BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi

yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia ,ruam, limfadenopati,trombositopeni,dan diathesis hemoragic. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan ematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. !indrom "enjatan Dengue (Dengue !yok !indrom) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan/syok. Demam dengue banyak terjangkit di daerah tropis dan subtropis. #sia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita demam dengue tiap tahun. al ini mungkin disebabkan oleh karena curah hujan di #sia yang sangat tinggi terutama di #sia timur dan selatan ditambah dengan sanitasi lingkungan yang tidak bagus. $ % memperkirakan lebih dari &''.''' dari &' juta kasus demam dengue memerlukan pera(atan di rumah sakit. )ebih dari *'+ penduduk dunia hidup di daerah endemis demam dengue. ,ndonesia sebagai negara tropis dengan angka kejadian Dengue yang tinggi, memang memiliki potensi tinggi untuk terjadinya penyebaran (abah Dengue di masyarakat. -utaan orang mengalami Dengue dan sebagian besar didominasi oleh anak.anak. Di ,ndonesia infeksi virus dengue pertama kali dicurigai di !urabaya pada tahun /012, tapi konfirmasi virology baru pada tahun /03'. Pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak tahun /03& penyakit ini telah terjangkit di pedesaan.

BAB II TINJAUAN UMUM 2.1. Definisi Demam dengue/DD dan Demam berdarah dengue/DBD (Dengue aemorhagic 4ever/D 4) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia ,ruam, limfadenopati,trombositopeni,dan diatesis hemoragic. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan ematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. !indrom "enjatan Dengue (Dengue !yok !indrom) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan renjatan/syok. 2.2.Etiologi DD dan DBD disebabkan oleh infeksi virus dengue yang mempunyai * serotipe yaitu den./, den.5, den.6, dan den.*. 7irus dengue serotipe den.6 merupakan serotipe yang dominan di ,ndonesia dan paling banyak berhubungan dengan kasus berat. 2.3. Patogenesis 7irus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi pertama kali mungkin memberi gejala seperti DD. "eaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. "eaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. "e.infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus antibodi) yang tinggi. 8erdapatnya komplek virus.antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut 9 /. :ompleks virus.antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen, berakibat dilepaskannya anafilatoksin ;6a dan ;&a.;&a menyebabkan meningginya 5

permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang amat berperan dalam terjadinya renjatan. Pada D!! kadar ;6 dan ;& menurun masing. masing sebanyak 66+ dan 20+. <yata pada D 4 pada masa renjatan terdapat penurunan kadar komplemen dan dibebaskannya anafilatoksin dalam jumlah besar, (alupun plasma mengandung inaktivator ampuh terhadap anafilatoksin, ;6a Dan c&a agaknya perannya dalam proses terjadinya renjatan telah mendahului proses inaktivasi tersebut. #nafilaktoksin ;6a dan ;&a tidak berdaya untuk membebaskan histamin dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamin yang meningkat dalam air seni 5* jam pada pasien D 4. 5. 8imbulnya agregasi trombosit yang melepaskan #DP akan mengalami metamorfosis. 8rombosit yang mengalami kerusakan metamorfosis akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotel dengan berakibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi, trombosit akan melepaskan amin vasoaktif (histamin dan serotonin) yang bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor ,,, yang merangsang koagulasi intravaskular. 6. 8erjadinya aktivasi faktor ini, plasminogen akan ageman (faktor =,,) dengan akibat akhir menjadi plasmin yang berperan dalam terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi pembentukan anafilatoksin yang penghancuran fibrin menjadi fibrin degradation product. Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah.

D!! terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara hari ke.6 dan ke.3 sakit. al ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya reaksi imunologis, yang dasarnya sebagai berikut9 /. Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag dan sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi verus dengue. 5. <on.neutrali>ing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus dengue pada permukaan sel fogosit mononukleus. 6. 7irus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus yang telah terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya D 4 dan D!! ialah jumlah sel yang terinfeksi. *. ?eningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan disseminated intravaskular coagulation (D,;) terjadi sebagai akibat dilepaskannya mediator.mediator oleh sel fagosit mononukleus yang terinfeksi itu. *

?ediator tersebut berupa monokin dan mediator lain yang mengakibatkan aktivasi komplemen dengan efek peninggian permeabilitas dinding pembuluh darah, serta tromboplastin yang memungkinkan terjadinya D,;.

2.4.Patofisiologi !etelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar@ kelenjar getah bening, hati dan limpa. "uam pada DD disebabkan oleh kongesti pembuluh darah diba(ah kulit. 4enomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dengan D 4 ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan >at anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskular. Berakibat berkurangnya volum plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi pleura dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 6'+. #danya kebocoran plasma ke daerah ektravaskular dibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan perikard. "enjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Perdarahan pada D 4 umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi. 8rombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit dalam sistem retikuloendotelial. 4ungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya sistem koagulasi

&

disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terganggu oleh aktivitasi sistem koagulasi. D,; secara potensial dapat juga terjadi pada pasien D 4 tanpa renjatan. Pada a(al D 4 pernah D,; tidak menonjol dibanding dengan perembesan plasma, tetapi bila penyakit memburuk dengan terjadinya asidosis dan renjatan, maka akan memperberat D,; sehingga perannya akan menonjol.

2. . Manifestasi !linik ,nfeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas mulai dari asimptomatik (silent dengue infection), demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue, !!D).

'(ektr$) !linis

Manifestasi !linis A Demam akut selama 5.3 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut9 nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi perdarahan, dan

DD

leukopenia. A Dapat disertai trombositopenia. A ari ke.6.& BBC fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. A Demam tinggi mendadak selama 5.3 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. A Dji torniEuet positif. A "uam kulit 9 petekiae, ekimosis, purpura. A Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih 9 epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.

DBD

A epatomegali. A Perembesan plasma9 efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. A 8rombositopenia. A emokonsentrasi. A ari ke 6.& BBC fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok A ?anifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). A Fejala syok 9

#nak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. <afas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. 8ekanan darah turun, tekanan nadi G /' mm g. #kral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

!!D

Ta"el 1. Manifestasi klinis infeksi #ir$s %eng$e

!eterangan&

?anifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama perdarahan F,8 lebih dominan pada DBD. Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

Dji torniEuet positif 9 terdapat /' . 5' atau lebih petekiae dalam diameter 5,2 cm (/ inchi).

2.*. Pe)eriksaan Pen$n+ang Dji laboratorium meliputi 9 /. ,solasi virus Dapat dilakukan dengan menanam spesimen pada 9 Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia. Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya ;PH (cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia. ,nokulasi/ penyuntikan pada nyamuk Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen. 5. Pemeriksaan !erologi Dji , (Hemaglutination Inhibition Test) Dji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test) Dji <etralisasi (Neutralization Test) Dji ?ac.Hlisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay Dji ,gF Hlisa indirek

Pe)eriksaan ,a%iologi Pada pemeriksaan radiologi dan D!F :asus DBD, terdapat beberapa kerlainan yang dapat dideteksi yaitu 9 /. Dilatasi pembuluh darah paru 5. Hfusi pleura 6. :ardiomegali dan efusi perikard 0

*.

epatomegali, dilatasi 7. heapatika dan kelainan parenkim hati

&. ;aran dalam rongga peritoneum 1. Penebalan dinding vesika felea 2.-. Diagnosis !riteria klinis 9 /. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia, lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian , dan kepala, berlangsung terus menerus selama 5.3 hari. 5. 6. *. 8erdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniEuet positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena. epatomegali !yok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi I 5' mm g, atau hipotensi disertai gelisah dan akral dingin. !riteria laboratoris " /. 8rombositopenia (I /''.'''/Jl) 5. emokonsentrasi (kadar t K 5'+ dari orang normal)

D$a ge+ala klinis (erta)a %ita)"a. 2 ge+ala la"oratoris %iangga( /$k$( $nt$k )enegakkan %iagnogsis ker+a DBD. 2.0. Penatalaksanaan /. Demam Dengue ?edikamentosa9

#ntipiretik (apabila diperlukan) 9 paracetamol /' @ /& mg/kg BB/kali, 6 kali/hari. 8idak dianjurkan pemberian asam asetilsalisilat/ibuprofen pada anak yang dicurigai DD/DBD.

Hdukasi orang tua9

/'

#njurkan anak tirah baring selama masih demam. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat. Perbanyak asupan cairan per oral9 air putih, #!,, cairan elektrolit, jus buah, atau sup. 8idak ada larangan konsumsi makanan tertentu. ?onitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 5 hari saat suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu (aspada.

!egera ba(a anak ke rumah sakit bila 9 anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

5. Demam Berdarah Dengue 4ase demam

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD. #ntipiretik9 paracetamol /' @ /& mg/kg BB/kali, 6 kali/hari. Perbanyak asupan cairan oral. ?onitor keadaan anak (tanda.tanda syok) terutama selama 5 hari saat suhu turun. ?onitor trombosit dan hematokrit secara berkala.

Penggantian volume plasma

#nak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan. -enis cairan adalah kristaloid 9 "), &+ glukosa dalam "), atau <a;l.

Ta"el 3. !e"$t$.an /airan (a%a re.i%rasi ringan1se%ang

//

Berat Ba%an 2!g3 G3 3 @ // /5 @ /2 C/2

J$)la. 2)l5kg BB5.ari3 55' /1& /65 22

4airan

Ta"el 4. !e"$t$.an /airan r$)atan Berat Ba%an 2!g3 /' /' @ 5' C5' J$)la. /airan 2)l3 /'' per kg BB /''' L &' M kg BB (untuk BB di atas /' kg) /&'' L 5' M kg BB (untuk BB di atas 5' kg)

Ta"el . !riteria ra6at ina( %an )e)$langkan (asien !riteria ra6at ina( #da kedaruratan9 A !yok A ?untah terus menerus A :ejang A :esadaran turun A ?untah darah A Berak hitam ematokrit cenderung meningkat setelah 5 kali pemeriksaan berturut.turut emokonsentrasi ( t meningkat B 5'+) !riteria )e)$langkan (asien 8idak demam selama 5* jam tanpa antipiretik <afsu makan membaik !ecara klinis tampak perbaikan ematokrit stabil 8iga hari setelah syok teratasi 8rombosit C &'.'''/u) 8idak dijumpai distres pernafasan

Ta"el 2. Dera+at (en7akit DBD Dera+at Pen7akit

!riteria

/5

DBD derajat Demam disertai gejala tidak khas, dan satu.satunya manifestasi perdarahan , DBD derajat ,, DBD derajat ,,, ialah uji torniEuet positif. !eperti derajat ,, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain. 8erdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( G 5' mm g) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah. tidak dapat diukur.

DBD derajat !yok berat (profound shock)9 nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah ,7

8anda klinik apabila diduga adanya perdarahan9 Felisah, kesakitan ipokondrium kanan nyeri tekan

#bdomen membuncit )ingkaran perut bertambah (ukur tiap hari) -ika terdapat tanda klinik diatas maka lakukan monitoring9 b, t (menurun atau meningkat)

#(asi pasca syok lama Penurunan b, t saat penyembuhan disebabkan hemodilusi,

bukan perdarahan 2.8 !o)(likasi DBD Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun anak dapat mengeluh lemah / lelah (fatigue) saat fase pemulihan. Penyebab kematian pada deman berdarah dengue9 !yok berkepanjangan (Prolonged shock) :elebihan cairan

/6

Perdarahan masif ?anifestasi yang jarang 9 Hnsefalopati dengue Fagal ginjal akut

Hnsefalopati DBD Diduga akibat disfungsi hati, udem otak, perdarahan kapiler serebral atau kelainan metabolik Ditandai dengan kesadaran menurun dengan atau tanpa kejang, baik pada DBD dengan atau tanpa syok :etepatan diagnosis Bila ada syok, harus diatasi dulu Pungsi lumbal setelah syok teratasi, hati.hati trombosit G &''''/ul 8ransaminase, P8/P88, gula darah, analisa gas darah, elektrolit, amoniak darah

/*

Algorit)a 1. Diagnosis De)a) Deng$e %an DBD

/&

Algorit)a 2. Tatalaksana DBD Dera+at II

/1

Algorit)a 3. Tatalaksana DBD Dera+at III5I9 ata$ ''D

/3

BAB III !E'IMPULAN

Pada saat ini Dengue emorrhagic 4ever sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak /03& penyakit ini telah berjangkit didaerah pedesaan. Dalam praktek di klinik, dapat saja pada a(alnya penderita ,nfeksi 7irus Dengue didiagnosis sebagai Dengue 4ever, kemudian dalam perjalanan berubah menjadi Dengue emorrhagic 4ever, sebab baru terbukti ada Plasma )eakage emorrhagic 4ever, dalam perjalanan pada saat dalam perjalanan sakitnya. Begitu juga dapat terjadi penderita didiagnosis a(alnya sebagai Dengue berubah menjadi Dengue !hock !yndrome sebab kegagalan sirkulasi baru terjadi kemudian. #kan tetapi kalau penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka hal.hal diatas akan dapat diatasi di rumah sakit. !ebelum kita menetapkan terapi pada penderita ,nfeksi 7irus Dengue, maka kita harus menetapkan apa diagnosisnya, Dengue 4ever / Dengue emorrhagic 4ever atau Dengue !hock !yndrome, baru setelah itu kita berikan terapi (terutama terapi cairan) sesuai dengan diagnosis yang kita buat. !eorang dokter harus memahami patogenesis Demam Berdarah Dengue untuk bisa menatalaksana kasus DBD dengan baik dan optimal :etrampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini dan pengambilan keputusan yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta program penanggulangannya. %leh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di ,ndonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah Dengue dapat ditekan.

/2

DA:TA, PU'TA!A Demam Berdarah Dengue9 Pelatihan bagi pelatih, dokter spesialis anak, dan dokter spesialis penyakit dalam, dalam tatalaksana kasus DBD. Balai Penerbit 4:D,N -akarta, 5''0. Dengue aemorrhagic 4ever9 Diagnosis, treatment, prevention and control,

second edition. $ %9 5'/5. aslam "obert. !istem !arafN Bab &*6 DBD Pada ?asa #nak. Dalam9 <elson $aldo H, penyunting. <elson ,lmu :esehatan #nak. Hdisi./&. 7olume.6, diterjemahkan oleh $ahab !amik. -akarta9 HF;N 5'/'.

/0