VOMITUS / MUNTAH 1. Defenisi. Muntah : Didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut.

Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching. Nausea : uatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik,

cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. !ejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersali"asi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan. #efluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum. #etching : $dalah upaya yang kuat dan in"olunter untuk mutah, tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. %paya ini terdiri dari kontraksi spamodik otot diafragma baik &costal dan crural' dan dinding perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi () &lower eosopheal sphingter'. () juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal dari bagian natas esofagus. elama retching isi lambung didorong masuk esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali

lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. *ertama ekspulsi bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal dari negatif menjadi positif. %) &upper eosophageal sphingter' juga

relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal eosofagus. pitting + regurgitasi : ,ang membedakan dengan "omiting adalah keluarnya isi lambung kedalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun dinding perut. #egurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflu-. $pakah fisiologi regurgitasi berbeda dengan "omiting masih belum diketahui secara pasti, tetapi motorik mempunyai kesamaan dengan "omiting. .ila regurgitasi isi lambung menyebabkan aspirasi, batuk gagging, jejas peptik maka reflek mutah akan terjadi dengan kekuatan untuk mengeluarkan isi lambung &forceful e-pulsion' mungkin dimediasi melalui aferen dari faring dan esofagus. Diduga bahwa relaksasi spontan dari () adalah mekanisme utama terjadinya /)# dengan atau tanpa regurgitasi. $pakah reflek akti"itas motor yang lain yang melibatkan otot abdomen dan lambung yang diperlukan untuk regurgitasi selama refluk tak diketahui dengan jelas. 0ak diketahui pula mengapa regurgitasi hanya pada bayi tidak pada anak besar dan dewasa.
2. Mekanisme Muntah+ Neuronatomi 1omiting.

3. Mutah sebenarnya merupakan perilaku yang komplek, dimana pada manusia

mutah terdiri dari 2 akti"itas yang terkait, nausea &mual', retching, pengeluaran isi lambung. $da 3 regio anatomi di medulla yang mengontrol mutah, 1' chemoreceptor trigger 4one &506' dan central "omiting centre &515'. 506 yang terletak di area postrema pada dasar ujung caudal "entrikel 71 diluar blood brain barrier &sawar otak'. #eseptor didaerah ini diakti"asi oleh bahan8bahan proemetik didalam sirkulasi darah atau di cairan cerebrospinal &5 9'. )feren dari 506 dikirim ke 515 selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui "agal eferen splanchnic. 515 terletak dinukleus tractus solitarius dan disekitar formatio retikularis medulla tepat dibawah 506. 506 mengandung reseptor reseptor untuk bermacam8macam senya neuroaktif yang dapat menyebabkan mutah. #eseptor untuk, dopamine & titik tangkap kerja dari apomorphine ', acethylcholine, "asopressine, enkephalin, angiotensin, insulin serotonin, endhorphin, substance *, dan mediator8mediator yang lain. Mediator adenosine cyclic monophosphate &cyclic $M*' mungkin terlibat dalam respon eksitasi untuk semua peptide stimulator oleh karena theophylline dapat menghambat akti"itas proemetik dari bahan neuropeptic tersebut3,2,:.
4. )mesis sebagai respons terhadap gastrointestinal iritan misalnya copper,

radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah sebagai akibat dari signal aferen "agal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi, dari mukosa yang rusak, dengan pelepasan sekunder neurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari sel

entrochromaffin mukosa. *ada mabuk &motion sickness', signal aferen ke central pattern generator berasal dari organ "estibular, "isual corte-, dan cortical centre yang lebih tinggi sebagai sensory input yang terintegrasi lebih penting dari pada aferen dari gastrointestinal. #angsangan mutah berasal dari, gastrointestinal, "estibulo ocular, aferen cortical yang lebih tinggi, yang menuju 515 dan kemudian dimulai nausea, retching, ekpulsi isi lambung. /ejala gastrointestinal meliputi peristaltik, sali"asi, takhipnea, tachikardia.
5. #espons stereotipik "omiting dimediasi oleh eferen neural pada "agus,

phrenic, dan syaraf spinal. 7nput untuk syaraf ini berasal dari brain stem ; "omiting centre<. 5entre ini tampaknya bukan merupakan struktur anatomi tunggal, tetapi merupakan jalur akhir bersama dari refle- yang diprogram secara sentral melalui interneuron medular di nukleus soliter dan berbagai8 macam tempat disekitar formatio retikularis. 7nterneuron tersebut menerima input dari cortical, "agal, "estibular, dan input lain terutama dari area postrema. $rea postrema adalah chemorceptor trigger 4one yang terletak didasar "entrikel 71 diluar sawar otak dan diidentifikasi sebagai sumber yang crucial untuk input yang menyebabkan "omiting, terutama respons terhadap obat atau toksin.
6. 2. Deferensial Diagnosis Muntah. 7. *ada dasarnya penyebab muntah sangat banyak. !lasifikasi muntah

biasanya didasarkan pada 1' lokus anatomi, 3' umur penderita, 2' adanya gejala dan tanda asosiasi yang lain.

=. (okus anatomik untuk stimulus.

9.

timulus untuk pusat mutah datang dari kortek, nucleus "estibularis, atau cerebellum, chemoeceptor triger 4one di brain stem, semua organ perifer dapat menyebabkan respons stereotipik mutah. *erlu dimengerti bahwa gejala gastrointestinal dapat disebabkan oleh penyakit non gastrointestinal 2. 9aktor umur.

10. Dokter dalam mengobati mutah dapat mempertimbangkan faktor umur

sebagai diagnosa banding. !elainan kongenital yang berat atau penyakit metabolik terjadi pada periode neonatus. !elainan pertumbuhan atau kelainan bawaan yang tidak terlalu berat menjadi manifest pada periode akhir bayi. 7ntoleransi makanan yang tampak pada periode bayi timbul setelah bayi diperkenalkan dengan makanan &offending food', hal ini dapat terjadi oleh karena imaturitas mukosa usus &temporarily damage' dimana usus lebih permiable terhadap antigen yang intak dibandingkan pada anak yang lebih besar. *ada bayi dapat juga muncul nonpathogenic regurgitant reflu-. elama periode anak dan akhil bali>, bermacam8macam kelainan termasuk malformasi bawaan menjadi manifest.
11. 9aktor gejala dan tanda asosiasi. 12. /ejala dan tanda asosoiasi yang menyertai mutah dapat membantu

mengarahkan indroma

penyebab

mutah mutah

&0abel

1'.

.eberapa sindroma mutah yang spesifik seringkali sukar dibuat diagnosanya

atau Mutah siklik

terapinya. &5yclic "omiting'

Dimana mutah8mutah yang hebat terjadi diantara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak diketahui, diagnosa dengan cara eklusi, pengobatan biasanya

simptomatik, dan prognosa tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang sampah &wastebasket', mungkin termasuk anak dengan migrain, epileptogenic, dan mutah psikogenik. Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai mutah siklik, misalnya intususepsi intermiten, "ol"ulus, duplikasi intestinal, di"ertukulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang Mutah meningkat, penyakit metabolik psikogenik dan toksik.

*enyebab kelainan organik tak ditemukan, sindroma ini menekankan pengaruh yang kuat dari kortek, faktor psikologi yang merangsang mual &nausea' dan mutah. 5iri8ciri mutah psikogenik adalah berjalan kronis, terkait dengan stres atau makan, tidak ada nausea dan anoreksia, mutah dapat dipicu oleh dirinya sendiri dengan memaksakan mutah atau memasukan tangannya kedalam mulut. Mutah #uminasi !ejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari lambung, dikunyah8kunyah dan ditelan kembali. $nak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedang pada bayi melogok kedalam mulutnya dengan jari dalam upaya untuk menimbulkan sembuh setelah dirawat di rumah sakit.

regurgitasi. 9aktor psikologis memainkan peranan penting pada kejadian tersebut, tetapi perilaku tersebut berhenti dengan mengobati esofagitisnya. Hal tersebut diduga untuk menimbulkan gag reflek adalah sebagai respons terhadap nyeri tenggorokannya. Dikatakan bahwa ruminasi sebagai manifestasi dari /)#, sehingga diagnosis dan pengobatannya perlu mempertimbangkan faktor psikologis dan esofagitisnya. 0erdapat 3 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating. *sikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan ganguan hubungan orang tua anak, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan $bdominal keterlambatan migraine mental.

uatu sindrom dengan gejala abdominal periodik. Nyeri epigastrik atau periumbilical disertai nause, mutah, diare, panas dan menggigil, "ertigo, iritabel serta poliuria. .ilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 2?8:?@ patien dengan migraine kepala diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian tersebut tersendiri isolated abdominal migraine yang biasanya pada 2@ penderita, diagnosis jadi lebih sukar belakangan memang dapat timbul migraine. 7solated abdominal pain serangan biasanya mendadak berakhir dalam jam sampai hari, dan ciri8cirinya selalu sama pada setiap serangan tampak normal diluar serangan. .iasanya terdapat famili dengan riwayat migraine. Diagnosis penyakit yang mendasari mutah

Mengingat bahwa mutah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka e"aluasi diagnosis mutah tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat

berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur dan gejala gastrointestinal yang lain. !elainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. 7ntoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan neuromotor.

eorang dokter harus sadar adanya deferensial diagnosis mutah yang banyak dan tidak semua mutah adalah /)#. *enyakit yang serius pada bayi akan luput dari diagnosis bila pendekatan hanya pada /)#.

)"aluasi laboratorium pada bayi dan anak dengan mutah berulang atau berkepanjangan meliputi, darah lengkap, serum elektrolit, .%N, serum creatinin, urine lengkap, urine kultur, feses lengkap, darah samar, parasite. $danya indikasi khusus yang dapat ditangkap dari anamnesa dan pemeriksaan fisik misalnya, upper /7 series, % /, 50 scan dan M#7 kepala, (90, serum amylase, test kehamilan, serum amonia, organic acid urine, cathecolamine urine, ))/. )ndoskopi dan manometri esofagus, lambung, duodenum kadang perlu dilakukan untuk melihat kelainan motorik intestinal.

0abel 1: Diagnosa banding mutah berdasar stimulus pada lokus anatomi. timulasi 8 reseptor Mutah upramedular psikogenik

8 0ekanan intrakranial meningkat &efusi subdural, hematoma, edema serebri, tumor, hidrosefalus, meningoencephalitis, #eye syndrome

8 8 8 timulasi 8 8 8 8 8 8 8 8 (ain8lain 3:

1askuler

&migrain,

hipertensi' !ejang

*enyakit

"estibuler,< 5hemoreceptor

motion trigger digo-in,

sickness 4one antikon"ulsan

Abat

opiate, 0oksin

*roduk

metabolik

acidemia,

ketonemia

$minoacidemia Arganic Hyperamonemia %remia : hereditary Diagnosis fructose banding intolerance, mutah galactocemia, umur. dll acidemia

0abel *eriode 8 8 8 8 *eriode

menurut

Neonatus congenital atau ileus error web atau of .ayi /7 tract, malformasi dan usus

Abstruksi $tresia Meconium 7nborn

esofagus plug,

hirschsprung metabolism

8 (esi obstruktif ringan atau didapat : H* , malrotasi, "ol"ulus, intussusepsi 8 8 8 /angguan *enyakit metabolik : inborn error of metabolisme ringan

7ntoleransi fungsi : /)#

!elainan

psikososial anak akhil

: :

ruminasi, lihat

trauma

pada tabel

child 1 :

abuse

*eriode *eriode

bali>

8 *enyebab seperti pada periode anak ditambah kehamilan, penyalah gunaan obat, 0abel 7si 8 0ak 2: Diagnosa kelainan banding bahan tercerna : mutah makan berdasar tanda dan gejala.

mutahan achalasia

8 Darah atau warna kopi &coffe grounds' : gastritis +erosi, ulkus, esofagitis, "arices, 8 8 .ile Mallory : Beiss obstruksi post sindrome ampula

8 .erbau busuk feculent : stasis dengan bakteri tumbuh lampau, fistula gastrocolic, jejas Mutah iskhemia dengan pada /7 tekanan tract

8 *rojectile : H* , obstruksi gaster yang lain, /)#, penyakit metabolik 8 9oerceless mutah regurgitation dengan waktu atau : waktu /)# makan

!eterkaitan

8 *agi hari : tekanan intrakranial meningkat, gag oleh karena sinusitis 8 Baktu makan mutah sapi, soya, : ulkus, dengan gluten : psikogenik makanan intoleransi protein

!eterkaitan 8 usu

8 8

(ain8lain *enyakit

enteropati metabolik :

alergi,

eosinofilik

gastroenteropathy intolerance

heriditary periodik

fructose

Mutah 8 *aroksismal, dan siklik tanda :

carcinoid,

pheochromositoma, yang

epilepsi lain

/ejala

gastrointestinal

8 Nausea, tanpa adanya gejala nausea, kemungkinan tekanan intrakranial yang meningkat, obstruksi /7 tract

8 Nyeri esofagus : esofagitis dapat sekunder oleh karena mutah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 /ejala 8 dan akit car 7kterus Dysphagia Diare !onstipasi Delayed 0erlihat uara Nyeri 0umor : atau "omiting peristaltik usus perut abdomen : : : : infeksi distensi : : gastric H* , : penyakit usus, obstruksi, outlet esofagus toksin hiperkalsemia stasis usus

obstruction, lumen

obstruksi ileus

obstruksi, penyakit obstruksi atau

paralitik lokal "askuler

organ atau

lumen lesi

!eradangan Malformasi abdominal : 7 ! tanda

neoplastik kongenital

: hepatitis,

perlekatan malformasi pada

pasca

operasi hepatobilier

bayi toksik, penyakit 5N

neurologi, :

metabolik, "ertigo,

kepala

perubahan

"isus

8 8 /ejala 8 8 8

*erubahan 0anda dan 5ardiac %rogenital #espiratory : : pneumonia, tanda :

tonus tekanan sistem organ

otot intrakranial yang hipertensi hidronefrosis, oleh karena mutah lain

hipotensi, pyelonephritis, AM*, aspirasi

Derajat 8 .aik : /)#,

kesehatan stimulasi reflek gag, ruminasi

8 akit akut : disertai dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, !egawatan bedah,/astroenteritis, hepatitis, pancreatitis, sepsis, meningitis, *anas badan, nyeri 8 8 7nformasi 8 8 :. !omplikasi )pidemi #iwayat : akit kronis Abstruksi : disertai malnutrisi, partial, epidemiologik gastroenteritis, keluarga !omplikasi metabolik : paparan migrain, toksik ulcus Muntah. *enyakit perut. metabolik

intermiten

Dehidrasi, alkalosis, kekacauan elektrolit, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat mutah atau masukan yang kurang oleh karena selalu mutah.

$lkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hydrogen kedalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya

natrium

ekstraseluler.

!alium dapat hilang bersama bahan mutahan dan keluarnya lewat ginjal. !arena alkalosis kalium bersama8sama bikarbonat keluar lewat ginjal. Demikian juga natrium dapat hilang lewat mutah dan urine. Dalamkeadaan alkalosis yang berat *H urine dapat C atau = kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium nutrisi dan !alium.

!omplikasi

*enurunan berat badan dan gangguan pertumbuhan sebagai akibat dari mutah kronik, Mallory hal ini perlu diperhatikan Beiss pada saat melakukan terapi.

syndrome

$dalah laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Hal ini biasanya terjadi mutah hebat berlangsung lama. *ada pemeriksaan endoskopi akan ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah () . Dalam waktusingkat akan sembuh. .ila anemia terjadi oleh karena perdarahan yang hebat perlu dilakukan transfusi darah.

*eptic

esophagitis

$kibat refluk yang berkepanjangan pada mutah kronik menyebabkan iritasi mujkosa esofagus oleh asam lambung, antasida atau histamin receptor blocker dapat D. menyembuhkan. *engobatan.

*engobatan mutah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat diidentifikasi. *enggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui

penyebab yang jelas tidak dianjurkan. .ahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis &H* ', appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk &motion sickness', nausea dan mutah pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic "omiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas gastrointestinal.

Abata8obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome, cisapride, dan bethanechol. Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi.

$ !)*

0)A#707

Diagnosa : Defisit "olume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan 0ujuan : dengan De"isit output cairan cairan dan yang elektrolit berlebihan. teratasi

!riteriahasil : 0anda8tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balan 7nter"ensi 8 8 8 %kur Abser"asi Abser"asi infut dan cairan : tanda8tanda tanda8tanda output cairan "ital. dehidrasi. &balanc ccairan'. seimbang.

8 .erikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 3??? E 3D?? cc per hari.

8 !olaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. 8 !olaborasi dengan tim gi4i dalam pemberian cairan rendah sodium. Diagnosa : #esiko kekurangan "olume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual 0ujuan !riteria 7nter"ensi 8 : Hasil Mempertahankan : !lien dan keseimbangan tidak mual "olume dan muntah cairan.

muntah. :

Monitortanda8tanda"ital.

#asional : Merupakan indicator secara dini tentang hypo"olemia. 8 Monitor intake dan out put dan konsentrasi urine.

#asional : Menurunnya out put dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan+endapan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan 8 .eri : cairan %ntuk sedikit cairan. demi sedikit hilangnya tapi sering. cairan.

#asional

meminimalkan

8 #esiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh, ditandai dengan : meningkat. Diagnosa : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun. Nafsu makan menurun .erat badan menurun *orsi makan tidak dihabiskan 0ujuan 7nter"ensi 8 !aji : sejauh mana ketidakadekuatan melaksanakan nutrisi : $da klien mampu rasa merawat mual diri muntah. sendiri : klien uhu tubuh di atas normal. 9rekuensi pernapasan

#asional

menganalisa

penyebab

inter"ensi.

8 *erkirakan + hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu makan sampai minimal

#asional : Mengidentifikasi kekurangan + kebutuhan nutrisi berfokus pada masalah 8 #asional 8 membuat 0imbang : .eri suasana berat Mengawasi makan negatif dan badan keefektifan sedikit mempengaruhi sesuai secara tapi masukan. indikasi diet. sering

#asional : 0idak memberi rasa bosan dan pemasukan nutrisi dapat ditingkatkan.

8 #asional 8

$njurkan : Mulut

kebersihan yang minum mengurangi bersih saat

oral

sebelum nafsu bila

makan makan toleran. gas.

meningkatkan makan dan

0awarkan : Dapat

#asional

mual

menghilangkan

8 !onsul tetang kesukaan+ketidaksukaan pasien yang menyebabkan distres. #asional : Melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan pasien memiliki 8 rasa Memberi kontrol dan mendorong untuk yang makan. ber"ariasi

makanan

#asional : Makanan yang ber"ariasi dapat meningkatkan nafsu makan klien.