Referat

Penatalaksanaan Pasca Pajanan HIV

Disusun Oleh : Vera Shafia Syahnaz 110.2005.28

Pe!"i!"in# : $r. H. %iyant& Ira'an (&esli!in) S*.O+

,-./01-S .2DO.12%-3 /3IV2%SI1-S 4-%SI S(, O5S121%I +I32.O0O+I %S/D S2%-3+ S2P12(52% 2010
1

KATA PENGANTAR
-ssala!ualaiku! 6r.6" Se#ala *uji $an syukur saya *anjatkan keha$irat -llah S61) atas rah!at $an hi$ayahnya saya $a*at !enyelesaikan referat !en#enai Penatalaksanaan Pasien Pajanan HIV se"a#ai salah satu syarat untuk $a*at !en#ikuti ujian $i ke*anitraan klinik &"stetri $an #inek&l&#i $i %S/D Seran#. 1i$ak lu*a shala'at serta sala! saya *anjatkan ke*a$a 3a"i 5esar (uha!!a$ S-6. Pa$a kese!*atan kali ini) izinkan saya se"a#ai *enulis untuk !en#uca*kan teri!a kasih ke*a$a se!ua *ihak yan# telah !e!"antu saya untuk !enyelesaikan referat ini) teruta!a ke*a$a *e!"i!"in# saya $r. Hushat Pritaliyant&) S*O+ yan# telah !eluan#kan 'aktunya untuk !e!"i!"in# saya $iten#ah kesi"ukan $an *a$atnya akti7itas "eliau. 1eri!a kasih ju#a saya uca*kan ke*a$a keluar#a saya yan# selalu !e!"erikan $ukun#an $an !e!&ti7asi saya hin##a saat ini) serta ke*a$a te!an8te!an saya yan# se$an# !enjalani ke*anitraan $i %S/D Seran#. Saya !enya$ari "ah'a *enulisan *a$a referat ini "anyak ter$a*at kekuran#an. Oleh se"a" itu saya !en#hara*kan saran serta kritik yan# $a*at !e!"an#un $ala! la*&ran kasus ini #una untuk *er"aikan $i ke!u$ian hari. Se!&#a referat ini $a*at "er#una $an "er!anfaat "a#i kita se!ua "aik sekaran# !au*un $i hari yan# akan $atan#. 6assala!u9alaiku! 6r. 6". Seran#) -#ustus 2010

Penulis

DAFTAR ISI .-1- P23+-31-% :::::...:::...:::::.........:::::::. i D-,1-% ISI.:::::::.:::::::::..::.::::::::. ii 5-5 I. P23D-H/0/-3 ::::.....................................:::::::..: 1 5-5 II P23-1-0-.S-3--3 P-SI23 P-;-3-3::::::................:. < 2.1 HIV $an -IDS:::::::::::::::::..::::: < 2.2 1eknik Penularan $an Penye"aran Virus HIV -IDS..................::.... = 2.< 1an$a > 1an$a Pen$erita -IDS:::::::::..:::::..: ? 2. Penan#anan Pasien Pajanan HIV::::::::::::::..: @ 2.5 Pence#ahan Pajanan HIV::::::::::::::::..:.. 1? 5-5 III. .2SI(P/0-3 :.::::::.:::...::::::::...:: 22 D-,1-% P/S1-.- :::...:::::::::::::::::::.: 2<

<

BAB 1 PENDAHULUAN 2*i$e!i HIVA-IDS !eru*akan krisis #l&"al $an tantan#an yan# "erat "a#i *e!"an#unan $an ke!ajuan s&sial. 5a#ian ter"esar &ran# yan# hi$u* $en#an HIVA-IDS BODH-C a$alah &ran# $e'asa yan# "era$a $ala! usia kerja $an ha!*ir se*aruhnya a$alah 'anita) yan# akhir8akhir ini terinfeksi le"ih ce*at $ari*a$a laki8 laki. .&nsek'ensinya $irasakan &leh *erusahaan $an ek&n&!i nasi&nal) $e!ikian ju#a &leh tena#a kerja $an keluar#anya. Dala! k&nteks ini *e!erintah !e!*unyai ke'aji"an untuk !enera*kan ketentuan8ketentuan United Nations Declaration of Commitment on HIV/AIDS tahun 2001 yan# !encaku* k&!it!en untuk !e!*erkuat siste! *e!eliharan kesehatan $an !e!*erluas caku*an *en#&"atan) ju#a !en#atasi !asalah HIVA-IDS $i$unia kerja !elalui *enin#katan *r&#ra! *ence#ahan $an ke*e$ulian $i te!*at kerja *u"lik) s'asta $an inf&r!al. 1 Dara uta!a !en$a*atkan infeksi HIV "erkaitan $en#an *erilaku *ri"a$i. Se"a#ai ta!"ahan) *ekerja sekt&r kesehatan $ala! !e!"erikan *era'atan ke*a$a *asien HIVA-IDS ju#a "erisik& !en$a*at *enularan) khususnya "ila aturan8aturan $asar .esela!atan $an .esehatan .erja B.<C ti$ak $ilaksanakan. Pekerja sekt&r kesehatan yan# $i*erluas) terlatih "aik) $ilen#ka*i $en#an su!"er8su!"er yan# !e!a$ai $an terja!in) a$alah san#at *entin# untuk !en#ha!"at *enularan HIV $isa!*in# !e!"erikan *era'atan) *en#&"atan $an $ukun#an "a#i &ran#8&ran# yan# !e!"utuhkan !ereka.1 Pr&filaksis *asca*ajanan BPPPC a$alah *en##unaan -%V sece*atnya setelah terja$i *eristi'a yan# "erisik& *enularan HIV) untuk !ence#ah infeksi HIV PPP $a*at !en#uran#i risik& terinfeksi hin##a ?@E. PPP hanya $i*akai setelah *enyeli$ikan !enunjukkan a$a risik& *a$a &ran# yan# ter*ajan. Hanya 0)<E *ajanan !en#hasilkan infeksi HIV. .arena -%V $a*at !enye"a"kan efek sa!*in# yan# cuku* "erat) se"aiknya PPP hanya $i*akai jika "enar8"enar $i"utuhkan.2

PPP ter$iri $ari $ua atau ti#a &"at yan# $i*akai $ua kali sehari sela!a e!*at !in##u. PPP ti$ak 100E efektifF "erarti PPP ti$ak !enja!in *ajanan *a$a HIV ti$ak akan !en#hasilkan infeksi.1 Dara ter"aik untuk !ence#ah terja$inya *enularan *a$a sarana !e$is a$alah !elaksanakan ke'as*a$aan uni7ersal *a$a se!ua *asien.

BAB II PENATALAKSANAAN PASIEN PAJANAN HIV

2.1 HIV dan AIDS HIV a$alah sin#katan $ari Hu!an I!!un&$eficiency Virus yan# $a*at !enye"a"kan -IDS $en#an cara !enyeran# sel $arah *utih yan# "erna!a sel DD sehin##a $a*at !erusak siste! keke"alan tu"uh !anusia yan# *a$a akhirnya ti$ak $a*at "ertahan $ari #an##uan *enyakit 'alau*un yan# san#at rin#an sekali*un.2 HIV !eru*akan suatu 7irus yan# !aterial #enetiknya a$alah %3- Basa! ri"&nukleatC yan# $i"un#kus &leh suatu !atriks yan# se"a#ian "esar ter$iri atas *r&tein. /ntuk tu!"uh) !ateri #enetik ini *erlu $iu"ah !enja$i D3- Basa! $e&ksiri"&nukleatC) $iinte#rasikan ke $ala! D3- inan#) $an selanjutnya !en#ala!i *r&ses yan# akhirnya akan !en#hasilkan *r&tein. Pr&tein8*r&tein yan# $ihasilkan ke!u$ian akan !e!"entuk 7irus87irus "aru2

+a!"ar 1. Virus HIV2

+a!"ar 2. %e*likasi Virus HIV8 -IDS a$alah sin#katan $ari -cGuire$ I!!une Deficiency Syn$r&!e yan# !eru*akan $a!*ak atau efek $ari *erke!"an# "iakan 7irus hi7 $ala! tu"uh !akhluk hi$u*. Virus HIV !e!"utuhkan 'aktu untuk !enye"a"kan sin$r&! -IDS yan# !e!atikan $an san#at "er"ahaya. Penyakit -IDS $ise"a"kan &leh !ele!ah atau !en#hilan#nya siste! keke"alan tu"uh yan# ta$inya $i!iliki karena sel DD *a$a sel $arah *utih yan# "anyak $irusak &leh Virus HIV.<

+a!"ar <. Virus HIV $ala! $arah2

.etika kita terkena Virus HIV kita ti$ak lan#sun# terkena -IDS. /ntuk !enja$i -IDS $i"utuhkan 'aktu yan# la!a) yaitu "e"era*a tahun untuk $a*at !enja$i -IDS yan# !e!atikan. Sese&ran# $a*at !enja$i HIV *&sitif. Saat ini ti$ak a$a &"at) seru! !au*un 7aksin yan# $a*at !enye!"uhkan !anusia $ari Virus HIV *enye"a" *enyakit -IDS.2)< Prevalensi HIV di Ind nesia 5er$asar la*&ran Ditjen Pen#en$alian Penyakit $an Pen#en$alian 0in#kun#an De*arte!en .esehatan BPP H P0 De*kesC sela!a se*uluh tahun terakhir) ju!lah *en$erita -IDS terus !enin#kat. Hin##a Se*te!"er 2008) t&talnya su$ah 1 .@28 *en$erita. Ditjen PP H P0 De*kes se"enarnya !ereka! $ata *en$erita -IDS $i In$&nesia sejak 1@8?. 1a*i) ju!lahnya naik cuku* taja! sejak 1@@8. ;ika *a$a 1@@8 ju!lah *en$erita -IDS yan# ter$eteksi "aru =0 &ran#) tahun 2000 su$ah 255 &ran#. Penin#katan cuku* taja! ju#a terja$i antara 200<8200 . ;ika *a$a 200< ju!lah *en$erita -IDS <1= &ran#) setahun "erikutnya !enja$i 1.1@5 &ran#. Penin#katan cuku* taja! ju#a $i*erkirakan "akal terja$i antara 200? 8 2008. Pa$a 200?) ju!lah *en$erita -IDS tercatat 2.@? &ran#. 1ahun 2008 hin##a Se*te!"er) ju!lahnya su$ah !enin#kat hin##a <.@@5 &ran#.=

+a!"ar . +rafik 1ren$ Penularan .asus -IDS) 1@8?82001 $i In$&nesia 5

Infeksi -IDS ter"anyak yan# $ila*&rkan "er$asar *erin#kat "erturut8turut a$alah D.I ;akarta) ;a'a 5arat) ;a'a 1i!ur) Pa*ua. $an 5ali. 1a*i) jika $ilihat secara keseluruhan Bt&tal ju!lah *en$erita HIV I -IDS I yan# !enin##alC) D.I tertin##i. Pa*ua !en$u$uki *erin#kat ke$ua. ;u!lah &ran# yan# terinfeksi HIV $i *r&7insi itu !asih tertin##i $i In$&nesia. Pr&*&rsi ku!ulatif kasus HIVA-IDS tertin##i $ila*&rkan *a$a kel&!*&k usia *r&$uktif. -ntara lain) usia 2082@ tahun B5<) = *ersenC) $isusul kel&!*&k u!ur <08<@ tahun B2?)@ *ersenC) $an kel&!*&k u!ur 08 @ tahun B?)=@ *ersenC. (ay&ritas *en$erita -IDS $i In$&nesia a$alah anak !u$a) usia *r&$uktif yaitu 2082@ tahun. kalan#an

Sa!*ai <1 Dese!"er 200@ ju!lah kasus -IDS ku!ulatif 1@.@?< kasus yan# terse"ar $i <2 Pr&7insi $i In$&nesia. Sela!a *eri&$e Okt&"er8Dese!"er 200@ kasus -IDS "erta!"ah 15<1 kasus. Se!entara itu) "er$asarkan jenis kela!in 1 ?20 kasus atau ?<)? *ersen $i$erita *ria $an 51=< kasus a$alah *ere!*uan. JDan @0 kasus ti$ak $iketahui jenis kela!innya.J 5)= Se!entara "er$asarkan cara *enularan) kasus -IDS ku!ulatif tertin##i !elalui hu"un#an heter&seksual B50)< *ersenC) *en##una na*za suntikA *enasun B 0)2 *ersenC) $an hu"un#an h&!&seksual B<)< *ersenC. ;u!lah Pen$erita HIV *&sitif ter"anyak "era$a $i D.I ;akarta $ari Pr&*insi D.I ;akarta B??==C) $isusul ;a'a 1i!ur B 55<C) ;a'a 5arat B<0??C) Su!atera /tara B2?8<C) $an .ali!antan 5arat B1@1 C. Pa$a tahun 201 $i*erkirakan ju!lah infeksi "aru HIV usia 158 @ tahun se"esar ?@.200 $an *r&yeksi untuk ODH- usia 158 @ tahun se"esar 501. 00 kasus.= 2.2. Te!ni! Pen"laran dan Pen#e$aran Vir"s HIV AIDS Penularan HIVA-IDS hanya "isa terja$i "ila sese&ran# terkena *ajanan &leh cairan tu"uh *en$erita HIV) yaitu : < 8 Darah D&nt&h : 1ranfusi $arah) terkena $arah hi7 BIC *a$a kulit yan# terluka) terkena $arah !enstruasi *a$a kulit yan# terluka) jaru! suntik) $s" 8 Dairan Se!en) S*er!a
@

D&nt&h : 0aki8laki "erhu"un#an "a$an tan*a k&n$&! atau *en#a!an lainnya) &ral seks) $s". 8 Dairan Va#ina *a$a Pere!*uan D&nt&h : 6anita "erhu"un#an "a$an tan*a *en#a!an) *inja!8!e!inja! alat "antu seks) &ral seks) $ll. 8 -ir Susu I"u A -SI D&nt&h : 5ayi !inu! asi $ari 'anita hi7 BIC)$ll 6alau*un HIV $a*at "ertahan $i $ala! cairanA"ahan tu"uh $i luar tu"uh) teta*i 7irus ini le"ih rentan $ari*a$a 7irus87irus he*atitis $an ti$ak $a*at "ertahan untuk 'aktu yan# la!a $i luar tu"uh. Saat ini "elu! a$a 7aksin yan# $a*at !elin$un#i $an !ela'an akuisisi HIV. 5elu! a$a "ukti "ah'a HIV $a*at $itularkan !elalui seran##a) !akanan $an !inu!an atau karena "er"a#i *eralatan !akan $an !inu!)"ersin) "atuk) kerin#at) air !ata) "ertukar *akaian atau #a#an# tele*&n atau*un *en##unaan t&ilet $an "erenan# $ala! 1 k&la! renan# yan# sa!a.= 2.% Tanda&Tanda Penderi'a AIDS Dara ter"aik untuk !en#etahui a*akah ses&ran# !en#i$a* HIV A -IDS atau ti$ak a$alah $en#an !elakukan *e!eriksaan kesehatan !elalui test $arah. .etika *en#ujian ti$ak !e!un#kinkan) a$a tan$a8tan$a tertentu yan# "isa !enunjukkan a*akah sese&ran# !en#i$a* HIVA-IDS atau ti$ak) atau !ini!al !e#etahui #ejala8 #ejalanya. Harus $iin#at "ah'a sese&ran# yan# !en#i$a* HIV "iasanya ti$ak !enunjukkan tan$a8tan$a sela!a *alin# se$ikit "e"era*a "ulan sa!*ai "e"era*a tahun.5)=

10

Pada ran( de)asa* % 'anda&'anda "'a+a AIDS adala,1. .ehilan#an 10E $ari "erat "a$an le"ih $ari satu "ulan tan*a *enye"a". 2. Diare le"ih $ari satu "ulan. <. De!a! yan# "erlan#sun# sela!a le"ih $ari satu "ulan "aik k&nstan atau $atan# $an *er#i Pada ran( de)asa* . 'anda +in r AIDS adala,1. 5atuk kerin# yan# ti$ak se!"uh8se!"uh. 2. .ulit #atal $i seluruh tu"uh. <. Her*es z&ster . Dan$i$iasis 5. Pe!"en#kakan kelenjar B$i leher) ketiak) atau selan#kan#anC $en#an atau tan*a infeksi aktif. Oran# $e'asa $a*at $i$ia#n&sis !en#i$a* -IDS) jika !e!iliki !ini!al 2 tan$a8 tan$a uta!a $an satu tan$a !in&r. 1a*i) itu su$ah cuku* untuk !e!"uat $ia#n&sis -IDS jika sese&ran# !en#i$a* sark&!a ka*&si Bke!erah8!erahan) un#u) atau "intik8

11

"intik hita! *a$a kulit yan# $a*at !enja$i "esar $an !enyakitkanC atau kri*t&k&kal !enin#itis Binfeksi *a$a !eli*uti &tak yan# !enye"a"kan $e!a!) leher kaku) sakit ke*ala) ke"in#un#an) $an keti$ak!a!*uan untuk "an#unC.8 Pada ana!&ana!* % 'anda&'anda "'a+a AIDS adala,1. 5erat "a$an) atau *ertu!"uhan la!"at. 2. Diare "erat sela!a 1 hari atau le"ih. <. De!a! sela!a le"ih $ari satu "ulan. Pada ana!&ana!* . 'anda +in r AIDS adala,1. .ulit #atal $i seluruh tu"uh. 2. Pe!"en#kakan kelenjar B$i leher) ketiak) atau selan#kan#anC. <. Dan$i$iasis B"intik8"intik *utihC $i $ala! !ulut) li$ah) atau ten##&r&kan. . Infeksi *a$a telin#a) ten##&r&kan) $an infeksi lainnya. 5. 5atuk yan# ti$ak se!"uh8se!"uh. 1an$a kecil lainnya a$alah jika san# i"u telah $inyatakan *&sitif HIV A -IDS atau !e!iliki tan$a8tan$a -IDS. 5a#i se&ran# anak untuk $a*at $i$ia#n&sis $en#an -IDS harus a$a 2 "esar $an 2 kecil tan$a8tan$a yan# tercantu! $i atas.= 2./ Penan(anan Pasien Pa0anan HIV Pajanan a$alah *eristi'a yan# !eni!"ulkan risik& *enularan. Setelah sese&ran# ter*ajan $en#an su!"er *enularan HIV !aka se"aiknya $ilakukan *r&filaksis *asca *ajanan. ;a$i *r&filaksis *asca*ajanan Batau PPPC "erarti *en##unaan &"at untuk !ence#ah infeksi setelah terja$i *eristi'a yan# "erisik&.= 1erkait $en#an PPP) a$a ti#a !aca! *ajanan itu:<)=)8
12

 Pajanan $i te!*at kerja. Pekerja sekt&r kesehatan $ala! !e!"erikan *era'atan ke*a$a *asien HIVA-IDS ju#a "erisik& !en$a*at *enularan) khususnya "ila aturan8aturan $asar .esela!atan $an .esehatan .erja B.<C ti$ak $ilaksanakan. 5e"an kerja yan# le"ih "esar aki"at e*i$e!i) ketakutan terha$a* infeksi $an kuran#nya syarat8syarat .< atau *elatihan khusus tentan# HIVA-IDS !enye"a"kan *ekerja sekt&r kesehatan !en#ala!i stres fisik $an *sik&l&#is yan# he"at. Pajanan ini "iasa terja$i $ala! sarana !e$is) $an "erasal jika $arah) air !ani) cairan 7a#ina atau -SI $ari se&ran# yan# terinfeksi HIV !asuk ke aliran $arah &ran# lain) $ala! hal ini "iasanya *etu#as *era'atan kesehatan. Peristi'a yan# ter!aksu$ "iasanya kecelakaan aki"at tertusuk jaru! suntik "ekas *akai secara ti$ak sen#aja *a$a *etu#as. Pajanan ju#a $a*at terja$i $en#an *isau "e$ah) atau jika $arah atau cairan lain *asien kena luka ter"uka) atau !ulut) hi$un# atau !ata *etu#as atau &ran# lain. .e!un#kinan terja$inya *enularan aki"at tertusuk jaru! suntik rata8rata 0)<E. .uran# le"ih satu $ari <00 kasus akan !en#hasilkan infeksi HIV *a$a *etu#as kesehatan. %isik& le"ih tin##i jika:

tusukan $ala! $arah $a*at terlihat *a$a alat yan# !enye"a"kan lukaF jaru! atau alat se"elu!nya $ite!*atkan *a$a *e!"uluh $arah *asien *asien su!"er !e!*unyai 7iral l&a$ HIVyan# tin##i.

Pajanan aki"at hu"un#an seks "erisik&) !isalnya "ila k&n$&! *ecah atau le*as saat se&ran# ODH- "erhu"un#an seks $en#an *asan#an HIV ne#atif. Pajanan aki"at *erk&saan.
1<

Pe!erk&sa ha!*ir *asti ti$ak !e!akai k&n$&!. 1a!"ahannya) jika hu"un#an seks terja$i secara *aksa) yan# serin# $isertai kekerasan) risik&nya le"ih tin##i.

Ta'ala!sana Pas1a Pa0anan HIV 0akukan lan#kah8lan#kah se"a#ai "erikut jika sese&ran# ter*a*ar &leh "ahan *enularan HIV: =

#a!"ar =. 5a#an -lur Pe!eriksaan 0a"&rat&riu! HIV

P2(2%I.S--3 D-3 1-1-0-.S-3- S2120-H DI-+3OSIS HIV DI12+-..-3

15

LANGKAH 1 L"!a '"s"! - "ilas $en#an air !en#alir $an sa"un atau antise*tik. ;an#an $ihisa* $en#an !ulut) $an jan#an $itekan karena ini ti$ak "er#una. Disinfeksi luka $an $aerah sekitar kulit $en#an "eta$ine sela!a li!a !enit atau alc&h&l sela!a ti#a !enit. Pa0anan +"l"' - lu$ahkan $an "erku!ur. Pa0anan ,id"n( - he!"uskan keluar $an "ersihkan $en#an air. Pa0anan +a'a - "ilas sela!a "e"era*a !enit $en#an air "ersih. H"$"n(an se!s- jan#an "ilas 7a#ina. LANGKAH 2 1elaah Pajanan yaitu : Pajanan yan# !e!iliki risik& *enularan infeksi) se*erti : *erlukaan *a$a kulit *a$a !uk&saA!e!"ran kulit ti$ak utuh luka #i#itan yan# ter*a*ar $arah $ari su!"er yan# $i$u#a HIV BIC

1=

 5ahan *ajanan 1i*e $an ju!lah cairan atau jarin#an 8 $arah) cairan "erca!*ur $arah )cairan yan# *&tensial infeksius atau k&ntak lan#sun# $en#an 7irus Status infeksi HIV anti"&$i

.erentanan &ran# yan# ter*a*ar %es*&n anti"&$i i!unitas terha$a* 7irus HIV

LANGKAH % 0akukan e7aluasi $ala! hitun#an ja! serta lakukan *e!eriksaan status ter*ajan Pr&filaksis Pasca Pa*aran *a$a De$era Perkutaneus
1IP2 P-P-%-3 HIV BIC .20-S 1 B-SI(P1O( %in#an -1I.C Pr&filaksis $en#an 2 &"at HIV BIC .20-S 2 BSI(P1O(1I.C Pr&filaksis $en#an < &"at S1-1/S S/(52% HIV 1ID-. DI.21-H/I Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis) hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika su!"er $en#an fakt&r risik& HIV Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis) hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika su!"er $en#an fakt&r risik& HIV Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis)hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika *a*aran terha$a* &ran# yan# terinfeksi HIV san#at !un#kin Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis)hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika *a*aran terha$a* &ran# yan# terinfeksi HIV san#at !un#kin 1i$ak $i"erikan *r&filaksis S/(52% 1ID-. DI.21-H/I HIV B8C S1-1/S S/(52% I3,2.SI

5erat

Pr&filaksis $en#an < &"at

Pr&filaksis $en#an < &"at

1i$ak $i"erikan *r&filaksis

Pr&filaksis Pasca Pajanan Pa$a (e!"ran (uk&sa Dan kulit 1i$ak Intak
1?

1IP2 P-P-%-3 HIV BIC .20-S 1 B-SI(P1O( V&lu!e Se$ikit -1I.C Pr&filaksis $en#an 2 &"at HIV BIC .20-S 2 BSI(P1O(1I.C Pr&filaksis $en#an < &"at

S1-1/S S/(52% I3,2.SI S1-1/S S/(52% HIV 1ID-. DI.21-H/I Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis) hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika su!"er $en#an fakt&r risik& HIV Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis) hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika su!"er $en#an fakt&r risik& HIV Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis)hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika *a*aran terha$a* &ran# yan# terinfeksi HIV san#at !un#kin Secara u!u! ti$ak a$a *r&filaksis)hanya $i*erti!"an#kan *e!"erian *r&filaksis 2 &"at jika *a*aran terha$a* &ran# yan# terinfeksi HIV san#at !un#kin 1i$ak $i"erikan *r&filaksis S/(52% 1ID-. DI.21-H/I HIV B8C

V&lu!e 5esar

Pr&filaksis $en#an < &"at

Pr&filaksis $en#an < &"at

1i$ak $i"erikan *r&filaksis

.0-SI,I.-SI .0I3IS B6HOC P23D2%I1- HIV <

S1-DI/( I -si!t&!atis H li!a$en&*ati #eneralisata) akti7itas !asih n&r!al. S1-DI/( II 55 K 10E. .elainan kulit) her*es z&ster $ala! 5 thn) inf. Saluran nafas) akti7itas n&r!al S1-DI/( III 55 L 10E $iare kr&nis) $e!a! L 1 "ln) kan$i$iasis &ral) 15D *aru 2 thn terakhir) ./ le!ah) akti7itas $ite!*at ti$ur K 50E S1-DI/( IV HIV 'astin# syn$r&!) ence*hal&*ati HIV) ./ san#at le!ah)akti7itas ti$ur L 50E. PPP $i"erikan *a$a *etu#as ter*ajan $arah HIV *a$a kulit yan# ti$ak intak atau !uk&sa. PPP $ilakukan $en#an *en##unaan &"at antiretr&7iral B-%VC. Dahulu) hanya satu jenis &"at yaitu) -M1 yan# $i*akai. Penelitian !enunjukkan *enurunan ?@E *a$a risik& tertular $en#an *en##unaan &"at tun##al ini. 3a!un sekaran#) $ua

18

jenis &"at B-M1 I <1DC "iasanya $i*akai) $an jika risik& $ian##a* san#at tin##i) $iusulkan $ita!"ah satu jenis &"at la#i) "iasanya *r&tease inhi"it&r) !isalnya l&*ina7irAr B.aletraA-lu7iaC. 3e7ira*ine $an efa7irenz ti$ak $iusulkan untuk PPP.= 1erakhir ini) "e"era*a *akar !en#usulkan $i*akai ten&f&7ir I <1D) $ita!"ah -lu7ia untuk yan# "erisik& tin##i. 3a!un reji!en ini "elu! $isetujui $ala! *e$&!an nasi&nal. PPP harus $i!ulai sece*atnya setelah *ajanan se"aiknya $ala! 18 2 ja! $an ti$ak le"ih $ari ?2 ja!. PPP harus $ilan#sun#kan sela!a e!*at !in##u) teta*i "&leh $ihentikan jika a$a efek sa!*in# yan# "erat. ;ika *asien su!"er *ajanan ternyata HIV ne#atif) $an ti$ak a$a ke!un#kinan $ia !asih $ala! !asa jen$ela) PPP $a*at $ihentikan. 3a!un tes HIV *a$a *asien su!"er harus $ilaksanakan sesuai $en#an *eraturan. ;elas) kerahasiaannya harus $ija!in.= Diusulkan &ran# yan# ter*ajan !elakukan tes HIV *a$a a'al Bti$ak le"ih $ari 2 ja!C) $an setelah ) 12) $an 2 !in##u. Oran# yan# ter*ajan harus se#era $i"eri k&nselin#) $an k&nselin# harus terse$ia la#i sela!a !asa !e!akai PPP. Saat ini $i In$&nesia) PPP hanya $ise$iakan untuk *etu#as layanan kesehatan yan# !en#ala!i kecelakaan kerja.= 5erikut ini a$alah &"at HIV yan# terse$ia $i In$&nesia) ter$a*at yaitu :8 N"1le side Reverse Trans!i2'ase In,i$i' rs 3NRTIs4 !en#ha!"at *eru"ahan %3- !enja$i D3-. (isal : Mi$&7u$ine) 0a!i7u$ine) Sta7u$ine) Di$an&sine) -"aca7ir G l. N nn"1le side Reverse Trans!i2'ase In,i$i' rs 3NNRTIs4 !en#ha!"at *eru"ahan %3- !enja$i D3(is : 2fa7irenz H 3e7ira*ine Pr 'ease In,i$i' rs 3Pis4 #&l&n#an &"at)

1@

!en#ha!"at enzi! *r&tease yan# !e!&t&n# rantai asa! a!in& !enja$i *r&tein yan# le"ih kecil. (is : 3el7ina7ir) Du7iral. K n5 r+"lasi k&!"inasi $ari #&l&n#an8#&l&n#an $iatas. (is : 1ri7iral) Mi$&7eN 6ara !er0a 7$a' ARV
/ji klinis !enunjukkan "ah'a tera*i tun##al $en#an !en##unakan inhi"it&r *r&tease saja $a*at !enurunkan ju!lah %3- HIV secara si#nifikan $an !enin#katkan ju!lah sel DD Bin$ikat&r "ekerjanya siste! i!unC sela!a !in##u *erta!a *erlakuan. 3a!un $e!ikian) ke!a!*uan senya'a8senya'a ini untuk !enekan re*likasi 7irus serin# kali ter"atas) sehin##a !enye"a"kan terja$inya suatu seleksi yan# !en#hasilkan HIV yan# tahan terha$a* &"at. .arena itu) *en#&"atan $ilakukan $en#an !en##unakan suatu tera*i k&!"inasi "ersa!a8sa!a $en#an inhi"it&r re7erse transcri*tase. Inhi"it&r *r&tease yan# $ik&!"inasikan $en#an inhi"it&r re7erse transkri*tase !enunjukkan res*&n anti7iral yan# le"ih si#nifikan yan# $a*at "ertahan $ala! jan#ka 'aktu yan# le"ih la!a.8

Pen#&"atan $ilakukan setia* hari $an $ala! jan#ka *anjan#) sehin##a ke*atuhan !inu! &"at (adherence &$ha ju#a serin# !enja$i !asalah yan# harus $i*ikirkan sejak a'al *en#&"atan. .&nsu!si &"at yan# ti$ak rutin ter"ukti telah !enye"a"kan resistensi &"at yan# $a*at !enye"a"kan ke#a#alan *en#&"atan. 8 .eter"atasan jenis -%V) "elu! terse$ianya &"at &"at lini ke$ua) serta "elu! terse$ianya layanan tes resistensi terha$a* -%V) !eru*akan tantan#an yan# harus se#era kita antisi*asi. Pr&#ra! *ence#ahan ti$ak $a*at $i*isahkan $ari *en#&"atan. -$anya akses terha$a* *en#&"atan telah ter"ukti $a*at !enin#katkan *artisi*asi $ala! *r&#ra! *ence#ahan. 8 Oleh karena itu *a$a *r&#ra! Vol!ntar" Co!nselin# and $estin# BVD1C harus $isin##un# *ula !en#enai akses *en#&"atan antiretr&7iral $an infeksi &*&rtunistik.

20

;u!lah $an kualitas layanan VD1) te!*at layanan *e!eriksaan untuk DD $an JViral 0&a$J $i In$&nesia *erlu $itin#katkan.8 E5e! Sa+2in( ARV 2fek sa!*in# yan# *alin# u!u! ter!asuk !ual $an rasa ti$ak nya!an. 2

S!rinin( Den(an Te!n l (i 8 dern

21

Se"a#ian "esar test HIV a$alah test anti"&$i yan# !en#ukur anti"&$i yan# $i"uat tu"uh untuk !ela'an HIV. Ia !e!erlukan 'aktu "a#i sisti! i!un untuk !e!*r&$uksi anti"&$i yan# cuku* untuk $i$eteksi &leh test anti"&$i. Peri&$e 'aktu ini $a*at "er7ariasi antara satu &ran# $en#an &ran# lainnya. Peri&$e ini "iasa $ise*ut se"a#ai O*eri&$e jen$ela9. Se"a#ian "esar &ran# akan !en#e!"an#kan anti"&$i yan# $a*at $i$eteksi $ala! 'aktu 2 sa!*ai 8 !in##u.1 5a#ai!ana*un) ter$a*at ke!un#kinan "ah'a "e"era*a in$i7i$u akan !e!erlukan 'aktu le"ih la!a untuk !en#e!"an#kan anti"&$i yan# $a*at ter$eteksi. (aka) jika test HIV a'al ne#atif $ilakukan $ala! 'aktu < "ulan setelah ke!un#kinan *e!a*aran ku!an) test ulan# harus $ilakukan sekitar < "ulan ke!u$ian) untuk !en#hin$ari ke!un#kinan hasil ne#atif *alsu. @?E !anusia akan !en#e!"an#kan anti"&$i *a$a < "ulan *erta!a setelah infeksi HIV terja$i. Pa$a kasus yan# san#at lan#ka) akan $i*erlukan = "ulan untuk !en#e!"an#kan anti"&$i terha$a* HIV.1)2 1i*e test yan# lain a$alah test %3-) yan# $a*at !en$eteksi HIV secara lan#sun#. 6aktu antara infeksi HIV $an $eteksi %3- a$alah antara @811 hari. 1est ini) yan# le"ih !ahal $an $i#unakan le"ih jaran# $ari*a$a test anti"&$i) telah $i#unakan $i "e"era*a $aerah $i -!erika Serikat.Dala! se"a#ian "esar kasus) 2IBenzy!e i!!un&assayC $i#unakan *a$a sa!*el $arah yan# $ia!"il $ari 7ena) a$alah test skrinin# yan# *alin# u!u! untuk !en$eteksi anti"&$i HIV. 2I- *&sitif BreaktifC harus $i#unakan $en#an test k&nf&r!asi se*erti 6estern 5l&t untuk !e!astikan $ia#n&sis *&sitif. -$a "e"era*a ti*e test 2I- yan# !en##unakan cairan tu"uh lainnya untuk !ene!ukan anti"&$i HIV) yaitu :2

1est Dairan Oral.

22

(en##unakan cairan &ral B"ukan sali7aC yan# $iku!*ulkan $ari !ulut !en##unakan alat khusus. Ini a$alah test anti"&$i 2I- yan# seru*a $en#an test $arah $en#an 2I-. 1est k&nf&r!asi $en#an !et&$e 6estern 5l&t $ilakukan $en#an sa!*el yan# sa!a.

1est /rine. Sensiti7itas $an s*esifitas $ari test ini a$alah ti$ak se"aik test $arah $an cairan &ral. 1es ini ju#a !e!erlukan test k&nf&r!asi $en#an !et&$e 6estern 5l&t $en#an sa!*el urine yan# sa!a.

2.. Pen1e(a,an Pa0anan HIV Se#era setelah suatu *&tensi "ahaya $i8i$entifikasi) harus $ilakukan *enilaian risik& untuk !en#e7aluasi tin#kat $an asal risik& *ekerja ter*ajan terha$a* $arah atau cairan tu"uh $an !enentukan u*aya yan# $i*erlukan untuk !en#eli!inasi *&tensi "ahaya atau !e!ini!alisir fakt&r8fakt&r risik&. Penilaian risik& harus !encaku* *erti!"an#an terha$a*:1 3a4 cara *enularan HIV $an *at&#en !elalui $arah lainnya $ite!*at kerja 3$4 jenis $an frekuensi *ajanan terha$a* $arah $an cairan tu"uh) ju!lah $arah atau cairan tu"uh) se!ua ke!un#kinan jalur $an jalur yan# *alin# !un#kin untuk *enularan) jenis cairan tu"uh yan# $ite!ukan) $an analisa $ari *ajanan !ulti*el 314 fakt&r8fakt&r yan# !enunjan# *ajanan $an rekurensinya se*erti tata ruan# te!*at kerja) cara kerja $an ke"ersihannya) terse$ianya alat *elin$un# $iri $an *en##unaannyaF 3d4 Pen#etahuan $an *elatihan *en#usaha) su*er7is&r $an *ekerja !en#enai HIV $an infeksi !elalui $arah lainnya $an cara kerja a!anF 3e4 -*akah setia* *eralatan yan# $i#unakan kelihatannya !enin#katkan atau !enurunkan risik& *ajanan 354 /*aya *en#en$alian yan# a$a $an ke"utuhan untuk u*aya8u*aya "aru.

2<

Pen(endalian risi! 1ujuan *en#en$alian risik& a$alah !en#ikuti hirarki *en#en$alian) $an !e!ilih cara yan# *alin# efektif $ala! urutan *ri&ritas untuk ke8efektifannya $ala! !e!ini!alisasi *ajanan terha$a* $arah $an cairan tu"uh. Hirarki terse"ut a$alah: 1 3a4 Eli+inasi /*aya yan# *alin# efektif a$alah !e!"uan# secara se!*urna *&tensi "ahaya $ari te!*at kerja. 2li!inasi a$alah cara yan# $isukai untuk !en#en$alikan *&tensi "ahaya $an harus $i*ilih "ila !un#kin. D&nt&hnya !encaku* !e!"uan# "en$a "en$a taja! $an jaru! $an !en#eli!inasi se!ua suntikan yan# ti$ak *erlu $an !en##antinya $en#an *en#&"atan &ral $en#an efek yan# sa!a. ;et inject&r $a*at !en#eli!inasi "e"era*a *en##unaan suntikan $an jaru!. D&nt&h lain !encaku* eli!inasi $ari "en$a taja! yan# ti$ak *erlu se*erti je*itan han$uk) siste! intra8 7en&us BIVC tan*a jaru! Bnon%needle connectors for s!&&lemental atau P&i##"'ack connection to intra(eno!s linesC. 3$4 S"$s'i'"siDi!ana eli!inasi ti$ak !un#kin) *en#usaha harus !en##anti cara kerja $en#an cara lain yan# !eni!"ulkan risik& le"ih kecil. D&nt&hnya a$alah !en##anti $en#an "ahan ki!ia yan# le"ih kuran# "eracun untuk $isinfektan) se*erti asa! *arasetat "a#i #lutaral$ehi$a. 314Pen(endalian re!a#asa Pen#en$alian ini !en#is&lasi atau !e!"uan# *&tensi "ahaya $ari te!*at kerja u*aya yan# $ike!"an#kan untuk !e!ini!alisir *ajanan terha$a* $arah atau cairan tu"uh harus !e!*erhitun#kan: BiC 6a$ah "en$a taja!) ju#a $ikenal se"a#ai k&tak *en#a!an. BiiC *eralatan tehn&l&#i yan# le"ih "aru se*erti alat yan# le"ih a!an $en#an *ence#ahan kecelakaan yan# $irekayasa. BiiiC fakt&r8fakt&r er#&n&!i se*erti *er"aikan) *encahayaan) *e!eliharaan te!*at kerja $an tata ruan# te!*at kerjaF

Bi7C *en#ecekan re#ular $ari instru!en $an *eralatan yan# $i#unakan $ala! te!*at kerja) se*erti &t&klaf $an *eralatan $an *r&ses sterilisasi lain) $en#an re*arasi atau !en##anti $en#an te*at. 3d4 Pen(endalian ad+inis'ra'i5 ke"ijakan te!*at kerja yan# "ertujuan untuk !e!"atasi *ajanan *a$a *&tensi "ahaya) se*erti *eru"ahan ske$ul) r&tasi) atau akses ke $aerah risik&. .e'as*a$aan stan$ar !enuntut *ekerja sect&r kesehatan untuk !en#&lah $arah atau cairan tu"uh se!ua &ran# se"a#ai su!"er infeksi *&tensial) ti$ak ter#antun# *a$a $ia#n&sis atau $u#aan risik& 3e4 Pen(endalian 1ara !er0a *en#en$alian ini !en#uran#i *ajanan terha$a* *&tensi "ahaya *ekerjaan !elalui cara "a#ai!ana *ekerjaan $ilakukan) !elin$un#i kesehatan $an !enin#katkan ke*ercayaan $iri *ekerja sekt&r kesehatan $an *asien !ereka. D&nt&h !encaku* ti$ak a$a *enutu*an ulan# jaru!) !ene!*atkan ke!asan "en$a taja! setin##i !ata $an $ala! jan#kauan tan#an) k&s&n#kan ke!asan "en$a taja! se"elu! $ia *enuh $an !e!"an#un cara untuk *enan#anan $an *e!"uan#an yan# a!an $ari alat8alat taja! se"elu! !e!ulai suatu *r&se$ur. 354 Ala' Pelind"n( Diri 3APD4 Pen##unaan -PD a$alah u*aya *en#en$alian yan# !ene!*atkan rintan#an $an sarin#an antara *ekerja $an *&tensi "ahaya. Pen#usaha harus !enye$iakan *eralatan untuk !elin$un#i *ekerja $ari *ajanan terha$a* $arah atau cairan tu"uh. (ereka harus !e!astikan "ah'a: 314 ter$a*at *as&kan alat8alat *elin$un# $iri yan# cuku* 324 *eralatan $i*elihara $en#an "enarF 3%4 *ekerja !e!*unyai akses terha$a* alat8alat terse"ut $en#an #ratis 3/4 *ekerja $ilatih $en#an !e!a$ai $ala! cara *en##unaannya) $an tahu "a#ai!ana !e!eriksa -PD untuk !encari kerusakan $an *r&se$ur untuk !ela*&rkan $an !en##antikannya 3.4 ter$a*at ke"ijakan *en##unaan -PD yan# jelas $an sekt&r kesehatan san#at 'as*a$a tentan# ituF
25

394 alat8alat "erikut harus $ise$iakan) "ila sesuai 3i4 "er"a#ai *er"an ti$ak "er*&ri $an ke$a* air untuk *ekerja sekt&r kesehatan $en#an kulit yan# lecet atau terluka 3ii4 "er"a#ai sarun# tan#an $en#an "er"a#ai ukuran) steril $an n&n8steril) 3iii4 *elin$un# *ernafasan yan# te*at) ter!asuk !asker untuk resusitasi !ulut ke !ulut "ila kant&n# syste! B'a##in# s"stemC ti$ak terse$ia atau ti$ak efektifF 3iv4 cele!ek *lastik) #aun ke$a* air) *elin$un# !ata) !asker tahan cairan) &7eral $an &7er"&&t "a#i *ekerja yan# !un#kin ter*ercik atau terse!*r&t $arah $ala! *ekerjaan !ereka. 6ara !er0a a+an a(ar 'er,indar dari 2a0anan HIV Inti $ari cara kerja a!an untuk !en#uran#i risik& *enularan HIV $an infeksi !elalui $arah lainnya $i te!*at kerja a$alah ke'as*a$aan stan$ar) hi#ene *erse&ran#an) $an *r&#ra! *en#en$alian infeksi. ;ika ti$ak !un#kin !en##unakan air !en#alir) cara alternatif untuk cuci tan#an harus $ise$iakan) se*erti alk&h&l ?0E untuk *en#&les tan#an. Pekerja harus!encuci tan#an !ereka *a$a a'al $an akhir setia* shift) se"elu! $an sesu$ah !era'at *asien) se"elu! $an sesu$ah !akan) !inu!) !er&k&k $an *er#i ke ka!ar kecil) $an se"elu! $an sesu$ah keluar $ari $aerah kerja !ereka. Pekerja harus !encuci $an !en#erin#kan tan#an !ereka setelah k&ntak $en#an $arah atau cairan tu"uh. Setelah !e!"uka sarun# tan#an. (ereka harus ju#a !en#ecek a*akah a$a sayatan atau lecet *a$a "a#ian tu"uh yan# ter*ajan) $an #unakan *er"an ke$a* air untuk !enutu* setia* te!uan. 1 Se!ua se*reiAseli!ut harus $icuci $en#an $eterjen. 5ila tak a$a akses *a$a *elayanan s*esialis) *akaian atau se*reiAseli!ut yan# terk&nta!inasi harus $icuci $en#an $eterjen !en##unakan air *anas $en#an !esin cuci ru!ah tan##a) $an air *anas $en#an suhu *alin# kuran# 80QD) atau cuci kerin# $iikuti *enyeterikaan. 1

2=

Pengelolaan limbah 0i!"ah *elayanan kesehatan !e!*unyai *&tensi le"ih "esar !enye"a"kan infeksi $an kesakitan $ari*a$a jenis li!"ah lainnya. Penan#anan li!"ah *elayanan kesehatan yan# "uruk $a*at !eni!"ulkan k&nsek'ensi yan# serius terha$a* kesehatan !asayarakat $an lin#kun#an. ;ika $ala! lin#kun#an *era'atan kesehatan ti$ak terse$ia tekn&l&#i untuk !en#el&la li!"ah !aka)se*reiAseli!ut $a*at $iren$a! $ala! see!"er air $en#an s&$iu! hy*&chl&rite B1 $ala! 10 "a#ianC atau "leach untuk !ini!u! <0 !enit. .e!u$ian $icuci $en#an $eterjen.1 /: /; .<

2?

BAB III KESI8PULAN

Pr&filaksis *asca*ajanan BPPPC a$alah *en##unaan -%V sece*atnya setelah terja$i *eristi'a yan# "erisik& *enularan HIV) untuk !ence#ah infeksi HIV. PPP $a*at !en#uran#i risik& terinfeksi hin##a ?@E. PPP hanya $i*akai setelah *enyeli$ikan !enunjukkan a$a risik& *a$a &ran# yan# ter*ajan. Hanya 0)<E *ajanan !en#hasilkan infeksi HIV. .arena -%V $a*at !enye"a"kan efek sa!*in# yan# cuku* "erat) se"aiknya PPP hanya $i*akai jika "enar8"enar $i"utuhkan. PPP ter$iri $ari $ua atau ti#a &"at yan# $i*akai $ua kali sehari sela!a e!*at !in##u. PPP ti$ak 100E efektifF "erarti PPP ti$ak !enja!in *ajanan *a$a HIVti$ak akan !en#hasilkan infeksi. Pen#&"atan $ilakukan setia* hari $an $ala! jan#ka *anjan#) sehin##a ke*atuhan !inu! &"at (adherence &$ha ju#a serin# !enja$i !asalah yan# harus $i*ikirkan sejak a'al *en#&"atan. .&nsu!si &"at yan# ti$ak rutin ter"ukti telah !enye"a"kan resistensi &"at yan# $a*at !enye"a"kan ke#a#alan *en#&"atan. .eter"atasan jenis -%V) "elu! terse$ianya &"at &"at lini ke$ua) serta "elu! terse$ianya layanan tes resistensi terha$a* -%V) !eru*akan tantan#an yan# harus se#era kita antisi*asi. Pr&#ra! *ence#ahan ti$ak $a*at $i*isahkan $ari *en#&"atan. -$anya akses terha$a* *en#&"atan telah ter"ukti $a*at !enin#katkan *artisi*asi $ala! *r&#ra! *ence#ahan. Oleh karena itu *a$a *r&#ra! Vol!ntar" Co!nselin# and $estin# BVD1C harus $isin##un# *ula !en#enai akses *en#&"atan antiretr&7iral $an infeksi &*&rtunistik. ;u!lah $an kualitas layanan VD1) te!*at layanan *e!eriksaan untuk DD $an JViral 0&a$J $i In$&nesia *erlu $itin#katkan. Dara ter"aik untuk !ence#ah terja$inya *enularan *a$a sarana !e$is a$alah !elaksanakan ke'as*a$aan uni7ersal *a$a se!ua *asien.

28

DAFTAR PUSTAKA 1. '''.'h&.intA,ivA*u"A#ui$elinesA'h&Ril&R#ui$elinesRin$&nesian.*$f 2. htt*:AA'''.ai$sin$&nesia.&r.i$A$asar8hi78ai$sA*era'atan 3. htt*:AAai$s8ina.&r#A!&$ules.*h*Sna!eTDataRDases 4. htt*:AA$atinkessulsel.'&r$*ress.c&!A2010A05A2?A@@8A 5. htt*:AA'''.je7uska.c&!At&*icA*r&filaksisI*asca*ajananIuntukI!ence#ahI* enularanIhi7.ht!l 6. htt*:AAs*iritia.&r.i$AliA"acali.*h*Slin&T15 7. htt*:AA'e"cache.#&&#leuserc&ntent.c&!AsearchS GTcache:N*r*@?tDi@';:s*iritia.&r.i$AliA"acali.*h*E<,lin& E<D15 I*ascaI*ajananIhi7Hc$T1HhlTi$HctTclnkH#lTi$ 8. htt*:AA'''.yai$s.c&!A$ataADatakasusDes08.*$f 9. htt*:AA'''.!itrainti.&r#ASGTn&$eA<<@ 10. htt*:AA'''.scri"$.c&!A$&cA2=<02=@8APe$&!an83asi&nal

2@