Mini Case Examination 1. Identitas Pasien : Ny.

Dayanah Daun : 55 th : Jakarta, 5 Juni 1958 : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jl. Ciputat Raya 02 Saiman No. 16, RT 04 RW 01 Pondok Pinang, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Status Perkawinan Pendidikan : Kawin : Tamat Akademi/ Universitas

Nama Usia Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat

Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 Juli 2013 Nomor Rekam Medik Ruang Perawatan : 1244869 : Ruang Teratai 4 Utara

2.

Anamnesis (Autoanamnesis) Anamnesis dilakukan pada hari Kamis tanggal 25 Juli 2013 Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Luka yang tidak sembuh pada kaki kanan sejak 2 bulan SMRS : Lemas, sakit kepala, kurang nafsu makan, penglihatan buram pada mata kirinya. Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan luka yang tidak sembuh sejak dua bulan SMRS. Awalnya luka hanya berupa bulatan-bulatan kecil yang berwarna kehitaman yang pada saat onset berukuran diameter 0,5 cm- 1 cm yang mengeluarkan cairan berwarna kuning jernih. Luka semakin hari terus membesar hingga antara luka yang satu dan lainnya menyatu. Setelah satu bulan, pasien merasa lukanya tidak kunjung sembuh atau mongering bahkan semakin parah yaitu luka makin dalam dan timbul bau seperti bau busuk. Awalnya pasien merasa gatal dan nyeri tapi setelah satu bulan belakangan sudah tidak merasa gatal ataupun nyeri lagi. Pasien memiliki riwayat Diabates Mellitus sejak 6 tahun yang lalu, selama ini pasien sudah berobat ke Puskesmas namun tidak secara rutin mengkonsumsi obat Diabetes Mellitusnya yaitu Metformin. Pasien juga mengaku cepat merasa lelah dan badannya lemas selama enam tahun belakangan. Akhir-akhir ini nafsu makan pasien berkurang namun pasien sering merasa haus atau banyak minum. Pasien mengeluhkan penglihatan pada mata kirinya menurun atau terasa kabur atau berbayang. Selama enam tahun belakangan, pasien kerap merasa gatal-gatal dan sering kesemutan yang tidak diketahui sebabnya pada kedua kakinya. Akhir-akhir ini pasien merasa lebih sering buang air kecil disbanding sebelum enam tahun yang lalu, terutama pada malam hari. Saat ini pasien tidak memiliki riwayat demam, batuk, pilek, mual ataupun muntah. Tidak ada keluhan pada perutnya, buang air besar normal seperti biasa dengan frekuensi satu kali perhari. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah menglami luka seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma pada kaki ada, namun hanya sekedar trauma ringan saja seperti garukan di kaki kanannya atau menginjak benda kecil tajam di lantai. Pasien mengaku memiliki riwayat kadar kolesterol darah tinggi. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi (hipertensi), riwayat penyakit rematik atau asam urat, asma bronchial dan keganasan disangkal oleh pasien. Pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Riwayat Diabetes Mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung dan penyakit keganasan dalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obatobatan ataupun debu.

Riwayat Pengobatan

: Pasien sudah berobat ke puskesmas untuk penyakit diabetesnya dan mengkonsumsi obat DMnya yaitu metformin namun tidak diminum secara rutin yang seharusnya diminum dua kali sehari. Untuk pengobatan luka kakinya, pasien sudah mendatangi ke RS Selapa Polri namun tidak diberi pengobatan dan drujuk ke RSUP Fatmawati. Pasien belum pernah mengobati sendiri untuk menyembuhkan kakinya.

Riwayat Kebiasaan

: Pasien jarang berolah-raga, pasien mengaku suka memakan makanan dan minum minuman yang manis karena menjadi favoritnya, tidak pernah minum alkohol dan jarang minum kopi.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Kesan Sakit : Compos Mentis : Tampak Sakit Sedang

Tanda Vital Tekanan Draah Nadi Respirasi Suhu : 130/ 80 mmHg : 84 kali/ menit : 20 kali/ menit : 37,5C

Status Generalis 1. Kepala Kepala : Ukuran normocephali, bentuk bulat, tidak tampak deformitas, rambut hitam,

tersebar rata, tidak kering dan tidak mudah dicabut Mata : : Warna hitam, tersebar rata dan simetris : Warna hitam, cukup lebat, rata, tidak rontok dan simetris : Oedema -/-, ptosis -/ Alis mata Bulu mat Kelopak mata

 Bola mata Gerak bola mata Lapang pandang Tekanan bola mata

: Exophtalmus -/- dan enophtalmus -/: Normal ke segala arah, hambatan -/-, overmotilitas -/: 180 ke bawah baik : Baik atau normal perpalpasi (kenyal)

Konjungtiva palpebra : Anemis -/-, Hiperemis -/-, Bulbi tidak ada pterigium, dan subconjuctiva bleeding (-/-) Sklera Kornea Iris Pupil Lensa Refleks Refleks kornea pupil : +/+ : Ikterik -/: Jernih +/+ : Berwarna coklat, kripta tidak rapat : Reguler, bulat dan isokor 3mm : Keruh -/: Direk; indirek: +/+; +/+

Penglihatan buram dan diplopa : Positif pada mata kanan Gigi dan Gusi : Jumlah gigi tidak lengkap 29, karies gigi (+) molar 3 atas dan bawah, kalkulus (+), gigi incisivus goyang, perdarahan gusi (-), hygiene baik. Mukosa mulut dan palatum : Warna merah muda, bercak-bercak (-), stomatitis apthosa (-), pada lidah, coated tongue (-), papil atrofi (-) Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte(-), dedritus (-), faring hiperemis (-), refleks muntah (+)

2. Leher Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar Kelenjar Tiroid Trakhea JVP : Tidak teraba membesar : Lurus, tidak ada deviasi : 5-2 cm H20

3. Thoraks Inspeksi:

 Bentuk thoraks normal simetris, pada potongan melintang berbentuk elips denga diameter anteroposterior : lateral = 5 : 7, pada inspeksi dinding dada warna kulit sawo matang, tidak tampak efloresensi yang bermakna, pada sternum dan costae normal, sela iga normal tidak melebar/ menyempit/ retraksi, tidak tampak pulsasi yang abnormal, pulsasi ictus cordis tidak tampak. Inspeksi gerakan dada saat pernapasan gerakan napas simeteris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal. Inspeksi buah dada : tidak tampak benjolan/ massa, areola mammae sepasang, simetris, warna kecoklatan, papilla mammae sepasang, simetris, retraksi (-), kulit sekitar mammae: kemerahan (-). Palpasi : Pergerakan napas simetris kanan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal Vocal Fremitus simetris, sama kuat, kanan kiri dada dan punggung Ictus cordis teraba setinggi ICS V 1 cm medial linea midclaviularis sinistra Tidak teraba thrill pada keempat area katup jantung Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks Batas paru dan hepar serta peranjakan setinggi ICS V linea midclavicularis dekstra, redup. Batas paru dan jantung kanan : Setinggi ICS III-V linea sternalis dekstra, redup. Batas paru dan lambung : Setinggi ICS VII linea aksilaris anterior, redup. Batas paru dan jantung kiri : Setinggi ICS V 1 cm medial linea midclavicuaris sinistra, redup. Batas atas jantung : Setinggi ICS III linea parasternalis snistra, redup. Auskultasi : Auskultasi paru suara napas vesikuler perbndingan Inspirasi : Ekspirasi = 3 : 1 Auskultasi jantung pada keempat katup jantung : BJ 1 BJ 2 Normal, split (-), bunyi jantung tambahan BJ3 (-), BJ 4(-), murmur (-), gallop (-). 4. Abdomen Inspeksi : Inspeksi bentuk perut membuncit. Inspeksi dinding perut dan umbilikus :

kulit warna sawo matang, kemerahan (-), efloresensi (-), umbilikus menonjol (-), smiling

umbilicus (-). Inspeksi gerakan perut saat pernapasan tipe thoracoandominal, tidak tapak peristaltic usus. Auskultasi : Bising usus (+) 2 kali permenit, arterial bruit (-), venous hump (-). Perkusi : Timpani keempat kuadran abdomen Batas bawah hepar setinggi ICS VII linea midclavicularis kanan, pekak Batas atas hepar setinggi ICS V linea midclavicularis kanan, redup Palpasi : Dinding abdomen : supel, massa/ benjolan (-), retraksi/ rigiditas/ defence muscular (-), turgor kulit baik, nyeri tekan (-) pada keempat kuadran, nyeri lepas (-) pada keempat kuadran Palpasi Hepar Palpasi Lien Palpasi Ginjal : Hepar tidak teraba membesar Palpasi Vessica Felea: Tidak teraba vesica felea, murphy sign (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar, ballottement (-)

5. Ekstremitas

: Edema
5555 5555 5555

Pemeriksaan Motorik
5555

Pemeriksaan Sensorik

2222 2222

2222 2222

Status Lokalis Regio Pedis Dekstra : Pada dorsalis pedis dekstra bagian lateral dan medial terdapat ulkus dengan dasar otot dan tulang. Ulkus mutipel, dengan ukuran terkecil 0,5 cm x 0,5 cm dan ukuran terbesar panjang 20 cm x lebar 10 cm x dalam 3 cm. Jaringan granulasi (-), pus (-), nekrotik (-), nyeri (-).

Pada plantar pedis dekstra bagian medial terdapat ulkus dengan dasar otot dan tulang, ulkus tunggal dengan ukuran panjang 10 cm x lebar 10 cm x dalam 2 cm. Jaringan granulasi (-), pus (), nyeri (-). 4. Pemeriksaan Penunjang Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED VER HER KHER RDW Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit Luc :4% :1% :0% :1% : 73 % : 21 % : 11,5 g/dL : 35 % : 8,3 ribu/ul : 259 ribu/ul : 4,09 juta/ul : 92 mm

VER/ HER/ KHER/ RDW : 85,1 fl : 26,2 PG : 33,2 g/dl : 14,2 %

Hemostasis APTT PT Kontrol PT INR : 29,5 detik Kontrol APTT : 14,2 detik : 12,1 detik : 13,7 detik : 0,85

Kimia Klinik

Fungsi Hati SGOT SGPT : 7 U/l : 5 U/l

Gula darah Gula darah puasa Gula darah post prandial : 240 mg/ dl : 189 mg/ dl

Profil Lipid Trigliserida : 246 mg/ dl Klolsterol total direk/ indirek : 174 mg/dl; 40 mg/dl; 85 mg/dl

Elektrolit Na/ K/ Cl : 140mEq / 4,23mEq / 105mEq

Pemeriksaan Penunjang EKG : Irama sinus rhytm, HR: 75x/ menit, P wave normal, PR interval normal, QRS complex normal, ST-T changes (-), T wave normal. 5. Resume Os datang dengan keluhan luka pada kaki kanan yang tidak sembuh sejak dua bulan SMRS. Awalnya luka hanya berupa bulatan-bulatan kecil yang berwarna kehitaman yang pada saat onset berukuran diameter 0,5 cm- 1 cm yang mengeluarkan cairan berwarna kuning jernih. Setelah satu bulan, lukanya tidak kunjung sembuh , luka makin dalam dan timbul bau busuk. Semakin hari luka semakin tambah parah. Pasien mngaku memiliki riwayat diabete mellitus sejak 6 tahun yang lalu dan sudah berobat ke puskesmas tapi tidak rutin minum metformin. Dari pemeriksaan fisik status lokalis region pedis dekstra didpatkan Pada dorsalis pedis dekstra bagian lateral dan medial terdapat ulkus dengan dasar otot dan tulang. Ulkus mutipel, dengan ukuran terkecil 0,5 cm x 0,5 cm dan ukuran terbesar panjang 20 cm x lebar 10 cm x dalam 3 cm. Pada plantar pedis dekstra bagian medial terdapat ulkus dengan dasar otot dan tulang, ulkus tunggal dengan ukuran panjang 10 cm x lebar 10 cm x dalam 2 cm. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hipertrigiseridemia dan peningkatan kadar gula darah puasa dan gula darah post prandial.

6. Diagnosis Kerja Ulkus Diabetikum Pedis Dekstra (Diabetic Foot Dekstra) derajat III Wagner 7. Diagnosis Banding Gangren Non Diabetic et causa Ateriosclerosis Obliterans Pedis Dekstra 8. Penatalaksanaan : a. Medikamentosa Metformin 3 x 500 mg PO sesudah makan Gemfibrozil 1 x 900 mg PO b. Non Medikamentosa Istirahat di tempat tidur Tindakan rawat luka dengan ganti verbant setiap dua hari sekali Kontrol kadar gula darah dengan rutin mengukur kadar gula darah sewaktu Diet kalori 1500 kalori c. Pembedahan Tindakan pembedahan STSG (Split Thickness Skin Graft) dengan general anesthesia

9. Prognosis Ad vitam : Bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Ad Functionam : Dubia