IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pekerjaan Alamat : Tn.

A : Laki-laki : 61 tahun : Islam : Pensiunan PNS : Cem aka Putih !arat 11" #T $%&#' $%" jakarta usat

Tanggal Pemeriksaan : () maret ($1(

ANAMNESA Keluhan Utama N*eri tengg+r+kan #i,a*at Pen*akit Sekarang Pasien -atang ke P+li T.T #S./#/ -engan keluhan n*eri tengg+r+kan *ang tim!ul men-a-ak -an terus menerus -isertai -engan a-an*a -emam" sakit ke ala" gatal" n*eri saat menelan terutama saat menelan 0airan *ang su-ah -irasakan sejak 1 minggu *ang lalu. asien mengatakan !ah,a kurang le!ih 1 !ulan *ang lalu merasakan a-an*a !atuk *ang hilang tim!ul" tengg+r+kan !er-ahak" -ahak terasa kental -an !er,arna utih kekuningan" tengg+r+kan terasa kering -an mulut terasa !au. asien men*angkal a-an*a rasa mengganjal -i tengg+r+kan" sesak" n*eri a-a sen-i" n*eri a-a gigi geligi" n*eri a-a !agian ,ajah" -ahak atau 0airan *ang menetes ke tengg+r+kan" !erkeringat -imalam hari" enurunan na2su makan" enurunan !erat !a-an" rasa lelah" asien juga men*angkal a-an*a keluhan a-a hi-ung -an telingan*a. Pasien mengatakan ti-ak ernah minum air es atau minum alk+h+l" teta i ia gemar sekali memakan makanan *ang !an*ak mengan-ung min*ak se erti g+rengan" ia juga mengaku !ah,a ia a-alah er+k+k akti2. Pasien mengaku !ah,a ia han*a menggunakan +!at ,arung t+lak angin -an 34. untuk mengg+!ati keluhan*a -an !elum ernah ergi !er+!at ke -+kter. #i,a*at Pen*akit 5ahulu Pasien ernah mengalami keluhan *ang sama se erti sekarang 6 kali -alam 1 !ulan terakhir ini -an !elum ernah -i +!ati karena merasa keluhan*a itu semakin hari semakin !erkurang" teta i kam!uh-kam!uhan. Pasien men*angkal a-an*a en*akit se erti asma" alergi" -ia!etes -an en*akit jantung.

#i,a*at Pen*akit Keluarga Ti-ak a-a angg+ta keluarga asien *ang mengalami keluhan *ang sama -engan asien. PEMERIKSAAN FISIK Kea-aan umum Kesa-aran Tan-a 7ital : Tam ak sakit se-ang : C+m +s /entis : Ti-ak -ilakukan emeriksaan" ke0uali emeriksaan suhu. T: 1%8C STATUS GENERALIS Ke ala /ata
-

: N+rm+0e hal

K+njungti9a Sklera Pu il

: Anemis -&: Ikterik -&: 4ulat" Is+k+r" #e2lek 0aha*a :&: : tera!a se!uah massa -i regi+ 0+li anteri+r se!esar ka0ang tanah -engan k+nsistensi ken*al" !atas tegas" m+!ile -an se-ikit n*eri a-a enekanan : ti-ak -ilakukan emeriksaan : ti-ak -ilakukan emeriksaan

Leher

Th+ra; A!-+men <kstremitas

o o

<-ema Sian+sis

: ekstrimitas atas kanan -an kiri =-&-> : ekstrimitas !a,ah kanan -an kiri =-&->

Neur+l+gis
o

#e2leks 2isi+l+gis

: ti-ak -ilakukan emeriksaan : ti-ak -ilakukan emeriksaan : Ti-ak -ilakukan emeriksaan

o #e2leks at+l+gis ?enitalia

STATUS LOKALIS T<LIN?A 4A?IAN Preaurikuler K<LAINAN K+ngenital #a-ang Tum+r Trauma N*eri tekan tragus K+ngenital #a-ang Tum+r Trauma <-ema N*eri tekan .i eremis Sikatriks @istula @luktuasi K+ngenital Kulit Sekret Serumen <-ema Jaringan granulasi /assa 'arna Intak #e2leks Caha*a ?am!ar KANAN Ti-ak a-a kelainan Putih erak : : KI#I Ti-ak a-a kelainan Putih Perak : : -

Aurikuler

#etr+aurikuler

CA<

/em!ran Tim ani

Ca9um Tim ani

Ti-ak -a at -inilai

Ti-ak -a at -inilai

T<S P<N5<N?A#AN Tes #inne Tes 'e!!er Tes S,a!a0h

Kanan Ti-ak 5ilakukan

Kiri

.I5UN? Pemeriksaan Kea-aan Luar #hin+sk+ i Anteri+r 4entuk -an Ukuran Se tum -e9iasi /uk+sa Sekret Krusta K+nka In2eri+r P+li &tum+r Pasase u-ara Kanan Kiri N+rmal N+rmal Ti-ak a-a se tum -e9iasi tenang tenang <utr+2i <utr+2i : !aik : !aik

#hin+sk+ i P+steri+r

/uk+sa Sekret Ch+ana @+ssa #+ssenmuller /assa&tum+r 3s.tu!a eusta0hius

Ti-ak -ilakukan

CA7U/ 3#IS 5AN 3#3@A#IN?

4agian /uk+sa Li-ah ?igi ?eligi U9ula Pilar .alit+sis T+nsil ?am!ar

Keterangan Tenang Ti-ak a-a -e9iasi Ti-ak Lengka " gangren ra-iks =:> Ti-ak a-a -e9iasi. Tenang :&:" simetris : /uk+sa 4esar Kri ta 5etritus Perlengketan Tenang :&: T1-T1 :&: ti-ak mele!ar. -&-&-

@aring Laring < igl+tis Kartilag+ ar*ten+iPlika ar*e igl+tika Plika 9esti!ularis Plika 9ikalis #ima gl+tis Trakea Ti-ak -i eriksa Ti-ak -ilakukan Ti-ak -ilakukan Ti-ak -ilakukan Ti-ak -ilakukan Ti-ak -ilakukan Ti-ak -ilakukan /uk+sa ?ranula P+st nasal -ri .i eremis" ermukaan ti-ak rata" ter-a at sekret kental !er,rana utih kekuningan =:> =->

Keterangan 1. < igl+tis (. Kartilag+ ar*ten+i1. Kartilag+ ar*e igl+tika 6. Plika 9esti!ularis A. Plika 9+kalis 6. #ima gl+tis B. Trakea

/ACILL3@ACIAL 4agian /a;ill+2a0ial - 4entuk - Parese N. Cranialis Keterangan Simetris -

L<.<# 4agian Leher 4entuk /assa Keterangan Simetris" ti-ak a-a -e9iasi trakea tera!a se!uah massa -i regi+ 0+li anteri+r se!esar ka0ang tanah -engan k+nsistensi ken*al" !atas tegas" m+!ile -an se-ikit n*eri a-a enekanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan enunjang !elum -ilakukan.

RESUME Pasien laki-laki usia 61 tahun -atang ke P+li T.T #S./#/ a-a tanggal () maret ($1( -engan keluhan n*eri tengg+r+kan *ang tim!ul men-a-ak -an terus

menerus -isertai -engan a-an*a -emam" sakit ke ala" gatal" n*eri saat menelan terutama saat menelan 0airan *ang su-ah -irasakan sejak 1 minggu *ang lalu. asien mengatakan !ah,a kurang le!ih 1 !ulan *ang lalu merasakan a-an*a !atuk *ang hilang tim!ul" tengg+r+kan !er-ahak" -ahak terasa kental -an !er,arna utih kekuningan" tengg+r+kan terasa kering -an mulut terasa !au. Pasien mengatakan keluhann*a ini ernah ia alami se!aan*ak 6 kali -alam 1 !ulan terakhir. Pasien gemar sekali memakan makanan *ang !an*ak mengan-ung min*ak se erti g+rengan" -an ia a-alah er+k+k akti2. Pasien mengatakan !ah,a ia han*a menggunakan +!at ,arung t+lak angin -an 34. untuk mengg+!ati keluhan*a -an !elum ernah ergi !er+!at ke -+kter. 5ari emeriksaan 2isik -i -a atkan kea-aan umum tam ak sakit se-ang" tan-a 9ital suhu 1%8C" emeriksaan 0a9um +ris ter-a at gangren ra-iks -an halit+sis" a-a emeriksaan 2aring -i-a atkan muk+sa 2aring hi eremis" ermukaan ti-ak rata ter-a at sekret kental !er,arna utih kekuningan" -in-ing 2aring +steri+r !ergranula" a-a emeriksaan leher tera!a se!uah massa -i regi+ 0+li anteri+r se!esar ka0ang tanah -engan k+nsistensi ken*al" !atas tegas" m+!ile -an se-ikit n*eri a-a enekanan. DIAGNOSIS KERJA
-

@aringitis Kr+nik <ksaser!asi Akut Lim2a-enitis

DIAGNOSIS BANDING KOMPLIKASI Sinusitis 3titis me-ia A!ses erit+nsil A!ses ara2aring A!ses retr+2aringeal < igl+titis Laringitis Peneum+nia Pen*akit jantung rematik

?l+merul+ne2ritis

PENATALAKSANAAN Lokal 3!at kumur =antise tik>

Sistemik Anti!i+tika : kausati2 Analgetika : simt+matik Anti iretik : simt+matik K+rtik+ster+i- : simt+matik <ks ekt+ran : simt+matik

Nasihat

menggunakan +!at se0ara teratur -an sesuai anjuran !erhenti mer+k+k -an mengurangi makan makanan *ang !an*ak mengan-ung minn*ak. /inum air hangat K+ntr+l kem!ali ke +li T.T jika keluhan !ertam!ah !erat atau +!at ha!is. K+ntr+l ke -r. ?igi

RENCANA LANJUTAN
-

Pemeriksaan -arah rutin

PROGNOSIS Du+ a- 9itam Du+ a- 2un0ti+nam : !+nam : !+nam