1

BAB 1 PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker pada perempuan.1 Data yang diperoleh dari registrasi unit radioterapi RSUP Kariadi Semarang kanker payudara pada tahun 2011 menduduki peringkat kedua dari seluruh penyakit keganasan dengan angka kejadian 179 kasus kanker payudara. Sedangkan untuk kasus kanker payudara stadium lokal-lanjut yang mencakup batasan TNM T3,T4 dengan N2 dan atau N3, memiliki insidensi kurang dari 5% di Amerika, berbeda dengan di negara berkembang seperti Indonesia insidensinya cukup tinggi mencapai 30 50 % dengan perkiraan 250.000 - 350.000 kasus baru setiap tahunnya.2 Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi, ERPR negatif, dan reseptor permukaan sel HER2 yang juga negatif.1 Hal ini juga bisa disebabkan oleh karena perubahan gaya hidup, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi diduga menjadi pemicu.3 Selain itu prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 1622% , sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%.4 Salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk meningkatkan angka harapan hidup kanker payudara stadium lokal-lanjut adalah dengan pembedahan yang diikuti dengan pemberian kemoterapi baik adjuvan (sesudah pembedahan) ataupun neoadjuvan (sebelum pembedahan) diikuti dengan radioterapi adjuvan.5 Dimana terapi adjuvan merupakan terapi tambahan pada terapi utama yang berguna untuk menghancurkan sel kanker yang mikroskopik mungkin masih ada.6 Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh M. Soegijanto tentang angka kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dilaporkan bahwa angka harapan hidup tiga tahun pasien kanker payudara stadium II sebesar 27% dan stadium III sebesar 16%.7 Perez dkk.

melakukan penelitian terhadap 281 pasien kanker payudara lokal-lanjut dan didapatkan angka harapan hidup 81% untuk pasien yang dilakukan kontrol lokoregional dengan mastektomi dan radioterapi sedangkan 42% untuk yang menerima terapi radiasi saja.8 Menurut hasil penelitian Gabriel N. Hortobagyi, dkk., angka harapan hidup 5 tahun pasien kanker payudara stadium lokal-lanjut yang menerima terapi kombinasi kemoterapi 5-fluorouracil, Adriamycin (doxorubicin), and cyclophosphamide (CAF) diikuti dengan radioterapi dan pembedahan yaitu 84% untuk stadium IIIA dan 44% stadium IIIB.8 Melihat masih beragamnya laporan angka harapan hidup, sehingga perlu dilakukan penelitian angka harapan hidup penderita kanker payudara yang dilakukan kemoterapi ataupun terapi kemoradiasi di RSUP Dr. Kariadi, khususnya untuk angka harapan hidup dua tahun yang belum pernah dilaporkan.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi dan Epidemiologi Kanker Payudara Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada

perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker pada perempuan. Keganasan pada payudara dapat menyerang lapisan-lapisan dari payudara baik epitel maupun jaringan mesenkim. Sedangkan untuk kanker payudara berarti keganasan yang mengenai sel epitel payudara, contohnya karsinoma duktal dan karsinoma lobular.8 Faktor Risiko Kanker Payudara6 Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko untuk menderita kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor risiko. Yang termasuk faktor risiko kanker payudara adalah : 1. Jenis kelamin wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria lebih dari 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita kanker payudara di sepanjang hidupnya. 2. Usia. Risiko meningkat dari 1:5900 ke 1:290 antara dekade ke tiga dan ke delapan. Wanita usia 60-79 tahun mempunyai kemungkinan menderita kanker payudara 1: 14 dibanding wanita usia kurang dari 39 tahun. 3. Riwayat keluarga : pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita yang tidak mempunyai faktor risiko ini. Usia saat terkena juga mempengaruhi faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosa kanker payudara saat usia kurang dari 60 th risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama premenopause menderita kanker payudara bilateral, mempunyai risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama postmenopause menderita kanker payudara bilateral mempunyai risiko 4-5,4 kali. 4. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih risiko 2 kali dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.

2.2

5. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan faktor risiko untuk payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis. Risiko ini meningkat pada wanita usia muda. 6. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat pada Li-Fraumeni syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-jeghers syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk menderita kanker payudara menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia kurang dari 50 tahun dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia telangectasis (Autosomal recessive inheritances) merupakan faktor risiko lain. 7. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS) pada biopsy. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasive. 8. Proliferasi beningna dengan hyperplasia atipikal : faktor ini meningkatkan risiko 4 kali. Atipikal dan hyperplasia disertai adaya riwayat keluarga risiko meingkat 10 kali. Pada tumor jinak yag menunjukkan ekspresi reseptor estrogen dan progesterone risikonya 3,2 kali (Kahn). Hiperplasi atipikal terlihat pada 10% specimen biopsi. 9. Radiasi : Radiasi pada usia dibawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun risiko 6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih kurang 0,1% pasien yang diradiasi akan timbul sarcoma setalah 5 tahun. 10. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi alkohol dan merokok, dan obesitas pada menopause. 11. Hormonal : menarche dibawah 12 tahun risiko 1,7-3,4 kali, menopause diatas 55 tahun risiko 1,5 kali. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10 tahun juga meningkatkan risiko.

2.3

Stadium10

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM dari AJCC 2002 Klasifikasi Tumor Primer TX T0 Tis Tumor Primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti lesi primer Karsinoma in situ. Mencakup karsinoma in situ duktal atau karsinoma in situ lobular, penyakit paget papilla mamae tanpa nodul (penyakit paget dengan nodul diklasifikasikan menurut ukuran nodul). T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 Diameter tumor terbesar <= 2cm. Infiltrasi mikro <= 0,1 cm Diameter terbesar > 0,1 cm, tapi <= 0,5 cm. Diameter terbesar > 0,5 cm, tapi <= 1cm Diameter terbesar > 1cm, tapi <= 2cm Diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi <= 5 cm. Diameter tumor terbesar > 5 cm. Berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau kulit (dinding torak termasuk tulang iga, m. intercostalis dan m. seratus anterior, tak termasuk m. pektoralis. T4a T4b Menyebar ke dinding toraks. Udem kulit mamae (termasuk peau dorange) atau ulserasi, atau nodul satelit di mamae ipsilateral. T4c T4d Limfe Regional NX N0 N1 Kelenjar limfe regional tak dapat dinilai Tak ada metastasis kelenjar limfe regional Difosa aksilar ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe Terdapat 4a dan 4b sekaligus. Karsinoma mamae inflamatorik. Definisi

mobil N2 Kelenjar limfe metastasik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar. N2a Kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluem dan terfiksasi dengan jaringan lain. N2b Bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar. N3 Metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria kelenjar limfe aksilar atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral. N3a N3b Metastasis kelenjar limfe infraklavikular Bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar. N3c Metastase jauh MX M0 M1 Metastasis jauh tak dapat dinilai Tak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh. Metastasis kelenjar limfe supraklavikular

Pengelompokan Stadium

2.4

Gejala dan Tanda6 Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah : Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit Bentuk putting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-menerus) atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge). Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk (peau dorange), melekuk kedalam (dimpling) dan borok (ulcus). Adanya benjolan-benjolan kecil didalam atau kulit payudara (nodul satelit). Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease). Payudara terasa panas, memerah dan bengkak. Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker) Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awalawalnya tidak terasa sakit. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

2.5

Diagnosis Semua wanita dengan usia lebih dari 30 tahun, yang memiliki benjolan

atau mengeluhkan kelainan-kelainan dari payudaranya, akan disarankan oleh dokter untuk melakukan skrining. Skrining payudara seperti pemeriksaan mammografi bilateral bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis. Benjolan atau kelainan dari payudara yang ditemukan saat mammogram pada umumnya merupakan tanda awal dari kanker payudara.7 Pemeriksaan diagnostik dengan mammografi mampu memeriksa payudara dengan lebih teliti dan memberikan informasi yang lebih akurat tentang adanya suatu tumor. Hanya sekitar 90% dari kanker payudara dapat dilihat pada mammogram. Jika mammogram tidak memberikan informasi yang cukup, mungkin USG atau MRI bisa dilakukan.6 Semua benjolan payudara yang ditemukan dengan mammogram harus diuji lebih teliti. Salah satunya yaitu pemeriksaan sitologi dengan aspirasi jarum kecil. Hasilnya bisa diperoleh pada hari yang sama. Bila hasil menunjukkan sel

abnormal, langkah selanjutnya dilakukan biopsi jaringan disebut juga biopsi eksisional. Biopsi eksisional ini dilakukan untuk mengambil sampel yang lebih besar dari jaringan payudara. Tindakan ini dilakukan di bawah pembiusan. Lalu ahli patologi akan memotong tipis jaringan itu dan memeriksanya dengan mikroskop.7

2.6

Terapi

Beberapa tindakan terapi yang dilakukan untuk kanker payudara antara lain : 1. Operatif Tindakan operasi untuk kanker dapat berupa : a. Operasi kuratif yang pada umumnya berupa operasi radikal yaitu dengan mengangkat seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya. b. Operasi paliatif Dengan banyak cara, diantaranya eksisi sederhana, operasi debulking, bypass operation, dan sebagainya.6

2. Terapi radiasi Radioterapi merupakan terapi dengan sinar pengion berenergi tinggi untuk menghancurkan sel-sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan oleh radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan,yang pada umumnya kanker lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan jaringan normal. Radiasi pada payudara sering diberikan setelah tindakan pembedahan breast-conserving untuk membantu menurunkan kemungkinan residif.5 Radioterapi dapat diberikan dengan tujuan : a. Kuratif untuk tumor lokoregional yang radiosensitif dan radioresponsif yang sukar operasinya. b. Paliatif pada tumor lanjut yang radioresponsif yang inoperabel, ulkus yang berbau, metastase tulang untuk menghilangkan rasa nyeri dan mencegah terjadinya fraktur, serta mengatasi perdarahan.

Sinar yang dipakai untuk radioterapi yaitu sinar Alfa yang merupakan partikel dari inti atom, sinar Beta atau sinar elektron, dan sinar Gamma yang merupakan sinar elektromagnetik (foton).6

Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2 cara utama, yaitu : a. Radiasi Eksterna (Teletheraphy) Sumber sinar berupa sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. b. Radiasi Interna (Brachytherapy) Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Radiasi interna dibagi beberapa macam yaitu : 1) Interstitial, yaitu radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke dalam tumor 2) Intracavitair, dapat dilakukan dengan : a) After loading, dimana radioisotop dapat dimasukkan ke dalam organ tubuh yang terdapat tumor, seperti vagina, uterus, rektum, dan lain-lain tanpa membahayakan tenaga medis yang memasang radioisotop tersebut. b) Instalasi, dimana radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh seperti pleura atau peritoneum. c) Intravena Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan intravena akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.6

3. Kemoterapi Merupakan pengobatan dengan obat pembunuh kanker yang dapat diberikan melalui pembuluh darah atau melalui mulut. Obat masuk melalui aliran darah untuk mencapai sel-sel kanker di sebagian besar tubuh. Kemoterapi diberikan dalam siklus, dengan masing-masing periode perawatan diikuti dengan periode pemulihan. Pengobatan biasanya berlangsung selama beberapa bulan. 8

10

Berikut adalah beberapa macam obat anti-kanker : a. Kombinasi obat kemoterapi yang telah menjadi standar : CMF : Cyclophosphamide Methotrexate 5 Fluoro Uracil AC : Adriamycin (doxorubicin) Cyclophosphamide CAF : Cyclophosphamide Adriamycin 5 Fluoro Uracil CEF : Cyclophosphamide Epirubicin 5 Fluoro Uracil T-A : Taxanes Doxorubicin

b. Obat kemoterapi second-line antara lain Gemcitabine dan Gapecitabine c. Obat kemoterapi third-line antara lain Vinoralbine, Carboplatin, Cisplatinum Obat-obat anti kanker dalam kemoterapi dapat diberikan sebagai : a) Terapi utama pada kanker yang sifatnya kemosensitif seperti leukemia, sarkoma ewing, lymphoma maligna, kanker paru, dan lain-lain. Obat anti kanker dapat juga diberikan pada kanker yang telah menyebar jauh yang umumnya sudah stadium IV, seperti kanker pada payudara, paru, serviks, mulut, dan sebagainya. b) Terapi tambahan (adjuvan) pada kanker lokal atau lokoregional seperti kanker payudara, serviks, colon, paru, lambung dan sebagainya yang umumnya diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk kanker yang kemoresponsif. Adjuvan kemoterapi dapat mengurangi frekuensi residif atau metastase. Belakangan ini adjuvan kemoterapi ada yang diberikan pra-operasi atau pra-radioterapi yang disebut Neo Adjuvan Kemoterapi.6 Kemoterapi adjuvan : 6 siklus Kemoterapi paliatif : 12 siklus Kemoterapi neo adjuvan : 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca terapi primer Kemoterapi terapeutik : diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif5 Menurut penelitian yang dilakukan S.A. Gurchani, pemberian neo adjuvan kemoterapi kombinasi dari cisplatin dan doxorubicin terbukti efektif pada kanker payudara stadium lokal lanjut yang juga dilakukan terapi primer pembedahan.3

11

4. Terapi hormon Terapi hormonal adalah bentuk lain dari terapi sistemik. Hal ini paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk membantu mengurangi risiko kanker datang kembali setelah operasi, tetapi dapat juga digunakan sebagai pengobatan neoadjuvant. Hal ini juga digunakan untuk mengobati kanker yang telah datang kembali setelah pengobatan atau telah menyebar.4

Macam terapi hormonal : 1. Additive : pemberian tamoxifen 2. Ablative : bilateral oophorectomi20

5. Terapi Target Obat-obat dalam terapi target ini memiliki kerja yang berbeda daripada obat kemoterapi standar. Terapi ini merupakan yang paling sering digunakan bersamaan dengan kemoterapi saat ini.5 Obat-obat target ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti : Ekspresi HER2/Neu protein : Trastuzumab Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab Setiap terapi yang dipilih perlu dilakukan Follow-up untuk evaluasi tindakan: 1. Tahun pertama dan kedua : kontrol tiap 2 bulan 2. Tahun ketiga sampai dengan kelima : kontrol tiap 3 bulan 3. Setelah tahun kelima : kontrol tiap 6 bulan Prognosis10 Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mamae yang operable di RS Kanker Univ. Zhongshan adalah sebagai berikut :

2.7

12

Stadium I II III IV

5 Years (%) 90 70 50 18

10 Years (%) 80 50 20 6

13

BAB 3 LAPORAN KASUS IDENTITAS Nama Tanggal Lahir Alamat No. RM Tanggal Masuk : Saudah : 5 Juni 1967 : Dusun XI Kota Datar Kecamatan Hamparan Perak : 58.57.71 : 28 Desember 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama Telaah : Sesak Napas : Hal ini sudah dialami pasien sejak 2 bulan ini, hilang timbul dan memberat dalam 4 hari ini sehingga os tidak dapat beraktivitas normal. Os merasakan sesak nafas berkurang bila os miring ke kanan. Riwayat suara nafas berbunyi tidak dijumpai. Nyeri dada kanan dialami os dalam 2 bulan ini, memberat bila os batuk kuat dan bernafas dalam. Batuk berdarah tidak dijumpai, demam tidak dijumpai. Penurunan nafsu makan dialami os dalam 2 bulan ini disertai penurunan BB 7kg. Riwayat merokok tidak dijumpai. Os juga mengeluhkan adanya benjolan di payudara kanan. Hal ini telah dialami sejak 2 tahun ini, dirasakan os semakin lama semakin membesar, dan menjadi borok selama 1 tahun terakhir. Selama ini os berobat tradisional. Os dengan menarche usia 10thn, jumlah anak 2 orang, menyusui > 2 tahun, melahirkan anak pada usia 24 tahun, riwayat penggunaan obat kontrasepsi hormonal berupa pil dan suntik. RPT RPO : Tidak jelas : Tidak jelas

14

PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Anemis Sianosis Dispnoe Ikterik Oedem : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 90 x/i : 32 x/i : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai : Dijumpai : Tidak dijumpai : Tidak dijumpai

PEMERIKSAAN FISIK Kepala Leher Thoraks : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Inspeksi : Benjolan pada dada kanan, ukuran 4,2 x 4,8 cm, konsistensi keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan dijumpai. Ketinggalan bernapas pada dada kanan. Palpasi Perkusi Auskultasi : Stem Fremitus Kanan < Kiri : Beda pada lapangan paru kanan : Suara Pernapasan : Menghilang pada paru kanan. Vesikuler pada paru kiri Suara Tambahan : Tidak dijumpai Abdomen Ekstremitas : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

DIAGNOSIS KERJA Right Breast Neoplasm susp. Malignancy T4bN1Mx + Efusi Pleura Dextra

15

PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek Darah Lengkap AGDA Foto Thoraks

Hasil Cek Darah Lengkap dan AGDA Tanggal 28/12/2013 Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Ph pCO2 pO2 HCO3 Total CO2 BE SaO2 12.00 g % 4.17 x 106 / mm3 30.59 x 103 / mm3 36.00 % 403 x 103 / mm3 86.30 fl 28.80 pg 33.30 g % 7.438 38.3 mmHg 160.8 mmHg 30.7 mmol / L 32.1 mmol / L 5.8 mmol / L 99.6 %

16

Hasil Foto Thoraks

Kesimpulan

: Efusi pleura kanan masif, masih mungkin proses metastasis.

DIAGNOSIS SEMENTARA Right Breast Neoplasm susp. Malignancy T4bN1M1 (Pleura) + Efusi Pleura Dextra Masif

PENATALAKSANAAN O2 via nasal canule 4 L / i IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt / i Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam

17

RENCANA Thoracic Drainage Staging Biopsi insisional Follow Up

FOLLOW UP Tanggal 28 Desember 2013 S Sesak Nafas O Terpasang A P

drain, Susp. Ca Mammae - cefadroxil 2x1

produksi 600 cc + efusi post thoracic - ranitidine 2x1 serous / 12 jam. drainage + WSD Klem dipertahankan. tetap - paracetamol 3x1 R/ Staging

29 Desember 2013

Sesak Nafas

Terpasang

drain, Susp. Ca Mammae - cefadroxil 2x1

produksi 600 cc + efusi post thoracic - ranitidine 2x1 serous / 12 jam. drainage + WSD Klem dipertahankan. tetap - paracetamol 3x1

30 Desember 2013

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1 R/ USG Liver

Drain= 500 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

31 Desember 2013

Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 500 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

01 2014

Januari Sesak nafas

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1

18

berkurang

Drain= 500 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

- paracetamol 3x1

02 2014

Januari Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 500 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

03 2014

Januari Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 100 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

04 2014

Januari Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 100 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

05 2014

Januari Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 100 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

06 2014

Januari Sesak nafas berkurang

Karnofsky 60, LO (R) terbalut verban. Neoplasma

Breast - cefadroxil 2x1 - ranitidine 2x1 - paracetamol 3x1

Drain= 100 cc/ 24 Susp.Maligna jam, serous, undulasi T4bN1M1 (pleural) (+)

19

DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES RI. Jika Tidak Dikendalikan 26 Juta Orang di Dunia Menderita Kanker. 2009. 2. US Cancer Statistic Working Group. United States Cancer Statistic : 19992007 Incidendence and Mortality Web Rased Report. Atlanta (GA) : Departement of Health and Human Service, Centers for Disease Control and Prevention, and National Cancer Institute; 2010. 3. Cancer Research UK. Breast Cancer- UK Incidence Statistic.2008. 4. G. Shaheen, dkk. Prevalence of Breast Cancer in Punjab. The Internet Journal of Public Health. 2011. 5. American Cancer Society. What is Breast Cancer. 2011. 6. Suyatno, Emir T. Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : Sagung Seto. 2009. P. 35-82 7. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta : EGC.2009. P. 387-402. 8. Jay R, dkk. Disease of the Breast. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009. P.754-60. 9. Manuaba, IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta : Sagung Seto.2010. P. 17-50. 10. Wan Desen, dkk. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FK UI. 2011. P.366-380