Kehamilan Ektopik

Grace Vanny Sayow, Albertus Ian, Melissa Trixiana, Shytnhia, Mutiara Meilyn, Angelin ! "apayungan, #hristian Salim, $or %arri&ah 'inti (sman
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

11 Juni 2013

"E$)A*+,+A$
Dalam proses kehamilan, terdapat istilah yang dikenal dengan kehamilan ektopik. Pengertian yang biasanya muncul ialah kehamilan di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik sebenarnya merupakan istilah yang lebih luas daripada kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini mencakup gestasi pada pars interstisialis tuba, kehamilan kornu (gestasi pada kornu uteri yang rudimenter), dan kehamilan servikalis, dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial, dan kehamilan tuba. Kehamilan tuba merupakan jenis gestasi yang paling sering pada kehamilan ektopik, yakni sekitar 95 ektopik.! Pada kehamilan ektopik, akibat implantasi hasil konsepsi yang tidak pada tempatnya, maka janin tidak mampu untuk tumbuh dan berkembang, juga di samping itu mani"estasi serta komplikasi yang dapat terjadi bisa membahayakan nya#a ibu. $amun pada a#al kehamilan ektopik, tanpa pemeriksaan rutin biasanya juga sulit untuk diketahui karena tidak tampak gejala apapun sampai hasil konsepsi membesar dan mulai mempengaruhi struktur di sekitarnya. %leh karena itu penting untuk dapat mendiagnosis dini lalu memberikan penanganan yang cepat dan tepat untuk sebisa mungkin meminimalisir terjadinya perdarahan sehingga dapat menyelamatkan penderita. dari kehamilan

"EM'A*ASA$
A$AM$ESIS Keluhan utama, pasien harus didorong untuk mengekspresikan tujuan dari kunjungannya. Pertanyaaan terbuka yang terkait dengan keluhan tersebut dapat membantu mengklari"ikasi rincian keluhan tersebut Penyakit yang diterita saat ini. &enanyakan secara menyeluruh, tetapi tetap disesuaikan dengan keluhan utama pasien. 'i#ayat medis dan pembedahan di masa lalu. Pasien harus diminta untuk menyebutkan semua masalah kesehatan yang penting. %bat(obatan yang digunakan saat ini dan di masa lalu harus disebutkan. )emua reaksi alergi harus dicatat. 'i#ayat ginekologis. *spek(aspek yang terkait dengan ri#ayat ginekologis pasien mencakup ri#ayat menstruasi secara rinci (usia menarke+menopause, lama siklus, dan lama menstruasi terkahir), ri#ayat pemakaian kontrasepsi, in"eksi vagina atau panggul sebelumnya, ri#ayat seksual, dan prosedur pembedahan ginekologis sebelumnya. 'i#ayat obstetrik. )emua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait kehamilan, dan hasil akhir kehamilan. 'i#ayat keluarga. 'i#ayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit penyakit serius (diabetes, penyakit kardiovaskular, hipertensi) atau penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga generasi pertama. 'i#ayat keluarga yang menunjukan adanya retardasi mental yang tidak dapat dijelaskan atau sindrom genetik dapat memiliki pengaruh terhadap kehamilan selanjutnya. 'i#ayat sosial. Pasien harus ditanya mengenai pekerjaannya dan dimana serta dengan siapa ia tinggal. ,a harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang, dan konsumsi minuman beralkohol.

Pengkajian sistem tubuh. )ebuah kajian yang diarahkan pada gejala(gejala umum sangat berharga untuk mengungkap aspek( aspek kesehatan yang kelihatannya tidak berkaitan. -al(hal yang penting mencakup hal(hal yang bersi"at konstitusional (penurunan+kenaikan berat badan, aliran panas yang tiba(tiba terasa), kardiovaskular (nyeri dada, napas pendek), gastrointestinal (sindrom iritasi usus, hepatitis), genital dan saluran kemih (inkontinensia, hematuria), neurologis (mati rasa, penurunan sensasi), psikiatrik (represi, kecendrungan bunuh diri), dan sistem tubuh lainnya..

"EME IKSAA$ %ISIK "emeriksaan +mum Pemeriksaan "isik lengkap harus dilakukan pada kunjungan pertama dengan dihadiri oleh pendamping pasien. Pasien harus diminta untuk membuka seluruh pakaiannya kemudian tubuhnya ditutupi dengan baju rumah sakit yang sesuai.. Pada kehamilan ektopik sinkope atau perbahan(perubahan ortotastik dapat dihubungkan dengan perdarahan intraperitoneal akut dan hipovolemia berikutnya. /eberapa pasien melaporkan nyeri tiba(tiba yang diikuti oleh pingsan dan kelemahan. Perdarahan pervaginam atau bercak(bercak perdarahan dicatat oleh sekitar 05 dengan kehamilan ektopik. 1 "emeriksaan Ab-omen *bdomen harus diinspeksi dengan seksama untuk melihat kesimetrisan, luka parut, distensi dan pola rambut utbuh lalu lakukan palpasi untuk melihat adanya organomegali atau massa dan auskultasi untuk mendengarkan bising usus. 2ika pasien sedang hamil, keempat 3eopold harus dilakukan untuk menilai jumlah, letak, presentasi dan kesehatan janin.. Pada kehamilan ektopik nyeri abdomen, terutama nyeri pelvik unilateral, merupakan gejala karakterisiti yang paling sering pada pasien dengan kehamilan tuba, tetapi nyeri bisa bilateral pada abdomen bagian ba#ah, pada abdomen bagian atas, atau
3

pasien

seluruh abdomen. $yeri bersi"at tiba(tiba , tajam seperti ditusuk(tusuk pada abdomen bagian ba#ah biasanya disebabkan oleh ruptur ruba yang akut dan perdarahan intrabdomen. 4anda(tanda iritasi peritonium meliputi rasa sakit yang dipantulkan, rigiditas, de"ans muskuler, bising menurun. 1 "emeriksaan "anggul Pemeriksaan panggul harus dilakukan dengan pasien berada dalam psisi telentang diatas meja pemeriksaan dengan kaki diposisikan pada penahan kaki. Pasien harus sesantai mungkin, lalu bisa mendukung pasien dengan mencapai kondisi ini dengan menjelaskan secara tepat apa yang akan anda lakukan sebelum anda melakukannya dan dengan melakukan gerakan yang halus.. Inspeksi perineum mencakup penilaian pola rambut pada kulit, penilaian kulit, keberadaan lesi (gelembung, kutil, nevi terpigmentasi), bukti trauma, hemoroid, dan abnormalitas pada badan perineum. Prolaps geital dapat pula dinilai dengan membuka labia secara perlahan dan memeriksa vagina sementara pasien mengedan (manuver valsava).. "alpasi labia dapat mengidenti"ikasi kelenjar /artholin atau skene yang bengkak atau mengalami in"eksi.. "emeriksaan spekulum dimulai dengan memilih jenis dan ukurab spekulum yang tepat dan memastkan telah dihangatkan terlebih dahulu. )entuhkan ujung spekulum pada kaki pasien untuk membuat pasien #aspada. /uka labia dengan hati(hati, pemberian tekanan ke arah ba#ah mungkin akan membantu. )pekulum kemudian diinsersikan dengan menempatkan bilahnya mele#ati introitus dan mengarahkan ujung spekulum dengan gerakan ke arah ba#ah menuju rektum. /ilah spekulum diinsersikan hingga seluruh panjangnya lalu dibuka untuk memeriksa serviks. )aluran vagina harus diperiksa untuk melihat keberadaan eritema, lesi atau sekret. )erviks harus ber#arna merah muda, mengkilat dan jernih.. "apanicolaou ."ap/ smear dirancang untuk mengambil sampel dari 5ona tran"ormasi pada serviks (pertemuan antara lapisan sel skuamosa vagian dengan lapisan
4

sel kolumnari saluran endoservikal). /ahan yang diperoleh kemudian diusapkan tipis( tipis pada slide mikroskop dan segara di"iksasi dengan menggunakan spray. *lternati" lain adalah dengan mengerokkan spatula untuk melepas sel(sel dan memasukkannya ke dalam tabung sitologi berbasis cairan dan disiapkan untuk interpretasi sitologis.. "emeriksaan bimanual memungkinkan dokter untuk melakukan plapasi pada uterus dan adneksa. Dalam keadaan normal dan tidak hamil, ukuran uterus 678 c, (seukuran telapak tangan). %varium normal berukuran sekitar 17. cm. 4etapi seringkali tidak dapat teraba pada #anita yang mengalami obesitas atau yang telah menopause.. "emeriksaan rekto0aginal dapat mengungkapkan in"ormasi tambahan, terutama ketika organ panggul diposisikan di daerah buntu di posterior. )ecara terpisah, pemeriksaan rektum yang dilakukan secara melingkar dengan jari yang digunakan untuk memeriksa dapat menyingkirkan kemungkianan adanya kanker kolonrektal yang berlokasi di daerah distal. Dokter dapat pula mencatat tonus s"ingter ani, kelainan lain (hemoroid, "isure, massa) dan memeriksa tinja untuk darah samar.. Pada kehamilan ektopik yang paling karakteristik adalah nyeri unilateral pada pelvis dan rasa sakit ayng terlokalisir pada satu daerah adneksa. )erviks sering terasa lunak9 gerakan serviks hampir selalu mempresipitasi atau memperberar nyeri adneksa. :terus terasa sakit, lunak dan berukuran normal atau sedikit membesar. Perasaan penuh atau suatu massa dengan rasa sakit yang tidka menentu di daerah abdomen dpat mengindikasikan darah beku yang berubuhngan dengan hematom perituba. )eringkali suatu kehamilan ektopik mengalami perdarahan dari ujung "imbriae tuba ke dalam kavum douglasi. Pada keadaan ini, bekuan darah yang terkumpul dalam kavum Douglasi dapat terasa sangat sakit. 'asa penuh yang lunak, tidak menentu atau penonjolan kavum douglasi dapatdipalpasi pada pemeriksaan vagina atau rektovaginal.1

"EME IKSAA$ "E$+$1A$G "emeriksaan ,aboratorium

5

,. Human Chorionic Gonadotropin (-hCG) Penentuan kehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalam mengevaluasi #anita dengan keluhan yang mengarah kepada kehamilan ektopik. :ji(uji kehamilan serum dan urin yang saat ini ada dan menggunakan metode ;3,)* untuk <(h=> cukup sensiti" untuk kadar !?(.? ml:+m3 dan positi" pada lebih dari 99 kehamilan ektopik. $amun, meskipun jarang pernah dilaporkan kasus(kasus kehamilan ektopik dengan pemeriksaan <(h=> serum yang negati".! ,,. Progesteron )erum Pengukuran progesterone serum satu kali sudah dapat digunakan untuk menetapkan bah#a kehamilan berkembang normal dengan tingkat kepercayaan tinggi. $ilai yang melebihi .5 ng+m3 menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 9.,5 . $ilai @ 5ng+m3 menandakan kehamilan intrauterus dengan janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesterone bervariasi antara !? dan .5ng+m3 maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas.! ,,,. -emogram )etelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan ke arah normal dengan hemodilusi dalam satu hari atau lebih. /ahkan setelah perdarahan yang cukup banyak, hemoglobin atau hematokrit mungkin hanya memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan indeks yang lebih berman"aat daripada kadar a#al. Pada sekitar separuh #anita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi hingga 1?.???+A3.!

Sonogra2i ,. )onogra"i 4ransvagina (4B))

6

)onogra"i transvagina beresolusi tinggi menimbulkan revolusi dalam pera#atan #anita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. &etode ini adalah bagian integral dari sebagian besar algoritme yang ditujukan untuk mengidenti"ikasi kehamilan ektopik.! ,,. )onogra"i 4ransabdomen ,denti"ikasi hasil kehamilan tuba dengan sonogra"i transabdomen lebih sulit dilakukan. 2ika kantong gestasi jelas dapat diidenti"ikasi di dalam rongga uterus maka kehamilan ektopik masih perlu dipertimbangkan jika pasien menggunakan assisted reproductive technology (*'4). )ebaliknya, jika secara sonogra"i tidak dijumpai kehamilan uterus maka hasil pemeriksaan positi" untuk <(h=>, cairan di cul-de-sac, dan adanya massa pelvis abnormal menandakan bah#a kehamilan ektopik hampir pasti. Kehamilan uterus biasanya belum diketahui dengan sonogra"i abdomen sampai 5 hingga 6 minggu haid atau .C hari setelah ovulasi.! Kul-osentesis 4eknik sederhana inidahulu sering digunakan untuk mengidenti"ikasi

hemoperitoneum. )erviks ditarik menuju sim"isis dengan tenakulum, dan dilakukan insersi jarum ukuran !6 atau !C melalui "orniks vagina posterior ke dalam cul-de-sac. 2ika ada, cairan dapat diaspirasi, tetapi, tidak adanya cairan hanya diinterpretasikan sebagai insersi yang tidak memuaskan ke cul-de-sac dan tidak menyingkirkan kehamilan ektopik, mengalami ruptur atau tidak. =airan yang mengandung "ragmen bekuan darah, atau cairan berdarah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum akibat kehamilan ektopik. 2ika darah kemudian membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari pembuluh darah sekitar dan bukan dari perdarahan kehamilan ektopik.!

,aparoskopik

Bisualisasi langsung tuba uterine dan panggul dengan laparoskopi mena#arkan diagnosis yang dapat diandalkan bagi hampir semua kasus yang dicurigai kehamilan ektopik. 4indakan ini juga dapat diubah dengan cepat menjadi terapi operati" de"initi". !

WORKING DIAGNOSIS ,mplantasi ovum yang sudah dibuahi di luar kavum uteri disebut kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik hampir 95 terimplantasi di berbagai segmen tuba uterine. Dari kehamilan(kehamilan ini, sebagian besar terletak di ampula. )isanya 5 tertanam di ovarium, rongga peritoneum, atau di dalam serviks.8 Kehamilan ektopik biasanya berasal dari keadaan(keadaan yang menunda atau mencegah perjalanan ovum yang sudah dibuahi mele#ati tuba "alopii. Produk konsepsi yang menginvasi dan membesar dapat menyebabkan ruptur tuba uterina atau tempat lain.! Kehamilan ektopik diklasi"ikasikan berdasar tempat implantasinyaD8 ( Kehamilan ektopik tuba (E99 ) dibagi lebih lanjut menurut bagian anatomi yang terlibatD ampula (55 ), ismus (.5 ), "imbria (!0 ), interstisial (angular, kornu) (. ) dan bilateral sangat jarang. ( Kehamilan ovarium (?,5 ) dapat terjadi setelah "ertilisasi ovum yang tidak dikeluarkan. ( Kehamilan abdominal (kira(kira !+!5.??? kehamilan) dapat terjadi primer, dengan implantasi a#al 5igot di luar tuba (missal, pada hati) atau sekunder karena ekspulsi atau ruptur kehamilan tuba. ( ,mplantasi servikal (jarang) ditunjukkan oleh serviks yang sangat membesar (seringkali sebesar uterus tidak hamil, dikenal sebagai Ftanda jam pasirG. 4anda ini berupa serviks yang membesar dengan banyak vaskularisasi dan perdarahan, dengan ostium interna yang rapat dan celah pada ostium eksterna.
8

Kehamilan ektopik uterus (jarang) dapat terjadi pada implantasi dalam kornu, divertikulum uteri, sakulasi uteri, kornu rudimenter atau dinding otot (intramural)

Kehamilan intrauterine kombinasi (heterotopik). 4erjadi pada !+!0.???(1?.??? kehamilan.

Kemungkinan yang jarang lainnya adalah kehamilan intraligamentosa. Kehamilan bahkan terjadi setelah histerektomi.8

)I%%E E$TIA, )IAG$(SIS Pelvic Inflamatory Disease (PID) )uatu spektrum klinis in"eksi yang mungkin melibatkan serviks, endometrium, tuba "allopi, ovarium(uterus, ligamentum latum, rongga intraperitoneum, dan daerah perihepatik. P,D akut (salpingitis akut) adalah sindroma klinis akut in"eksi asendens. P,D kronik adalah istilah yang berarti gejala sisa jangka panjang kondisi ini. Patogenesis belum dipahami secara lengkap, tetapi melibatkan in"eksi polimikrobial yang terjadi akibat naiknya "lora bakteri dari vagina dan serviks. Chlamidia trachomatis dan+atau Neisseria gonorrhoeae dapat dideteksi pada E5? dari kasus terjadi setelah pasien. Patogen ini mungkin bertanggung ja#ab untuk invasi a#al saluran genitelia atas, dengan organism(organisme lain terlibat secara sekunder. !5 suatu prosedur pembedahan (biopsy endometrium, pemasangan ,:D) yang merobek sa#ar mukosa serviks dan secara langsung memindahkan bakteri vagina ke saluran genitelia atas. Penyebab langka pada penyakit radang panggul adalah aktinomikosis dan 4uberkulosis panggul. Hanita dengan resiko tertinggi adalah remaja yang sedang mengalami menstruasi dan memiliki banyak pasangan seksual (meningkatkan resiko 5 kali lipat), tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di daerah dengan prevalensi penyakit menular seksual (P&)) yang tinggi. ,nsidens menurun sesuai dengan bertambahnya usiaD 05 pasien berusia @.5 tahun. Pembilasan vagina yang sering meningkatkan risiko sebanyak 1 kali lipat. Hanita premenarke, hamil, atau sudah menopause jarang terkena P,D.
9

Hanita yang menggunakan ,:D memiliki risiko yang lebih tinggi, tetapi metode pelindung (kondom, dia"ragma) serta kontrasepsi oral akan menurunkan risiko. 'i#ayat P,D sebelumnya merupakan "aktor risiko untuk episode selanjutnya di masa yang akan datangD .5 dari pasien akan terkena in"eksi lain.

>ejala dan tanda berupa nyeri pada perut bagian ba#ah dan panggul merupakan keluhan yang paling sering ditemukan. &eskipun demikian, banyak #anita mengalami sedikit sekali gejala atau memiliki gejala yang tidak $ampak. 05 pasien mengalami duh servikal mukopurulen. Perdarahan per(vaginam abnormal, terutama metroragia, sering ditemukan. )epertiga pasien mengalami demam 1C? =. &ual dan muntah biasanya merupakan gejala tingkat lanjut. 5 pasien mengalami sindrom fitz-hugh-curtis (in"lamasi perihepatik dan perlengketan). Kondisi ini ditandai oleh nyeri pleuritik kuadran atas dan seringkali salah diagnosis sebagai pneumonia atau kolesistitis akut. &alin"estasi klinis P,D seringkali kurang jelas sehingga diagnosis sulit ditegakkan. -ingga 5? pasien yang memenuhi kriteria klinis dan lab untuk P,D mungkin mengalami proses patologis terpisah (appendicitis, endometriosis, ruptur massa adneksal) atau panggul normal. Kultur endoserviks untuk klamidia dan gonorea harus dilakukan pada saat pasien datang. Deteksi :)> untuk mencari adanya abses, cairan purulen pada kuldosentesis, dan+atau peningkatanlaju endap darah (3;D) dapat membantu. &etode diagnostik P,D akut paling akurat adalah bisualisasi langsung dengan menggunakan laparoskopi. ,n"ertilitas terjadi pada !? #anita dengan episode P,D akut tunggal dengan

bergantung dengan keparahan in"eksi.5,6 Salpingitis akut %rganisme yang paling umum memulai terjadinya salpingitis(peritonitis akut adalah Neiseria gonorrhoeae.8 Pemeriksaan laboratorium. *pusan discharge hampir selalu menunjukkan adanya in"eksi dan dapat menarah ke etiologi (misalnya diplokokus gram negati" N. gonorrhoeae), tetapi kon"irmasi biakan sangat penting, dengan menggunakan media
10

selekti". 2umlah sel darah putih mungkin meningkat atau normal. Hanita dengan kecurigaan P'P harus diperiksa kadar h=>, karena .(1 bera#an.8 &ani"estasi klinis. )alpingitis biasanya terjadi pada #anita muda (seringkali umur belasan tahun) yang mempunyai banyak mitra seksual dan tidak menggunakan kontrasepsi vagina. >ejala(gejala biasanya dimulai segera seteah berhentinya mesntruasi atau setelah tindakan dengan alat. %nset nyeri pelvis dan nyeri perut bagian ba#ah biasanya bilateral dan akut mungkin juga tersembunyi. $yeri dapat menyebar dari punggung ke tungkai ba#ah. &ungkin juga terdapat discharge purulen pada vagina. >ejala(gejala sistemik seperti demam, sakit kepala, malaise, mual dan muntah. Pemeriksaan "isik memperlihatkan adanya nyeri abdomen, biasanya di kuadaran ba#ah. $yeri lepas dapat terlihat jika terjadi peritonitis. /unyi usus dapat menurun atau tidak ada sama sekali. Kelenjar paraureta dan /artholin bisa meradang dan mengelurakan bahan purulen.8 4erapi. Pasien(pasien yang memerlukan ra#at inap harus tirah baring, mula(mula dijaga agar tetap puasa, berikan cairann ,B dan pasanglah pengisap nasogastrik untuk mengatasi distensi abdomen atau ileus. 4erapi antibiotika harus diberikan ,B sampai pasien menunjukkan perbaikan klinis selama 8C jam. 8 Kista Korpus ,uteum )etelah ovulasi. )el(sel granulosa mengalami luteinisasi untuk membentuk korpus luteum. 2ika darah meresap masuk ke dalam kavum selama proses ini, terbentuk korpus hemoragikum. 'esolusi kista menyebabkan resorbsi darah dan kista korpus luteum tetap ada. Kista disebut kista korpus luteum jika berukuran E 1cm. Kadang(kadang diameter kista ini dapat sebesar !? cm. &ani"estasi klinis. Korpus luteum hemoragik biasanya menyebabkan rasa sakit setempat dan nyeri tekan terutama saat pemeriksaan panggul. 2ika perdarahnnya sangat hebat sehingga kapsul ovarium pecah, terjadi hemoperitonium. -erannya, pecahnya kapsul ovarium ini lebih sering terjadi (dua pertiga) pada sebelah kanan. Perdarahan
11

pasien akan mengalami

kehamilan ektopik. -asil pemeriksaan kaudosintesis akan menunjukkan cairan keruh

biasanya menyebabkan nyeri hebat, mendadak di perut ba#ah. 'asa sakit paling sering terjadi !8(6? hari setelah periode menstruasi berakhir. 4erapi. *pabila terjadi perdarahan setempat maka harus dilakukan tindakan operati" biasanya berupa kistektomi ovarii dengan mempertahankan ovarium. %perasi dilakukan jika hematokrit cairan yang didapat melalui kuldosentesis E !5 . $amun jika perdarah tidak begitu berat, rasa sakit dan nyeri tekan berhubungan dengan menstruasi yang terlambat atau amenore.8 Tabel 3!3 "erbe-aan Ge4ala -an Tan-a 5 Ge4ala Amenore "er-arahan Vaginal "er-arahan ab-omen "ireksia Massa "el0is +terus $yeri Anemia ,eukositosis eaksi kehamilan Shi22ting -ullness Kehamilan ektopik *da (05 ) )edkit /anyak @1Co= Diba#ah )edikit membesar -ebat *da /isa ada (I) 05 *da Abortus )emua /anyak 4idak 4idak 4idak &embesar 4idak /isa ada 4idak (I) 4idak Kista (0arium 4idak ada 4idak ada 4idak 4idak *da 4idak hebat 4idak 4idak 4idak 4idak In2eksi "el0is *da .5 /isa ada 4idak E1Co= /ilateral 4idak membesar $yeri 4idak *da 4idak 4idak

Tabel 3!6 )iagnosis 'an-ing Kehamilan Ektopik7 Kehamilan 'asa sakit ektopik Kram, nyeri tekan unilateral sebelum ruptur *pendisitis )alpingitis 'uptur kista korpus luteum :nilateral, menjadi menyeluruh
12

$yeri epigastrik Kedua kuadran periumbilical, kemudian ba#ah

kuadran kanan ba#ah9 nyeri tekan setempat &ual(&untah (&c /urney) Kadang(kadang *da sebelum ruptur, jiak ruptur &enstruasi sering 4idak haid, perdarahan bercak 4idak berkaitan &etromenoragi 4idak sering

dengan terjadinya perdarahan hebat 2arang

4erlambat, kemudian perdarahan, sering disertai nyeri 4idak lebih dari 10,.o=, nadi normal, kecuali kehilangan darah banyak $yeri tekan pada ovarium yang kena

)uhu, $adi

$ormal, =epat setelah ruptur

$adi cepat

10(8? =, nadi meningkat sesuai demam

Pemeriksaan Pelvis

$yeri tekan, unilateral terutamaa pada pergerakan servi79masa krepitasi pada satu sisi atau dalam cul(de sac 3eukosit !5???+Jl ;ritorsit rendah 3;D meningkat

4idak ada massa

$yeri tekan bilateral pada pergerakan servi7, masa hanya jika ada piosalping atau hidrosalping

-asil 3ab

3eukosit !?.???( !C.???+Jl ;ritrosit normal 3;D meningkat sedikit

3eukosit !5.???( 1?.???+Jl ;ritrosit normal 3;D meningkat dikit

3eukosit !?.???+ Jl ;ritosit normal, 3;D normal

13

GAM'A A$ K,I$IS Hanita dengan kehamilan tuba meperlihatkan beragam gejala klinis yang sebagian besar bergantung pada ada tidaknya ruptur. &ani"estasi pasien yang lebih a#al dan teknologi diagnostik yang lebih baik memungkinkan sebagian besar kasus terdeteksi sebelum ruptur. /iasanya #anita yang bersangkutan tidak mencurigai kehamilan tuba dan beranggapan bah#a kehamilannya normal, atau beranggapan ia mengalami keguguran. >ejala dan tanda pada kehamilan ektopik sering samar atau bahkan tidak ada. 4anpa diagnosis dini, perjalanan alami kasus biasanya ditandai oleh keterlambatan haid (dengan lama bervariasi) diikuti oleh spotting atau perdarahan ringan per vagina. 2ika terjadi ruptur, pasien biasanya mengalami nyeri hebat di abdomen ba#ah dan panggul yang sering diungkapkan sebagai nyeri yang tajam, menusuk, atau merobek. 4erjadi gangguan vasomotor, berkisar dari vertigo hingga sinkop. Dijumpai nyeri tekan pada palpasi abdomen dan pemerikasaan dalam bimanual, terutama penggoyangan serviks menyebabkan nyeri hebat. Korniks posterior vagina mungkin menonjol karena darah berkumpul di cul-de-sac rektouterus, atau mungkin teraba suatu massa nyeri tekan di salah satu sisi uterus. >ejala iritasi dia"ragma, yang ditandai oleh nyeri nyeri di leher atau bahu, terutama ketika inspirasi, mungkin timbul pada sekitar separuh #anita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup besar. 4anda tanda vital meskipun umumnya normal sebelum ruptur, respon tehadap perdarahan derajat sedang dapat berupa tidak adanya perubahan tanda vital, peningkatan ringan tekanan darah, atau respon vasovagus disertai bradikardia dan hipotensi. /irkhahn mencatat bah#a pada .5 #anita dengan kehamilan ektopik ruptur, sebagian besar memiliki "rekuensi jantung kurang dari !?? per menit dan tekanan darah sistolik lebih besar daripada !?? mm-g pada saat datang. 4ekanan darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi signi"ikan.!

ETI(,(GI
14

Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak, atau belum diketahui. *da beberapa "aktor penyebab kehamilan ektopikD0 %aktor uterus ( ( 4umor rahim yang menekan tuba :terus hipoplastis

%aktor tuba ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Penyempitan lumen tuba oleh karena in"eksi endosal"ing 4uba sempit, panjang dan berlekuk(lekuk >angguan "ungsi rambut getar (silia) tuba %perasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna ;ndometriosis tuba )truktur tuba Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainnya Perlekatan perituba dan lekukan tuba 4umor lain menekan tuba 3umen kembar dan sempit

%aktor o0um ( ( (
(

&igrasi eksterna dari ovum Perlekatan membran granulosa apid cell devision
Migrasi internal ovu

15

E"I)EMI(,(GI ,nsidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis selama dua dekade terakhir di *merika )erikat menjadi E !D!?? kehamilan (dari kira(kira !D5??). Peningkatan ini, paling jelas pada #anita kulit putih, disebabkan oleh in"eksi tuba, endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik setelah ligasi tuba laparoskopik gagal. 8 Di negara(negara berkembang seperti ,ndonesia diperkirakan "rekuensinya !D.8. 3aporan dari negara lain berkisar antara !D1C(!D!5?. Di negara(negara maju berkisar antara !D.5? dan !D1.9.0

"AT(%ISI(,(GI Pada kehamilan ektopik, korpus luteum kehamilan ber"ungsi selama tro"oblas tetap variabel. *menore terjadi karena produksi h=> oleh tro"oblas dan sekresi progesteron oleh korpus luteum. /iasanya tejadi perdarahan endometrium ringan, diperkirakan karena pola hormonal yang tidak normal, setelah suatu interval amenore yang bervariasi. 3epasnya endometrium dan perdarahan terjadi ketika tro"oblas berkurang. -anya pada kehamilan intersitial yang tidak la5im, darah, dari tuba mengalir melalui uterus ke dalam vagina. $yeri abdomen bagian ba#ah, pelvis atau punggung ba#ah dapat terjadi sekunder akibat distensi atau ruptur tuba. Kehamilan ismus biasanya membutuhkan #aktu sekitar 6 minggu dan perdarahan akibat kehamilan ampula terjadi pada C(!. minggu. Kehamilan kornu paling sering mencapi trimester kedua sebelum ruptur. Kehamilan intrabdominal dapat berakhir setiap #aktu disertai dengan perdarahan. &assa pelvis disebabkan oleh pembesaran hasil konsepsi, pembentukan hematoma, distorsi usus akibat adhesi atau in"eksi. 8 %vum yang telah dibuahi dapat tersangkut di bagian mana saja dari tuba uterine menyebabkan kehamilan tuba ampula, ismus, dan interstisium. Pada kasus(kasus yang jarang, ovum yang telah dibuahi mungkin tertanam di ujung tuba uterina yang ber"imbria. *mpula adalah tempat tersering, diikuti oleh ismus.
16

Karena tuba tidak memiliki lapisan submukosa maka ovum yang telah dibuahi segera menembus epitel, dan 5igot akhirnya berada di dekat atau di dalam otot. 4ro"oblas yang cepat berplori"erasi dapat menginvasi muskularis sekitar, tetapi separuh dari kehamilan ektopik ampula tetap berada di lumen tuba dengan lapisan otot tidak terkena. &udigah atau janin pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau tidak berkembang. 'uptur tuba terjadi apabila produk konsepsi menginvasi dan membesar di tuba. )ebelum tersedia metode yang tepat untuk mengukur h=>, banyak kasus kehamilan tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. )ebagai patokan, jika terjadi ruptur tuba pada beberapa minggu pertama, kehamilan terletak di bagian ismus tuba. 'uptur biasanya spontan, tetapi kadang terjadi setelah koitus atau pemeriksaan bimanual. /iasanya timbul gejala, dan sering dijumpai tanda(tanda hipovolemia. *bortus tuba sebagian "rekuensinya bergantung pada tempat implantasi. *bortus sering terjadi pada kehamilan ampula, sementara ruptur merupakan hasil akhir yang biasanya terjadi pada kehamilan ismus. *kibat perdarahan, hubungan antara plasenta dan membrane dan dinding tuba semakin terganggu.!

"E$ATA,AKSA$AA$ "enatalaksanaan )arurat Pasien kirim ke rumah sakit, pasang in"us dengan jarum berdiameter besar pada vena besar. Dapatkan hemogram, panel pembekuan darah dan darah untuk menentukan golongan darah dan pencocokan silang. /erikan upaya(upaya untuk mengatasi syok sesuai keperluanD kristaloid ,B, tran"usi komponen darah, menjaga pasien tetap hangat, berikan oksigen.8 'e-ah 3aparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik, kecuali jika #anita yang bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil. /erdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus(kasus yang semula ditangani dengan laparotomi
17

misalnya, kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalami ruptur, dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi. /edah tuba dianggap konservati" jika tuba diselamatkan. =ontohnya adalah salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik melalui "imbria. /edah radikal dide"inisikan sebagai salpingektomi. /edak konservati" dapat meningkatkan angka keberhasilan kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka persistensi "ungsi tro"oblas. )alpingostomi digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang dari .cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterin dengan membuat insisi linier !?(!5mm dengan kauter jarum unipolar di atas kehamilan. -asil kehamilan akan menyembul dari insisi dan mudah dikeluarkan atau dibilas. Perdarahan ringan dikontrol dengan elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan tidak dijahit agar sembuh dengan secondary intention. )alpingotomi sudah jarang dilakukan sekarang. Prosedurnya serupa dengan salpingostomi, kecuali bah#a insisi ditutup dengan jahitan menggunakan benang yang lambat diserap. )alpingektomi merupakan reseksi tuba yang mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur.! Me-ikamentosa Penatalaksanaan medis dengan &etotre7ate. *ntagonis asam "olat ini sangat e"ekti" terhadap tro"oblas yang cepat berplori"erasi dan telah digunakan selama lebih dari 8? tahun untuk mengobati penyakit tro"oblastik gestasional. %bat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. &ethotre7ate a#alnya pernah digunakan untuk mengobati kehamilan interstisium, dan sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan ektopik. Perdarahan intra(abdomen akti" adalah kontraindikasi untuk kemoterapi. Kontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui, imunode"isiensi, alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik, diskrasia darah, dan penyakit tukak peptik.
18

Tabel 6! Terapi Methotrexate untuk "engobatan "rimer Kehamilan Ektopik 3

egimen
)osis tunggal &ethotre7ate, 5? mg+m. ,&

Sur0eilans
:kur kadar <(h=> pada hari ke(8 dan 0 ! ! 2ika perbedaan L!5 , ulangi setiap minggu sampai tidak terdeteksi 2ika perbedaan @ !5 antara hari ke(8 dan ke(0, ulangi dosis methotre7ate dan mulai hari ke(! yang baru ! 2ika terdapat aktivitas jantung janin pada ! hari ke(0 , ulangi dosis methotre7ate, mulai hari ke(! yang baru 4erapi bedah jika kadar <(h=> tidak menurun atau aktivitas jantung janin menetap setelah tiga dosis methotre7ate

)ua -osis &ethotre7ate 5? mg+m. ,&, hari ?,8 )osis -osis/8 &ethotre7ate !mg+kg ,& hari !,1,5,0 3eucovorin ?,! mg+kg ,&, hari .,8,6,C ber0ariasi .hingga

Pemantauan tunggal

seperti

regimen

untuk

dosis

empat :kur kadar <(h=> pada hari !,1,5,0. 3anjutkan injeksi selang sehari sampai kadar <(h=> turun L!5 pada 8C jam atau empat dosis methotre7ate telah diberikan. Kemudian <(h=> setiap minggu sampai tidak terdeteksi

'egimen(regimen ini dilaporkan jarang menyebabkan kelainan laboratorium dan gejala meskipun kadang terjadi toksisitas berat. ;"ek samping mereda dalam 1(8 hari setelah methotre7ate dihentikan. ;"ek terering adalah keterlibatan hati, stomatitis, gastroenteritis, depresi sumsum tulang, nutropenia, demam, pneumonitis imbas obat, alopesia. Mang penting obat $)*,D dapat meningkatkan toksisitas methotre7ate, sementara vitamin yang mengandung asam "olat dapat menurunkan e"ektivitas obat ini.!

19

K(M",IKASI 4anpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang ruptur dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nya#a (L?,! mengakibatkan kematian ibu). ,n"eksi sering pasien yang terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikan. )terilitas atau gagal reproduksi lainnya dapat terjadi setelah atau akibat kehamilan ektopik (pada 1? (5? menjalani operasi pengangkatan tuba karena kehamilan ektopik). %bstruksi dan "istula dapat jadi setelah hematoperitoneum, peritonitis atau pembentukan litopedion.8 "E$#EGA*A$ Pencegahan yang dapat dilakukan, yaitu dengan mengobati salpingitis secara tepat, mengeluarkan hasil konsepsi secara lengkap pada abortus inkomplit, dan melakukan peritonealisasi semua daerah pada pembedahan (untuk menghindari perlekatan).8

" (G$(SIS Kehamilan ektopik merupakan kelainan yang mengancam nya#a pada E!? kasus, dan E! pasien(pasien ini meninggal karena perdarahan interna dan syok atau karena komplikasi lanjut. 2arang sekali janin dapat tetap hidup pada kehamilan ini. Kehamilan ektopik dapat berulang pada sekitar !5 kehamilan normal. Pada kehamilan ganda di luar rahim dan di dalam rahim, biasanya hanya salah satu yang akan terdiagnosis (jarang keduanya). :munya, kehamilan di luar rahim akan mati dan 6? dalam rahim akan terus hidup.8 kasus, tetapi kebanyakan

pasien yang pernah mengalami satu kali kehamilan ektopik selanjutnya akan mengalami

20

KESIM"+,A$
-ipotesis diterima. Kehamilan ektopik diklasi"ikasikan secara beragam

berdasarkan letak implantasinya. /iasanya letak yang tersering ialah kehamilan tuba. Kehamilan ektopik kemungkinan dapat ditandai oleh keterlambatan haid (amenore), diikuti oleh perdarahan per vagina, dan rasa nyeri hebat di abdomen ba#ah dan panggul. :ntuk memastikan dapat dilakukan pemeriksaan "isik obstetrik dan ginekologik dan penunjang seperti sonogra"i, kuldosentesis, dan laparoskopi yang juga dapat sebagai terapi. )elain itu dapat diketahui "aktor risiko penyebab terjadinya kehamilan ektopik sehingga dapat dilakukan pencegahan. Keberhasilan penatalaksanaan pada kehamilan ektopik dapat bergantung pada diagnosis dini. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan dapat berupa tindakan bedah untuk mengeluarkan hasil konsepsi dan medikamentosa dengan methotre7ate. Pada kehamilan ektopik sangat jarang janin dapat hidup, bahkan dapat mengancam nya#a apabila terlambat dalam mendiagnosis dan penanganannya. Penanganan yang tepat dan cepat dapat menghindari komplikasi dan menghindari bahaya.

21

)A%TA "+STAKA
!. Kehamilan ;ktopik. DalamD =unningham, 3eveno, /loom, dkk, editor. %bstetri Hilliams. ;disi .1. Bolume !. 2akartaD ;>=, .?!1.-. .5!(6!. .. *namnesis dan Pemeriksaan "isik. DalamD $or#it5 ;, )chorge 2%. *t a glance obstetric dan ginekologi. ;disi ,,. 2akarta D ;rlangga, .??C.h. 9,.1 1. 4aber /N. Kehamilan ektopik. Dalam D &el"ia#ati ). Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologis. 2akartaD ;>=. !998. h. !C5(6 8. /enson, 'alph =. Kehamilan ektopik. DalamD /enson, 'alph =. /uku saku obstetri dan ginekologi. 2akartaD ;>=. .??9. -.1?5(!1950596!.(0 5. Bulvovaginitis, se7ually transmitted in"ections, and pelvic ,n"lammatory disease. DalamD -acker $K, >ambone 2=, -obel =2. -acker and mooreOs essentials o" obstetrics and gynecology. ;disi 5. PhiladelpiaD ;lsevier, .?!?.-. .0!(1 6. -akimi &. 'adang dan beberapa penyakit lain pada alat genital. DalamD *n#ar &, /a5iad *, Prabo#o P. ,lmu kandungan. ;disi ketiga. 2akartaDP4 /ina Pustaka )ar#ono Pra#irohardjo, .?!!.h...0(1! 0. )o"ian *. )inopsis %bstetri. Dalam D )o"ian *. Kelaianan letak kehamilan. 2akartaD ;>=. .?!.. -. !6?(6

22