PRESENTASI PORTOFOLIO

DEMAM TIFOID

PRESENTER: dr. Adelia Melianti

RSUD AGOESDJAM KETAPANG 201

LEM!AR PENGESA"AN

Nama Dari Tingkat !"ek Tanggal Presentasi Judul Pem!im!ing

: dr. Adelia Melianti : FK Universitas Tarumanagara Jakarta : Program Pendidikan Dokter Internship : Presentasi Porto#olio III : $% &eptem!er $'() : Demam Ti#oid : dr. *usd+ ,##end+

TELA" DIPERIKSA DAN DISA"KAN TANGGAL : ........................................... Pe#$i#$in% Pr&%ra# Pendidi'an D&'ter Intern()i* RSUD AGOESDJAM Keta*an%

Pem!im!ing-

dr. R+(d, E--end,

T&*i' : Demam Ti#oid Tan%%al .'a(+(/ : (' &eptem!er $'() Tan%%al *re(enta(i : $% &eptem!er $'() Pre(entan : dr. Adelia Melianti Pe#$i#$in% : dr. *usd+ ,##end+ Te#*at *re(enta(i : *&UD Agoesd"am O$,e' *re(enta(i : Ilmu Pen+akit Dalam De('ri*(i : .anita usia (/ tahun- demam % hari hilang tim!ul. T+0+an : mendiagnosis dan melakukan penanganan +ang tepat !a)an $a)a(an : kasus 1ara #e#$a)a( : presentasi dan diskusi Data +ta#a +nt+' $a)an di('+(i Dia%n&(i(2%a#$aran 'lini( : suspek demam ti#oid- demam se"ak % hari se!elum masuk rumah sakit Ri3a,at Pen%&$atan : se!elumn+a han+a minum o!at penurun panas untuk demam n+a Ri3a,at *en,a'it : ri0a+at pen+akit se!elumn+a disangkal Ri3a,at 'el+ar%a: tidak ada anggota keluarga pasien +ang mengalami keadaan serupa IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Alamat No rekam medis Pem!a+aran : Nn. & : (/ tahun : perempuan : Islam : Desa Padang : (111$$ : Umum

Masuk *umah &akit : pukul (/.)'- (' &eptem!er $'() diantar oleh keluarga ANAMNESIS Autooanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal (' &eptem!er $'() pukul (/.)' .I2 di ruang I3D dengan didukung 4atatan medis.

Kel+)an +ta#a

: demam se"ak % hari se!elum masuk rumah sakit

Kel+)an ta#$a)an : pusing- n+eri ulu hati- muntah dan 2A2 4air Ri3a,at Pen,a'it Se'aran% Pasien datang ke rumah sakit diantar oleh i!un+a dengan keluhan demam se"ak % hari se!elum masuk rumah sakit. Menurut pasien- demam dirasakan terus menerus makin meningkat terutama sore men"elang malam hari. &elain demam- pasien mengeluh pusing- n+eri pada ulu hati- muntah dan men4ret. Makan minum masih seperti !iasa0alaupun selera makan !erkurang. &e"ak tagi pagi pasien muntah sudah $5 isi makanan dan minuman. Men4ret (5 0arna kuning- tidak ada lendir maupun darah. Konsistensi 4air- ada ampas. Tidak ada tanda6tanda perdarahan spontan. &e!elum sakit- 2A2 pasien normal. 2AK normal. Pasien mengaku sering mem!eli makan di luar saat istirahat sekolah. Pasien dan keluarga tidak !erasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah !erpergian ke daerah endemis malaria. Pasien "uga men+angkal ada ri0a+at kontak dengan !an"ir. Ri3a,at Pen,a'it Da)+l+ Pen,a'it I&PA T+phoid T27 U#+r Pernah Disangkal Disangkal Pen,a'it Diare Alergi D2D U#+r Pernah Disangkal Disangkal

Ri3a,at Pen,a'it Kel+ar%a Tidak ada anggota keluarga +ang mengalami keluhan sama seperti pasien. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal (' &eptem!er $'() pukul (/.)1 .I2 Keadaan umum Tanda vital : 4ompos mentis- tampak sakit ringan. : TD: (('89' mm:g :*: 9958menit- reguler- isi dan tegangan 4ukup **: $$ 58menit- reguler &uhu: )%-1 o 7 ;a5illa< &tatus Internus 6 Kepala : normose#ali

6 Mata 6 Mulut 6 =eher 6 Thoraks : i. ii. 6 A!domen 6 6 6 6

: kon"ungtiva anemis 686- sklera ikterik 686 : !i!ir kering ;6< - tonsil T(8T(- hiperemis ;6<- lidah kotor : simetris- tidak ada pem!esaran K32- kaku kuduk ;6< 7or : 2un+i "antung I dan II regular- gallop ;6<- murmur ;6< Paru : &uara Na#as >esikular ;?8?<- ron4hi;686<0hee@ing ;686< Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : !ising usus ;?< normal : timpani di seluruh kuadran : supel- n+eri tekan epigastrium ?- turgor kulit normalhepar dan lien tidak tera!a

6 3enitalia 6 ,kstremitas A'ral din%in Oede# 1RT

: tidak diperiksa : S+*eri&r 686 686 A$BB In-eri&r 686 686 A$BB

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin ;(' &eptem!er $'()< o :! o :t o ,ritrosit o =eukosit : ($-/ g8dl : )/ C : D-)( "t8El : D.9''8El

o Trom!osit : $%(.'''8 El Kesan : leukopenia .idal : titer (8$'' titer : (8D'' titer A: (8('' titer 2: (8D'' titer 7: (8$''

Titer A (8$'' Titer 2 (8$'' Titer 7 (8D''

Malaria : ;6<

DIAGNOSA KERJA !servasi #e!ris : ke >II e.4 demam ti#oid TERAPI o 7e#i5ime $ 5 $'' mg o P7T ) 5 1'' mg o Domperidon ) 5 (' mg K8P muntah o *anitidin $5( a.4 USULAN 6 6 6 6 Tirah !aring dan makan makanan lunak- rendah serat. 2ila setelah pulang dan minum o!at- keadaan tidak mem!aik- !adan lemas dan tidah na#su makan- segera !a0a ke rumah sakit. Mengurangi ke!iasaan "a"an dan makan di luar rumah Meningkatkan higiene- sanitasi makanan dan lingkungan rumah

S+$0e'ti- : Pasien datang dengan keluhan demam se"ak % hari se!elum masuk rumah sakit. demam dirasakan terus menerus makin meningkat terutama sore men"elang malam hari. &elain demam- pasien mengeluh pusing- n+eri pada ulu hati- muntah dan men4ret. Makan minum masih seperti !iasa- 0alaupun selera makan !erkurang. &e"ak tagi pagi pasien muntah sudah $5 isi makanan dan minuman. Men4ret (5 0arna kuning- tidak ada lendir maupun darah. Konsistensi 4air- ada ampas. Tidak ada tanda6 tanda perdarahan spontan. &e!elum sakit- 2A2 pasien normal. 2AK normal. Pasien mengaku sering mem!eli makan di luar saat istirahat sekolah. O$0e'ti- :

Pada pemeriksaan #isik tidak ditemukan adan+a kelainan- han+a peningkatan suhu !adan +aitu )%-1 o 7 ;a5illa<- n+eri tekan epigastrium. Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan leukopenia. Pada pemeriksaan 0idal- hasil titer A((e((#ent : Pasien dengan keluhan demam se"ak % hari terus menerus dan meningkat terutama sore men"elang malam hari- muntah- 2A2 4air. Untuk mem!antu menegakkan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan penun"ang seperti darah rutin- 0idal- dan malaria 2erdasarkan anamnesis- pemeriksaan #isik dan penun"ang +ang sudah dilakukan- ditentukan diagnosa pasien adalah demam ti#oid. . Plan : *a0at "alan dikarenakan KU pasien !aik. Di!erikan terapi oral. o 7e#i5ime $ 5 $'' mg o P7T ) 5 1'' mg o Domperidon ) 5 (' mg K8P muntah o *anitidin $5( a.4 o Tirah !aring dan makan makanan lunak- rendah serat. o 2ila setelah pulang dan minum o!at- keadaan tidak mem!aik- !adan lemas dan tidah na#su makan- segera !a0a ke rumah sakit. o Mengurangi ke!iasaan "a"an dan makan di luar rumah o Meningkatkan higiene- sanitasi makanan dan lingkungan rumah dan : meningkat.

TINJAUAN PUSTAKA DEMAM TIFOID Demam ti#oid atau t+phoid #ever adalah pen+akit +ang dise!a!kan oleh in#eksi !akteri Salmonella enterica- khususn+a turunann+a +aitu Salmonella typhi +ang terutama men+erang !agian saluran pen4ernaan. Pen+akit ini dapat ditemukan di seluruh dunia- dan dise!arkan melalui makanan dan minuman +ang telah ter4emar oleh tin"a.

Diagnosis demam ti#oid ditegakkan atas dasar anamnesis- gam!aran klinik dan la!oratorium. Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukann+a kuman pada salah satu !iakan. Adapun !e!erapa kriteria diagnosis demam ti#oid adalah se!agai !erikut : Tiga komponen utama dari ge"ala demam ti#oid +aitu: (. Demam +ang !erkepan"angan ;le!ih dari % hari<. Demam naik se4ara !ertahap lalu menetap selama !e!erapa hari- demam terutama pada sore8 malam hari. $. 3e"ala gastrointestinalF dapat !erupa o!stipasi- diare- mual- muntah-hilang na#su makan dan kem!ung- hepatomegali- splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi. ). 3angguan susunan sara# pusat8 kesadaranF sakit kepala- kesadaran !erka!ut!radikardia relati#. Kriteria Gulkarnaen: Fe!ris H % hari- naik perlahan- seperti anak tangga !isa remitten atau kontinua- disertai delirium8apatis- gangguan de#ekasi. Terdapat $ atau le!ih : o =eukopeni. o Malaria negati#. o Kelainan urin tidak ada. Terdapat $ atau le!ih : o Penurunan kesadaran. o *angsang meningeal ;6<. o Perdarahan usus ;?<. o 2radikardi relati#. o :epatomegali dan 8 &plenomegali. Temperatur turun- nadi naikF dise!ut se!agai IToten 4reut@J ;suatu keadaan pada demam ti#oid- dimana setelah ter"adi penurunan temperatur tu!uhden+ut nadi mulai naik<. 2iakkan &almonella t+phi positi# Tes 0idal meningkat atau peninggian K D5 pada $ kali pemeriksaan selama $6) minggu. Kultur8!iakan empedu ;?<- Media agar &e!oroud.

Pemeriksaan =a!oratorium: (. :ematologi Kadar hemoglo!in dapat normal atau menurun !ila ter"adi pen+ulit perdarahan usus atau per#orasi. :itung leukosit sering rendah ;leukopenia<- tetapi dapat pula normal atau tinggi. :itung "enis leukosit: sering neutropenia dengan lim#ositosis relati#. Jumlah trom!osit normal atau menurun ;trom!ositopenia<. Protein: !ervariasi dari negati# sampai positi# ;aki!at demam< =eukosit dan eritrosit normalF !ila meningkat kemungkinan ter"adi pen+ulit. ). Kimia Klinik ,n@im hati ;&3 T- &3PT< sering meningkat dengan gam!aran peradangan sampai hepatitis Akut. D. Imunorologi .idal Pemeriksaan serologi ini ditu"ukan untuk mendeteksi adan+a anti!odi ;didalam darah< terhadap antigen kuman &amonella t+phi 8 parat+phi ;reagen<. U"i ini merupakan test kuno +ang masih amat popular dan paling sering diminta terutama di negara dimana pen+akit ini endemis seperti di Indonesia. &e!agai u"i 4epat ;rapid test< hasiln+a dapat segera diketahui. :asil positi# din+atakan dengan adan+a aglutinasi. Karena itu anti!odi "enis ini dikenal se!agai Fe!rile aglutinin. :asil u"i ini dipengaruhi oleh !an+ak #aktor sehingga dapat mem!erikan hasil positi# palsu atau negati# palsu. :asil positi# palsu dapat dise!a!kan oleh #aktor6#aktor- antara lain pernah mendapatkan vaksinasi- reaksi silang dengan spesies lain ;,ntero!a4teria4eae sp<- reaksi anamnestik ;pernah sakit<- dan adan+a #aktor rheumatoid ;*F<. :asil negati# palsu dapat dise!a!kan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan terapi anti!iotika- 0aktu pengam!ilan darah kurang dari ( minggu

$. Urinalis

sakit- keadaan umum pasien +ang !uruk- dan adan+a pen+akit imunologik lain. Diagnosis Demam Ti#oid 8 Parati#oid din+atakan !ila a8titer mengingat pen+akit demam ti#oid ini endemis di Indonesia. Titer meningkat setelah akhir minggu. Pemeriksaan serologik .idal ;titer Aglutinin D< sangat mem!antu dalam diagnosis 0alaupun M (8) penderita memperlihatkan titer +ang tidak !ermakna atau tidak meningkat. U"i .idal !erman#aat !ila dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer se!an+ak D kali. 2e!erapa laporan +ang ada tiap daerah mempun+ai nilai standar .idal tersendiritergantung endemisitas daerah terse!ut. Misaln+a : &ura!a+a titer H (8(/'- Nog+akarta titer D H (8(/'- Manado titer Jakarta titer D H (89'- U"ung Pandang titer D (8)$'. ,lisa &almonella t+phi8parat+phi lg3 dan lgM Pemeriksaan ini merupakan u"i imunologik +ang le!ih !aru- +ang dianggap le!ih sensiti# dan spesi#ik di!andingkan u"i .idal untuk mendeteksi Demam Ti#oid8 Parati#oid. &e!agai tes 4epat ;*apid Test< hasiln+a "uga dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam T+phoid8 Parat+phoid din+atakan: (. 2ila lgM positi# menandakan in#eksi akutF $. Jika lg3 positi# menandakan pernah kontak8 pernah terin#eksi8 rein#eksi8 daerah endemik. 1. Mikro!iologi Kultur !iakan empedu U"i ini merupakan !aku emas ;gold standard< untuk pemeriksaan Demam T+phoid8 parat+phoid. Interpretasi hasil: "ika hasil positi# maka diagnosis pasti untuk Demam Ti#oid8 Parati#oid. &e!alikn+a "ika hasil negati#- !elum tentu !ukan Demam Ti#oid8 Parati#oid- karena hasil !iakan negati# palsu dapat dise!a!kan oleh !e!erapa #aktor- +aitu antara lain "umlah darah terlalu sedikit kurang dari $m=<- darah tidak segera dimasukan ke dalam media !iakan empedu ;darah di!iarkan mem!eku dalam spuit sehingga kuman D D H (89'L (8(/' - !ahkan mungkin sekali nilai !atas terse!ut harus le!ih tinggi

terperangkap di dalam !ekuan<- saat pengam!ilan darah masih dalam minggu pertama sakit- sudah mendapatkan terapi anti!iotika- dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan u"i ini adalah hasiln+a tidak dapat segera diketahui karena perlu 0aktu untuk pertum!uhan kuman ;!iasan+a positi# antara $6% hari- !ila !elum ada pertum!uhan koloni ditunggu sampai % hari<. Pilihan !ahan spesimen +ang digunakan pada a0al sakit adalah darah- kemudian untuk stadium lan"ut8 4arrier digunakan urin dan tin"a. 2iakan tin"a dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta !iakan urin pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan ditemukann+a &almonella. /. 2iologi molekular. P7* ;Pol+merase 7hain *ea4tion< Metode ini mulai !an+ak dipergunakan. Pada 4ara ini di lakukan per!an+akan DNA kuman +ang kemudian diindenti#ikasi dengan DNA pro!e +ang spesi#ik. Kele!ihan u"i ini dapat mendeteksi kuman +ang terdapat dalam "umlah sedikit ;sensitivitas tinggi< serta kekhasan ;spesi#itas< +ang tinggi pula. &pesimen +ang digunakan dapat !erupa darah- urin- 4airan tu!uh lainn+a serta "aringan !iopsi. Diagnosis !anding demam ti#oid adalah malaria dan in#eksi virus lainn+a seperti Parati#oid A- 2 dan 7- demam !erdarah ;Dengue #ever<. Pada malaria si#at demam adalah intermitten atau terus menerus disertai menggigil dan !erkeringat. Pada demam !erdarah atau dengue #ever ditemukan ge"ala !erupa demam akut $6% hari dan !iasan+a !i#asik- dan disertai dengan mani#estasi perdarahan. Demam parati#oid di!edakan melalui u"i .IDA=. Penatalaksanaan demam ti#oid pada dasarn+a meliputi istirahat dan pera0atandiet dan terapi penun"ang serta pem!erian antimikro!a. Pera0atan dan pengo!atan terhadap penderita pen+akit demam Ti#oid !ertu"uan menghentikan invasi kumanmemperpendek per"alanan pen+akit- men4egah ter"adin+a komplikasi- serta men4egah agar tidak kam!uh kem!ali. Untuk anti!iotika- o!at6o!at pilihan pertama adalah kloram#enikol- ampisilin8 amoksisilin dan kotrimoksasol. !at pilihan kedua adalah se#alosporin generasi

ketiga.

!at6o!at pilihan ketiga adalah meropenem- a@ithromisin dan #luorokuinolon.

Mun4uln+a resistensi &almonella t+phi terhadap ampisilin- kloram#enikol- dan trimetroprim6sul#ametoksa@ol mengaki!atkan o!at6o!atan ini perlu 0aktu +ang le!ih lama hingga $6) minggu dengan pem!erian empat kali sehari untuk mendapatkan e#ektivitas penuh. &elain itu angka kekam!uhan +ang tinggi ;('6$1C<- tinggin+a angka persentase pasien !erlan"ut men"adi pem!a0a ;carrier)- dan tinggin+a angka kematian pada kelompok negara dunia ketiga men"adi pertim!angan dalam penggunaan kloram#enikol. Alasan6alasan di atas mendorong !er!agai penelitian untuk men4ari alternati# terapi lain. 7e#tria5one merupakan se#alosporin generasi ketiga 4ukup e#ekti# untuk demam ti#oid tetapi dosis dan lama pem!erian +ang optimal !elum diketahui dengan pasti. Akhir6akhir ini telah dilakukan !e!erapa u"i klinis se#alosporin generasi ketiga oral ;4e#i5ime< untuk pengo!atan demam ti#oid. U"i klinis komparati# telah dilakukan antara 4e#i5ime dengan kloram#enikol- melaporkan hasil +ang ditin"au dari proporsi kesem!uhan klinis- mikro!iologis- maupun ke"adian relaps. Penurunan suhu pada kelompok 4e#i5ime ;nL)O< adalah 1-/ hari- sedangkan pada kelompok kloram#enikol ;nLDD< D-D hari. Tampakn+a- !ila salmonela masih sensiti# terhadap kloram#enikol demam akan turun le!ih 4epat- tatapi !ila ditin"au mengenai kesem!uhann+a- kelompok 4e#i5ime sem!uh O1C sedangkan kelompok kloram#enikol )'C. Melihat hasil penelitian terse!ut di atas- tampakn+a di negara +ang telah !an+ak ditemukan Multi Drug *esistan4e &almonella t+phi- 4e#i5ime merupakan anti!iotik pilihan. Pem!erian domperidon diindikasikan pada mual dan muntah. Domperidon men4egah re#luks esophagus !erdasarkan e#ek peningkatan tonus s#ingter esophagus !agian !a0ah. Pem!erian mepra@ole se!agai pengham!at sekresi asam lam!ungsedangkan Antasida !er#ungsi untuk menetralkan asam lam!ung. Pera0atan !iasan+a !ersi#at simptomatis istrahat dan dietetik. Tirah !aring sempurna terutama pada #ase akut. Pasien harus !er!aring di tempat tidur selama tiga hari hingga panas turun- kemudian !aru !oleh duduk- !erdiri dan !er"alan. Masukan 4airan dan kalori perlu diperhatikan. Dahulu dian"urkan semua makanan saringsekarang semua "enis makanan pada prinsipn+a lunak- mudah di4erna- mengandung 4ukup 4airan - kalori- serat- tinggi protein dan vitamin- tidak merangsang dan tidak menim!ulkan !an+ak gas. Makanan saring 8 lunak di!erikan selama istirahat mutlak kemudian dikem!alikan ke makanan !entuk semula se4ara !ertahap !ersamaan

dengan mo!ilisasi. Misaln+a hari I makanan lunak- hari II makanan lunak- hari III makanan !iasa- dan seterusn+a. Pen4egahan pen+akit demam Ti#oid !isa dilakukan dengan 4ara per!aikan higiene dan sanitasi lingkungan serta pen+uluhan kesehatan. Ada dua vaksin untuk men4egah demam ti#oid. Nang pertama adalah vaksin +ang diinaktivasi ;kuman +ang mati< +ang di!erikan se4ara in"eksi. Nang kedua adalah vaksin +ang dilemahkan ;attenuated) +ang di!erikan se4ara oral. Pem!erian vaksin ti#oid se4ara rutin tidak direkomendasikan- vaksin ti#oid han+a direkomendasikan untuk pelan4ong +ang !erkun"ung ke tempat6tempat +ang demam ti#oid sering ter"adi- orang +ang kontak dengan penderita karier ti#oid dan peker"a la!oratorium. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan ;antigen >i Pol+sa44harida 4apular< telah !an+ak digunakan. &aat ini pen4egahan terhadap kuman &almonella sudah !isa dilakukan dengan vaksinasi !ernama kotipa ;kolera6ti#oid6parati#oid< atau tipa ;ti#oid6 parati#oid<. Untuk anak usia $ tahun +ang masih rentan- !isa "uga divaksinasi. Komplikasi demam ti#oid dapat di!agi di dalam : (. Komplikasi intestinal o Perdarahan usus o Per#orasi usus o Ileus paralitik $. Komplikasi ekstraintestinal o Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi peri#er ;ren"atan8sepsis<miokarditis- trom!osis dan trom!o#le!itis. o Komplikasi darah: anemia hemolitik- trom!ositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik. o Komplikasi paru: pneumonia- empiema dan pleuritis. o Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis. o Komplikasi gin"al: glomerulone#ritis- pielone#ritis dan perine#ritis. o Komplikasi tulang: osteomielitis- periostitis- spondilitis dan artritis. o Komplikasi neuropsikiatrik: delirium- meningitis Prognosis demam ti#oid tergantung dari umur- keadaan umum- dera"at keke!alan tu!uh- "umlah dan virulensi &almonella- serta 4epat dan tepatn+a

pengo!atan. Angka kematian pada anak6anak $-/C- dan pada orang de0asa %-DCrata6rata 1-%C.

DAFTA* PU&TAKA (. Askep Anak Demam ti#oid. P4itedQ $'(' PonlineQ $' Desem!er $'('. Availa!le #rom: http:88nursing!egin.4om8askep6anak6demam6ti#oid $. Demam Ti#oid Masalah &erius- Kenali 3e"ala dan *isiko Komplikasin+a !+ ,n+ .i!o0o. P4itedQ $'('. Availa!le #rom: http:88000.goDhealth+li#e.4om ). .idodo- d"oko. Demam Ti#oid. 2uku A"ar Ilmu Pen+akit Dalam Jilid III. ,disi D. Jakarta: Pusat Pener!itan Ilmu Pen+akit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaF $''/. p.(%%D6(%%1 D. :arrison T* et al. :arrisonBs Prin4iples o# Internal Medi4ine. (/th ed. Philadelphia: M43ra0:illF $''1. p.9O969O'. 1. D,MAM TIF ID ;TNP: ID F,>,*<.P4itedQ $''9. Availa!le #rom: http:88000."evuska.4om8tag8demamti#oid /. Diagnosis la!oratorium demam ti#oid !+ Dr.=u4i =iana-&pPK.P4itedQ des $'('. Availa!le #rom: http:88000.a!4la!.4o.id .