Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
TETANUS Definisi Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani, tanpa gangguan kesadaran. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang disebabkan tetanospasmin.1 Etiologi Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridridium tetani, kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um memiliki sifat 1,2,3 !asil "ram#positif dengan spora pada pada salah satu ujungnya sehingga membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis. $bligat anaerob %berbentuk &egetatif apabila berada dalam lingkungan anaerob' dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella. (ampu membentuk spora %terminal spore' yang mampu bertahan dalam suhu tinggi %dalam autoklaf pada suhu 121)* selama 1015 menit', kekeringan dan desinfektans %fenol dan lainnya'. +pora dapat menyebar kemana#mana, men,emari lingkungan se,ara fisik dan biologik. +pora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun#tahun. Kuman hidup di tanah, debu, dan di dalam usus binatang, terutama pada tanah di daerah pertanian-peternakan. .mumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran pen,ernaan serta feses dari kuda, domba, anjing, ku,ing, tikus, babi, dan ayam. Clostridium tetani menghasilkan 2 eksotosin yaitu tetanospamin dan tetanolisin . /ungsi dari tetanolisin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat menyebabkan lisis dari sel#sel darah merah. Tetanospamin yang dapat menyebabkan penyakit tetanus, merupakan toksin yang neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot. Tetanospasmin merupakan protein dengan berat molekul 150.000 0alton, larut dalam air, labil pada panas dan ,ahaya, rusak dengan en1im proteolitik. 2erkiraan dosis mematikan minimal dari kadar toksin %tetanospamin' adalah 2,5 ng-kg!! atau 135 ng untuk 30 kilogram %154lb' manusia.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
Clostridium tetani tidak menghasilkan lipase maupun lesitinase, tidak meme,ah protein dan tidak memfermentasi sakarosa dan glukosa juga tidak menghasilkan gas 5 2+. (enghasilkan gelatinase dan indol positif.

(ikroskopis Clostridium tetani Epidemiologi Tetanus tersebar di seluruh dunia dengan angka kejadian tergantung pada jumlah populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat populasi masyarakat yang tidak kebal, tingkat pen,emaran biologi lingkungan peternakan- pertanian, dan adanya luka pada kulit atau mukosa. Tetanus pada anak tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah risiko tinggi dengan ,akupan imunisasi 0T2 yang rendah angka kejadian pada anak laki#laki lebih tinggi, akibat perbedaaan akti&itas fisiknya.1 0i negara berkembang seperti 6ndonesia, insiden dan angka kematian akibat tetanus masih ,ukup tinggi, hal ini disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi kontaminasi, pera7atan luka yang kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus. $leh karena itu tetanus masih menjadi masalah kesehatan, terutama penyebab kematian neonatal tersering oleh karena tetanus neonatorum. 8khir#akhir ini dengan adanya penyebarluasan program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan dan kematian menurun se,ara drastis. 9eser&oir utama kuman ini adalah yang mengandung kotoran ternak, kuda dan sebagainya, sehingga risiko penyakit ini di daerah peternakan sangat besar. +pora kuman Clostridium tetani yang tahan terhadap kekeringan dapat bertebaran di mana#mana: misalnya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 2

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
dalam debu jalanan, lampu operasi, bubuk antiseptik %dermatol', ataupun pada alat suntik dan operasi.1 2ada dasarnya tetanus adalah penyakit akibat penyakit pen,emaran lingkungan oleh bahan biologis %spora', sehingga upaya kausal menurunkan attack rate berupa ,ara mengubah lingkungan fisik atau biologis. Port dentre tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun diduga melalui 1,2 1. ;uka tusuk %paku, serpihan ka,a, injeksi tidak steril, injeksi obat, tindik', patah tulang komplikasi ke,elakaan, gigitan binatang, luka bakar yang luas 2. ;uka operasi %benang terkontaminasi', luka yang tak dibersihkan % debridement' dengan baik %goresan#goresan upa,ara, sirkumsisi 7anita'. 3. $titis media, karies gigi, abses gigi, luka kronik %ulkus kronik', gangren 4. 2emotongan tali pusat yang tidak steril, pembubuhan punting tali pusat dengan kotoran binatang, bubuk kopi, bubuk ramuan dan daun#daunan merupakan penyebab utama masuknya spora pada punting tali pusat yang menyebabkan terjadinya kasus tetanus neonatorum. Patogenesis !iasanya penyakit ini terjadi setelah luka yang dalam misalnya luka yang disebabkan tertusuk paku, pe,ahan ka,a, kaleng atau luka tembak, karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. +elain itu luka laserasi yang kotor, luka bakar dan patah tulang juga akan mengakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan C. tetani ini. <alaupun demikian luka#luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, atau tonsil dan traktus digesti&us serta gigitan serangga dapat pula merupakan port dentr %tempat masuk' dari C. tetani. +pora yang masuk ke dalam tubuh dan berada dalam lingkungan anerobik, berubah menjadi &egetatif dan berbiak ,epat sambil menghasilkan toksin. 0alam jaringan yang anaerobik ini terdapat penurunan potensial oksidasi reduksi jaringan dan turunnya tekanan oksigen jaringan akibat adanya benda asing, seperti bambu, pe,ahan ka,a dan sebagainya.1,2

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
5ipotesis mengenai ,ara absorbsi dan bekerjanya toksin 1,2,4 1. Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik diba7a ke kornu anterior susunan saraf pusat. 2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat. 5ipotesis bah7a toksin pada a7alnya merambat dari tempat luka le7at motor endplate dan aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior sumsum tulang belakang dan menyebar ke seluruh susunan saraf pusat, lebih banyak dianut daripada le7at pembuluh limfe dan darah. 2engangkutan toksin ini mele7ati saraf motorik, terutama serabut motor. 9eseptor khusus pada ganglion menyebabkan fragmen * toksin tetanus menempel erat dan kemudian melalui proses perlekatan dan internalisasi, toksin diangkut ke arah sel se,ara ekstra aksional dan menimbulkan perubahan potensial membrane dan gangguan en1im yang menyebabkan kolin#esterase tidak aktif, sehingga kadar asetilkolin menjadi sangat tinggi pada sinaps yang terkena. Toksin menyebabkan blokade pada simpul yang menyalurkan impuls pada tonus otot, sehingga tonus otot meningkat dan menimbulkan kekakuan. !ila tonus makin meningkat akan timbul kejang, terutama pada otot yang besar. Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan men,egah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, "amma 8mino !utyri, 8,id %"8!8', dopamine, dan noradrenalin. "8!8 adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi men,egah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak men,egah sintesis atau penyimpanan glisin maupun "8!8, namun se,ara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan ,ara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.4 =fek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang terus#menerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation. Keadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari ++2 ke perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang. +emakin banyak saraf inhibisi yang terkena makin berat kejang yang terjadi. +timulus seperti suara, emosi, raba, dan ,ahaya dapat menjadi pen,etus kejang karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal $

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
retikulospinalis. Kadang kala ditemukan saat bebas kejang %inter&al', hal ini mungkin karena tidak semua saraf inhibisi dipengaruhi toksin, ada beberapa yang resisten terhadap toksin.4 Dampak Toksin 1. 0ampak pada ganglion pra sumsum tulang belakang disebabkan oleh karena eksotoksin memblok sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku. 2. 0ampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada cerebral gangliosides diduga menyebabkan kekakuan dan kejang yang khas pada tetanus 3. 0ampak pada saraf autonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gaya keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia Tetanus Pada Anak Manifestasi Klinis >ariasi masa inkubasi sangat lebar, biasanya berkisar anatara 5#14 hari. (akin lama masa inkubasi, gejala yang timbul makin ringan. 0erajat berat penyakit selain berdasarkan gejala klinis yang tampak juga dapat diramalkan dari lama masa inkubasi atau lama period of onset. Kekakuan dimulai pada otot setempat atau trismus, kemudian menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai gangguan kesadaran. Kekakuan tetanus sangat khas, yaitu fleksi kedua lengan dan ekstensi pada kedua kaki, fleksi pada kedua kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.1,2,4 2enyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. 0alam 7aktu 4? jam penyakit ini menjadi nyata dengan 1 Trismus 8dalah kekakuan otot maseter sehingga sukar membuka mulut. 2ada neonates kekakuan ini menyebabkan mulut men,u,u seperti mulut ikan sehingga bayi tidak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal %

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
dapat menetek. +e,ara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar bukaan mulut diukur setiap hari. 9isus sardonikus 8kibat spasme otot muka, sehingga tampak dahi mengkerut, alis tertarik ke atas, mata agak tertutup, sudut mulut tertarik ke luar dan ke ba7ah, bibir tertekan kuat pada gigi. $pistotonus 8dalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher %kaku kuduk', otot badan, dan trunk mus,les. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur. +pasme mula#mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang#kadang terjadi perdarahan intramus,ulus karena kontraksi yang kuat. Ketegangan otot dinding perut sehingga dinding perut seperti papan. Kejang umum !ila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang a7alnya hanya terjadi setelah dirangsang %karena toksin terdapat di kornu anterior', misalnya di,ubit, digerakkan dengan kasar, atau terkena sinar yang kuat. ;ambat laun @masa istirahatA kejang semakin pendek sehingga anak jatuh dalam status kon&ulsi&us. 8sfiksia dan sianosis Terjadi akibat kejang yang terus menerus atau serangan pada otot pernapasan dan laring %spasme laring'. 9etensi urin dapat terjadi karena spasme otot sfingter uretra. /raktur tulang panjang dan kolumna &ertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. "angguan saraf autonom

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal "

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
2engaruh toksin terhadap saraf autonom menyebabkan gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah, suhu tubuh yang tinggi %febris' atau keringat banya +e,ara praktis, tingkat derajat penyakit dapat dibagi menjadi tetanus berat, sedang, dan ringan. Tetanus berat, bila anak kaku dan sering kejang spontan yaitu kejang yang terjadi tanpa ada rangsangan. Tetanus sedang, bila anak kaku tanpa kejang spontan tetapi masih ditemukan kejang rangsang yaitu kejang yang terjadi bila dirangsang. +edangkan tetanus ringan bila kekakuan tampak jelas hanya trismus, tanpa disertai kejang rangsang.

Diagnosis !iasanya tidak sukar. 8namnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang sangat membantu. 8namnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan gejala klinis yang kita hadapi juga mempunyai arti diagnostik dan prognostik. 8namnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain 1 B 8pakah dijumpai luka tusuk, luka ke,elakaan-patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang B 8pakah pernah keluar nanah dari telinga B 8pakah menderita gigi berlobang B 8pakah sudah pernah mendapat imunisasi 0T atau TT, kapan imunisasi yang terakhir B +elang 7aktu antara timbulnya gejala klinis pertama %trismus atau spasme lokal' dengan kejang yang pertama %period of onset' 5asil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Temuan laboratorium 1 # # # # # # ;eukosit normal atau leukositosis ringan "lukosa dan kalsium darah normal *airan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat =n1im otot serum, +"$T, serum aldolase mungkin meningkat =K" dan ==" biasanya normal Kultur anaerob dan pemeriksaan mikroskopis nanah yang diambil dari luka dapat membantu, tetapi Clostridium tetani sulit tumbuh dan batang gram positif berbentuk tongkat penabuh drum seringnya tidak ditemukan.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal &

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
# Kreatinin fosfokinase dapat meningkat karena akti&itas kejang %C 3.-ml'

Diagnosis Banding4 PENYAKIT 6D/=K+6 (eningoen,ephalitis 2olio 9abies ;esi oropharyngeal 2eritonitis K=;86D8D (=T8!$;6K Tetani Kera,unan strihnin 9elaksasi phenothia1ine 2=DE8K6T *D+ +tastus epilepti,us 5emorrhage atau tumor K=;86D8D 2+6K68T96K 5ysteria K=;86D8D
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

GAMBA AN DI!!E ENTIA"

0emam, trismus tidak ada, sensorium depresi, abnormal *+/ Trismus tidak ada, paralisa tipe flasid, abnormal *+/ "igitan binatang, trismus tidak ada, hanya oropharingeal spasm 5anya lokal, rigiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada

5anya carpopedal dan laryngeal spasm, hipokalsemia 9elaksasi komplit diantara spasme 0istonia, respons dengan diphenhydramine

+ensorium depressi Trismus tidak ada, sensorium depressi

Trismus inkonstan, relaksasi komplet diantara spasme

Hal 8

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
(.+K.;$+K;=T8; Trauma 5anya lo,al

Komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada 4,5 # +istem saluran pernafasan $leh arena spasme otot#otot pernapasan dan spasme otot laring dan seringnya kejang menyebabkan terjadinya asfiksia. Karena akumulasi sekresi sali&a serta sukar menelan air liur, makanan, dan minuman sehingga sering terjadi pneumonia aspirasi dan atelektasis akibat obstruksi oleh sekret. 2neumotoraks dan emfisema mediastinal biasanya terjadi akibat dilakukannya trakeostomi. # +istem kardio&askular Komplikasi berupa akti&itas simpatis meningkat antara lain berupa takikardia, hipertensi, &asokonstriksi perifer, dan ransangan miokardium. # +istem muskuloskeletal 2ada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan dalam otot. 2ada tulang dapat terjadi fraktur ,olumna &ertebralis akibat kejang yang terus menerus terutama pada anak dan orang de7asa, beberapa peneliti melaporkan dapat terjadi miositis ossifikans sirkumskripta. # Komplikasi yang lain ;aserasi lidah akibat kejang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal '

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
0ekubitus karena penderita berbaring satu posisi saja 2anas yang tinggi karena infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan mengganggu pusat oengatur suhu. 2enyebab kematian pada tetanus ialah akibat komplikasi berupa bronkopneumonia, cardiac arrest, septi,emia, dan pneumotoraks.

Penatalaksanaan 2engobatan pada tetanus terdiri dari penatalaksanaan umum yang terdiri dari kebutuhan ,airan dan nutrisi, menjaga kelan,aran jalan nafas, oksigenasi, mengatasi kejang, pera7atan luka atau portd entre lain. +edangkan penatalaksanaan khusus terdiri dari pemberian antibiotik dan serum anti tetanus.1 Penatalaksanaan umum # # 2enderita perlu dira7at dirumah sakit, diletakkan pada ruang yang tenang pada unit pera7atan intensif dengan stimulasi yang minimal. 2ada hari pertama perlu pemberian ,airan se,ara intra&ena, sekaligus memberikan obat#obatan dan bila sampai hari ke#3 infus belum dapat dilepas sebaiknya dipertimbangkan pemberian se,ara parenteral. +etelah kejang mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat#obatan dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi. # # # (enjaga saluran nafas tetap bebas, kalau berat perlu trakeostomi (emberikan tambahan oksigen dengan sungkup (engurangi spasme dan mengatasi kejang
Hal 10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
0ia1epam merupakan golongan ben1odia1epin yang sering digunakan. $bat ini mempunyai akti&itas sebagai penenang, anti kejang, dan pelemas otot yang kuat tanpa menekan pusat kortikal. 0osis dia1epam yang direkomendasikan adalah 0,1#0,3 mg-kg!! dengan inter&al 2#4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia F 2 tahun adalah ? mg-kg!!-hari diberikan oral dalam dosis 2#3 mg-3 jam. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian dia1epam 5 mg per rektal untuk !! F 10 kg dan 10 mg untuk !! C 10 kg, atau dosis dia1epam intra&ena untuk anak 0,3 mg-kg!!-kali. +etelah kejang berhenti, pemberian dia1epam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai dengan klinis pasien. 8lternatif lain untuk bayi diberikan dosis inisial 0,1#0,2 mg-kg!!-hari untuk menghilangkan spasme akut, diikuti infuse kontinu 15#40 mg-kg!!-hari. +etelah 5#3 hari dosis dia1epam diturunkan bertahap 5#10 mg-hari dan dapat diberikan melalui $"T. Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai kejang spontan, badan masih kaku, kesadaran membaik, tidak dijumpai gangguan nafas. !ila dosis dia1epam maksimal telah ter,apai namun anak masih kejang atau mengalami spasme laringm sebaiknya dipertimbangkan untuk dira7at di ruang pera7atan intensif sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan pernafasan mekanik. 8pabila dengan terapi antikon&ulsan dengan dosis rumatan telah memberikan respon klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan 3#5 hari. +elanjutnya pengurangan dosis se,ara bertahap %sekitar 20 G dari dosis setiap 2 hari. Penatalaksanaan k#usus # 8ntibiotik 8ntibiotik ini hanya bertujuan membunuh bentuk &egetatif dari C.tetani, bukan untuk toksin yang dihasilkannya. 8ntibiotik lini pertama yang diberikan adalah metronida1ole 6>-oral dengan dosis a7al se,ara loading dose 15 mg-kg!! dalam 1 jam dilanjutkan 30 mg-kg!!-hari selama 1 jam perinfus setiap H jam selama 3#10 hari. ;ini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000#100.000-kg!!-hari selama 3#10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat diberikan tetrasiklin 50 mg-kg!!-hari %untuk anak usia C ? tahun'. 2enyulit yang ada diberikan antibiotik yang sesuai.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 11

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
# 8nti serum 0osis 8T+ yang dianjurkan adalah 100.000 6. dengan 50.000 6. 6( dan 50.000 6. 6>. 2emberian 8T+ harus berhati#hati akan terjadinya reaksi anafilaksis. 2ada tetanus anak pemberian anti serum dapat disertai imunisasi aktif 0T setelah anak pulang dari rumah sakit. !ila fasilitas tersedia dapat diberikan 5T6" % Human Tetanus mmune Globulin' 3.000#H000 6. 6(. P$ognosis 2rognosis tetanus pada anak dipengaruhi oleh beberapa faktor. Iika masa inkubasi pendek %kurang dari 3 hari', usia yang sangat muda %neonatus', period of onset yang pendek %jarak antara trismus dan timbulnya kejang kurang dari 4? jam', frekuensi kejang yang tinggi, pengobatan terlambat, adanya komplikasi terutama spasme otot pernapasan dan obstruksi jalan napas, semua ini prognosisnya buruk.1 (ortalitas tetanus masih tinggi, di bagian 6lmu Kesehatan 8nak 9+*( Iakarta didapatkan angka ?0 G untuk tetanus neonatorum dan 30 G untuk tetanus anak.1 Pen%ega#an (engingat pera7atan kasus tetanus sulit dan mahal maka untuk pen,egahan, perlu dilakukan 1,2,4 2era7atan luka 2era7atan luka harus segera dilakukan terutama pada luka tusuk, luka kotor atau luka yang diduga ter,emar dengan spora tetanus. ;uka dibersihkan atau dilakukan debridement. Terutama pera7atan luka guna men,egah timbulnya jaringan anaerob. 2emberian 8T+ dan Toksoid Tetanus pada luka 2rofilaksis dengan pemberian 8T+ hanya efektif pada luka baru %kurang dari H jam' dan harus segera dilanjutkan dengan imunisasi aktif. 6munisasi aktif 6munisasi aktif yang diberikan yaitu 02T, dT, atau Toksoid Tetanus. Ienis imunisasi tergantung dari jumlah golongan umur dan jenis kelamin. >aksin 02T diberikan sebagai imunisasi dasar sebanyak 3 kali, 02T 6> pada usia 1? bulan dan 02T > pada usia 5 tahun, dan saat usia 12 tahun diberikan dT. Toksoid tetanus diberikan pada
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 12

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
7anita usia subur, perempuan usia 12 tahun, dan ibu hamil. 02T-dT diberikan setelah pasien sembuh dilanjutkan imunisasi ulangan diberikan sesuai jad7al, oleh karena tetanus tidak menimbulkan kekebalan yang berlangsung lama. Imunisasi DPT &Dip#te$i Pe$tussis Tetanus' >aksin 02T adalah &aksin 3#in#1 yang bisa diberikan kepada anak yang berumur kurang dari 3 tahun. !iasanya &aksin 02T terdapat dalam bentuk suntikan, yang disuntikkan pada otot lengan atau paha. 6munisasi 02T diberikan sebanyak 3 kali, yaitu pada saat anak berumur 2 bulan %02T 6', 3 bulan %02T 66' dan 4 bulan %02T 666': selang 7aktu tidak kurang dari 4 minggu. 6munisasi 02T ulang diberikan 1 tahun setelah 02T 666 dan pada usia prasekolah %5#H tahun'. 02T merupakan salah satu jenis &aksin ,ombo. Terdapat 2 jenis &aksin 02T, yaitu 0T72 dan 0Ta2. 0T72 adalah &aksin yang mengandung seluruh sel kuman pertusis, sedangkan 0Tap mengandung komponen spesifik toksin dari kuman pertusis. Keuntungan 0Ta2 adalah angka kejadian komplikasi yang ke,il dibandingkan 0T72. Kerugiannya 0Ta2 lebih mahal. 02T sering menyebakan efek samping yang ringan, seperti demam ringan atau nyeri di tempat penyuntikan %42,J G kasus' selama beberapa hari. =fek samping tersebut terjadi karena adanya komponen pertusis di dalam &aksin. 2ada kurang dari 1G penyuntikan, 02T menyebabkan komplikasi berikut

0emam tinggi %lebih dari 40,5) *elsius' pada 2,2 G kasus Kejang demam terjadi sebanyak 0,0H G. 9isiko lebih tinggi pada anak yang sebelumnya pernah mengalami kejang atau terdapat ri7ayat kejang dalam keluarganya.

9eaksi alergi dan ensefalopati sangat jarang

Tetanus Neonato$um Manifestasi Klinis (anifestasi a7al yang ditemukan pada tetanus neonatorum dapat dilihat ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus. !ayi kemudian akan kesulitan hingga tidak sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan menyusu. 5al tersebut menjadi tanda
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang %trismus' mulai terjadi, dan mengakibatkan tangisan bayi berkurang dan akhirnya berhenti. (ulai terjadi kekakuan pada 7ajah %bibir tertarik kearah lateral, dan alis tertarik ke atas' yang disebut risus sardoni,us. Kaku kuduk, disfagia dan kekakuan pada seluruh tubuh akan menyusul dalam beberapa jam berikutnya. 87alnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipi,u oleh rangsangan# rangsangan sensoris %suara atau sentuhan'.1 Kemudian kejang akan terjadi se,ara spontan dan akhirnya terus menerus. +pasme dan kejang berulang atau terus menerus yang terjadi akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi &asokonstriksi pada saluran napas dan akan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. 5al ini merupakan penyebab kematian terbesar pada kasus tetanus neonatorum. 2ada saat spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi pada siku dan tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki akan mengalami hiperfleksi. +pasme pada otot punggung menyebabkan punggung tertarik menyerupai busur panah %opisthotonos'. Iarak antara gejala pertama mun,ul sampai mun,ulnya gejala berikutnya pada kasus tetanus neonatorum disebut periode onset. 2eriode onset ini berperan penting dalam menentukan prognosis penyakit ini. +emakin pendek periode onset ini, semakin buruk prognosisnya. 2eriode onset pada neonatus lebih pendek dibandingkan dengan pada anak atau de7asa %lebih ke arah beberapa jam daripada beberapa hari seperti pada de7asa', hal ini mungkin disebabkan jarak akson yang lebih pendek sehingga infeksi lebih ,epat men,apai *D+.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1$

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus

(pist#otonos dan isus Sa$doni%us

Tetanus berdasarkan tingkat keparahannya diklasifikasikan oleh 8blett menjadi 4 stadium.

Klasifikasi
Stadium 1( )in*an

tetanus
Gejala Klinis

oleh

Ablett

berdasarkan

tingkat

keparahannya
Trismus rin*an+ spasti, tanpa spasme+ tanpa disertai disfa*ia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1%

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
2( -edan* Trismus sedan*+ spasme mulai mun,ul+ disfa*ia rin*an+ mulai ada *an**uan respiratori+ #umlah napas . 0 /0menit ( 1erat Trismus berat+ spasti, dan spasme seluruh tubuh+ disfa*ia berat+ 2umlah napas .$0/0menit+ mulai mun,ul apneu dan sistem simpatis mulai ter*an* ditandai takikardi .120/0menit $( -an*at berat -tadium ditambah den*an *an**uan sistem saraf simpatis berat

termasuk sistem kardiovaskuler

Peme$iksaan Penun)ang .ntuk mendiagnosa tetanus neonatorum adalah dengan melihat gambaran dan gejala klinis yang ada. 2emeriksaan kultur jarang dilakukan karena ditemukan tidaknya bakteri Clostridium tetani bukan merupakan suatu tanda karakterisitik pada infeksi bakteri ini. 2emeriksaan dengan spatula lidah dapat digunakan untuk mendeteksi dini penyakit ini. 5asil positif ditunjukan ketika spatula disentuhkan ke orofaring lalu terjadi spasme pada otot maseter dan bayi menggigit spatula lidah.

Komplikasi 1. ;aringospasme yaitu spasme dari laring dan-atau otot pernapasan menyebabkan gangguan &entilasi. 5al ini merupakan penyebab utama kematian pada kasus tetanus neonatorum.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1"

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
2. /raktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot berlebihan yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana pembentukan dan kepadatan tulang masih belum sempurna 3. 5iperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saaraf otonom yang dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung %cardiac arrest'. (erupakan penyebab kematian neonatus yang sudah distabilkan jalan napasnya. 4. +epsis akibat infeksi nosokomial %,th !ronkopneumonia' 5. 2neumonia 8spirasi %sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun minuman yang diberikan se,ara oral pada saat kejang berlangsung' Komplikasi *angka Pan)ang 2ada sebuah penelitian, ditemukan defi,it neurologis pada sebagian penderita tetanus neonatorum yang selamat. "ejala yang mun,ul dapat berupa ,erebral palsy, gangguan perkembangan intelektual maupun gangguan perilaku. "ejala tersebut didapatkan pada anak# anak berusia 3#12 tahun. 5al ini diperkirakan terjadi akibat anoKia yang terjadi semasa kejang yang terjadi. Damun demikian presentasi terjadinya seLualae pada penyakit ini belum dapat dipastikan. Penatalaksanaan 2enatalaksanaan tetanus neonatorum pada dasarnya sama dengan tetanus lainnya, yaitu meliputi terapi suportif %sedasi, pelemas otot, dsb' selama tubuh berusaha memtabolisme neurotoKin, men,egah bertambahnya toKin yang men,apai *D+ dan berusaha membunuh kuman yang masih dalam bentuk &egetatif untuk men,egah produksi tetanospasmin yang berkelanjutan. 2era7atan di D6*. mutlak diperlukan. =liminasi kuman dalam bentuk &egetatif dilakukan dengan membersihkan situs luka: debridement merupakan salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk membersihkan luka, diharpakan dengan tindakan tersebut, suasana anaerobik yang dibutuhkan kuman untuk germinasi dapat dihilangkan. 2emberian antibiotik diperlukan untuk membunuh kuman bukan untuk netralisasi toksin. 2eni,illin " %100.000 .-kg-24 jam 6> dibagi menjadi 4#H kali pemberian selama 10#14 hari' merupakan salah satu antibiotik pilihan, namun studi terbaru
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1&

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
menemukan bah7a peni,illin merupakan suatu antagonis "8!8 sehingga dapat meningkatkan efek dari tetanospasmin, oleh karenanya saat ini antibiotik pilihan adalah (etronida1ole 6> %30 mg-kg-hari, dengan dosis maksimal 4 g-hari selama 10#14 hari'. Detralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan pemberian Tetanus 6mmunoglobulin %T6"' 3000#H000 unit dosis tunggal intramuskular. 2ada suatu penelitian ditemukan bah7a dosis sebesar 500 unit memiliki efektifitas yang sama dengan pemberian dosis yang lebih besar, namun hingga saat ini pemberian dosis T6" 3000#H000 unit %6(' masih menjadi rekomendasi resmi <5$. Iika sediaan T6" tidak tersedia, pemberian anti# tetanus serum %8T+' dapat menjadi pilihan alternatif. 8T+ dapat diberikan dengan dosis 10.000 unit dan pemberiannya dibagi menjadi 2 dosis % M 6(, M 6>'. 0i negara#negara miskin dan berkembang, T6" masih sulit didapatkan karena harganya yang mahal, sedangkan 8T+ karena harganya yang lebih murah lebih banyak digunakan. 2enggunaan 8T+ harus didahului dengan uji desensitisasi terhadap antigen serum yang terkandung di dalamnya karena sering menimbulkan reaksi alergi pada penderita. 2emberian T6" ataupun 8T+ harus dilakukan se,epatnya %maksimal 24 jam setelah didiagnosis', karena toksin tidak dapat lagi dinetralisir oleh T6" atau 8T+ apabila sudah men,apai medula spinalis.

Te$api Supo$tif Terapi suportif mutlak diperlukan dan memegang peranan penting dalam menentukan tingkat mortalitas yang terjadi. 5al pertama yang harus dilakukan adalah penanganan jalan napas. 2enggunaan &entilator merupakan pilihan utama. +elain itu pemberian muscle!relaxant atau sedati&e dengan tujuan mengurangi spasme otot sekaligus melebarkan jalan napas. $bat yang terbukti ,ukup efektif adalah ben1odia1epine %,th dia1epam, mida1olam'. 0ia1epam memiliki efek pelemas otot, anti anKietas dan sedasi. 5al itu menyebabkan dia1epam efektif digunakan dalam penanganan tetanus neonatorum. 2emberian dia1epam ber&ariasi untuk tiap indi&idu, 0,1#0,? mg-kg-hari 2$ dibagi dalam 3#4 dosis untuk spasme ringan, dan 0,1#0,3 mg-kg 6> dalam 4#? jam untuk spasme sedang#berat. 0ia1epam kemudian dititrasi untuk maintenance dose dengan dosis yang ber&ariasi dan belum memiliki suatu standard resmi. 2ada suatu

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 18

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
laporan kasus, maintenance dose diberikan 0,0? mg-kg 6> setiap 4 jam dan mida1olam 0,1 mg-kg-jam. 2emberian ,airan harus diberikan untuk menggantikan ,airan dan elektrolit. 2emberian makanan se,ara oral dilarang, karena dapat menyebabkan aspirasi, oleh karena itu, nutrisi diberikan se,ara parenteral atau &ia nasogastri, tube %D"T'. 2ada kasus neonatus dengan jalan napas yang tidak berhasil distabilkan atau intubasi yang melebihi 10 hari, trakeostomi dapat dilakukan. Pen%ega#an+P$ofilaksis 1. 2roses persalinan yang steril yang didukung tenaga medis dan peralatan medis yang mendukung 2. 2endidikan dan pengarahan tentang pentingnya persalinan yang steril dan sosialisasi &aksinasi tetanus pada ibu hamil khususnya yang belum mendapat &aksinasi atau dengan ri7ayat &aksinasi yang belum jelas. 3. 6munisasi pada ibu hamil merupakan fokus primer dalam pen,egahan tetanus neonatorum

,aksinasi Tetanus >aksin terdiri dari mikroorganisme atau komponen seluler yang bertindak sebagai antigen. 2emberian &aksin menstimulasi produksi antibodi dengan protein spesifik. 2emberian &aksin tetanus toksoid dilakukan untuk profilaksis jika ri7ayat &aksin tidak diketahui atau kurang dari 3 kali imunisasi TT.1 6munisasi tetanus pada 7anita masa subur %12 atau 15 tahun sampai 45 tahun' atau sedang mengandung merupakan ,ara pen,egahan tetanus neonatorum yang paling mudah dan efektif.3 (elalui imunisasi tetanus lengkap, proteksi terhadap infeksi tetanus men,apai lebih dari J0G. <anita tanpa adanya ri7ayat imunisasi tetanus harus diberikan dua dosis tetanus toKoid %TT' atau difteri tetanus toKoid %Td' atau 02T %difteri pertusis tetanus' dengan jarak
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 1'

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
antar dosis minimal 4 minggu. 0osis ke 3 diberikan H#12 bulan kemudian, dosis ke 4 satu tahun sesudah pemberian dosis ke 3, dan dosis ke 5, 1 tahun setelah pemberian dosis ke 4.2 2ada 7anita yang sudah pernah diimunisasi 1 kali baik dengan TT, Td, atau 02T, dapat diberikan booster setiap 10 tahun.2 2ada 7anita hamil dengan ri7ayat imunisasi yang jelas, harus diberikan &aksin pertama se,epatnya dan disusuli oleh dosis ke 2 maksimal 3 minggu sebelum melahirkan.2 <anita yang sudah mendapat 2 dosis &aksin pada kehamilan sebelumnya harus diberikan dosis ke 3 pada kehamilan berikutnya. 0osis ke 3 ini dapat memberikan perlindungan hingga 5 tahun.2 ekomendasi )ad-al imunisasi tetanus to.oid &TT' dan tetanus dan difte$i to.oid &Td' untuk -anita pada masa su/u$ 0ang /elum di1aksinasi Dosis TT1 atau Td1 TT2 atau Td2 TT3 atau Td3 TT4 atau Td4 TT5 atau Td5 *ad-al Pem/e$ian 2ada kontak pertama atau sedini mungkin saat kehamilan 2aling sedikit 4 minggu setelah dosis pertama H#12 bulan setelah dosis kedua atau pada kehamilan berikutnya 1#5 tahun setelah dosis ketiga atau saat kehamilan berikutnya 1#10 tahun setelah dosis keempat atau saat kehamilan berikutnya

Efikasi 1aksin tetanus to.oid /e$dasa$kan dosis Dosis TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 2 4 minggu H bulan 1 tahun 1 tahun Inte$1al minimum anta$ dosis 2 ?0G J5G JJG JJG Pe$%ent p$ote%ted 2 3 tahun 5 tahun 10 tahun (ungkin hidup seumur Du$asi p$oteksi

Pe$a-atan Pe$salinan Dan Pas%a Pe$salinan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 20

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
2era7atan persalinan dan pas,a persalinan yang bersih dan steril se,ara signifikan dapat menurunkan jumlah infeksi perinatal, termasuk di dalamnya tetanus neonatorum. 2ersalinan yang bersih didefinisikan sebagai suatu persalinan yang dibantu oleh tenaga medis di dalam suatu institusi medis atau dilakukan di rumah dengan bantuan bidan dengan prosedur persalinan yang higienis %memastikan kebersihan tangan, tali pusat, perineum, dan semua substans yang digunakan'.

Diagnosis Banding Tetanus neonatorum memilki ,iri khas, namun demikian, beberapa kelainan lainnya dapat menyebabkan kejang pada neonatus dan harus dapat dibedakan dari tetanus neonatorum. 2 +e,ara umum penyebab kejang pada neonatus dapat dibagi menjadi 3 kategori 1. Kongenital %anomaly ,erebral' 2. 2erinatal %komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoKia, perdarahan intra,ranial' 3. 2ostnatal %infeksi dan gangguan metabolisme'
Kerusakan otak oleh karena gangguan kongenital atau perinatal dapat menyebabkan spasti,ity, gerakan tubuh yang "erky, dan kejang. *erebral ,ontusion, umumnya berhubungan dengan trauma pada saat persalinan atau kesulitan obstetrik lainnya, dan terjadi pada bayi ,ukup bulan. +indrom kerusakan otak sering menyebabkan laxness of mouth and tongue# refleks hisap hilang, dan bayi tidak dapat menelan sejak lahir. Tidak ada kondisi yang menyebabkan trismus seperti tetanus. 6nfeksi terpenting saat neonatus adalah meningitis, umumnya berhubungan dengan septi,emia. (eningitis neonatorum dapat disebabkan oleh +trepto,o,,us grup !, $scherichia coli, %ysteria monocytogenes, atau &lebsiella!$nterobacter!'erratia. 0ua infeksi pertama men,akup 30G penyebab infeksi sistemik oleh bakteri pada neonatus. !ayi dengan meningitis datang dengan letargi, kejang, episode apneu, sulit minum, hipotermi atau hipertermi, dan, kadang, respiratory distress pada minggu pertama. "ejala yang sering ditemukan adalah ubun#ubun besar yang tegang. 6nfeksi strepto,o,,us grup ! dapat mengenai bayi dengan berat badan lahir rendah %!!;9'. $nset gejala dapat a7al, dalam 4? jam pertama kehidupan, atau telat, antara 10 hari sampai 4 bulan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 21

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
8pneu merupakan gejala pertama yang sering ditemukan dan pneumonia dengan gagal napas dapat terjadi. Trismus tidak terdapat pada penyakit#penyakit di atas, dan sifat kejang berbeda dengan yang disebabkan oleh tetanus. Kejang pada kondisi di atas umumnya terjadi dengan gerakan yang lebih lambat dalam 7aktu yang lebih singkat dan umumnya hanya mengenai satu bagian tubuh. 2ada tetanus neonatorum, tidak ditemukan ubun#ubun tegang. "angguan metabolik meliputi hipoglikemi terutama pada bayi !!;9 atau bayi dari ibu dengan diabetes dan hipokalsemi. 6nsidens hipokalsemi pada neonatus tinggi pada hari pertama, kedua, atau ketiga kehidupan, dan akhir minggu pertama. Hypocalcemic tetany pada bayi baru lahir dapat menimbulkan kejang dan laringospasme. Kejang berbeda dengan yang disebabkan oleh tetanus, dan umumnya disertai tremor dan muscle t(itching, sedangkan hipokalsemi tidak menimbulkan trismus atau rigiditas seluruh tubuh yang dilihat pada tetanus. !ayi dengan hypocalcemic tetany kelihatan normal di antara episode kejang.

DA!TA PUSTAKA
1( +oedarmo ++2, "arna 5, 5ardinegoro +9+, +atari 56. Tetanus. !uku 8jar 6nfeksi N

2ediatri Tropis. =disi Ke#2. Iakarta !adan 2enerbit 6086. 2010: hal. 322#J.
2( !ehrman 9=, Kliegman 9(, Ienson 5!. Tetanus. Delson 6lmu Kesehatan 8nak.

2enerbit !uku Kedokteran ="*. 2000: 5al 1004#3. 3. Todar K. 2athogeni, *lostridia, in,luding !otulism and Tetanus. O*ited 2013 0e,ember 4P. 8&ailable from http --teKtbookofba,teriology.net-,lostridia.html.
$( 5infey

2!.

Tetanus.

O*ited

2013

0e,ember

4P.

8&ailable

from

http --emedi,ine.meds,ape.,om-arti,le-22J5J4#o&er&ie7.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 22

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus
%( 8l&are1

D.

Tetanus.

O*ited

2013

0e,ember

4P.

8&ailable

from

http --777.emedi,inehealth.,om-tetanus-arti,leQem.htm. H. Tolan Ir. 9<. 2ediatri, Tetanus. O*ited 2013 0e,ember 4P. 8&ailable from http --emedi,ine.meds,ape.,om-arti,le-J32J01#o&er&ie7.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 2

Muhammad Taufiq Harahap

2013

Tetanus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak periode 18 November 201 ! 1" #anuari 201$

Hal 2$