STATUS MEDIK PASIEN BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

Dokter pembimbing : Dr. Adriyanti,Sp.OG Co Assistant : Elvita Dwi Amelia

I. IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk No. RM

: Ny SZ : 30 tahun : Perempuan : SMA : Islam : Perum Bumi Sakinah : Kawin : Ibu Rumah Tangga : 28 November 2009, Jam 14.30 WIB : 26.84.36

Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: Tn. Harli Gunawan : 29 tahun : STM : PT Suprindo : Islam : Perum Bumi Sakinah

II. ANAMNESIS Diambil pada tanggal 28 November 2009, jam 14.45 A. Keluhan Utama Os merupakan rujukan dari Bidan dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu. B. Keluhan Tambahan Perut tegang, sakit kepala dan nyeri ulu hati 1

C. Riwayat Penyakit Sekarang Os datang ke RSOB pada pukul 14.30 dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari yang lalu, Os sudah memeriksakan keadaannya ke Bidan Aspita pada pukul 10.00 sebelum datang ke RSOB, tekanan darah saat Os berobat ke Bidan adalah 210/140 mmHg. Os juga mengeluh perut tegang, nyeri di ulu hati dan kaki membengkak sejak 2 hari ini. Os masih merasakan gerakan janin pada pagi hari, tetapi saat di USG, dokter mengatakan gerakan janin kurang jelas. Tidak ada riwayat mual, muntah, pandangan mata kabur, mulas-mulas, keluar air air, keluar lendir dan darah. Os pernah dirawat di RSOB 1 bulan yang lalu selama 2 hari karena tekanan darah yang tinggi. Os mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama hamil, tidak mengkonsumsi jamu-jamuan selama hamil, tidak pernah terjatuh, dan tidak pernah mengalami perdarahan. D. Riwayat Haid Haid pertama umur 13 tahun Silus haid teratur Lama haid 3 hari Banyaknya sekitar 3 kali ganti pembalut Tidak ada riwayat nyeri saat haid HPHT : 28 Maret 2009 Taksiran Partus: 05 Januari 2010

E. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada tahun 2007 pada saat os berumur 28 tahun F. Riwayat kehamilan G1P0A0 Anak I :hamil ini

ANC rutin 1 bln/1x di RSBK oleh Bidan G. Riwayat KB: H. Riwayat penyakit kronis Hipertensi (+) sejak 1 bulan yang lalu, Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung (-), Asma (), alergi obat (-) Hepatitis (-) I. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (+) Ibu, Diabetes Melitus (-), Penyakit jantung (-) Asma (-), alergi obat (-), Riwayat kehamilan/persalinan kembar : (-) 2

J. Riwayat kebiasaan Merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-), narkoba (-) K. riwayat operasi lainnya : (-)

III PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis Keadaan umum / Kesadaran : Baik/ Compos Mentis Tanda Vital Tekanan darah Nadi Frekuensi napas Suhu tubuh Keadaan umum Keadaan umum Tingkat kesadaran Kulit Warna kulit sawo matang normal Turgor kulit baik, Kelembaban baik Suhu raba hangat Kepala Bentuk : normochepali Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Mata Kelopak mata : oedem -/Conjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Pupil : isokor, hitam, tepi rata Refleks Cahaya Langsung : +/+, Refleks Cahaya Tidak Langsung : +/+ Telinga Daun telinga : normotia Nyeri tekan tragus : -/-, Nyeri tekan mastoid : -/: Baik : Compos Mentis : 180/110 mmHg : 96 x/menit , reguler, equal kanan-kiri : 17 x/menit : 36,7OC

Mulut & Tenggorokan Bibir : warna kehitaman, sianosis Lidah : normoglossia, tremor - , deviasi - , papil atrofi , coatead tongue Gigi Leher Bentuk : normal Trachea: lurus di tengah Tidak teraba massa : kebersihan baik

Thorax anterior (dinding thorax) Inspeksi Bentuk thorax : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Retraksi sela iga : Stridor Mamae Palpasi Nyeri tekan mamae: (-) Perkusi Tidak dilakukan Auskultasi Suara napas Ronchi : vesikuler : -/Wheezing : -/:: simetris membesar Retraksi papil -/-, Asi -/-

Jantung S1 ,S2 normal reguler , Murmur : (-) Gallop : (-) Ekstremitas Atas Akral hangat +/+ Edema : -/Bawah Akral hangat +/+ Edema : +/+

B. Status Obsteterik 1. Pemeriksaan Luar Inspeksi Bentuk : buncit sesuai masa kehamilan, Striae gravidarum (+), Linea Grisea (+)

Palpasi Leopold I Leopold II : TFU 26 cm, teraba satu bagian besar, lunak : Kanan Kiri Leopold III Leopold IV Ascites (+) His : (-) Gerak janin (-) Taksiran Berat Janin = (TFU Station) x 155 (26 -13)x 155 = 2015 gram Auskultasi : DJJ (-) : Teraba bagian keras seperti papan : Teraba bagian-bagian kecil

: teraba 1 bagian bulat, keras pada bagian terbawah perut ibu : Kepala belum terfiksasi pada bagian bawah perut ibu

2. Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo Tidak Dilakukan b. Colok vagina Portio tebal, 1 cm, arah depan, bagian terbawah tidak jelas, selaput ketuban (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Lab tanggal 28-11-09 Darah : Leukosit : 4.200/mm3 Trombosit : 104.000/mm3 Hb Ht SGOT SGPT : 12,5 gr/dl : 37,3,% : 80 : 76 GDS Ureum Creatinin : 74 mg/dl : 50,1 (N: 20 40 mg/dl) : 0,69 (N: 0,5 1,5 mg/dl)

Bilirubin Total : 0,65 LDH Albumin Golongan darah B 5 : 1071 : 2,8

Alkali Phosphatase : 221

Urinalisa 1. BJ 2. PH : 1,010 :7

3. Protein : ++++ 4. Reduksi: (-) 5. Keton : (+) 6. Urobilinogen : (-) 7. Bilirubin : (-) 8. Darah samar: (++) Sedimen : 1. Leukosit: 5-8/ LPB 2. Erytrosit: 0-20/LPB CTG: non reaktif

V. RESUME (Alloanamnesa) Seorang wanita berumur 30 thn datang ke RSOB dengan keluhan sakit kepala sejak 2 hari SMRS, sakit di tengkuk (+), nyeri ulu hati (+), perut terasa tegang, kaki membengkak sejak 2 hari ini. Os merupakan rujukan dari Bidan Aspita, tekanan darah pasien saat berobat ke bidan adalah 210/140 mmHg. Os masih merasakan gerakan janin tetapi saat di USG, dokter mengatakan gerakan janin kurang jelas. Pasien pernah dirawat di RSOB 1 bulan yang lalu selama 2 hari karena tekanan darah yang tinggi. (Pemeriksaan Fisik) Kesadaran TD Nadi Mata Asites (+) Extremitas :odem
_ + _ +

: compos mentis : 180/110 mmHg : 96 x/menit : CA -/- , SI -/RR : 17 x/menit Suhu : 36,7OC

Leopold I Leopold II

: TFU : 26 cm, teraba satu bagian besar, lunak. His (-) : Kanan : Teraba bagian keras seperti papan Kiri : Teraba bagian-bagian kecil 6

Leopold III Leopold IV VT

: teraba 1 bagian bulat, keras pada bagian terbawah perut ibu : Kepala belum terfiksasi pada bagian bawah perut : portio tebal, 1 cm, arah depan, bagian terbawah tidak jelas, selaput ketuban (+)

( Lab )

: Protein urin: ++++

Hasil Lab tanggal 28-11-09 Darah : : 4.200/mm3

3

Leukosit

GDS Ureum Creatinin

: 74 mg/dl : 50,1 mg/dl : 0,69 mg/dl

Trombosit : 104.000/mm Hb Ht SGOT SGPT : 12,5 gr/dl : 37,3,% : 80 : 76

Bilirubin Total : 0,65 Albumin : 2,8

Urinalisa

: protein : ++++

V. DIAGNOSA G1P0A0, Hamil 35 minggu IUFD, PEB suspect Syndrom HELLP

VI. TATA LAKSANA 1. Rencana diagnostik: a. Observasi TTV, CTG b. Periksa Darah lengkap, urine lengkap c. Bed Rest d. USG 2. Rencana Therapi a. IVFD Dx 5% + MgSO4 16 tetes per menit b. Nifedipin 10 mg tablet 3x1 c. Rencana terminasi kehamilan 3. Rencana pendidikan Informasikan kepada suami dan istri bahwa tindakan terbaik untuk ibu dan janin adalah penghentian kehamilan segera, karena apabila kehamilan diteruskan dapat membahayakan jiwa ibu. 7

LAPORAN PEMBEDAHAN Hari Tanggal Nama Umur Operator Diagnosa pra bedah : Senin : 30 Novemeber 2009 : Ny. SZ : 30 tahun : Dr. Neza Puspita, Sp.OG : G1P0A0 IUFD hamil 29 minggu, tekanan darah tidak terkontrol dengan HELLP Syndrome Diagnosa pasca bedah : G1P0A0 IUFD hamil 29 minggu, tekanan darah tidak terkontrol dengan HELLP Syndrome Nama pembedahan Sifat pembedahan Mulai Lama Pembedahan : SCTPP : Cito : 01.28 WIB : 45 Menit Selesai : 02.13 WIB

Uraian pembedahan 1. Pasien terlentang di meja operasi dalam regional anestesia, dilakukan a & antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya. 2. Dilakukan insisi mediana 3. Setelah peritoneum di buka, keluar cairan ascites kurang lebih 1000cc, tampak uterus gravidus dengan SBU yang tidak jelas 4. Air ketuban sedikit, warna hijau 5. Dengan meluksirkan kepala dilahirkan bayi laki-laki BB 1400 gr, PB 41 cm dalam keadaan ,mati,m maserasi tingkat 3 jam 01.37 WIB 6. Plasenta berimplantasi dilahirkan lengkap. Uterus dibersihkan dan sayatan dijahit 2 lapis secara jelujur, sekaligus reperitonisasi dengan plika vesiko uterina. Uterus berkontraksi baik, perdarahan (-) 7. Kedua tuba dan ovarium kanan-kiri dalam batas normal 8. Diyakini tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan kemudian dinding

abdomen dijahit lapis demi lapis. Perdarahan sekitar 500cc, urin jernih 9. Operasi selesai

Instruksi/ Terapi Pasca Pembedahan 1. Observasi TD, Nadi, pernafasan, kesadaran, kontraksi uterus, & perdarahan 2. Realimentasi bertahap 3. Infus Asering : KAEN 3B = 2:1 / 24 jam, 2 kolf plasma + sintosinon 20 IU/kolf 4. Periksa Hb, Ht pasca bedah 5. Tirah baring 12 jam 6. Terapi: -Ceftriaxon 3 x 1 gr IV ( 2 hari ) -Trichodiazol 3 x 500 mg drip (2 hari) -Pronalges 3 x 1 supp ( 2 hari ) -Nifedipin 10 mg tablet 3x1 -Bila masih kesakitan, berikan novalgen 1 ampul IV

VII. FOLLOW UP

Tanggal 30/11/09 06.00

Perjalanan Penyakit S: Sakit kepala bagian frontal, berdenyutdenyut, mual (-) muntah (-) demam (-), flatus (-) BAB (-) BAK (+) kuning gelap O: KU: Cukup Baik KS : CM TD: 150/100 mmHg R: 20x/mnt N : 84 x/mt S: 360 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh-/Abdomen: ascites (+) Genital : Lokia (+) sedang Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang, darah (-) TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD

Penatalaksanaan Observasi TTV Diet TKTP Bed Rest Ceftriakson 3x1gr Trichodiazol 3x500mg drip Pronalges 3x1 Nifedipin 3x10mg Dopamet 2x250 IVFD MgSO4 6gr/drip+Dx5% Cedocard 1 amp/drip+Dx5% 100cc naik bertahap, max. 20meq

01/12/09 J.06.00

02/12/09 J.06.00

S: Sakit kepala (+), demam (+), BAK (+) kuning gelap O: KU: Cukup Baik KS: SS TD: 160/80 mmHg R: 22x/mnt N : 100 x/mnt S: 37,20 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh-/Abdomen: ascites (+) Genital : Lokia (+) sedang Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: NH1 Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD S: Sakit kepala (+) bertambah, penglihatan kedua mata kabur, demam (+) O: KU: Cukup Baik KS: SS TD: 160/80 mmHg R: 24x/mnt N : 100x/mnt S: 390 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh-/Abdomen: ascites (+) Genital : Lokia (+) Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: NH2 Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD S: Sakit kepala (+), penglihatan kedua mata kabur, demam (-) O: KU: Cukup Baik KS: SS TD: 160/100 mmHg R: 18x/mnt N : 86x/mnt S: 360 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh -/Genital : Lokia (+) Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang TFU: 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: NH3 Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD

Observasi TTV Diet TKTP Mobilisasi pasien (miring kanan kiri) Ceftriakson 3x1gr Trichodiazol 3x500mg drip Pronalges 3x1 Nifedipin 3x10mg Dopamet 2x250 IVFD MgSO4 6gr/drip+Dx5% Cedocard 1 amp/drip+Dx5% 100cc naik bertahap max. 20meq Captopril 2x12.5mg Merislon 3x1

Observasi TTV Diet TKTP Mobilisasi pasien (duduk) IVFD MgSO4 6gr/drip+Dx5% Captopril 3x12.5mg Merislon 3x1 Concor 2,5mg 1x1 Amlodipin 1x10mg

03/12/09 J.06.00

Observasi TTV Diet TKTP Mobilisasi pasien IVFD RL Concor 2,5mg 1x1 Amlodipin 2x10mg Captopril 3x25mg Ceradolan 3x1 Analsik 3x1

10

04/12/09 J.06.00

05/12/09 J.06.00

S: Keluhan (-) BAK lancar O: KU: Baik KS: SR TD: 160/90 mmHg R: 20x/mnt N : 86x/mnt S: 360 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh-/Genital : Lokia (+) sedikit Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang TFU: 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: NH4 Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD S: Keluhan (-) O: KU: Baik KS: SR TD: 160/90 mmHg R: 20x/mnt N : 90x/mnt S: 360 C Mata : CA-/- , SI -/Jantung : SI,II reg. M (-), G (-) Paru : Sn.Ves. Rh-/- Wh-/Abdomen: ascites (+) Genital : Lokia (+) sedang Ext bawah: odem +/+ Status obstetrik Luka Post Op terbalut verban, luka tenang TFU: 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus bagus A: NH5 Post SC a.i tekanan darah belum terkontrol dengan HELLP Syndrome, IUFD

Observasi TTV Diet TKTP Mobilisasi pasien IVFD RL Merislon 3x1 Amlodipin 1x10mg Ceradolan 3x1 Analsik 3x1 Captopril 3x50mg Concor 5mg 1x1

Diet TKTP IVFD RL Merislon 3x1 Amlodipin 1x10mg Ceradolan 3x1 Analsik 3x1 Captopril 3x50mg Concor 5mg 1x1

Pasien pulang

VIII. ANALISA KASUS

Pada pasien ini merupakan kehamilan yang pertama. Pasien merupakan rujukan dari Bidan Aspita dengan diagnosis IUFD dan suspect Syndrom HELLP. Pasien sebelumnya rajin memeriksakan kehamilannya RSBK. Usia kehamilan menurut HPHT 35 minggu dengan gejala preeklamsi berat dengan komplikasi yaitu tekanan darah 180/110 mmHg protein urin (++++) dan odem tungkai. Pasien mengaku selama pemeriksaan kehamilan sebelumnya tidak ditemukan tekanan darah yang tinggi dan gejala oedem tungkai. Odem tungkai timbul sejak 2 hari yang lalu, selain itu pasien juga merasakan nyeri di ulu hatinya, keadaan yang memberatkan pasien adalah sakit kepala yang dirasakan sejak 2 hari ini.

11

Dari awal datang pasien tidak mengeluh adanya kelainan frekuensi BAK dan BAB. Namun dikeluhkan warna urin menjadi lebih gelap, dikonfirmasi dengan hasil tes urin yang menunjukkan sedimen eritrosit, hemoglobinuria disertai proteinuria 4+. Dengan tensi 180/110 mmHg, berdasarkan klasifikasi standar preeklamsia tergolong kategori preeklamsia berat. Hasil uji kimia darah saat itu menunjukkan kadar ureum yang sedikit meningkat, peningkatan signifikan enzim hati yang dibarengi hipoalbuminemia. Seperti telah disebutkan, pasien tidak terlihat bengkak, kecuali pada regio pretibial. Ditemukan pandangan kabur pada pasien dan belum dikonfirmasi dengan hasil konsul bagian Mata. Ditambah dengan pemeriksaan refleks fisiologis patella yang normal, menunjang tidak ditemukan kelainan neurologis sehingga menunjukkan tidak adanya eklampsia. Hasil darah perifer lengkap menunjukkan trombosit yang rendah (104.000/mm3). Tanda ini merupakan petanda klinis signifikan untuk kecurigaan sindrom HELLP dan thrombotic trombocytopenic purpura yang keduanya berbahaya bagi kehamilan. Dengan hasil peningkatan fungsi hati (SGOT: 80, SGPT :76) meski belum ditemui tanda hemolisis sudah mampu menegakkan diagnosis sindrom HELLP dengan klasifikasi parsial. selain itu, hemolisis memang merupakan petanda yang biasanya terakhir ditemukan pada pasien sindrom HELLP sehingga dapat menunjukkan bahwa keadaan pasien belum terlalu parah. Saat datang pasien mengeluh sakit kepala sebagai petanda kerusakan hati. Sebagai alat diagnostik lab, konfirmasi D-dimer kuantitatif dan kadar fibrinogen menunjukkan nilai yang tinggi (D-dimer=1,8 Fibrinogen=869). Dengan demikian, dapat disimpulkan telah terjadi nekrosis hepatoselular akibat vasospasme hepar. Lengkaplah penegakan diagnosis sindrom HELLP sebagai komplikasi preeklamsia berdasarkan kriteria dasar hemolisis, peningkatan aktivitas hati, trombosit yang rendah, serta tekanan darah yang tinggi. Ternyata hingga dua hari post SC pasien tetap mengalami tekanan darah yang tidak terkontrol, Karena itu pasien diberi kombinasi obat anti hipertensi seperti nifedipin, dopamet,captopril,dimana dosisnya makin lama makin ditingkatkan. Umumnya hipertensi akan menyingkir pada 3-4 x 24 jam pascapartus pada pasien preeklamsia. Perlu penyelidikan lebih lanjut untuk menemukan penyebab prolong hypertension ini, mungkin antioksidan yang digunakan tidak sesuai dengan kelas radikal bebas pasien, mungkin terdapat penyakit metabolik yang tidak terdeteksi (misalnya prediabetes mellitus, dislipidemia familial, dll.), adanya acute renal failure, kegagalan sirkulasi jantung (masih terdengar murmur sistolik), atau memang terdapat kelainan pembuluh darah.

12

Pasien pada kasus ini mengalami sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver function, and Low Platelet count) sebagai komplikasi dari preeklamsia berat. Telah ditatalaksana dengan manajemen konservatif untuk kontrol tekanan darah serta telah dilakukan terminasi. Disfungsi endotel terus berlangsung, ada kemungkinan akibat penyakit metabolik atau defek pembuluh darah yang tidak terdeteksi. Empat hari pascapartus hipertensi masih tidak terkontrol (160/100 mmHg) sehingga diduga terdapat penyakit lain yang harus ditelusuri lebih lanjut. Bisa jadi terdapat penyakit ginjal, kegagalan sirkulasi jantung, atau hipertensi primer dengan kausa yang belum ditemukan hingga sekarang.

13

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Preeklampsia merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil diatas 20 minggu, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias: hipertensi, proteinuria, oedem atau keduanya. Sedangkan seorang wanita dikatakan eklampsia bila memenuhi kriteria preeklampsia dan disertai dengan kejang kejang (yang bukan disebabkaan oleh penyakit neurologis seperti epilepsi) dan atau koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda tanda kelainan vaskular atau hipertensi sebelumnya. (1,2,3) Kaki membengkak seringkali dialami wanita hamil, terutama pada akhir trimester ketiga hingga menjelang kelahiran. Pembengkakan di kaki ini, dianggap normal, jika tidak diikuti dengan kenaikan tekanan darah. (7,8,9) Kumpulan gejala ini berhubungan dengan vasospasme, peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ. Kelainan yang berupa lesi vaskuler terdapat pada banyak sistem organ termasuk plasenta, juga terdapat peningkatan aktivasi trombosit dan aktivasi sitem koagulasi.
(2)

B. Etiologi Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan tentang penyebabnya sehingga disebut sebagai penyakit teori. Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal tersebut: 1. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa. Terpajan vilus korion untuk pertama kali 2. Sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan. 3. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus. 4. Sebab jarangnya kejadian-kejadian pre-eklampsi pada kehamilan-kehamilan berikutnya. 5. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat 4 hipotesis mengenai etiologi preeklampsia: (1) 14

1. Iskemia plasenta; invasi trofoblast yang tidak normal terhadap arteri spiralis menyebabkan berkurangnya sirkulasi uteroplasenta yang dapat berkembang menjadi iskemia plasenta.

15

Implantasi plasenta normal yang memperlihatkan proliferasi trofoblas ekstravilus membentuk satu kolom di bawah vilus penambat. Trofoblas ekstravilus menginvasi desidua dan berjalan sepanjang bagian dalam arteriol spiralis. Hal ini menyebabkan endotel dan dinding pembuluh vaskular diganti diikuti oleh pembesaran pembuluh darah (Dari Rogers et al., 1999, dengan izin). 2. Peningkatan toksisitas very low density lipoprotein 3. Maladaptasi imunologi, yang menyebabkan gangguan invasi arteri spiralis oleh sel sel sinsitiotrofoblast dan disfungsi sel endotel yang diperantarai oleh peningkatan pelepasan sitokin, enzim proteolitik dan radikal bebas. 4. Genetik

16

Teori yang dapat dikemukakan saat ini adalah akibat dari iskemia plasenta. Banyak faktor yang menyebabkan preeklampsia, diantara faktor-faktor itu yang ditemukan seringkali sukar ditentukan mana yang sebab mana yang akibat. (1,2) Teori-teori tersebut antara lain : (4,5) 1. Peran prostasiklin dan tromboksan. Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler sehingga penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisin, yang kemudian diganti oleh trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi tombosit menyebabkan pelepasan tromboksan dan serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

2. Peran faktor imunologis Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang makin sempurna adalah pada kehamilan berikutnya. 3. Peran faktor genetik/familial Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa preeklampsia berat kemungkinan suatu sifat yang resesif. Walaupun belum dapat dipastikan diduga genotipe ibu dan janin merupakan faktor predisposisi penyakit tersebut.

17

C. Insidens dan Faktor Resiko Preeklampsia Insidens preeklamsia relatif stabil antara 4-5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada negara maju. Pada negara berkembang insidens bervariasi antara 6-10 kasus per 10.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu bervariasi antara 0%-4%. Kematian ibu meningkat karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar antara 10%-28%. Penyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan karena prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, dan meningkatnya karena solutio plasenta. Sekitar kurang lebih 75% eklampsi terjadi antepartum dan 25% terjadi pada postpartum. Hampir semua kasus (95%) eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga. Dilaporkan angka kejadian rata-rata sebanyak 6% dari seluruh kehamilan dan 12 % pada kehamilan primigravida. Lebih banyak dijumpai pada primigravida daripada multigravida terutama primigravida usia muda. Pencegahan sangat penting dalam mengantisipasi kejadian preeklampsia, hal ini termasuk mengetahui wanita wanita hamil yang mana yang mempunyai faktor resiko tinggi untuk timbulnya preeklampsia. Faktor faktor resiko preeklampsia adalah: 1. Nullipara. 2. Kehamilan ganda. 3. Obesitas. 4. Riwayat keluarga preeklampsia eklampsia. 5. Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya. 6. Abnormal uterine Doppler pada kehamilan 18 dan 24 minggu. 7. Diabetes mellitus gestasional. 8. Adanya trombofilia. 9. Adanya hipertensi atau penyakit ginjal.

D. Patofisiologi Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila dianggap bahwa spasmus

arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan oedema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui sebabnya. Telah 18

diketahui bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada preeklampsi permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.

a. Perubahan Kardiovaskuler Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol, mungkin akibat meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II dan adrenalin serta noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat vasokonstriktor tersebut akan meningkatnya produksi vasodilator atau prostanoid seperti PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal ke tekanan darah sebelum hamil. Kurang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan terjadi pembalikan ritme diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat pada malam hari. b. Regulasi Volume Darah Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada preeklampsia.

Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu tapi pada derajat mana hal ini terjadi adalah sangat bervariasi dan pada keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya oedem. Bahkan jika dijumpai oedem interstitial, volume plasma adalah lebih rendah dibandingkan pada wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi. Terlebih lagi suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume plasma dapat menjadi tanda awal hipertensi.

c. Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia dibandingkan hamil normal, penurunan ini lebih erat hubungannya dengan wanita yang melahirkan BBLR. d. Aliran Darah di Organ-Organ 1. Aliran darah di otak Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang 20%. Hal ini berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak yang mungkin merupakan suatu faktor penting dalam terjadinya kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak.

19

2. Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering menjadi pertanda pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus darah efektif ginjal rata-rata berkurang 20% (dari 750 ml menjadi 600ml/menit) dan filtrasi glomerulus berkurang rata-rata 30% (dari 170 menjadi 120ml/menit) sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada kasus berat akan terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. Plasenta ternyata membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya mungkin untuk dicadangkan untuk menaikan tekanan darah dan menjamin perfusi plasenta yang adekuat. Pada kehamilan normal renin plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan aldosteron semuanya meningkat nyata diatas nilai normal wanita tidak hamil. Perubahan ini merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi. Pada kehamilan normal efek progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron, namun keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsi. Sperof (1973) menyatakan bahwa dasar terjadinya preeklampsia adalah iskemi uteroplasenter, dimana terjadi ketidak seimbangan antara massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi darah plasentanya yang berkurang. Apabila terjadi hipoperfusi uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan pembuluh darah, di samping itu angiotensin menimbulkan vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus. Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma ginjal menurun pada preeklampsi tapi karena hemodinamik pada kehamilan normal meningkat 30% sampai 50%, maka nilai pada preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai wanita tidak hamil. Klirens fraksi asam urat juga menurun, kadang-kadang beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan hiperuricemia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula peningkatan pengeluaran protein, biasanya ringan sampai sedang, namun preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom nefrotik pada kehamilan. Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein urin adalah bagian dari lesi morfologi khusus yang melibatkan pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus, yang merupakan tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia. 3. Aliran darah uterus dan choriodesidua Perubahan arus darah di uterus dan choriodesidua adalah perubahan patofisiologi terpenting pada preeklampsi, dan mungkin merupakan faktor penentu hasil kehamilan. Namun yang disayangkan belum ada satupun metode pengukuran arus darah yang memuaskan baik di uterus maupun di desidua. 20

4. Aliran darah di paru-paru Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh karena edema paru yang menimbulkan dekompensasi cordis. 5. Aliran darah di mata Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah. Bila terjadi hal-hal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB. Gejala lain yang mengarah ke eklampsia adalah skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau dalam retina.

6. Keseimbangan air dan elektrolit Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk sementara, asam laktat dan asam organik lainnya, sehingga konvulsi selesai, zat-zat organik dioksidasi dan dilepaskan natrium yang lalu bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium bikarbonat. Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih kembali.

E. Manifestasi Klinis Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi dan proteinuria, merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan seperti sakit kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan tersebut biasanya sudah berat. Tekanan darah Kelainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme arteriol, sehingga tidak mengherankan bila tanda peringatan awal yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih andal dibandingkan 21

tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap menunjukan keadaan abnormal. Kenaikan Berat badan Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dapat mendahului serangan preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang berlebihan merupakan tanda pertama preeklampsia pada wanita. Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg perminggu adalah normal tetapi bila melebihi dari 1 kilo dalam seminggu atau 3 kilo dalam sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia harus dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum timbul gejala edem non dependen yang terlihat jelas, seperti kelopak mata yang membengkak, kedua tangan atau kaki yang membesar. Proteinuria Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional (vasospasme) dan bukannya organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat, proteinuria biasanya dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/lt. Proteinuria hampir selalu timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat badan yang berlebihan. Nyeri kepala Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering terjadi pada kasuskasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang mengalami serangan eklampsi, nyeri kepala hebat hampir dipastikan mendahului serangan kejang pertama. Nyeri epigastrium Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering ditemukan preeklampsi berat dan dapat menunjukan serangan kejang yang akan terjadi. Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem atau perdarahan. Gangguan penglihatan Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total. Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan perdarahan ptekie pada korteks oksipital.

22

G. Klasifikasi Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah adanya hipertensi dan proteinuria. Kriteria lebih lengkap digambarkan oleh Working Group of the NHBPEP ( 2000 ) seperti digambarkan dibawah ini: (1,8,9,12) Disebut preeklamsi ringan bila terdapat: 1. Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu. 2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 300 mg / 24 jam, atau dipstick +1. Disebut preeklampsia berat bila terdapat: 1. Tekanan darah >160 / 110 mmHg. 2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 2 gr / 24 jam, atau dipstick +2. 3. Trombosit < 100.000 / mm3. 4. Hemolisis mikroangiopathi ( peningkatan LDH ) 5. Peningkatan SGOT / SGPT. 6. Adanya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan. 7. Nyeri di daerah epigastrium yang menetap.

Problem Blood Pressure Proteinuria Edema Increased reflexes Upper abdominal pain Headache Visual Disturbance Decreased Urine Output Elevation of Liver Enzymes Decreased Platelets Increased Bilirubin Elevated Creatinine

Mild Pre-Eclampsia >140/90 1+ (300 mg/24 hours) +/+/-

Severe Pre-Eclampsia >160/110 2+ (1000 mg/24 hours) +/+ + + + + + + + +

23

H. PENATALAKSANAAN Pada dasarnya penangan preeklampsi terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obstetrik. Penanganan obsterik ditujukan untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebalum janin mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup diluar uterus. Tujuan pengobatan PEB adalah : (1,2,5) 1. Mencegah terjadinya eklampsi. 2. Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar. 3. Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya. 4. Mencegah hipertensi yang menetap. Pada umumnya indikasi untuk merawat penderita preeklampsia di rumah sakit ialah:
(1,2,4,5)

1. Tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih. 2. Proteinuria 1+ atau lebih. 3. Kenaikan berat badan 1,5 kg atau lebih dalam seminggu yang berulang. 4. Penambahan oedem berlebihan secara tiba-tiba. Pengobatan preeklampsia yang tepat ialah pengakhiran kehamilan karena tindakan tersebut menghilangkan sebabnya dan mencegah terjadinya eklampsia dengan bayi yang masih premature. I. PENANGANAN PEB Pada preeklapmsia ringan pengobatan bersifat simtomatis dan istirahat yang cukup. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari dapat dilakukan bila tidak bisa tidur. Bila tekanan darah tidak turun dan ada tanda-tanda ke arah preeklamsi berat maka dapat diberikan obat antihipertensi serta dianjurkan untuk rawat inap. (1,4,5,6) Untuk preeklampsia yang berat, dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti: kehamilan diakhiri atau diterminasi bersamaan dengan terapi medikamentosa. Konservatif berarti: kehamilan dipertahankan bersamaan dengan terapi medikmentosa. 1. Penanganan aktif Ditangani aktif bila terdapat satu atau lebih kriteria berikut: ada tanda-tanda impending eklampsia, HELLP syndrome, tanda-tanda gawat janin, usia janin 35 minggu atau lebih dan kegagalan penanganan konservatif. Yang dimaksud dengan impending eklampsia adalah preeklampsia berat dengan satu atau lebih gejala: nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan kenaikan tekanan darah progresif.

24

Terapi medikamentosa: a. Diberikan anti kejang MgSo4 dalam infus 500 cc dextrose 5% tiap 6 jam. Cara pemberian: dosis awal 2 gr iv dalam 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per jam drip infus. Syarat pemberian MgSO4: frekuensi nafas > 16x/menit, tidak ada tanda-tanda gawat nafas, diuresis >100 ml dalam 4 jam sebelumnya dan refleks patella positif. Siapkan juga antidotumnya, yaitu: Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc NACL 0,9% IV, dalam 3 menit). b. Antihipertensi: nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila dalam 2 jam belum turun, dapat diberikan 10 mg lagi. c. Siapkan juga oksigen dengan nasal kanul 4-6 L /menit. Terminasi kehamilan dapat dilakukan bila penderita belum inpartu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin drip, kateter foley atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi persalinan pervaginam.

2. Penanganan konservatif Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia dengan kondisi janin baik, dilakukan penanganan konservatif. (1,4,5,6) Medikamentosa: sama dengan penanganan aktif. MgSO4 dihentikan bila tidak ada tanda-tanda preeklampsia berat, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini harus dianggap sebagai kegagalan pengobatan dan harus segera diterminasi. Jangan lupa diberikan oksigen dengan nasal kanul 4-6 L/menit. J. KOMPLIKASI Komplikasi terberat kematian pada ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita preeklampsi. Komplikasi yang biasa terjadi : (1,2,5) 1. Solutio plasenta, terjadi pada ibu yang menderita hipertensi hipertensi akut. 2. Hipofibrinogenemia, dianjurkan pemeriksaan fibrinogen secara berkala. 3. Nekrosis hati, akibat vasospasmus arteriol umum. 4. Sindroma HELLP, yaitu: hemolisis, elevated liver enzymes dan low platelet. 5. Kelainan ginjal. 6. DIC. 25

7. Prematuritas, dismaturitas, kematian janin intra uterine.

HELLP Syndrome Sindroma hemolisis, elevated liver enzymes and low platelet adalah suatu komplikasi pada preeklampsia eklampsia berat. Kehamilan yang dikomplikasikan dengan sindroma HELLP juga sering dikaitkan dengan keadaan keadaan yang mengancam terjadinya kematian ibu, termasuk DIC, oedema pulmonaris, ARF, dan berbagai komplikasi hemoragik. Insiden terjadinya sindroma ini sebanyak 9,7 % dari kehamilan yang mengalami komplikasi preeklampsia eklampsia. Sindroma ini dapat muncul pada masa antepartum (70 %) dan juga post partum (30 %). Ciri ciri dari HELLP syndrome adalah: (1,8) Nyeri ulu hati. Mual dan muntah. Sakit kepala. Tekanan darah diastolik 110 mmHg. Menampakkan adanya oedema.

HELLP syndrome dapat diklasifikasikan menjadi 2 bagian: (8,12,13) 1. Mississippi, dibagi menjadi 3 kelas: Thrombositopenia Kelas 1: 50.000 / l Kelas 2: > 50.000 100.000 / l Kelas 3: > 100.000 150.000 / l LDH 600 IU / L SGOT dan / atau SGPT 40 IU / L Ciri ciri tersebut harus semua terdapat

Disfungsi hemolisis - hepatis -

2. Tennessee, dibagi menjadi 2 kelas: Complete Trombosit < 100.000 / l LDH 600 IU / L SGOT 70 IU / L Hanya satu dari ciri ciri di atas yang muncul

Parsial -

26

Penanganan sindroma HELLP pada dasarnya sama dengan pengobatan pada preeklampsia eklampsia berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk : (13) 1. Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi persalinan dengan memberikan temporarisasi singkat dari status klinis maternal. 2. Dapat meningkatkan jumlah trombosit dan mempertahankannya secara konvensional agar dapat dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal maupun abdominal.

Dosis yang digunakan untuk antepartum adalah dexametasone 2 x 10 mg sampai persalinan. Sedangkan untuk post partum adalah 2 x 10 mg sebanyak 2 kali, dilanjutkan dengan 2 x 5 mg sebanyak 2 kali, setelah itu dihentikan. (13) K. PROGNOSIS Kriteria yang dipakai untuk menentukan prognosis eklamsia adalah kriteria Eden: 1. Koma yang lama. 2. Nadi > 120x/menit. 3. Suhu > 40 C 4. TD sistolik > 200 mmHg. 5. Kejang > 10 kali. 6. Proteinuria > 10 gr/dl. 7. Tidak terdapat oedem. Dikatakan buruk bila memenuhi salah satu kriteria di atas. (1,2,6)

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Weissgerber, Tracey L. et.al: The Role of Regular Physical Activity in Preeclampsia Prevention. www.medscape.com. 2005. 2. Reynolds, Courtney et.al: Preeclampsia - Hypertensive States of Pregnancy www health-am-pregnancy-preeclampsia-htm. 2006. 3. http://www.medscape.com: Angiotensin Receptor Autoantibodies May Contribute to Preeclampsia. 2007. 4. Barclay, Laurie: Antiplatelet Agents Reduce Risk for Preeclampsia.

www.medscape.com. 2007. 5. Barclay, Laurie: Calcium Supplementation May Reduce the Severity of Preeclampsia. www.medscape.com. 2007. 6. Barcley, Laurie: Periconceptual Multivitamin Use May Reduce Risk for Preeclampsia. www.medscape.com. 2006. 7. Barclay, Laurie: Maternal Vitamin D Deficiency May Increase Risk for Preeclampsia. www.medscape.com. 2007. 8. http://www.medscape.com: Vitamin C, E May Not Cut Preeclampsia. 2006. 9. http://www.medscape.com: Preeclampsia Linked to Reduced Risk of Cancer Later in Life. 2005. 10. Anwar, AD et.al. Penggunaan Nifedipin Pada Penderita Preeklampsia Berat. Majalah Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Volume 22. Nomor 1. Januari 1998. 8 13. 11. http://www.healthatoz.com/health/ency/pre-eclamptic. 12. http://www.emedicine.com/health/topic1905.html 13. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsi Berat. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999. 281-308. 14. Cunningham, FG et.al. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 653 694. 15. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Preeklampsi berat dan Eklampsi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta.2002.

28