Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU/RSUP. FK USU/RSUP.

Haji Adam Malik Medan

Cesarean Section
Ideal protocol p Ample analgesia, muscle relaxation l i and d sedation d i for f surgery without endangering mother or fetus Anesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizers Cross blood-brain barrier Also cross placenta

Cesarean Section
C-sections are usually emergencies Physical condition of mother usually less than optimal Drugs should be chosen to minimize p fetal depression Decrease time from induction to delivery (incision to delivery) Decreases fetal exposure to drugs Decreases maternal cardio/pulmonary depression

SISTEM RESPIRASI
Hyperventilation sesudah trimester I Vaskularisasi mukosa saluran nafas memudahkan terjadinya perdarahan edema pada nasal, oropharynx, l larynx, dan d trachea t h Ventilasi alveolar 70 % Volume tidal 40 % RR 15 % Ventilasi semenit 50 %

Lebih mudah terjadi hipoksia , ok :

cadangan O2 kemungkinan terjadinya airway closure FRC 20 - 30 % O2 consumption Venous return pada posisi terlentang

SISTEM KARDIOVASKULAR
Volume darah 35 % Volume plasma 45 % menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIA

CO 40 % SV 30 % HR 15 %

( PHYSIOLOGICAL ANEMIA)

TPR SAP DAP MAP

15 % 0 - 15 torr 10 - 20 torr 15 torr to

Arti Klinis :

Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >> hal ini akan memperburuk keadaan janin dengan FETAL DISTRESS

SUPINE HYPOTENSION SYNDROME

> 15 % wanita hamil, bila dalam posisi tidur g terutama pada p terlentang saat aterm, akan menunjukkan tanda-tanda syok : hipotensi pucat t berkeringat dingin mual muntah mual, cerebration dalam keadaan supine position terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin

AORTACAVAL AORTACAVAL COMPRESSION SYNDROME sumbatan parsial aorta pada posisi supine, p , hipotensi p pada p level dibawah penekanan yakni pada uterus dan ekstrimitas inferior

SISTEM SALURAN CERNA

letak gaster lebih horizontal, sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus berubah,menyebabkan waktu pengosongan lambung competency p y lower oesophagial p g sphinchter p memudahkan terjadinya regurgitasi heart burn motilitas gaster sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5 Klinis : penderita pada kehamilan dan persalinan resiko regurgitasi dan aspirasi

SISTEM SYARAF
MAC dari obat anestesi inhalasi 40 %, mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen yang , selain progesteron 10 - 20 % adanya : pembengkakan pada vena-epidural vena epidural volume CSF tekanan CSF ok penekanan pada vena cava, kontraksi dari uterus (his) neuro sensitivity terhadap obat anestesi lokal

dibutuhkan dosis AL yang (30 - 50 %), untuk menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita hamil

SISTEM SALURAN KEMIH dan GINJAL

Renal Plasma Flow (RPF) Glomerular Filtration Rate (GFR) 50 % Aktivitas plasma RENIN

Obstetric Anesthesia
Foto: Catherine Steinmann

UK National Sentinel Caesarean Section S i Audit di 2000 National CS rate 21.3% Elective CS: 91% regional anaesthesia Emergency CS: 77% regional anaesthesia Overall approx 84% with regional anaesthesia th i

Anaesthesia for Caesarean Section St James' University Hospital Leeds1981 - 2003

1000 800 600 400 200 0
Spinals GAs Epidurals Total

20 01

20 03

81

83

85

87

89

91

93

95

97

99

Classification of Urgency
1. 2.

Emergency
Immediate threat to life of mother or fetus

Urgent
Threat to life of mother or fetus, but not immediate

3.

S h d l d Scheduled
No threat to life of mother or fetus, but early delivery required

4.

Elective
No concerns
J Roy Soc Med 2000: 93; 346

For the uterus and d cervix i the th block must i l d T11 to includeT11 t L1. Visceral afferents ff t also l run in the sacral nerves, so for f comfort the bl k must block t include S3.

INDIKASI SECTIO CESARIA

1 FETOPELVIC DISPROPORSION Triple 1. T iple P passage : a. a Bony pelvis passage b. Soft tissue obstruction passenger : a. Normal fetus : * macrosomia ( > 4000 gr ) * malposition and malpresentation b. Anomalous fetus c Multiple gestation c. powers p : a. Primary y uterine inertia b. Uterine inertia c. Failed induction

INDIKASI SECTIO CESARIA

2. FETAL DISTRESS 3. OBSTETRIC HEMORRHAGE 4. INFECTION 5. MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION 6 REPEAT CESAREAN 6.

7. SOSIAL

PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

ALASAN DILAKUKANNYA OPERASI TINGKAT URGENCY KEADAAN KLINIS SI IBU

RA

GA

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU DEPRESSI RINGAN PADA JANIN KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATOR TEKNIK YANG PALING DI KUASAI

KEPUTUSAN AHLI ANESTESI

Anesthetic Techniques
Regional
Less neonatal depression A i ti and Aspiration d airway i problems bl

General
Speed and ease of induction Controllability Control of airway

Choices in Regional Anaesthesia

Pure epidural Single shot spinal Combined epidural p + spinal p thru needle E id l + spinal Epidural i l in i separate t p spaces

Spinal possibilities
Single Dose Spinal (SDS) Combined Spinal Epidural (CSE) CSE + Epid Volume Extension (EVE) Spinal-After-Failed-Epidural (SAFE) Continuous Spinal (CSA)

REGIONAL ANESTESI SPINAL EPIDURAL

Ibu tetap sadar aspirasi dapat dicegah efek depresi terhadap janin ( )
teknik mudah efek cepat hipotensi >> analgesik (+) relaksasi (+) teknik lebih sulit efek lambat hipotensi minimal level anestesi mudah dikontrol relaksasi ( )

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESI

I B U,
1. 2. 3. 4. 5 5.

A L A T , dan O B A T

Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi Transport pasien dalam posisi lateral Periksa vital sign Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid Sebelum dilakukan blok, blok periksa : Sumber oksigen * Obat-obatan : Alat anestesi # Pentotal, , Diazepam p Jalan nafas # Efedrine, S Atropin Laryngoscope # dll Endotracheal Tube (ETT) Suction

BLOK EPIDURAL
Memberikan obat AL pada : Lumbal epidural space Sacral caudal Mekanisme kerja : 1. Obat AL berdifusi melalui dura dan beraksi pada nerve roots dan spinal cord 2. Obat AL berdifusi kedalam area para-vertebral melalui intervertebral foramina menghasilkan para-vertebral para vertebral nerve block yang multiple Proses ini membutuhkan waktu : 15 - 30 menit Lidocaine banyak digunakan karena difusinya baik Bupivacaine menghasilkan blok yang lebih lama Chloroprocaine, onset of action cepat, duration of action singkat

EPIDURAL ANESTHESIA

Epidural p space

CSEA th CSEA: the t technique h i

Espocan epidural needle

CSE: Espocan needle design

1. 2. 3. 4. 5.

Arachnoid mater Subdural space Dura mater Periosteum Ligamentum flavum

6. Pia mater 7. Subarachnoid space

8. Epidural p space p
9. Dorsal root ganglion 10.Periosteum 11.Posterior longitudinal ligament

Epidural p space

Berbeda dengan blok spinal : Tidak Tid k dijumpai dij i perbedaan b d blok bl k simpatis i ti
dan motorik Dibutuhkan dosis yang lebih besar Masa kerja obat AL dapat dipertahankan lebih lama dengan pemberian dosis yang berulang

KOMPLIKASI EPIDURAL ANESTESI

misplacement of needle or catheter dural tap intravenous placement hypotension acute generalized toxicity t t l spinal total i l anestesi t i neurological g damage, g , headache

BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID )

Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada : Dosis obat AL Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4) Kecepatan pemberian obat AL Berat Jenis obat AL ( hyperbaric / hypobaric / isobaric ) Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL Barbotage Arah bevel dari jarum spinal (keatas, kebawah) Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

CSEA: the technique

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGAN GENERAL ANESTESIA 1 Kontra indikasi dengan regional anestesi 1. perdarahan yang hebat hemodinamik yang tidak stabil gangguan koagulasi pada ibu sepsis 2 Fetal 2. F t l di distress t 3. Pasien menolak teknik RA 4. Gagal melakukan regional anestesi

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

berikan antasida 1 jam sebelum induksi posisikan uterus miring ke kiri pre-oksigenasi > 6 L/mnt beri 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit prainduksi induksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv succinylcholine 1,5 1 5 mg/kg/iv Sellick's maneuver mencegah aspirasi ok fasiculasi

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

intubasi ETT secara cepat, cuff (+) maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 % Enflurane 0,5 0 5 - 0,75 0 75 % hindari hiperventilasi setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik + relaksan ekstubasi dilakukan apabila pasien telah sadar d baik b ik

PREOKSIGENASI
Pada wanita hamil : O2 consumption 20 % FRC 20 %

HIPOKSIA

Periode P i d apnea selama l 1 menit it : wanita hamil : PaO2 150 torr wanita tidak hamil : PaO2 50 torr TEKNIK : 1. beri O2 100 % dengan FACE MASK selama 3 - 5 menit nafas biasa 2 beri 2. b i O2 100 % dengan d nafas f inspirasi i i i dalam d l dan maksimal sebanyak 4 x

PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI

Aspirasi morbidity dan mortality Pemberian antasida sebelum induksi pH gaster

TEKNIK :
intubasi ETT secara cepat pemberian 0,5 p , mg g pancuronium p sebelum induksi cegah fasciculasi hindari positive pressure ventilation sebelum intubasi Sellick's Sellick s Maneuver Maneuver ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

KEUNTUNGAN GA dibanding g RA
Ind ksi cepat Induksi Hipotensi jarang terjadi Hemodinamik lebih stabil Jalan nafas bebas Ventilasi dapat di kontrol

PREMEDIKASI
NARKOTIKA
MORFIN MEPERIDINE

Kontra indikasi ok depresi pada janin

Memperlambat pengosongan lambung Menyebabkan y mual dan muntah Tidak dianjurkan sebagai premedikasi
BARBITURAT

menyebabkan depresi yang lama pada janin tidak d k dianjurkan d k sebagai b premedikasi dk

PREMEDIKASI
BENZODIAZEPINE cukup banyak digunakan sebagai premedikasi Diazepam 5 mg, mg Lorazepam 1 mg tidak menyebabkan depresi pada janin ANTI KHOLENERGIK umum digunakan sebagai premedikasi 0 01 mg/Kg BB Sulfas Atropin, dosis 0,01 Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BB Tujuan pemberian : mencegah bradikardia ok respon intubasi dan Succinylcholine y mengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

OBAT INDUKSI
THIOPENTAL (PENTHOTAL) cukup luas digunakan sebagai obat induksi dosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak menyebabkan APGAR Score menjadi rendah dosis besar depresi pada neonatus pada wanita hamil : elimin i obat eliminasi ob t lebih singkat ingk t reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)

KETAMINE cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil dengan perdarahan d h hipotensi hi t i digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB) Dosis induksi : 1 mg/KgBB Efek terhadap p neonatus, , mungkin g lebih baik dibandingkan dengan Penthotal MIDAZOLAM dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi pada d neonatus t tidak dianjurkan sebagai obat induktor

OBAT PELEMAS OTOT

SUCCINYLCHOLINE
digunakan g untuk memudahkan intubasi onset of action : cepat, duration of action : singkat efek samping : fasikulasi mialgia ( nyeri otot ) tekanan intra gastric aspirasi masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, aktifitas plasma cholinesterase dosis : 2 - 3 mg/KgBB tidak menimbulkan efek depresi terhadap sistem pernafasan f pada neonatus dosis > 10 mg/KgBB depresi pada neonatus

PANCURONIUM
digunakan sebagai relaksan selama pembedahan masa kerja lama dosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1 - 0,2 efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus, misal pada : pre - eclampsia eclampsia

ATRACURIUM dosis : 0,5 mg/KgBB masa kerja k j singkat i k t efek terhadap p neonatus minimal VECURONIUM , mg/KgBB g/ g dosis : 0,04 masa kerja singkat efek terhadap neonatus minimal

OBAT INHALASI
HALOTHANE, ENFLURANE dosis : 0,25 d i Halothane H l th 0 25 - 0,5 05% Ethrane : 0,5 - 0,75 % dikombinasikan dengan N2O - O2 Konsentrasi tinggi relaksasi uterus (atonia uteri) )p perdarahan p post-partum p Keuntungan : efek amnesia (+) menyebabkan b bk PaO P O2 maternal l uterine blood flow depresi terhadap neonatus ( - ) uterine bleeding ( - )

NITROUS OXIDE = N2O

cepat mencapai plasenta f t l maternal fetal t l ratio ti 0,8, 0 8 setelah t l h 3 menit it penggunaan yang lama hypoxia ) keadaan neonatus menjadi kritis ( diffusional

Thank you for listening