ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA ( TRAUMA CAPITIS ) A. KONSEP DASAR MEDIS 1.

DEFENISI Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan jaringan otak yang disertai perdarahan. Cedera kepala dapat dibagi menurut berat dan ringan : Cedera kepala Ringan : Jika skala koma glasgow antara 14-15 dapat terjadi kehilangan kesadaran antara ! menit tidak ada penyerta seperti "raktur tengkorak, kontusuo dan hematom, serta tidak terjadi gangguan neurologis. Cedera Kepala Sedang : Jika skala koma glasgow antara 1!-1 , hilang kesadaran antara ! menit # $4 jam dapat mengalami "raktur tengkorak, disorientasi ringan %bingung&. Cedera Kepala Berat : Jika skala koma glasgow antara -', hilang kesadaran lebih dari $4 jam meliputi contisio cerebral, lacerasi, hematom, dan edema cerebral. 2. ETIOLOGI (al yang menyebabkan cedera kepala adalah a. )erjatuh dari ketinggian, benturan, dan pukulan b. *ecelakaan kerja c. *ecelakaan lallu lintas d. +erkelahian, dll 3. PATOFISIOLOGI Cedera kepala diakibatkan karena adnya benturan kuat yang mengakibatkan struktur intracranial %otak, darah, dan cairan serebrospinal& menjadi rusak sehingga sukar diabsorbsi oleh muskuloligamentum%yang menjaga kepala&.)ulang tengkorak yang elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi secara langsung dan mempengaruhi kepala dan memberikan proteksi pada struktur intracranial. Jaringan syara" rentang tetapi biasanya

untuk sampai terjadi kerusakan berarti harus ada tekanan yang kuat.,enturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun bagian tubuh lain dengan e"ek pantulan keotak atau luka secara tidak langsung. -espon otak terhadap benturan adalah berpindahny rongga kranial kedepan otak apat mementil atau berputar pada batang otak disebabkan oleh di"usi pada luka pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau luka robek akibat gerakan yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam "rekuensi kerusakan terbesar terjadi pada tulang "rontal dan lobus temporal otak..okasi /daerah kulit kepala banyak aliran darah pada anak dapat terjadi perdarahan yang menyebabkan kematian akibat adanya lacerasi yang hebatpada kulit kepala. 4. MANIFESTASI KLINIS 1& Cedera *epala -ingan %a& Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala, tidak pingsang, tidak muntah, tidak ada tanda # tanda neurologik %b& Contusio serbri ditandai dengan tidak sadar krang dari 1! menit, muntah, sakit kepala, tidak ada tanda # tanda nerologik kontisio cerebri $& Cedera *epala 0edang 1itandai dengan pingsan 2 1! menit muntah dan anamnesa retrogard dan tanda # tanda neurologik & Cedra *epala ,erat a& b& .acerasi cerebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau berbulan-bulan,kelumpuhan anggota gerak biasanya disertai "raktur basis cranii. +erdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-bentarkemudian sadar lagi kemudian pingsan lagi, mata sembab, pupil anisokor bradikardi, tekanan darah menurun, suhu tubuh meningkat. c& +erdarahan subdural ditandai dengan nyeri kepala intrakranial meningkat dan lumpuh. 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. )es 1iagnostik - C)-0can *epal - 3oto -ontgen / 3oto *epala : untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak b. .aboratorium

.eukosit, +emeriksaan 1arah .engkap, 4nalisa 5as 1arah, (b, 6lektrolit.

B. KONSEP KEPERAWATAN 19457804 *6+-4:4)47 +erubahan +erubahn)idak

78 1. 10 :

14)4

);J;47 terjadi

-67C474 *6+6-4:4)47

per"usi 1. *aji status neurologik secara tera

*lien mengatakan bengakak+er"usi Jaringan 8takjaringan serbral dan ))<respon membuka mata, dan resp pada bagian kepala. *lien 18 6kspresi wajah meringis *; lemah b/d 4danya edema otak,dalam batas normal dan mengatakanhematom nilai standar.

motorik serta bandingkan den

nyeri/pusing di daerah kepala perdarahan satu jam.

$. =onitor ))< tiap setengah sam

. 6>aluasi ukuran pupil, raspon m mata dan re"leks kornea.

terhadap cahaya, pergerakan b

4. 4tur posisi kepala dan mengang

kepala tempat tidur sesuai indikas

5. 6>aluasi keadaan pupil catat ukur terhadap cahaya. ?. +enatalaksanaan pemberian 8bat sesuai indikasi, cairan, pemberian oksigen tambahan +emeriksaan radiologi intensi" perlukan.

ketajaman, kesimetrisan dan rea

-ujuk ke perawatan yang le

+ersiapan untuk pembedahan jika d

*aji lokasi nyeri dan intesitasnya. *aji ))< 10 : *lien mengatakan nyeri di $. daerah kepala 18 6kspresi wajah meringis nyeri kepala b/d 5angguan rasa nyamanterpenuhi. kerusakan jaringan otak dan perdarahan serta meningkatnya tekanan intrakranial

4jarkan relaksasi serta napas dala bantal. pembaerian analgetik.

*ebuthan rasa nyaman ,erikan posisi tidur datar ta

*olaborasi dengan dokter un

1. *aji "rekuensi irama kedalam pernapasan untuk perlunya >entilasi mekanis.

mengeta

$. 4uskultasi suara napas, perhati 10 : *lien mengeluh sesak . *lien berlendir mengeluh *etidak e"ekti"an jalan =empertahankan batukna"as b/d kerusakan neuro>askuler cedera polatambahan yang tidak normal. ekstra hati-hati 1!-15 detik

hipo>entilasi dan adanya suara na

napas normal dan e"ekti".. .akukan pengisapan lendir %sucti

18 : *lien nampak sesak *lien nampak menggunakan bantuan pernapasan *lien berdahak. nampak batuk

pada pusat pernapasan otak.

mencatat

karakter

warna

kekeruhan dari secret

4. *olaborasi : pemeriksaan radiolog dada jika ada indikasi. 1. *aji kemampuan pasien menelan dan mengunyah batuk mengatasi sekresi. penurunan suara yang hiperakti". 10 : *lien makan 4. muntah 18 : *; lemah +orsi habiskan makan tidak mengeluh malas+erubahan nutrisi *ebutuhan dan tidak kurang dari kebutuhan terpenuhi dan ,, tetapdengan indikasi. mengalami4. *olaborasi dengan ahli diet. kemampuan untuk mencerna makanan akibat penurunan ditingkat kesadaran. penurunan.

ulang, analisa gas darah, "isioterap

un

$. 4uskultasi bising usus, cepat, ada

nutrisi . )imbang ,, tiap hari atau ses

*lien mengeluh mual dantubuh b/d perubahan

*olaborasi dengan dokter tent intake nutrisi.

prosedur respon yang lain ub

1. *aji kemampuan "isik untuk untu mengidenti"ikasi kekuatan otot / kelemahan anggota gerak.

$. *aji tingkat kemampuan mobilisa . ,antu pasien melakukan latihan gerak akti" atau pasi" pada semua ekstremitas untuk meminimalkan 10 : menggerakkan 5. tubuhnya *lien mengatakan akti>itas di bantu oleh keluarga dan perawat 18 *; lemah *lien nampak bedrest total 4kti>itas di bantu oleh keluarga dan perawat =emberikan perawatan *eterbatasan mobilitas bagianpenurunan otot tubuh kekuatanakti>itas kontraktur "isik *lien mengeluh tidak dapat"isik b/d kelemahan dan+asien dapat melakukanmembantu mencegah kontraktur.

atro"i otot , meningkatkan sirkulas

secara 4tur posisi pasien setiap $ jam un tubuh tertentu.

bertahap dan tidak terjadimengurangi penekanan pada bag

ku

massage dan menjaga agar alat ten tetap kering dan bersih.

*olaborasi dengan dokter "isioter dan pemberian obat relaksan otot anti spasmodik sesuai indikasi.

8bser>asi ))< setiap 1-$ jam kontak dengan pasien. 8bser>asi daerah kulit

Cuci tangan sebelum dan sesu

mengalami kerusakan %spt : lu

bekas jahitan& daerah yang terpas in"lamasi.

alat in>asi%spt : in"us& catat ada

*olaborasi dengan dokter un pemberian 10 : *lien mengatakan tampak -esiko in"eksi b/d trauma jaringan )idak terjadi tanda-tanda in"eksi, kemerahan, bengkak, dan peningkatan suhu tubuh. antibiotik

pemeriksaan laboratorium leukosi

kemerahan pada bagian luka ruasknya kulit dan *lien mengatakan badannyaprosedur in>asi ?. panas 18 : *u lemah )ampak kemerahan pada bagian luka. 0 : '!C

*aji rentng perhatian, kebingun

dan dan ansietas %kecemasan& pasi

,eri penjelasan mengenai prosrd prosedur penjelasan proses muncul. dan tekankan yang penyakit diberikan yang

kemb

sejawat lain beri in"ormasi tent

hubungannya dengan gejala y 10 : dimana dia sekarang berada b/d perubahan "isiologisorientasi *lien A. mengatakan tidak/ kon"lik psikologis. merespon tentang apa yang dikatkan orang sekitarnya. 18 : *lien )erjadi tampak sering mengalihkan perhatiannya. disorientasi dan perubahan wktu,tempat,orang lingkungan pada klien. )erjadi mental )erapkan komunikasi terapeutik / dan (indari meninggalkan

*lien mengatakan bingung+erubahan proses pikir=empertahankan kembalilingkungan terapeutik. orientasi biasanya berpartisipasi aturan terapeutik.

pas

dansendrian ketika mengalami agit dalamgelisa, atau berontak.

*olaborasi dangan dokter tent

program rehabilitasi sesuai indika

kepribadian pada klien.

*eperawatan B 4suhan *eperawatan =aternitas, medikal bedah, anak, jiwa, keperawatan pro"esional, promosi kesehatan, patologi, biokimia, mikrobiologi, "armakologi, komunitas, gerontik, gawat darurat, keluarga, intensi", peri operati", *)9. B

Ca ! Ma"a#a$ D!%!&!

............................................................................... CEDERA KEPALA RINGAN

4. *8706+ 1404a. P'&(' )!a& Cidera kepala ringan adalah gangguan traumatic dari "ungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdsatahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. %4bdul (a"id, 1C'C& *. E)!+#+(! C',' a K'-a#a

*ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. *ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. Cedera akibat kekerasan.

.. Pa)+/!%!+#+(!
8tak dapat ber"ungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel # sel syara" hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. 8tak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan "ungsi. 1emikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari $! mg D karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak $5 D dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai A! D akan terjadi gejala # gejala permulaan dis"ungsi cerebral. +ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh

berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. +ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. (al ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. (al ini akan menyebabkan asidosis metababolik. 1alam keadaan normal Cerebral ,lood 3low %C,3& adalah 5! # ?! ml / menit 1!! gr. Jaringan otak yang merupakan 15 D dari cardiac output.)rauma kepala menyebabkan perubahan "ungsi jantung sekuncup akti"itas atypical myocardial, perubahan tekanan >askuler dan udema paru. +erubahan otonim pada "ungsi >entrikel adalah perubahan gelombang ) dan + aritmia, "ibrilasi atrium dan >entrikel serta takikardi. 4kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan >askuler, dimana penurunan tekanan >askuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. +engaruh persyara"an simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. K#a%!/!"a%! C',' a "'-a#a 0'&1 1) -a)+/!%!+#+(!&2a ,!*a(! 0'&3a,! ,1a 4 1. C',' a K'-a#a P !0' 4dalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme dinamik %acelerasi # decelerasi rotasi & yang menyebabkan gangguan pada jaringan. +ada cedera primer dapat terjadi : a. 5egar kepala ringan b. =emar otak c. .asera 2. C',' a K'-a#a S'"1&,' 4dalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, "isiologi yang timbul setelah trauma. +ada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : a. (ipotensi sistemik b. (ipoksia c. (iperkapnea d. ;dema otak e. *omplikasi pernapasan ". in"eksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

K#a%!/!"a%! .',' a "'-a#a *' ,a%a "a& N!#a! S"a#a G#a%(+5 (GCS)4 A. C',' a K'-a#a R!&(a& 1. 5C0 1 # 15 $. 1apat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari ! menit. . )idak ada kontusio tengkorak, tidak ada "raktur cerebral, hematoma. B. C',' a "'-a#a S',a&( 1. 5C0 C # 1$ $. *ehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari ! menit tetapi kurang dari $4 jam. . 1apat mengalami "raktur tengkorak. C. C',' a K'-a#a B' a) 1. 5C0 #' $. *ehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari $4 jam. . Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

,. Ma&!/'%)a%! K#!&!"
1.+erubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensiti>e yang dapat dilihat dengan penggunaan 5C0 % 5lascow Coma 0cale& $. +eningkatan )9* yang mempunyai trias *lasik seperti : nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus muntah seringkali proyektil. '. K+0-#!"a%! 1. *ejang-kejang, 5angguan saluran na"as dan )ekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

edema "okal atau di"usi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral o>er hidrasi

$. 0epsis/septik syok, 4nemia dan 0yok.

+roses "isiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cedera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. +erdarahan yang sering ditemukan : A. E-!,1 a# $'0a)+0 )erdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. 1apat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 # $ hari. .okasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. )anda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. 1ilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu. B. S1*,1 a# H'0a)+0 )erkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. )erjadi akibat pecahnya pembuluh darah >ena/jembatan >ena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. +eriode akut terjadi dalam 4' jam # $ hari atau $ minggu dan kronik dapat terjadi dalam $ minggu atau beberapa bulan. )anda dan gejala: 7yeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, ber"ikir lambat, kejang dan edema pupil. C. P' ,a a$a& !&) a%' '* a# +erdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, >ena. )anda dan gejala: 7yeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda >ital. D. P' ,a a$a& %1*a a.$&+!, +erdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

)anda dan gejala: 7yeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. /. P'0' !"%aa& P'&1&3a&( 1.+emeriksaan laboratorium $.E--ay, "oto tengkorak posisi .C) scan dan 3oto cer>ical bila ada tanda-tanda "raktur cer>ica. (. P'&a)a#a"%a&aa& M',!% ,edrest total +emberian obat-obatan 8bser>asi tanda-tanda >ital dan tingkat kesadaran.

,. 40;(47 *6+6-4:4)47 1. PENGKAJIAN +engumpulan data klien baik subyekti" atau obyekti" pada gangguan sistem persara"an sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ >ital lainnya. 1ata yang perlu didapati adalah sebagai berikut : 1. 9dentitas klien dan keluarga %penanggung jawab&: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. $. -iwayat kesehatan :)ingkat kesadaran/5C0 %F 15&, kon>ulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liGuor dari hidung dan telinga dan kejang serta -iwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persara"an maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.-iwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyekti", 1ata-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

. +emeriksaan 3isik 4spek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya 5C0 F 15, disorientasi orang,tempat dan waktu. 4danya re"leks babinski yang positi", perubahan nilai tanda-tanda >ital kakukuduk, hemiparese. 7er>us cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji ner>us 9, 99, 999, <, <99, 9E, E99. 4. +emeriksaan +enujang a. C)-0can %dengan atau tanpa kontras& : mengidenti"ikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan >entrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : ;ntuk mengetahui adanya in"ark / iskemia jangan dilakukan pada $4 - A$ jam setelah injuri. b. =-9 : 1igunakan sama seperti C)-0can dengan atau tanpa kontras radioakti". c. Cerebral 4ngiography: =enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. d. 0erial 665: 1apat melihat perkembangan gelombang yang patologis e. E--ay: =endeteksi perubahan struktur tulang %"raktur&, perubahan struktur garis%perdarahan/edema&, "ragmen tulang. ". ,46-: =engoreksi batas "ungsi corteks dan otak kecil g. +6): =endeteksi perubahan akti>itas metabolisme otak h. C03, .umbal +unksi :1apat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. i. 4,5s: =endeteksi keberadaan >entilasi atau masalah pernapasan %oksigenisasi& jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial j. *adar 6lektrolit : ;ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial k. 0creen )oHicologi: ;ntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. 5. +rioritas +erawatan: 1. =aksimalkan per"usi / "ungsi otak $. =encegah komplikasi . +engaturan "ungsi secara optimal / mengembalikan ke "ungsi normal 4. =endukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5. +emberian in"ormasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi. )ujuan: 1. 3ungsi otak membaik : de"isit neurologis berkurang/tetap $. *omplikasi tidak terjadi . *ebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain 4. *eluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan 5. +roses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber in"ormasi. Pengkajian Cedera Kepala 1. B 'a)$!&( *ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, "rekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne 0tokes atau 4taHia breathing. 7apas berbunyi, stridor, ronkhi, wheeIing % kemungkinana karena aspirasi&, cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. 2. B#++, 6"ek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ber>ariasi. )ekanan pada pusat >asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. +erubahan "rekuensi jantung %bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia&.

3. B a!& 5angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk mani"estasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. *ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, >ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. ,ila perdarahan

hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada ner>us cranialis, maka dapat terjadi : 1. +erubahan status mental %orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori&. $. +erubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, "oto "obia. . +erubahan pupil %respon terhadap cahaya, simetri&, de>iasi pada mata. 4. )erjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. 5. 0ering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada ner>us >agus menyebabkan kompresi spasmodik dia"ragma. ?. 5angguan ner>us hipoglosus. 5angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, dis"agia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 4. B#a,' +ada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi. 5. B+5'# )erjadi penurunan "ungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah %mungkin proyektil&, kembung dan mengalami perubahan selera. 5angguan menelan %dis"agia& dan terganggunya proses eliminasi al>i. 6. B+&' +asien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. +ada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara" di otak dengan re"leks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. P'0' !"%aa& D!a(&+%)!"4 1. C) 0can: tanpa/dengan kontras& mengidenti"ikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran >entrikuler, pergeseran jaringan otak. $. 4ngiogra"i serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

. E--ay: mendeteksi perubahan struktur tulang %"raktur&, perubahan struktur garis %perdarahan / edema&, "ragmen tulang. 4. 4nalisa 5as 1arah: medeteksi >entilasi atau masalah pernapasan %oksigenasi& jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 5. 6lektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. P !+ !)a% -' a5a)a& -a,a C',' a K'-a#a4 1. memaksimalkan per"usi/"ungsi otak $. mencegah komplikasi . pengaturan "ungsi secara optimal/mengembalikan ke "ungsi normal. 4. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga 5. pemberian in"ormasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi. 2. Diagnosa Keperawatan Pada Cedera Kepala: 1&. +erubahan per"usi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah %hemoragi, hematoma&J edema cerebralJ penurunan )1 sistemik/hipoksia %hipo>olemia, disritmia jantung& $&. -esiko tinggi pola napas tidak e"ekti" b.d kerusakan neuro>askuler %cedera pada pusat pernapasan otak&. *erusakan persepsi atau kogniti". 8bstruksi trakeobronkhial. &. +erubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi %trauma atau de"isit neurologis&. 4&. +erubahan proses pikir b. d perubahan "isiologisJ kon"lik psikologis. 5&. *erusakan mobilitas "isik b. d kerusakan persepsi atau kogniti". +enurunan kekuatan/tahanan. )erapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi. ?&. -esiko tinggi terhadap in"eksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in>asi". +enurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. *ekurangan nutrisi. -espon in"lamasi tertekan %penggunaan steroid&. +erubahan integritas sistem tertutup %kebocoran C00&

A&. -esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien %penurunan tingkat kesadaran&. *elemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. 0tatus hipermetabolik. '&. +erubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. *etidak pastian tentang hasil/harapan.

3. en!ana "indakan Keperawatan Pada Cedera Kepala 1# Per$%a&an per'$si jaringan sere%ral %er&$%$ngan dengan peng&entian aliran dara& (&e)oragi* &e)ato)a#+ ede)a !ere%ral+ pen$r$nan "D siste)ik,&ipoksia (&ipo-ole)ia* disrit)ia jant$ng# T131a&4 =empertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan "ungsi motorik/sensorik. K !)' !a $a%!#4 )anda >ital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan )9* I&)' 7'&%! 4 1. )entukan "aktor-"aktor yang menyebabkan koma/penurunan per"usi jaringan otak dan potensial peningkatan )9*. -asional : +enurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensi". $. +antau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar 5C0. -asional : =engkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan )9* dan berman"aat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan 00+. . 6>aluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya. -asional : -eaksi pupil diatur oleh sara" cranial okulomotor %999& berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. ;kuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persara"an simpatis dan parasimpatis. -espon terhadap cahaya mencerminkan "ungsi yang terkombinasi dari sara" kranial optikus %99& dan okulomotor %999&.

4. +antau tanda-tanda >ital: )1, nadi, "rekuensi na"as, suhu. -asional : +eningkatan )1 sistemik yang diikuti oleh penurunan )1 diastolik %nadi yang membesar& merupakan tanda terjadinya peningkatan )9*, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. (ipo>olemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. 1emam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. +eningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi %terutama saat demam dan menggigil& yang selanjutnya menyebabkan peningkatan )9*. 5. +antau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa. -asional : ,erman"aat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan per"usi jaringan. 9skemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. 5angguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negati" terhadap tekanan serebral. ?. )urunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang. -asional : =emberikan e"ek ketenangan, menurunkan reaksi "isiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan )9*. A. ,antu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan. -asional : 4kti>itas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan )9*. '. )inggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi. -asional : =eningkatkan aliran balik >ena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan )9*. C. ,atasi pemberian cairan sesuai indikasi. -asional : +embatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan "luktuasi aliran >askuler )1 dan )9*. 1!. ,erikan oksigen tambahan sesuai indikasi. -asional : =enurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan >asodilatasi dan >olume darah serebral yang meningkatkan )9*. 11. ,erikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikon>ulsan, analgetik, sedati", antipiretik.

-asional : 1iuretik digunakan pada "ase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan )9*,. 0teroid menurunkan in"lamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. 4ntikon>ulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya akti"itas kejang. 4nalgesik untuk menghilangkan nyeri . 0edati" digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. 4ntipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. 2# esiko tinggi pola napas tidak e'ekti' %er&$%$ngan dengan ker$sakan ne$ro-ask$ler (!edera pada p$sat pernapasan otak#. Ker$sakan persepsi ata$ kogniti'. .%str$ksi trakeo%ronk&ial. T131a&4 mempertahankan pola pernapasan e"ekti". K !)' !a '7a#1a%!4 bebas sianosis, 514 dalam batas normal I&)' 7'&%!4 1. +antau "rekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan. -asional : +erubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. +ernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya >entilasi mekanis. $. +antau dan catat kompetensi re"lek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. +asang jalan napas sesuai indikasi. -asional : *emampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. *ehilangan re"leks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi. . 4ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi. -asional : ;ntuk memudahkan ekspansi paru/>entilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas. 4. 4njurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang e"ekti" bila pasien sadar. -asional : =encegah/menurunkan atelektasis. 5. .akukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 1!-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

-asional : +enghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. +enghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan >asokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada per"usi jaringan. ?. 4uskultasi suara napas, perhatikan daerah hipo>entilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheeIing, krekel. -asional : ;ntuk mengidenti"ikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya in"eksi paru. A. +antau analisa gas darah, tekanan oksimetri -asional : =enentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. '. .akukan ronsen thoraks ulang. -asional : =elihat kembali keadaan >entilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. C. ,erikan oksigen. -asional : =emaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan >entilasi mekanik. 1!. .akukan "isioterapi dada jika ada indikasi. -asional : :alaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan )9* "ase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada "ase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. 3# esiko tinggi ter&adap in'eksi %.d jaringan tra$)a* k$lit r$sak* prosed$r in-asi'. Pen$r$nan kerja silia* stasis !airan t$%$&. Kek$rangan n$trisi. espon in'la)asi tertekan (pengg$naan steroid#. Per$%a&an integritas siste) tert$t$p (ke%o!oran C//# T131a&4 =empertahankan normotermia, bebas tanda-tanda in"eksi. K !)' !a '7a#1a%! 4 =encapai penyembuhan luka tepat waktu. I&)' 7'&%! 4

1. ,erikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik. -asional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya in"eksi nosokomial. $. 8bser>asi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat in>asi, catat karakteristik dari drainase dan adanya in"lamasi. -asional : 1eteksi dini perkembangan in"eksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. . +antau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, dia"oresis dan perubahan "ungsi mental %penurunan kesadaran&. -asional : 1apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan e>aluasi atau tindakan dengan segera. 4. 4njurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. 8bser>asi karakteristik sputum. -asional : +eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis. 5. ,erikan antibiotik sesuai indikasi. -asional : )erapi pro"ilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran C00 atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya in"eksi nosokomial.