Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.

com/content/5/S1/S4

PERFORASI GASTROINTESTINAL : DIAGNOSIS ULTRASONOGRAFI

FF Copolino, G Gatta, G Di Grezia, A Reginelli, F lacobellis, G Vallone, Giganti, EA Genovese

Abstrak

Perforasi saluran pencernaan dapat terjadi karena berbagai penyebab seperti ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau Neoplasma yang membutuhkan pengenalan lebih awal, dan sering, karena penatalaksanaan pembedahan.

Ultrasonografi dapat berguna sebagai uji diagnostik awal untuk menentukan, dalam berbagai kasus yang ada dan, kadang-kadang, penyebab pneumoperitoneum.

Tanda utama sonographic perforasi adalah terdapat udara bebas intraperitoneal, mengakibatkan peningkatan echogenicity dengan garis peritoneal terkait dengan beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampakkan ekor komet.

Pemeriksaan ini adalah pendeteksi terbaik menggunakan pemeriksaan linear di kuadran kanan antara anterior dinding perut, di ruang prehepatic.

Tanda langsung perforasi mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lain, ini disebut tanda-tanda tidak langsung, seperti penebalan lingkaran usus dan gelembung udara dalam cairan asites atau penumpukkan cairan lokal, usus atau penebalan dinding kandung empedu terkait dengan penurunan motilitas usus atau ileus.

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kekurangan sendiri. Pemeriksaan ini sangat bergantung pada operator, beberapa mesin memiliki gambar berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan dilakukan pemindaian diberbagai tempat, sonografi juga sulit dilakukan pada pasien obesitas dan dengan pasien yang memiliki
1

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

emfisema subkutan. Meskipun CT lebih akurat dalam mendeteksi lokasi perforasi, USG mungkin terutama berguna juga dalam kelompok pasien di mana beban radiasi harus dibatasi terutama pada anak-anak dan wanita hamil.

Latar Belakang

Perforasi gastrointestinal adalah salah satu penyebab paling umum timbulnya udara bebas intraperitoneal, deteksi yang penting untuk mendiagnosis keadaan yang mengancam jiwa pada pasien dengan akut abdomen.

Perforasi saluran gastrointestinal dapat terjadi karena berbagai penyebab (ulkus peptikum, penyakit inflamasi, trauma tumpul atau tembus, faktor-faktor iatrogenik, benda asing atau neoplasma); kebanyakan dari perforasi adalah kondisi darurat membutuhkan pengenalan lebih awal dan waktu yang tepat untuk penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan utama untuk perforasi usus adalah operasi.

Endoskopi, Laparoskopi dan Laparoskopi - dibantu prosedur sekarang menjadi semakin banyak dilakukan bukan lagi laparatomi konvensional.

Selain itu, jika tanda-tanda dan gejala umum peritonitis tidak ada dan lokasi perforasi telah tertutup secara spontan, maka perforasi ulkus duodenum dapat diobati dengan prosedur nonbedah.

Hal ini penting untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab perforasi dengan benar untuk pengelolaan yang tepat dan perencanaan operasi.

Disgnosis klinis dari lokasi perforasi saluran gastrointestinal adalah sulit karena gejala mungkin non-spesifik.

Subjek Dan Metode

Pencarian MEDLINE dan PUBMED menampilkan untuk jurnal sebelum Maret 2013dengan MeSH mayor utama ultrasonography dan perforation. Sastra Non-Englis dikecualikan.

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hasil Anatomi Radiologikal

Perforasi gastrointestinal bagian atas dan bawah dapat dibedakan oleh mesokolon transversa seperti rongga peritoneal, biasanya dibagi menjadi kompartemen supra dan infra mesocolic.

Selanjutnya, perforasi lambung atau duodenum akan menghasilkan udara di kompartemen supramesolic dan distal, perforasi usus besar dan kecil di kompartemen inframesocolic.

Bagian dari saluran GI, seperti lambung, segmen pertama dari duodenum (5 cm), jejunum, ileum, caecum, appendix, colon transversum, colon sigmoid, dan sepertiga atas rektum ditemukan dalam rongga peritoneum, dan biasanya mobile (1,2). segmen kedua dan ketiga dari duodenum, colon ascending dan descending dan sepertiga tengah dari rektum berada di retroperitoneal dan terfiksasi. Karena itu, mereka mungkin tampak udara didalam kompartemen retroperitoneal. Biasanya dibagian pararenal anterior (3,4).

Tanda Radiologikal Udara Bebas

Adanya udara bebas di intraperitoneal pada radiografi rutin biasanya menunjukkan perforasi usus. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa sedikitnya 1 ml udara dapat dideteksi di bawah hemidiaphragma dengan tepat tegak pada radiografi dada.

Berbagai deskripsi radiologi yang digunakan untuk spesifik distribusi udara bebas intraperitoneal, seperti tanda Rigler (udara yang menguraikan kedua sisi usus), tanda football (udara peritoneal berbentuk oval), peningkatan lucency di kuadran kanan atas (terkumpulnya udara dari anterior ke liver), tanda triangel (kantung udara triangular diantara lingkaran usus). Jika tidak, tanda-tanda yang paling relevan di CT adalah tanda ligamentum teres (udara bebas menguraikan fisura intrahepatik dan ligamentum teres, sering karena perforasi duodenum atau lambung), tanda udara bebas periportal (sangat menunjukkan perforasi saluran gastrointestinal bagian atas), dan tanda ligamentum falciform (udara bebas atau level udara-cairan melintasi garis tengah dan terutama di ligamentum falciform, karakteristik perforasi dari saluran GI proksimal.

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Meskipun radiografi konvensional adalah metode umum untuk mendeteksi sejumlah kecil udara bebas intraperitoneal (5), pencitraan mungkin tidak mendeteksi pneumoperitoneum atau retroperitoneum sampai dengan 49% dari pasien (6); disamping itu, banyak pasien dengan nyeri akut abdomen tidak bisa berdiri untuk melakukan rontgen dada, sehingga abdominal dekubitus x-ray biasanya digunakan.

Modalitas lainnya termasuk ultrasound, sering dipertimbangkan untuk menunjang pemeriksaan klinis, melainkan secara rutin digunakan untuk pemeriksaan pasien dengan nyeri abdomen yang tidak terdiagnosis, termasuk orang-orang dengan perforasi gastrointestinal yang diagnosisnya tidak diduga sebelumnya (8), meskipun diferensiasi yang sulit antara udara bebas intraperitoneal dan udara intraluminal usus karena beberapa refleksi artefak dan bayangan kotor. USG akan sangat berguna juga dalam kelompok pasien dimana beban radiasi harus dibatasi terutama anak-anak dan wanita hamil.

Pasien Nyeri Abdomen di Departemen Emergensi

Meskipun penyebab umum nyeri akut abdomen adalah appendisitis akut, diverticulitis, cholecystitis dan obstruksi usus, kondisi yang kurang sering terjadi nyeri akut abdomen termasuk perforasi organ dalam (sekitar 1%) dan iskemia usus.

Perforasi ulkus peptikum kurang sering terjadi karena ketersediaan terapi medis yang memadai untuk penyakit ulkus peptikum. Hanya 1-2 % dari pasien mengalami perforasi bebas akibat divertikulitis akut, juga karena sebagian besar lubang divertikula terdapat perforasi.

Di departemen emergensi, diagnosis yang akurat dapat dibuat secara eksklusif berdasarkan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan hasil tes laboratorium hanya pada sebagian kecil pasien.

Manifestasi dari berbegai penyebab nyeri akut abdomen biasanya tidak mudah; selain gejala variable yang mendasari mekanisme, biasanya timbul kaku abdomen (9, 10).

Untuk penatalaksanaan yang tepat, diagnosis kerja yang memungkinkan dokter untuk membedakan antara berbagai penyebab nyeri akut abdomen adalah hal yang penting, dan
4

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

ultrasonografi memainkan peran penting dalam proses ini. Hal ini banyak tersedia dan mudah diakses di departemen emergensi, ini adalah real-time pemeriksaan dinamis yang dapat mengungkapkan ada atau tidak adanya peristaltik dan menggambarkan aliran darah. sebaliknya, keuntungan utama dari CT, dibandingkan dengan radiografi dan US, adalah bahwa hal itu benar dapat menggambarkan lokasi perforasi pada 86 % kasus. Terlepas dari kesulitan dalam mendeteksi perforasi pada ultrasonografi, hal itu bisa didiagnosis pada pasien dengan posisi supinasi, adiasen ke dinding abdomen, ahli radiologi mengidentifikasi garis echogenic atau titik-titik dengan comet-tail (ekor komet) artefak reverberation.

Perforasi gastrointestinal pada ultrasonografi

Beberapa penulis menunjukkan bahwa US mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dari radiografi ( 76% vs 92%, masing-masing) (13) dan harus digunakan dalam kasus-kasus tertentu saja (kondisi klinis menghalangi radiograf dari yang dilakukan dengan benar, souspicious klinis bertahan dengan negatif atau dipertanyakan penemuan radiografi, mengesampingkan kondisi akut abdomen lainnya, dan akhirnya adanya pneumoperitoneum pada pasien dirujuk untuk alasan klinis yang berbeda). (13)

Namun, dalam literatur beberapa penulis menunjukkan ultrasonografi memiliki akurasi yang lebih besar (90% vs 77%) jika dibandingkan dengan x-ray (sensitivitas 93% vs 79%) dan ultrasonografi adalah modalitas diagnostik yang berguna ketika x-ray tidak dapat mengungkapkan pneumoperitoneum pada pasien yang diduga perforasi (14,15).

Selain itu beberapa penulis menunjukkan bahwa sonografi mungkin berguna untuk menentukkan tidak hanya timbulnya, namun penyebab pneumoperitoneum juga.

Namun demikian, deteksi sulit dilakukan bahkan untuk sonogram yang berpengalaman (16) terutama karena adanya udara intraperitoneal diluar lumen usus adalah hal yang tidak biasa dan dapat menyebabkan kekeliruan untuk udara yang ada diusus.

Penampilan sonografi dari udara bebas intraperitoneal dihasilkan dari hamburan gelombang ultrasound pada jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang antara transduser dan udara (gambar 1).

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Hal ini menyebabkan

peningkatan echogenicity garis peritoneal dihubungkan dengan

beberapa refleksi artefak dan karakteristik penampilan comet-tail yang dapat diubah dengan mengubah posisi pasien.

Sebaliknya, udara intraluminal usus selalu dikaitkan dengan lebih superficial, normal garis peritoneal tipis.

Gambar 1. Penampilan sonografi udara bebas intraperitoneal diasilkan dari hamburan gelombang ultrasound pada permukaan jaringan lunak dan udara yang disertai dengan reverberation dari gelombang antara transduser dan udara.

Pada akumulasi udara yang sedikit artefak reverberation mungkin tidak terlihat, sedangkan di pneumoperitoneum yang luas ditemukan echoic pre-hepatic dengan fenomena bayangan suara yang mungkin mengaburkan organ-organ abdomen yang mendasari (17).

Tanda langsung, seperti lokasi pengumpulan udara terkait dengan perforasi usus, mungkin terdeteksi, terutama jika mereka berhubungan dengan kelainan sonografi lainnya, disebut tanda-tanda tidak langsung (Gambar 2) (18).

Transduser aray linier (10-12 MHz) lebih sensitif dari standar transduser abdomen curvalinier (2-5 MHz) untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal ukuran boarder near-field dan karena resolusi superior dalam waktu dekat dimana udara biasanya terakumulasi. Tabel 1

Pasien harus terlebih dahulu discan dalam posisi terlentang (supinasi) berkonsentrasi pada garis tengah dan kuadran kanan atas, kemudian dalam posisi lateral dekubitus dan tengkurap
6

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

(pronasi) (5,12) meskipun tampaknya tidak praktis untuk pasien yang tidak kooperatif, pasien yang tertekan atau pasien yang sakit akut, yang sering memiliki ileus (8).

Gambar 2. Tanda langsung, seperti akumulasi udara lokal yang berhubungan dengan perforasi usus, mungkin terdeteksi, terutama jka mereka berhubungan dengan kelainan songrafi lainnya, yaitu disebut tanda-tanda tidak langsung.

Tabel 1. Tanda langsung dan Tidak langsung dari Perforasi Gastrointestinal pada ultrasonografi
Tanda langsung Pneumoperitoneum Peningkatan ecogenisitas garis peritoneal Jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks udara abdominal Udara disekitar duodenum dan kepala pankreas Hilangnya pembuluh darah Tanda kulit renal Cairan bebas intraperitoneal Gelembung udara pada cairan asites Penebalan lingkaran usus Penebalan dinding usus dan kantung empedu dengan ileus

Pneumretrooperitoneum

Tanda Tidak Langsung

Beberapa penulis menegaskan bahwa posisi terbaik untuk pemeriksaan USG abdomen adalah supinasi/terlentang dengan thorax sedikit lebih tinggi (10-20 derajat) dan posisi tengkurap yang optimal adalah di epigastrium paramedian kanan daerah dalam arah longitudinal (19).

Udara bebas intraperitoneal paling terdeteksi di kuadran kanan antara dinding anterior abdomen, dalam ruang prehepatik, adanya udara menyebabkan peningkatan garis peritoneal
7

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

dan bergerak ketika posisi pasien berubah, terutama dilokasi yang abnormal seperti di sepanjang fisura dari ligamentum teres, harus meningkatkan kecurigaan dari udara bebas intraperitoneal, sedangkan udara intraluminal dapat dilihat dalam loop usus telah nampak peristaltik dan ketebalan dinding yang normal (20).

Kemungkinan untuk mengamati pergerakan secara realtime sonografi berulang kali terbukti menentukan diagnosis pasti udara bebas (perubahan udara dibawah gerakan pasien dan imobilitas refleks udara dalam respirasi).

Sebuah pengamatan jarak antara udara di sinus costoprenicus dan refleks udara abdomen dianggap sebagai tanda sonografi tambahan (19). Di kuadran kanan sonografi dibuat selama inspirasi dan ekspirasi membantu untuk membedakan pneumoperitoneum dari paru-paru yang berdekatan karena pneumoperitoneum tumpang tindih dengan paru-paru saat inspirasi, tapi paru-paru dan pneumoperitoneum terpisah saat ekspirasi.

Dalam kasus pneumoperitoneum yang disebabkan oleh perforasi retroperitoneal mungkin juga untuk mendeteksi udara disekitar duodenum dan di daerah kepala pankreas terutama bagian ventral ke pembuluh besar abdomen yang dapat menyebabkan gambar pembuluh hilang (20,21)

Karahan memperkenalkan metode baru untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneal, MANUVER SCISSOR. Hal itu terdiri dalam penggunaan dan kemudian pelepasan sedikit tekanan ke dinding perut dengan bagian cauda dari parasagittally berorientasi pada pemeriksaan linear-aray. Manuver ini bisa menjadi tambahan yang berguna untuk meningkatkan diagnostic hasil sonografi [ 22,23 ].

Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis atau divertikulitis, menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa inflamasi, penebalan kandung empedu [ 11 ], hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior kanan (tanda kulit ginjal) [ 24,25 ] dan udara bebas intraperitoneal terbatas pada celah untuk ligamnetum teres. (gambar 3) [ 23 ]

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Perforasi gastroduodenal dapat diduga pada pasien dengan riwayat ulserasi, dengan adanya gejala nyeri akut dan kekakuan dinding abdomen, tapi temuan radiologi dalam kasus ini mungkin tidak dapat mengkonfirmasi diagnosisi klinis.

bnn

Gambar 3. Pemeriksaan yang teliti difokuskan pada masalah pasien agar dapat menghasilkan diagnosis penyebab peritonitis akibat perforasi ulkus lambung atau duodenum, perforasi appendisitis atau divertikulitis, menunjukkan atas dasar penebalan dinding, akumulasi cairan, massa inflamasi, penebalan kandung empedu, hyperechogenicity jaringan ekstrarenal anterior kanan (tanda kulit ginjal) dan udara bebas intraperitoneal terbatas pada celah untuk ligamnetum teres.

Gambar 4. Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda tidak langsung dari perforasi gastroduodenal.

Cairan bebas intraperitoneal dan/atau penurunan peristaltik usus pada pemeriksaan sonografi dianggap tanda-tanda tidak langsung perforasi gastroduodenal (gambar 4). Ultrasonografi
9

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan bukti cairan bebas intraperitoneal [26].

Ultrasound juga dapat mendeteksi hipoechoic irregular lesi terus-menerus dengan sugestif divertikula jejunum, adanya peridivertikular lemak hiperechoic, terkait dengan tanda-tanda US udara ekstraluminal menimbulkan diagnosis divertikulitis jejunum proksimal [27]; metastasis kelenjar getah bening dapat dilihat dalam perforasi tumor saluran gastrointestinal (28).

Sonografi juga mampu untuk mendeteksi perforasi ascaridial primer sebagai dua pasang garis paralel, mewakili worm margis terluar, mengapit garis sonolucent sentral, merupakan saluran pencernaannya. Hal ini dapat ditemukan juga dalam rongga peritoneum dan dalam beberapa lingkaran dari usus kecil (29).

Pemeriksaan ini dapat berguna juga pada neonatus karena temuan sonografi asites dan intraperitoneal level cairan-debris pada pasien dengan dugaan necrotizing kolitis sugestif perforasi (30).

Namun demikian, pemeriksaan ini memiliki kerugian sendiri. Hal ini sangat bergantung pada operator, beberapa mesin USG memiliki gambaran berkualitas rendah yang mungkin tidak mampu mendeteksi udara bebas intraperitoneal, lebih jauh lagi, beberapa pasien mungkin kurang kooperatif untuk memungkinkan pemindaian berbagai lokasi; sonografi juga sulit pada pasien obesitas dengan mereka yang memilki emfisema subkutan (10,31).

Kesimpulan

USG dapat berguna sebagai tes diagnostik awal dan CT dapat dicadangkan untuk pasien dengan nondiagnostic hasil ultrasonografi.

Kesimpulannya, dengan tidak adanya langsung atau tidak langsung dari pneumoperitoneum, pemeriksaan US tidak begitu berguna untuk mendeteksi udara bebas, tapi bisa membantu untuk mengkonfirmasi paresis usus dan cairan bebas intraperitoneal (31).

10

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

Jika dicurigai perforasi, pasien biasanya mengalami MSCT abdomen, terutama karena ultrasonografi adalah bergantung pada operator, beberapa pasien kuarang kooperatif, pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pasien obesitas dan pada mereka yang memiliki emfisema subkutan, jika tidak ada MSCT, terutama setelah enam jam setelah gejala muncul, berguna untuk menilai perforasi gastrointestinal karena memungkinkan terdeteksi bahkan sejumlah kecil udara bebas di abdomen (32).

Referensi 1. Reginelli A, Pezzullo MG, Scaglione M, Scialpi M, Brunese L, Grassi R: Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am 2008, 46(4):755-71. 2. Reginelli A, Mandato Y, Solazzo A, Berritto D, Iacobellis F, Grassi R: Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part II. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33(4):308-17. 3. Lorusso V, Stabile Ianora AA, Rubini G, Losco M, Niccoli Asabella A, Fonio P, Moschetta M: Atypical appearance of pneumatosis intestinalis at multidetector CT. Recenti Prog Med 2012, 103(11):542-5. 4. Lorusso F, Fonio P, Scardapane A, Giganti M, Rubini G, Ferrante A, Stabile Ianora AA: Gatrointestinal imaging with multidetector CT and MRI. Recenti Prog Med 2012, 103(11):493-9, Peters JJ Pneumoperitoneum as an Aid in diagnosis. J Natl Med Assoc 1923 Jan; 15(1):33-5. 5. Roh JJ, Thompson JS, Harned RK, Hodgson PE: Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am J Surg 1983, 146(6):830-3. 6. Hefny AF, Abu-Zidan FM: Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg Trauma Shock 2011, 4(4):511-3. 7. Muradali D, Wilson S, Burns PN, Shapiro H, Hope-Simpson D: A specific sign of pneumoperitoneum on sonography: enhancement of the peritoneal stripe. AJR 1999, 173(5):1257-62. 8. Catalano O, Grassi R, Rotondo A: Diagnosis of free air in the abdomen. Role of echography. Radiol med 1994, 87(5):632-5 9. Scardapane A, Rubini G, Lorusso F, Fonio P, Suriano C, Giganti M, Stabile Ianora AA: Role of multidetector CT in the evaluation of large bowel obstruction. Recenti Prog Med 2012, 103(11):489-92. 10. Stabile Ianora AA, Lorusso F, Niccol Asabella A, Di Maggio P, Fonio P, Losco M, Rubini G: Multidetector CT for the assessment of the groin region. Recenti Prog Med 2012, 103(11):483-8. 11. Mazzei MA, Guerrini S, Cioffi Squitieri N, Genovese EA, Mazzei FG,Volterrani L: Diagnosis of acute mesenteric ischemia/infarction in the era of multislice CT. Recenti Prog Med 2012, 103(11):435-7. 12. Mandato Y, Reginelli A, Galasso R, Iacobellis F, Berritto D, Cappabianca S: Errors in the radiological evaluation of the alimentary tract: part I. Semin Ultrasound CT MR 2012, 33(4):300-7. 13. Chen SC, Wang HP, Chen WJ, Lin FY, Hsu CY, Chang KJ, Chen WJ: Selective use ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med 2002, 9(6):643-5.

11

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

14. Chang-Chien CS, Lin HH, Yen CL, Lee CM, Lin SM: Sonographic demonstrated of free air in perforated petpic ulcers: comparison of sonography with radiography. J clin ultrasound 1989, 17(2):95-100. 15. Chadha D, Kedar RP, Malde HM: Sonographic detection of pneumoperitoneum: an experimental and clinical study. Australas Radiol 1993, 37(2):182-5. 16. Seitz K, Reising KD: Ultrasound detection of free air in the abdominal cavity. Ultraschall Med 1982, 3(1):4-6. 17. Grassi R, Di Mizio R, Pinto A, Cioffi A, Romano L, Rotondo A: Sixty-one consecutive patients with gastrointestinal perforation: comparison of conventional radiology, ultrasonography and computerized tomography, in terms of the timing of the study. Radiol Med 1996, 91(6):747-55. 18. Grachenig W, Peicha G, Clement HG, Grechenig M: Detection of pneumoperitoneum by ultrasound examination: an experimental and clinical study. Injury 1999, 30(3):173-8. 19. Kainberger P, Zukriegel M, Sattlegger P, Forstner R, Schmoller HJ: Ultrasound detection of pneumoperitoneum based on typical ultrasound morphology. Ultraschall med 1994, 15(3):122-5. 20. Esposito F, Senese R, Salvatore P, Vallone G: Intrahepatic portal-vein gas associated with rotavirus infection. J Ultrasound 2011, 14(1):10-3. 21. Nurberg D, Mauch M, Spengler J, Holle A, Pannwitz H, Seitz K: Sonographical diagnosis of pneumoretroperitoneum as a result of retroperitoneal perforation. Ultraschall med 2007, 28(6):612-21. 22. Karahan OI, Kurt A, Yikilmaz A, Kahriman G: New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissor maneuver. J clin ultrasound 2004, 32(8):381-5. 23. Patel SV, Gopichandran TD: Ultrasound evidence of gas in the fissure for ligamentum teres: a sign of perforated duodenal ulcer. Br J Radiol 1999. 24. Mc Williams RG, Blakeborough A, Johnsono MI, Weston M: Case report: The veiled right kidney sign an ultrasound finding in retroperitoneal perforation of the duodenum. Br J Radiol 1996, 69(827):1061-3. 25. Grassi R, Romano S, DAmario F, Giorgio Rossi A, Romano L, Pinto F, Di Mizio R: The relevance of free fluid between intestinal loops detected by sonography in the clinical assessment of small bowel obstruction in adults. Eur J Radiol 2004, 50(1):5-14. 26. Kelekis AD, Poletti PA: Jejunal diverticulitis with localized perforation diagnosed by ultrasound: a case report. Eur Radiol 2002, 12(Suppl 3): S78-81. 27. Hefny Ashraf F, Fikri M: Abu-Zidan Sonographic diagnosis of free air. J Emerg Trauma Shock 2011, 4(4):511-513. 28. Chawla A, Patwardhan V, Maheshwari M, Wasnik A: Primary ascaridial perforation of the small intestine: sonographic diagnosis. J Clin Utrasound 2003, 31(4):211-3. 29. Miller SF, Seibert JJ, Kinder DL, Wilson AR: Use of ultrasound in the detection of occult bowel perforation in neonates. J Ultrasound Med 1993, 12(9):531-5. 30. Radwann MM, Abu-Zidan FM: Focused assessment sonograph trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeons perspective. Afr Health Sci 2006, 6(3):18790. 31. Grassi R, Pinto A, Rossi G, Rotondo A: Conventional plain-film radiology, ultrasonography and CT in jejuno-ileal perforation. Acta radiol 1998, (1):52-6. 32. Grassi R, Rambaldi PF, Di Grezia G, Mansi L, Cuccurullo V, Cirillo A, Riegler G, Cappabianca S, Rotondo A: Inflammatory bowel disease: value in diagnosis and management of MDCT-enteroclysis and 99mTc-HMPAO labeled leukocyte scintigraphy. Abdom Imaging 2011, 36(4):372-81.

12

Copolino et al. Critical Ultrasound Journal 2013, 5(Suppl 1):S4 http://www.criticalultrasoudjournal.com/content/5/S1/S4

13