kejadian apnea dan bradikardi tidak dapat digunakan sebagai kriteria klinis dari sepsis atau bukan sepsis. Berdasarkan penelitian penyebab utama dari sepsis adalah stapilokokus gram negatif.

Berdasarkan penelitian ini, pengukuran suhu tubuh perifer tidak menjadi bukti yang kuat sebagai gejala klinis dari sepsis. Griffin dkk menggunakan pengukuran denyut jantung untuk memprediksikan neonatus ini mengalami sepsis atau meninggal, tetapi hal ini butuh dikonfirmasi kembali.

Banyak

penelitian

yang

memfokuskan

pemeriksaan

hematologi

untuk

mendiagnosis sepsis pada neonatus. Radwell dkk mengevaluasi pemeriksaan hematologi untuk skrining test pada sepsis neonatorum, dari 298 sample yang digunakan diantaranya terdapat 27 neonatus yang mengalami sepsis. 26 dari 27 neonatus yang sepsis memiliki lebih dari sama dengan tiga kriteria hematologi yang mengarah pada sepsis neonatorum. Kriteria tersebut mempunyai nilai prediksi positif sebanyak 31% dan nilai prediksi negatif sebanyak 99 %. Modifikasi kriteria Rodwell tersebut telah digunakan pada berbagai penelitian untuk mengetahui ada atau tidaknya sepsis pada neonatus. Tetapi yang paling harus kita ingat dalam penelitian ini adalah akurasi nila leuksit pada sepsis

neonatorum khususnya diff count dan neutrophil imature rasio.

Pengukuran level cytokin juga digunkan untuk mengetahui peningkatan angka kejadian sepsis neonatorum. Pada pemeriksaan cytokin tersebut yang menjadi tanda sepsis neonatorum adalah interleukin 6 dengan range nilai 18-31 pg. Di lain hal interleukin 8 tidak menjadi salah satu tanda untuk mendiagnosis sepsis.

Kesimpulan Peningkatan Indeks CD64 yang signifikan terjadi selama periode sepsis dan hasil pengukurannya mengarah pada sepsis neonatorum. Sebelum tes ini dapat digunakan, harus dipikirkan terlebih dahulu efektifitas dan biayanya secara baik