UNDESCENDEND TESTIS (CRYPTORCHIDISM)

DEFINISI
Testis adalah organ yang penting dan sesuai fungsinya. Keberadaan, posisi dan fungsi testis dari sepasang tesitis secara praktikal dan fisiologi sebagai pananda indeks jenis kelamin pria pada pertumbuhan anak dan pada remaja atau dewasa berhubungan dengan fertilitas. Cryptorchidism adalah perkembangan abnormalitas seksual pria yang paling sering. Pada kondisi ini, testis tidak terdapat dalam skrotum. Bisa karena testis ectopik, penurunan yang tidak lengkap, retraktil, tidak ada pembentukan testis atau atrofik. stilah cryptorchidism di terjemahkan dari bahasa !unani yang berarti tersembunyi atau tidak jelas. Cryptorchidism adalah istilah yang digunakan untuk menggantikan istilah undescended testis. Kedua istilah merujuk pada posisi testis yang abnormal, tapi cryptorchidism secara literal berarti "testis tersembunyi.# $engan demikian, undescended testis mungkin istilah lebih tepat karena kebanyakan testis yang tidak berada dalam skrotum pada saat lahir dapat dideteksi melalui palpasi. %ntuk memahami sepenuhnya perbedaan gangguan kongenital ini, satu hal yang harus diakui bahwa gangguan ini bukan proses penyakit tunggal dengan pathogenesis yang biasa, tapi kelompok abnormalitas klinik ini biasanya dikenal dengan penyebab yang multipel. &aktanya adalah testis cryptorchid menunjukkan 'ariasi ekspresi fenotip yang luas.( )ir *ohn +unter, ahli anatomi asal nggris, melaporkan kondisi ini pada tahun (,-.. Tahun (-,,, /nnandale melakukan orchidope0y pertama kali dan sukses. Tahun (-11, Be'an mempublikasikan prinsip mobilisasi testikuler, pemisahan processus 'aginalis, dan reposisi testis kedalam skrotum.2,3

EMBRIOLOGI
$ifferensiasi gonadal dini dalam urogenital ridge, diregulasi oleh sekurangnya dua gen, ZYF dan SRY, terletak pada kromosom ! lengan pendek. )!4 5area penentu kromosom !6 suatu gen yang menyandikan testis-spesific deoxyribobucleic acid 5$7/68binding protein yang menstimulasi perkembangan gonad embrionik kearah testis. Produksi hormone selanjutnya, khususnya testosterone dan Mullerian inhibiting substance 59 )6, melakukan kontrol cascade perubahan sekunder yang memicu

timbulnya 'irilisasi dari basic female external genitalia dan mempengaruhi proses penurunan testikuler.3 Penurunan testikuler bersifat bifasik, dengan masing8masing fase dipengaruhi oleh hormone berbeda. &ase transabdominal, antara urogenital ridge dan internal inguinal ring, tidak tergantung androgen. Proses migrasi berhubungan dengan regresi ligament berhubungan dengan suspensory cranial, sedang reaksi pembengkakan gubernakuler

penebalan dan pemendekan gubernakulum, menarik testis bergerak kearah inguinal ring e0ternal. Proses8proses ini hanya terjadi pada pria dan terlihat juga pada pasien dengan insensitifitas androgen komplet. Proses ini dipikirkan dipengaruhi oleh insulin 3, dibantu oleh 9 ), yang kemungkinan diproduksi oleh sel )ertoli testis yang sedang berkembang, keduanya memiliki kerja lokal. &ase terakhir, penurunan inguinoscrotal, fase ini bersifat androgen-dependent. 9endahului penurunan testis, procesus 'aginalis terbentuk diantara kanal inguinal sampai scrotum. Procesus ini dikelilingi oleh musculus cremaster, yang diiner'asi oleh ner'us genitofemoral. /ndrogen diproduksi oleh testis fetus bekerja pada 'irilisasi ire'ersibel akar sensorik nucleus dorsal dari ner'us genitofemoral 5dimorfisme seksual6. 7eurotransmitter, calcitonin gene-related peptide 5C:4P6, dilepaskan melalui serat8serat sensorik dari ner'us genitofemoral, bekerja pada reseptor C:4P yang kaya gunernakulum, menginduksi kontraksi ritimik yang kuat 5(;;<detik6, yang akan menarik testis melalui kanal inguinal kedalam skrotum.2,3 Perkembangan testis fetus, sekresi hormonal, oleh karenanya, penurunan testikuler dikontrol oleh aksis hipotalamus8pituitary8gonad. Pada minggu ke =8. sesudah konsepsi, luteinizing hormone-releasing hormone 5>+4+6 terdeteksi dalam hipotalamus, mengindikasikan adanya fungtioning hypothalamic oscillator dalam nucleus arkuata. >+4+ menstimulasi pelepasan luteinizing hormone 5>+6 dan Folliclestimulating hormone 5&)+6 dari pituitary anterior, yang mengontrol fungsi testikuler, dan pada akhirnya reproduksi pria. 4egulasi yang ada yaitu melalui mekanisme feedback negatif. >+ pituitary mempengaruhi sel >eydig yang oleh karenanya terjadi sekresi testosterone, sedangkan &)+ terlibat dalam transformasi primordial germ cell menjadi spermatogonia dan dalam differensiasi sel sertoli.3

ETIOLOGI
)egala bentuk gangguan pada proses penurunan tersebut di atas akan berpotensi menimbulkan %$T. Beberapa penelitian terakhir mendapatkan bahwa mutasi pada gen

7)>3 5Leydig insulin-li e hormone !" dan gen :4?/T #$ protein-coupled receptor affecting testis descent" dapat menyebabkan %$T. 7)>3 dan :4?/T merupakan pasangan ligand dan reseptor yang mempengaruhi perkembangan gubernaculum. 9utasi atau delesi pada gen8gen tertentu yang lain juga terbukti menyebabkan %$T, antara lain gen reseptor androgen yang akan menyebabkan / ) #androgen insensiti%ity syndrome", serta beberapa gen y yang bertanggung8jawab pada differensiasi testis misalnya@ P/AB, )4!, )CA1, $/A(, dan 9 ).

PATOFISIOLOGI
Terdapat beberapa teori yang mencoba menjelaskan patofisiologi cryptorchidism, diantaranyaD abormalitas gubernacular, penurunan tekanan intracranial, abnormalitas testikuler intrinsic dan<atau epididymis, dan abnormalitas endokrin serta anomaly anatomi 5misalnya, pita fibrous dalam canal inguinal atau susunan abnormal dari serat8serat otot kremaster6.= :ubernaculum testis adalah struktur yang melekat pada bagian bawah tunica 'aginalis di dasar skrotum. :ubernaculum membantu penurunan testiskuler dengan melebarkan canalis inguinal dan memandu testis turun ke skrotum, oleh karena itu, anomali perlekatan dapat menyebabkan cryptorchidism.= Cryptorchidism sering terjadi pada pasien dengan syndrome prune belly dan mereka dengan gastroschisisD keduanya berhubungan dengan penurunan tekanan intracranial. /kan tetapi, teori yang didasarkan pada penurunan tekanan tidak dapat menjelaskan banyak kasus cryptorchidism.2,= Teori lain didasarkan pada abnormalitas teskuler inrinsik dan<atau epididimis. Berbagai studi memperlihatkan bahwa, secara histologi, epitelium germinal dari testis maldescended bisa abnormal. nfertiltas berhubungan dengan cryptorchidism, dan resiko infertilitas meningkat sesuai derajat maldescent. )elain itu, kira8kira 23E8-.E dari testis yang tidak mengalami penurunan berhubungan dengan beberapa bentuk abnormalitas epididimis. )tudi8studi yang ada memperlihatkan adanya peningkatan derajat abnormalitas epididymis intraabdominal sebanding dengan kasus cryptorchidism ringan. 2,= /bnormalitas aksis hipotalamus8pituitary8gonadal mungkin bisa menjelaskan anomali8anomali penurunan testikuler dan perkembangan germ8cell abnormal. )tudi endokrin hewan dan manusia tidak bisa memberikan titik terang patofisiologi

maldesenden testikuler. Penyebab abnormalitas hormonal dapat ditemukan pada tingkat8tingkat berbeda. =,B

FREKUENSI
Amerika Serikat: testis undescended yang dapat dipalpasi ditemukan pada 28B E bayi baru lahir, dan undescended testis bilateral ditemukan pada kira8kira (B E bayi baru lahir dengan. Kebanyakan testis undescended yang dapat dipalpasi secara spontan akan mengalami penurunan antara = bulan pertama kehidupanD hanya ;.,E8(E dari bayi umur satu tahun mengami undescended testis yang persisten. )tudi8studi yang ada memperlihatkan bahwa penurunan spontan tidak terjadi setelah umur 1 bulan. nsiden tidak berubah antara umur ( tahun dan dewasa muda. /kan tetapi, beberapa testis yang telah turun dapat naik saat memasuki umur8umur selanjutnya.2 Testis yang tidak terpalpasi kira8kira 2;E dari seluruh undescended testes. Kira8 kira =;E dari testis yang tidak terpalpasi merupakan testis intraabdominal, =;E inguinal, dan 2;E atrofi atau tidak terbentuk.= Cryptorchidism ditemukan pada kira8kira 3;E bayi yang lahir prematur. &aktor predisposisi lain termasuk bayi berat lahir rendah, small size for gestational age, kehamilan kembar, dan paparan estrogen maternal. Cryptorchidism ditemukan pada ,E saudara dan kira 2E dari ayah pada bayi dengan kondisi ini.3 Cryptorchidism saat ini tidak berhubungan dengan faktor8faktor mortalitas. /kan tetapi, maldesenden testis berhubungan dengan peningkatan psikologi.2,3 resiko kanker testikkuler, infertilitas, trauma dan torsi testis, jika tidak ditangani dapat mempengaruhi

DIAGNOSIS

Ri a!at k"i#ik
Penting untuk menentukan bahwa testis dapat dipalpasi dalam skrotum. riwayat prenatal pasien termasuk umur gestasional saat lahir, semua yang digunakan dalam membantu reproduksi, penanganan hormonal ibu, dan jumlah kehamilan ibu penting ditanyakan. 4iwayat operasi inguinal sebelumnya juga diperlukan, demikian juga riwayat cryptorchidism keluarga dan kondisi8kondisi lain yang berhubungan. Cryptorchidism berhubungan dengan hernia inguinalis dan<atau patent processus

%aginalis, hipospadia, cerebral palsy, retardasi mental , &o'n syndrome, (ilms tumor, prune belly syndrome, dan )rader-(illi syndrome.3,=

Ri a!at $i%ik
Pemeriksaan fisik penting untuk e'aluasi diagnosis cryptorchidism. Pasien harus diperiksa dalam lingkungan yang nyaman dan tenang. Cbser'asi skrotum secara dekat perlu sebelum melakukan manipulasi. Posisi tung ai- ata atau posisi kateter dapat digunakan untuk membantu palpasi testis. Penting menentukan apakah testis dapat dipalpasi. *ika testis dapat dipalpasi, perlu diketahui dengan pasti retraktibilitas testis. Teknik terbaik untuk menge'aluasi undescended testis adalah palpasi mulai pada tingkat kanal inguinalis dan lakukan gerakan seperti memerah susu kebawah skrotum. Perhatikan asimetris hemiskrotal dan untuk hipertrofi testikuler kontralateralD keduanya merupakan sebagian idikator tidak adanya testis.2,3,. :ambar@ +ypoplasia hemiscrotum kanan pada pasien dengan undescended testis kanan.

)umber@ Brayfield 9P. Cryptorchidism. ?medicine specialist. Pediatric surgery, urology. + 9/8)an Pablo, )an *uan. )eptember, 2;;1. /'ailable at. http@<<emedicine. medscape.com<article<(;(,=2;

Pemeriksaan lokasi potensial ektopik seperti penis, femoral, dan area perinela penting jika testis tidak teraba pada area inguinal. Pasien8pasien dengan hipospadia dan cryptorchidism, insiden gangguan differensiasi seksual atau kondisi interseks lebih tinggi oleh karena itu perlu dilakukan penanganan. *ika pemeriksaan awal masih meragukan, dianjurkan pemeriksaan ulangan sebelum merekomendasikan penanganan operasi.3,B,,

Beberapa penulis telah menyelidiki posisi anatomi dari testis kriptorchid. Cendron dan $uckett mendokumentasikan posisi testis berdasarkan pemeriksaan fisik dan membandingkan posisi ini dengan posisi saat operasi. +asilnya sebagai berikut@3

)aat pemeriksaan fisik

o o o o o

Tidak terpalpasi 8 32.-E $iatas tuberkel 8 ((.-E Tuberkel 8 3=.,E $iatas skrotum 8 (B.3E ?ktopik 8 B.=E ntra8abdominal 8 1E Peeping testis 8 2;E Tuberkel 8 =2E $iatas skrotum 8 -E )uperficial kantong inguinal 5) P6<ektopik8 (2E Tidak ada atau atrofi 8 1E

)aat operasi
o o o o o o

La&'rat'ri(m )*+

%ntuk undescended testis unilateral tanpa hipospadia, tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. nonpalpable testis bilateral berhubungan dengan hipospadia atau ambiguous genitalia yang menunjukkan situasi yang mengancam kehidupan. Perlu dilakukan konsultasi dengan ahli endokrin pediatric dan<atau ahli genetik. %ntuk undescended testis unilateral atau bilateral dengan hipospadia atau nonpalpable testes bilateral, diperlukan tes sebagai berikut@
o o o o o o

Tes untuk menyingkirkan kemungkinan interse0uality 5wajib6 (,8hydro0ylase progesterone Testosteron >uteiniFing hormone 5>+6 &ollicle8stimulating hormone 5&)+6 )tudi laboratorium selanjutnya tergantung pada hasil pemeriksaan awal

%ntuk menentukan anorchia pada kasus8kasus nonpalpable gonad bilateral, dilakukan hal8hal sebagai berikut@
o o o

Tes >+ Tes &)+ >e'el testosterone sebelum dan sesudah stimulasi dengan human chorionic gonadotropin 5hC:6@ peningkatan le'el gonadotropin basal dan respon testosteron negatif terhadap stimulasi hC: memberi kesan congenital bilateral anorchism. )ejumlah protokol yang ada untuk tes stimulasi hC:, tapi yang paling banyak dipraktekkan adalah injeksi hC: 5(;; %<kg atau 21=; %<area permukaan tubuh6, dengan e'aluasi testosteron ,281. jam setelah injeksi.

St(,i Ima-i#- .*)*+

Pemeriksaan radiologi untuk lokasi testis saat ini memberi nilai yang sangat kecil. Keseluruhan akurasi tes radiologi untuk undescended testis hanya ==E. CT scan dan ultrasonography angka fals negatifnya tinggi dalam menge'aluasi nonpalpable testis dan tidak direkomendasikan. 9agnetic resonance angiography 594/6 sensitiftasnya hampir (;;E tapi memerlukan sedasi dan anestesi yang membutuhkan biaya yang mahal. )aat ini, memeriksaan ahli urologi pediatri terbukti lebih bernilai dibanding dengan ultrasonography, CT scan, atau 94/.

%ltrasonografi dari traktus urinarius atas telah diteliti dalam hubungannya dengan embriologik ureteric bud dan duktus Golffian. %): /bdominal dan pel'ic dikombinasi dengan genitography dapat digunakan bila diduga interseksualitas.

PENANGANAN
Pertim&a#-a# ,a"am Pe#a#-a#a# Bayi term akan memperlihatkan penurunan testikuler spontan pada bulan ketiga sampai keenam pertama pada kehidupan ekstrauterine. Cperasi transfer ke dalam skrotum dengan demikian tidak dapat dilakukan pada bulan keenam kehidupan. )etelah itu, sangat penting dilakukan operasi transfer, untuk membatasi kehilangan

spermatogonia ire'ersibel akibat terpapar dengan temperatur tubuh yang lebih tinggi. Penanganan operasi untuk bayi umur ;8= bulan belum dapat dilakukan karena proses descendent testis masih berlangsung sampai umur . bulan. $engan demikian, transfer scrotal paling baik dilakukan sesegera sesudah umur . bulan kehidupan postnatal. !ang terbaru, tidak adanya testosterone surge postnatal pada anak8anak dengan undescended testis telah dipertimbangkan untuk melakukan terapi medis untuk membantu maturasi spermatogonia untuk alasan fertilitas. Pastinya, semua anak laki8laki dapat dilakukan pemeriksaan pada ulang tahun pertama mereka, jika undescended testisnya patologik dan membutuhkan indikasi operasi.(,3,9ungkin indikasi yang paling rele'an dilakukan orchidope0y 5penempatan testis dalam skrotum6 adalah menjaga genitalia normal pada usia dini, dengan demikian meningkatkan proses ikatan antara orang tua dan anaknya. Temperatur skrotum yang lebih rendah penting untuk pemeliharaan spermatogonia dan untuk spermatogenesis serta menurunkan kejadian insiden neoplasia. Koinsiden patent processus 'aginalis dan penempatan testis dalam kantong subdartos ipsilateral menurunkan resiko hernia dan torsi testis. Galaupun jika infertil, testis memiliki sifat psiko8estetik dan hormonal 'alue lebih besar tapi secara komparatif resiko kecil neoplasia. Crchidectomy jarang dilakukan sebelum pubetas, dan hanya dilakukan bila terdapat disgenetik yang berat, testis yang secara hormonal bersifat non8fungsional, dalam konteks disetujui secara penuh oleh pasien dewasa untuk mengerti sepenuhnya tindakan yang dimaksudkan.(,2,=,PENDEKATAN KLINIK / Testis yang dapat dipalpasi@ pada pemeriksan pertama, teraba, 'olume, konsistensi dan posisi paling kaudal dimana testis dapat digerakkan tanpa menimbulkan ketidak nyamanan pada anak. %ndescent persisten sesudah umur . bulan merupakan tanda8 tanda patologik dan indikasi dilakukan orchidope0y. / Testis yang tidak dapat dipalpasi@ dengan melihat insiden anorchia yang rendah, keadaan ini penting untuk selalu berusaha melokalisir testis yang tidak dapat diraba. >aparoskopi merupakan satu8satunya pemeriksaan definitif, dimana pemeriksaan ini akan dapat melokalisir lokasi dan karakteristik anatomi testis, epididimis, 'as, pembuluh darah testikuler, dan residu struktur8struktur 9ullerian dapat ditentukan secara bilateral. Bila testis tidak ada, 'isulasasi blind-ending pembuluh darah testikuler dan 'as atretik cukup memberikan fakta tidak adanya testis.

Testis yang tidak dapat dipalpasi secara bilateral paling baik dilakukan pendektan dengan ahli endokrinologi pediatric dan ahli genetic. >+ serum rendah dan le'el &)+ dapat mengindikasikan adanya disfungsi hypothalamo8pituitary8gonadal a0is, sedangkan peningkatan respon testosterone terhadap human chorionic gonadotropin 5+C:6 intramuscular 5(B;; % perhari selama 3 hari, atau dosis tunggal =B;; %6 akan memberikan konfirmasi adanya disfungsi hormonal jaringan testikuler. /kan tetapi, rendah atau tidak adanya respon testosterone tidak menyingkirkan adanya se%erely dysgenetic hormonal inacti%e gonad yang dapat memberikan resiko tinggi neoplasia. >aparoscopi, dengan demikian sangat penting dilakukan.=,.,, ?ksplorasi operasi area inguinal bersifat distruptif dan telah digantikan oleh laparoscopy. >intasan 'as dan pedikulus 'askuler testis melalui inguinal ring internal, memberikan fakta bahwa testikuler sebelumnya keluar dari abdomen kearah skrotum. )ampai saat ini masih diperdebatkan, apakah perlu terus dilakukan operasi eksplorasi pada testis yang tidak dapat dipalpasi, sedangkan atrofi testis yang terjadi biasanya total dan jarang menemukan sisa jaringan testikuler. /kan tetapi, bila secara klinik masih meragukan, misalnya karena anak gemuk, atau jika dipertimbangkan masih mungkin dilakukan untuk menghilangkan kecemasan orang tua, maka eksplorasi tepat dilakukan. )ituasi akan berbeda jika testis yang tidak dapat dipalpasi memerlukan usaha orchidope0y. *angan memutuskan terjadi atrofi hanya dari pemeriksaan fisik, eksplorasi perlu dilakukan, karena seringkali testis ditemukan terbungkus atau berada dibawah jaringan ikat yang padat.2,3,B,. Penanganan testis yang tidak teraba pada anak tergantung pada apakah satu atau kedua testis yang tidak teraba, atau apakah sisi satu testis akibat alamiah atau iatrogenic dari gonad kontralateral. Keadaan memerlukan penilaian sebagai berikut 5gambar 3..36@ / / / /da, lokasi dan kualitas testis, 'as dan epididimis serta pembuluh darah testicular %mur anak dalam hubungannya dengan fertilitas 4esiko neoplasiaB,. Terdapat sedikit aturan untuk penanganan medis dan hormomal dalam menginduksi penurunan testis. Terapi >+4+ dan +C: memiliki efek ringan dalam menginduksi kontraktilitas kremaster dan mungkin efektif dalam menginduksi tambahan penurunan dari testis undescended yang rendah agar dapat menurun secara

spontan pada saat pubertas. Penanganan terbaru adalah induksi hormon untuk maturasi spermatogonia dengan kombinasi analog >+4+ dan +C: telah diusulkan sebagai terapi adju'ant untuk orchidope0y dini untuk meningkatkan fertilitas dan dapat menjadi bagian rencana penanganan. 2,3,=,B,. PILIHAN OPERASI Cperasi masih menjadi penanganan utama undescent testikuler. Crchidope0y masih menjadi prosedur yang tepat untuk testis yang masih teraba dengan pembuluh darah yang adekuat dengan panjang yang cukup. Testis ini mudah digerakkan pada pedikulus 'askulernya dan pada 'as dengan pembuluh darahnya yang utuh, juga mempertahankan sirkulasi kontralateral antara testikuler dan pembuh darah 'assal. Panjang tambahan pembuluh darah dapat dicapai melalui disseksi retroperitoneal tinggi kearah asal pembuluh darah. Processus 'aginalis dihilangkan tinggi diatas inguinal ring internal, dan testis kemudian dilewatkan, tanpa tekanan, kedalam kantong subdartos pada skrotum ipsilateral. Pendekatan kon'ensional diambil melalui insisi lipatan kulit groin, dengan atau tanpa laying open kanal inguinal untuk mencapai inguinal ring internal dan retroperitoneum. Pendekatan transkrotum alternatif, dideskripsikan oleh Bianchi dan )Huire 5(1-16, memenuhi beberapa kriteria tapi kegunaan lebih kearah estetik insisi lapisan kulit skrotum dan melibatkan sedikit jaringan disseksi, dengan cara ini juga lebih sedikit nyaman dan operasi yang cocok. /ngka komplikasi kedua pendekatan ini tidak sama. Komplikasi yang spesifik untuk orchidope0y termasuk@ / Kegagalan menempatkan testis dalam skrotum, yang biasanya disebabkan oleh irisan yang tidak adekuat dari pedikulus 'askuler testis atau ketidak tepatan pemilihan prosedur untuk testis karena pembuluh darah yang pendek. / dari undescended testikuler, yang terjadi karena pertumbuhan linear tubuh yang terjadi secara gradual diikuti fiksasi jaringan ikat dari fascia spermatic cord pada external inguinal ring. / / Kerusakan pada pembuluh darah testikuler dapat memicu terjadinya atrofi, dimana keadaan ini jarang terjadi secara spontan sebagai alasan intrinsik. Kerusakan 'assal dan epididimis dapat terjadi saat menangani epididimis dan 'as atau kemungkinan dari gangguan suplai darah. penelusuran diperlukan bila

terjadi

obstruksi

atau

pemisahan

'as,

bisa

dilakukan

rekonstruksi

microsurgical.=,B,.,,,1 TESTIS DENGAN PEMBULUH DARAH YANG PENDEK Testis dengan high inguinal dan intra-abdominal terjadi sebesar 2;E undescendent testis. Kebanyakan memiliki pedikulus 'askuler yang pendek yang tidak akan memungkinkan testis ditempatkan pada skrotum. Pilihan operasi yang tersedia adalah@ M("ti%ta-e Or0i,'1e2! $engan atau tanpa lengkungan silastik, prosedur ini setidaknya melibatkan dua inter'ensi operasi. $isseksi melalui jaringan ikat membuat 'asal dan pembuluh darah testikuler mungkin mengalami kerusakan. Galaupun kadang8kadang sukses, insiden kegagalan atau testikuler loss perlu dipertimbangkan Pr'%e,(r F' "er/Ste13e#% $ilakukan pada pembuluh darah testikuler yang berada retroperitoneal tinggi, konsep &owler8)tephens dilandaskan pada sirkulasi kolateral dari pembuluh darah 'asal untuk kehidupan testikuler. Transfer primer dari testis ke dalam skrotum berhubungan dengan tingginya insiden atrofi testikuler 5B;8(;; E6. $ari sini, praktek yang paling luas dipakai prosedur &owler8)tephen dua stadium dianjurkan menunda transfer testis ke skrotum pada sirkulasi kolateral yang lebih kuat, tiga sampai enam bula sesudah interupsi tinggi dari pedikulus testikuler utama dan dengan tidaka da mobilisasi testikuler inisial. nterupsi 'askuler dilakukan pada saat operasi terbuka atau laparoscopic. Galaupun menurun, insiden atrophy testikuler masih 2BE dan itu masih banyak. Tsang dkk 5(1136 melakukan studi paternitas pada tikus dan memperlihatkan tingginya insiden sterilitas meskipun pada testis yang telah dilakukan pendekatan &owler8)tephen. Testis dengan 'as yang panjang, berputar kedalam skrotum dan kembali lagi, dipertimbangkan ideal untuk prosedur &owler8)tephen oleh karena pembentukan sirkulasi kolateral pembuluh darah lebih baik. Cbse'asi klinik hati8hati pada waktu operasi, sirkulasi kolateral yang dianggap IbaikJ tidak memberikan keuntungan yang lebih besar, seperti testis, 'as yang panjang juga perlu perhatian yang sama untuk efektifitas transfer skrotum.

Mi0r'4a%0("ar Or03i,'1e2!.*)*5*6 +al yang sama juga, terlihat pada usaha untuk melindungi suplay darah penuh pada orchidope0y. )ekali pedikel testikuler utama dibagi, dan testis telah dimasukkan kedalam skrotum dengan 'as dan pembuluh darah 'asal yang utuh, arteri testikuler dan 'ena beranastomosis dengan pembuluh darah epigastrik inferior, karenanya suplay darah penuh kana kembali ke organ transfer antara fase iskemia hangat antara .;8(2; menit. Crchidope0y micro'askuler membutuhkan kemampuan spesifik dalam operasi mikro'askuler. Pembesaran tinggi dengan mikroskop operasi penting dilakukan, bila diameter pembuluh darah antara ;.3 dan (.2 mm. Bagaimanapun juga, arteri dan 'ena harus beranastomosis, karena saat kembali ke sirkulasi InormalJ akan menjamin sur%i%al rate testikuler sebesar 12 E, untuk aktif secara hormonal, psyco8estetik dari testikuler dalam skrotum ipsilateral, dengan pertumbuhan sekitar ,B8-; E dari 'olume saat pubertas. )tudi pada kelinci, membuat $omini dkk 5(1,16 mengusulkan teknik *refluo techni+ue, hanya untuk 'ena. 9ereka melihat bahwa alasan mengapa terjadi atrofi testis setelah prosedur &owler8)tephens, berhubungan dengan drainase 'ena yang tidak cukup. )tudi paternalitas pada tikus yang dilakukan oleh Tsang dkk 5(1136 mengkonfirmasi tingginya sur%i%al rate testikuler dan paternity rate sebesar ,B E, dibandingakn dengan hampir -B E model &owler8)tephens. $ari sini, penulis berpendapat bahwa, bagaimanapum 5tentunya untuk kasus8 kasus bilateral6, operasi yang ideal untuk testis intraabdominal dan kanalikular tinggi untuk pembuluh darah yang pendek yaitu mengembalikan suplay darah penuh dengan rekonstruksi arteri dan 'ena dengan waktu iskemia lebih pendek. Kegagalan disini, anastomosis 'ena sendiri mungkin bisa memberikan kemungkinan sur'i'e testis, masih bisa diterima, sedangkan prosedur &owler8)tephen dipertimbangkan hanya sebagai popsisi fallbac dan pada kejadian dimana prosedur lain tidak memungkinkan. $alam keadaan ini, patut dipertimbangkan untuk mempertahankan sekurangnya satu hormonal aktif, tapi steril, testis yang dipalpasi dalam posisi subkutaneus di area inguinal, lebih sering memberikan resiko testi uler loss setelah dilakukan prosedur &owler8)tephan bilateral. *ika testis kontralateral normalnya menurun, nubbin ipsilateral lebih baik diangkat. /kan tetapi, pertimbangan harus diberikan pada testis hipoplastik atau kecil yang masih tersisa yang berpotensi hormonal aktif, ditempatkan dalam kantong

subkutaneus dan kemungkinan mempertimbangkan orchidectomy sesudah pubertas komplet.(,2,-,1 TERAPI AD7U8ANT Tidak ada pengobatan medis untuk undescendent testis, dan pilihan yang paling realistik adalah operasi dini. %ntuk testis yang tidak dapat dipalpasi seringkali digunakan day-case surgery, dengan prognosa jangka prospek jangka panjang yang luar biasa. Testis dengan pembuluh darah yang pendek membutuhkan lebih kompleks, dan orchidope0y micro'asculer memberikan perubahan sebesar 12E untuk testicular sur%i%al. 9anipulasi hormonal dengan analog >+4+ dan +C: diusulkan sebagai terapi adju'ant untuk orchidope0y dini, dengan tujuan untuk menginduksi maturasi spermatogonia dan meningkatkan fertilitas.2,=,. KOMPLIKASI ,,(; Ne'1"a%ia te%ti% Pre'alensi cryptorchidism pada pasien dengan germ cell tumors sebesar (;E. )atu dari 2,BB; pria dengan cryptorchidism akan mengalami perkembangan germ cell tumor dibandingkan dengan ( pada (;;,;;; populasi umum pria, perbedaannya (; kali lipat. Testis intraabdominal terlihat paling banyak mengalami keganasan. Pasien8pasien dengan dengan unilateral cryptorchidism dimanan neoplasia terbentuk, kira8kira (BE juga akan mengalami neoplasia kontralateral. I#$erti"ita% Galaupun undescendent testis pada bayi baru lahir secara morfologi normal, penurunan jumlah germ cell sering terlihat sesudah umur 2 tahun. Pada testis kontralteral dengan penurunan normal juga beresiko abnormalitas germ cell. $engan demikian, pria apalah dengan undescendent testis unilateral atau bilataeral bersiko infertilitas dalam kehidupan selanjutnya. Crchidope0y profilaksis dilakukan pada umur 2 tahun untuk memungkinkan testis yang tidak dapat dipalpasi mengalami kanker. Belum jelas sepenuhnya apakah orchidope0y mengubah fertilitas potensial pada cryptorchidism.

Pada studi pengukuran paternitas, ,BE 8 -,E pria dengan cryptorchidism unilateral dan 33E 8 B3E dari mereka dengan cryptorchidism bilateral mampu memiliki anak. &akta histologi dari hypoplasia sel >eydig ditemukan pada awal ( bulan kehidupan. /bnormalitas 'as deferent dan epididimis ditemukan pada 3;81;E pasien. Biopsi testis masih memperlihatkan spermatogenesis, sehingga masih memungkinkan untuk teknologi bantuan reproduksi. T'r%i te%ti% $apat terjadi namun jarang pada testis cryptorchid. KESIMPULAN .;E undescend testis dapat dipalpasi 5penurunan tidak sempurna atau ektopik6 dalam area inguinal adalah dapat dilakukan penempatan testis yang bebas tekanan dengan suplay darah penuh sesudah umur . bulan, melalui orchidope0y kon'ensional atau transcrotal, seringkali sebagai prosedur8prosedur day-case. Testis intraabdominal dengan testis kanalikular tinggi dengan pembuluh darah pendek, memerlukan pelayanan spesialis. ?ksplorasi groin bersifat mengganggu dan tidak memiliki tempat dalam diagnosis. +anya sebagian kecil pasien akan mencapai pemindahan testis bebas tekanan dengan suplay darah penuh, hanya dengan laparoscopic. Kebanyakan pasien akan memerlukan rekonstruksi mikro'askuler untuk mengembalikan suplay darah penuh jika sur%i%al rate testis dapat dimaksimalkan. *ika ahli mikro'askular tidak tersedia, operasi t'o-stage Fo'ler-Stephens masih dipraktekkan, namun dengan angka kesuksesan testicular sur%i%al lebih rendah. )eluruh bentuk orchydopeksi dimungkinakn pada umur . bulan, dan keterlambatan tidak dapat diterima karena akan lebih banyak kehilangan spermatogonia. /dju'ant hormonal untuk induksi maturasi spermatogonia dapat membantu meningkatkan fertilitas dan akan menjadi terapi tetap dimasa akan datang. Crchidectomy dapat dilakukan hanya pada neoplasia dan untuk gonal displastik yang memang terlihat nonfungsional total, dan terutama dilakukan hanya dalam konteks pasien yang cukup dewasa yang bisa menerima konsekuensi prosedur sepenuhnya. Testis yang tidak mengalami penurunan membutuhakn pendekatan yang sensitif oleh tim spesialis pediatric, yang melibatkan spesialis bedah dalam rekonstruksi mikro'askuler, ahli endokrinologi pediatric, ahli genetic dan spesialis konselor.

+ubungandengan ahli endokrin dewasa dan layanan fertilitas sangat krusial dalam menjamin kualitas penanganan pasien dan keluarganya.

REFERENSI
1. )chneck &A, Bellinger 9&. /bnormalities of the Testes and )crotum and their

)urgical 9anagement9 Pediatric urology. Gein@ Chambell8Galsh %rology, 1th ed. )aunders ?lse'ier. 2;;,. Chapter (2,
2.

Brayfield 9P. Cryptorchidism. ?medicine specialist. Pediatric surgery, urology.

+ 9/8)an Pablo, )an *uan. )eptember, 2;;1. /'ailable at. http@<<emedicine.

medscape.com<article<(;(,=2;. /ccessed, 9arch, 2;((. 3. Garner BG. Pediatric )urgery. :enitourinary. Towsend@ )abiston te0tbook of )urgery, (-th ed. )aunders. 2;;,. Chapter (,. =. )umfest *9. Cryptorchidism. ?medicine specialist, urology. Pediatric %rology, *anet Geis ChildrenKs +ospital, :eisinger 9edical Center. *anuary, 2;;1. /'ailable at. http@<<emedicine.medscape.com<article<=3-3,B. Brunicardi &C, /ndersen $K, Billiar T4, et all. Pediatric )urgery. :enitalia, undescended testis. )chwartF. Principles of surgery. ?ighth edition. 9c:raw8+ill Companies. 2;;,. Chapter 3-. .. *ona *L. Cryptochidism@ the undescended testes 5%$T6. Pediatric surgery. Mademecum. >andes bioscience. 2;;;. p .;82. ,. $e ?, Bauer )B. Pediatric urology. +andbook of urolgy@ diagnosis and therapy. ?disi ketiga. >ippincott Gilliams N Gilkins. 2;;=. p (1. -. 4iedmiller +, /ndroulakakis P, Beurton $, Koc'ara 4, Kohl %. :uidelines on paediatric urology. ?uropean association of urology. p ,81. 4ao 7P, )rirangam )*, Preminger :9. Congenital and pediatric disorders. %rological test in clinical practice. )pringer8Merlag >ondon. 2;;,. p 2BB8,. (;. Turek P*. 9ale infertility. in@ )mithJs :eneral %rology. editor@ Tanagho ?/, 9c/ninch *G. (,th edition. a >ange medical book, 9c:raw8+ill. 2;;-. p ,(,.