HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1/2

BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang Masalah usia lanjut dan osteoporosis semakin menjadi perhatian dunia, termasuk Indonesia. Hal ini dilatarbelakangi oleh meningkatnya usia harapan hidup. Keadaan ini menyebabkan peningkatan penyakit menua yang menyertainya, antara lain osteoporosis (keropos tulang). Masalah osteoporosis di Indonesia dihubungkan dengan masalah hormonal pada menopause. Menopause lebih cepat dicapai wanita Indonesia pada usia 4 tahun dibandingkan wanita barat yaitu usia !" tahun. Mulai berkurangnya paparan terhadap sinar matahari. Kurangnya asupan kalsium. #erubahan gaya hidup seperti merokok, alkohol dan berkurangnya latihan $isik. #enggunaan obat%obatan steroid jangka panjang. &erta risiko osteoporosis tanpa gejala klinis yang menyertainya. 'steoporosis(penurunan massa tulang yang menyebabkan $raktur traumatik atau atraumatik(merupakan masalah besar pada perawatan kesehatan karena beratnya konsekuensi $raktur pada pasien dan sistem perawatan kesehatan. ) *i Indonesia data yang pasti mengenai jumlah osteoporosis belum ditemukan. *ata retrospekti$ osteoporosis yang dikumpulkan di +#, Makmal ,erpadu Imunoendokrinologi, -K+I dari )!." kasus osteoporosis, ternyata yagn pernah mengalami patah tulang $emur dan radius sebanyak /4. kasus ()4,01)./ *emikian pula angka kejadian pada $raktur hip, tulang belakang dan wrist di 2&+* *r. &oetomo &urabaya pada tahun /"")%/""3, meliputi 4. dari total 4 kasus $raktur hip pada wanita usia 5!" tahun. ,erdapat dari 4! kasus $raktur tulang belakang dan terdapat 34 dari )04 kasus $raktur wrist. *imana sebagian besar terjadi pada wanita 5!" tahun dan disebabkan oleh kecelakaan rumah tangga.4 &elain itu juga memiliki implikasi yang penting pada keadaan sosial dan ekonomi. 4 *i 6merika dari 4"".""" kasus $raktur osteoporosis pada tahun )..) dibutuhkan dana 73 milyar.) *an diperkirakan akan membutuhkan dana mencapai 74"%74" milyar pada tahun /"/".3 *i Indonesia tahun /""" dengan //0. 3" $raktur osteoporosis dibutuhkan dana 7/,0 milyar, dan perkiraan pada tahun /"/" dengan 4/!.4"" $raktur osteoporosis dibutuhkan dana 74, milyar. *apat dibayangkan biaya pada tahun /"3". &ejak penurunan massa tulang dihubungkan dengan terjadinya $raktur yang akan datang, maka pemeriksaan massa tulang merupakan indikator untuk memperkirakan risiko terjadinya $raktur. #ada dekade terakhir, $akta ini menyebabkan kepedulian terhadap penggunaan alat diagnostik non in8asi$ (bone densitometry) untuk mengidenti$ikasi subyek dengan penurunan massa tulang, sehingga dapat mencegah terjadinya $raktur yang akan datang, bahkan dapat memonitoring terapi $armakologikal untuk menjaga massa tulang. 9amun implementasi dari tindakan inter8ensi tersebut, atau skrining osteoporosis sebaiknya berdasarkan evidence terutama pada penggunaannya dalam praktek klinik, baik sebagai alat diagnostik(in$ormasi tentang massa tulang pada tempat pemeriksaan%% dan sebagai alat prognostik(dapat memperkirakan $raktur osteoporosis (non traumatik).

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 2/2

I.2 Permasalahan ). #enggunaan bone densitometry yang mungkin belum sesuai dengan indikasi. /. :elum adanya rekomendasi nasional mengenai alat densitometry yang paling baik ditinjau dari segi e$ekti$itas, sa$ety, e$icacy dan cost e$$ecti8enes. 4. :elum semua dokter dan teknisi mempunyai serti$ikasi dalam teknologi bone densitometry . 4. :elum tersosialisasinya secara merata kebijakan tentang standar tatalaksana penggunaan bone densitometry sesuai dengan orang Indonesia. I.3 Tujuan ,erwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar rekomendasi pemerintah dalam menetapkan kebijakan pedoman penggunaan klinis bone densitometry untuk tatalaksana osteoporosis.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm !/2

BAB II METODOLO I PENILAIAN

II.1. !trateg" Penelusuran #e$ustakaan #enelusuran literature dilakukan melalui kepustakaan elektronik; <ochrane =ibrary, #ubmed, :ritish Medical >ournal, 6merican >ournal o$ ?pidemiology, the >ournal o$ the 6merican Medical 6ssociation, 6nnals Internal Medicine, International <learing House @uidelines. *isertakan pula hasil kajian dari H,6 :arcelona, I96H,6, H,6 Minnesota. Kata kunci yang digunakan; bone densitometry, bone density, osteoporosis, menopause. II.2. Hierarchy of Evidence %an Derajat &ek'men%as" &etiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasi$ikasikan berdasarkan de$inisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Networ , sesuai dengan de$inisi yang dinyatakan oleh !S "gency for Health #are $olicy and %esearch. Hierarchy of evidence& Ia. 'eta(analysis of randomi)ed controlled trials Ib. Minimal satu randomi)ed controlled trials IIa. Minimal penelitian non( randomi)ed controlled trials IIb. #ohort dan #ase control studies IIIa. #ross(sectional studies IIIb. #ase series dan case report IA. Konsensus dan pendapat ahli *erajat rekomendasi; 6. *vidence yang termasuk dalam le8el Ia dan Ib. :. *vidence yang termasuk dalam le8el IIa dan IIb. <. *vidence yang termasuk dalam le8el IIIa, IIIb dan IA. II.3. Pengum$ulan Data L'kal *ata lokal mengenai pre8alensi osteoporosis dan $raktur%osteoporosis. :erdasarkan data jumlah penderita menopauseBpostmenopause osteoporosis dari #?2'&I (#ersatuan 'steoporosis Indonesia). &erta data jumlah pederita osteoporosis sekunder dan pre8alensi $raktur. :erdasarkan data dari bagian bedah orthopedi dan traumatologi 2&<M dan 2& *r. &oetomo, &urabaya. II.(. &uang L"ngku$ Pem)ahasan Kajian ini mengulas tentang bone densitometry dan densitometry pada osteoporosis. penggunaan klinis bone

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm "/2

BAB III TIN*AUAN PU!TA#A

O!TEOPO&O!I! 1. DE+INI!I

Kelompok kerja +orld Health ,rganisation (+H,) dan konsensus ahli mende$inisikan osteoporosis sebagai; penyakit yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan memburuknya mikrostruktural jaringan tulang, menyebabkan kerapuhan tulang sehingga meningkatkan risiko terjadinya $raktur.) *imana keadaan tersebut tidak memberikan keluhan klinis, kecuali apabila telah terjadi $raktur (thief in the night). 'steoporosis adalah penyakit tulang sistemik. *an $raktur osteoporosis dapat terjadi pada tiap tempat. Meskipun $raktur yang berhubungan dengan kelainan ini meliputi thorak dan tulang belakang (lumbal), radius distal dan $emur proksimal. *e$inisi tersebut tidak berarti bahwa semua $raktur pada tempat yang berhubungan dengan osteoporosis disebabkan oleh kelainan ini. Interaksi antara geometri tulang dan dinamika terjatuh atau kecelakaan (trauma), keadaan lingkungan sekitar, juga merupakan $aktor penting yang menyebabkan $raktur. Ini semua dapat berdiri sendiri atau berhubungan dengan rendahnya densitas tulang.! Dens"tas m"neral tulang 2isiko terjatuh dan akibat kecelakaan (trauma) sulit untuk diukur dan diperkirakan. *e$inisi CH' mengenai osteoporosis menjelaskan hanya spesi$ik pada tulang yang merupakan risiko terjadinya $raktur. Ini dipengaruhi oleh densitas tulang. Kelompok kerja CH' menggunakan teknik ini untuk melakukan penggolongan;) 9ormal 'steopenia ; densitas tulang kurang dari ) standar de8iasi dibawah rata%rata wanita muda normal (,5%)) ; densitas tulang antara ) standar de8iasi dan /,3 standar de8iasi dibawah rata%rata wanita muda normal (%/,3D,D%))

'steoporosis ; densitas tulang lebih dari /,3 standar de8iasi dibawah rata%rata wanita muda normal (,D%/,3) *e$inisi ini hanya diaplikasikan pada wanita. 2e8iew terbaru menyarankan untuk mengaplikasikannya pada pria berdasar pada angka pria normal. &ehingga juga akan memiliki kegunaan yang sama meskipun hal tersebut tidak dapat diterima secara umum.0 T,!#O& DAN -,!#O& #engukuran densitas tulang biasanya dinyatakan dengan ,%skor, dimana angka dari standar de8iasi densitas tulang pasien ber8ariasi dari rata%rata densitas tulang pada subyek normal dengan jenis kelamin yang sama. #engukuran lain dari densitas tulang adalah E%skor, dimana angka dari standar de8iasi densitas tulang pasien ber8ariasi dari rata%rata densitas tulang pada subyek dengan umur yang sama.!

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 5/2

Meskipun berbagai kriteria densitometrik digunakan untuk mende$inisikan osteoporosis, kriteria yang diajukan oleh CH', yang berdasarkan pengukuran masa tulang, umumnya paling banyak diterima dan digunakan.)3 2. #LA!I+I#A!I O!TEOPO&O!I! Oste'$'r's"s $r"mer; dapat terjadi pada tiap kelompok umur. *ihubungkan dengan $aktor resiko meliputi merokok, akti$itas, pubertas tertunda, berat badan rendah, alkohol, ras kulit putihBasia, riwayat keluarga, postur tubuh, dan asupan kalsium yang rendah (Kaltenborn, )../). a. T"$e I (post manopausal); ,erjadi )3%/" tahun setelah menopause (34%03 tahun). *itandai oleh $raktur tulang belakang tipe crush, <ollesF $raktur, dan berkurangnya gigi geligi (2iggs G Melton,). !). Hal ini disebabkan luasnya jaringan trabekular pada tempat tersebut. *imana jaringan terabekular lebih responsi$ terhadap de$isiensi estrogen (Kaltenborn, )../). b. ,ipe II (senile); ,erjadi pada pria dan wanita usia H0" tahun. *itandai oleh $raktur panggul dan tulang belakang tipe wedge (2iggs G Melton,). !). Hilangnya massa tulang kortikal terbesar terjadi pada usia tersebut. /. Oste'$'r's"s sekun%er; dapat terjadi pada tiap kelompok umur. #enyebabnya meliputi ekses kortikosteroid, hipertirodisme, multipel mieloma, malnutrisi, de$isiensi estrogen, hiperparatiroidisme, $aktor genetik, dan obat%obatan. (Kaltenborn, )../)

Ta)el. 2 Pen.e)a) Oste'$'r's"s !ekun%er $a%a De/asa! Pen.ak"t en%'kr"n 'r Pen.e)a) meta)'l"k Hipogonadisme Hiperadrenokortisme ,irotoksikosis 6noreIia ner8osa Hiperprolaktinemia #orphyria Hipophosphatasia (dewasa) *M tipe ) Kehamilan Hiperparatiroid 6kromegali #ea%aan Malnutr"s" Malabsorbsi &indrome malnutrisi #eny. Hati kronik 'perasi lambung *e$isiensi Ait * *e$isiensi kalsium 6lkoholisme meta)'l"sme k'llagen a)n'rmal 'steogenesis imper$ecta Homosistinuria due to cystathionine de$iciency &indrome ?hlers% *anlos sindrom Mar$an

O)at,')atan Keracunan Ait * #henytoin @lukokortikoid #henobarbital ,erapi tiroid be5 Heparin @onadotropin% releasing hormone antagonists

La"n,la"n 6rthritis 2eumatoid Myeloma G <a Immobilisasi asidosis tubulus ginjal ,halassemia Mastositosis Hiperkalsiuria <'#* transplantasi 'rgan <holestatis li8er

J<'#* K penyakit obstruksi paru kronik

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm #/2

4. Pat'0"s"'l'g" Oste'$'r's"s adalah abnormalitas pada proses remodeling tulang dimana resorpsi tulang melebihi $ormasi tulang menyebabkan hilangnya massa tulang. Mineralisasi tulang tetap terjadi. 2emodeling tulang digambarkan dengan keseimbangan $ungsi osteoblas dan osteoklas. Meskipun pertumbuhan terhenti, remodeling tulang berlanjut. #roses dinamik ini meliputi resorbsi pada satu permukaan tulang dan deposisi pembentukan tulang pada tempat yang berlawanan. Hal ini dipengaruhi oleh weight bearing dan gra8itasi, as well as by problems seperti penyakit sistemik. #roses seluler dilaksanakan oleh sel tulang spesi$ik dan dimodulasi oleh hormon lokal dan sistemik serta peptida.. Oste')las adalah sel pembentuk tulang. Mereka membentuk dan mesekresikan kolagen (kebanyakan tipe I) dan nonkolagen organik(komponen pada $ase matrik tulang. Mereka mempunyai peranan penting pada mineralisasi matrik organik. #rotein nonkolagen produksi osteoblas meliputi osteokalsin (komponen nonkolagen tulang terbesar), /"1 dari total massa tulangL osteonectinL protein sialyted dan phosphorylatedL dan thrombospondin. #eranan protein nonkolagen tersebut tidak diketahui tapi sintesisnya diatur oleh hormon paratiroid (#,H) dan ),/3 dihidroksi8itamin *. Mereka juga berperan pada kemotaksis dan adhesi sel. #ada proses pembentukan matrik tulang organik, ostoblas terperangkap diantara $ormasi jaringan baru, kehilangan kemampuan sintesis dan menjadi osteosit.. Oste'klas adalah sel terpenting pada resorpsi tulang. Mereka digambarkan dengan ukurannya yang besar dan penampakan yang multinucleated. &el ini bergabung menjadi tulang melalui permukaan reseptor. #enggabungan pada permukaan osteoklas tulang membentuk komparment yang dikenal sebagai -sealing )one.. 2eorpsi tulang terjadi oleh kerja proteinase asam pada pusat ruang isolasi subosteoklas yang dikenal sebagai la una Howship. Membran plasma dari sel ini diin8aginasi membentuk ruffled border. 'steoklas mungkin berasal dari sel induk sum%sum tulang, yang juga menghasilkan makro$ag%monosit. #erkembangan dan $ungsi mereka dimodulasi oleh sitokin seperti interleukin%) (I=%)), interleukin%! (I=%!) dan interulekin%)) ( I=%))).. &em'%el"ng tulang terjadi pada tiap permukaan tulang dan berlanjut sepanjang hidup. >ika massa tulang tetap pada dewasa, menunjukan terjadinya keseimbangan antara $ormasi dan resorpsi tulang. Keseimbangan ini dilaksanakan oleh osteoblas dan osteoklas pada unit remodeling tulang. 2emodeling dibutuhkan untuk menjaga kekuatan tulang.. 'steoblas dan osteoklas dikontrol oleh hormon sistemik dan sitokin seperti $aktor lokal lain (growth factor, protaglandin dan leukotrien, #,H, kalsitonin, estrogen dan ),/3% dihydrocy8itamin *4 M),/3%('H)*4N). #,H bekerja pada osteoblas dan sel stroma, dimana mensekresi $aktor soluble yang menstimulasi pembentukan osteoklas dan resorbsi tulang oleh osteoklas. &intesis kolagen oleh osteoblas distimulasi oleh paparan pada #,H yang intermiten, sementara paparan terus menerus pada #,H menghambat sintesis kolagen. #,H berperan penting pada akti8asi enOim ginjal ) G agrL hidroksilase yang menghidroksilat /3%('H)*4 menjadi ),/3%('H)/*4.. Kalsitonin menghambat $ungsi ostoklas langsung dengan mengikat reseptor a$initas tinggiL kalsitonin mungkin tidak langsung mempengaruhi $ungsi osteoblas. =e8el Kalsitonin menurun pada wanita dibandingkan pria, tapi de$isiensi kalsitonin tidak berperan pada usia(osteoporosis. 9amun de$isiensi estrogen menyebabkan penurunan massa tulang secara signi$ikan. *e$isiensi estrogen dipikirkan mempengaruhi le8el sirkulasi sitokin spesi$ik seperti I=%), tumor necross $aktor% GagrL koloni granulosit(

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm

/2

makro$ag stimulating $actor dan I=%!. :ersama sitokin ini meningkatkan resorpsi tulang melalui peningkatan recruitment, di$erensiasi dan akti$asi sel osteoklas.. #ada beberapa tahun pertama paska menopause terjadi penurunan massa tulang yang cepat sebesar 3 1 per tahun pada tulang trabekular dan /%41 per tahun pada tulang kortikal. Hal ini disebabkan meningkatnya akti$itas osteoklas. &elanjutnya didominasi oleh osteoblas dan hilangnya massa tulang menjadi )%/ 1 atau kurang per tahun.0 (. D"agn's"s &ebagai thief in the night%%pencuri malam hari, osteoporosis tidak memiliki keluhan spesi$ik. Keluhan akan dirasakan bila tulang sudah mengalami $raktur yang akan menyebabkan rasa nyeri, de$ormitas, serta gangguan $ungsi. 6namnesis terperinci tentang $aktor risiko yang mungkin dimiliki pasien sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. 6nalisis $aktor risiko ini penting untuk menentukan perlu atau tidaknya dilakukan pemeriksaan densitas mineral tulang (:M*) yang merupakan modalitas diagnosis yang utama dalam menegakkan diagnosis. :eberapa $aktor yang meningkatkan risiko penurunan densitas tulang dan $raktur% osteoporosis pada wanita post menopause meliputi peningkatan usia, ras kulit putih, berat badan rendah atau penurunan berat badan, tanpa terapi pengganti estrogen, riwayat $raktur sebelumnya, riwayat keluarga dengan $raktur, riwayat terjatuh dan skor rendah pada satu atau lebih pemeriksaan akti$itas atau $ungsi $isik. -aktor lain yang kurang berpengaruh berdasarkan studi tapi juga memiliki hubungan yang signi$ikan dengan densitas tulang dan $raktur. Meliputi merokok, penggunaan alkohol, kopi, asupan rendah kalsium dan 8itamin * serta pengguna kortikosteroid. 2isiko relati$ beberapa $aktor risiko sebanding dengan perbedaan ) &* densitas tulang. #rediksi untuk densitas tulang rendah dan $raktur adalah sama kecuali yang spesi$ik berkaitan dengan jatuh. &ebagian besar $aktor risiko berhubungan signi$ikan pada populasi dan ras yang berbeda. -aktor risiko sesuai untuk tiap tempat $raktur yang berbeda kecuali $raktur karena jatuh memiliki $aktor risiko $ungsional tambahan.)" #enilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui adaBtidaknya osteoporosis dapat dilakukan secara;/ 2adiologik 2adioisotop P<, (/uantitative #omputerised 0omography) M2I ('agnetic %esonance Imaging) P+& (/uantitative !ltrasound) *ensitometer (1(ray absorpmetry)

#enilaian osteoporosis secara laboratorik dilakukan dengan melihat petanda biokimia untuk osteoblas, yaitu osteokalsin, prokolagen I peptida dan alkali $os$atase total serum. #etanda kimia untuk osteoklas; dioksipiridinolin (*%pyr), piridinolin (#yr) ,artate 2esistant 6cid #hos$otase (,26#), kalsium urin, hidroksisiprolin dan hidroksi glikosida. &ecara bioseluler, penilaian biopsi tulang dilakukan secara histopometri dengan menilai akti8itas osteoblas dan osteoklas secara langsung. 9amun pemeriksaan di atas biayanya masih mahal./,)4

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm $/2

1. Tera$" 'steoporosis bersi$at multi$aktorial sehingga penanganannya pun sangat komplek. ,erapi untuk osteoporosis di$okuskan tidak hanya untuk menghambat resorpsi tulang atau merangsang pembentukan tulang. ,idak kalah penting untuk mengurangi risiko terjatuh.3 :eberapa 2<, dilaksanakan lebih dari )" tahun telah membantu mengarahkan terapi $armakologi, yang juga meliputi inter8ensi non%$armakologi yang sebaiknya direkomendasikan pada semua pasien.)3 #enghambat resorpsi tulang meliputi estrogen, kalsitonin, bisphosphonate dan kalsium. ?strogen memperlambat bone loss pada menopause. ?strogen juga meningkatkan massa tulang pada wanita dengan osteoporosis dan mungkin e$ekti$ digunakan pada wanita usia !3 Q 0" tahun. 9amun harus mempertimbangkan e$ek sampingnya. &ementara H2, lebih disarankan. 'steoporosis sekunder penyebabnya.)" sebaiknya jika memungkinkan diterapi sesuai dengan

6supan kalsium )3"" mgBhari dan 8itamin * "" I+Bhari, akti$itas $isik H4" menit minimal 4 kali dalam seminggu, menghindari merokok dan konsumsi alkohol juga telah dibuktikan mampu mencegah osteoporosis.)3

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm %/2

BAB I2 HA!IL DAN DI!#U!I 1. PEMILIHAN ALAT Bone densitometry #engukuran densitas tulang merupakan kriteria utama untuk menegakkan diagnosis dan monitoring osteoporosis. 6lat%alat radiologi meliputi P<, (/uantitative #omputerised 0omography), M2I ('agnetic %esonance Imaging), P+& (/uantitative !ltrasound), *ensitometer (1(ray absorpmetry) dan marker biokimia.). M2I untuk pengukuran transient steoporosis Keuntungan dan kerugian dari masing%masing alat pengukuran dapat dilihat pada Ta)el. 3. &edangkan perbedaan secara umum diantara berbagai alat non%in8asi$ untuk pengukuran densitas tulang terletak pada jenis dan sumber radiasi, tempat pengukuran, unit ukuran, waktu pemeriksaan, dan precision serta accuracy pengukuran.)! (dapat dilihat pada Ta)el. () Ta)le 3. #euntungan %an kerug"an tekn"k $engukuran %ens"tas tulang %an la)'rat'r"um13
Met'%e &#6 dan &R6 #euntungan - 6kurasi .3%. 1 untuk &R6 pada tumit dan lengan bawah. - Caktu scanning 3%)3 menit. - *osis radiasi rendah (/%3 mrem) #erug"an - #recision error )%/1 untuk tumit dan lengan bawah. - ,idak akurat untuk pengukuran densitas masa tulang pada tulang belakang dan panggul. - ,idak sensiti$ untuk perubahan pada tulang trabekular. Caktu skaning /"%43 menit. #recision error ),)%4,01. Menggunakan isotop radioakti$ 9o longer being manu$actured

*#6

- 6kurasi ."%.01 utk tulang belakang. - *osis radiasi rendah (3%)" mrem). - *apat mengukur dibanyak tempat. - Metode yang paling banyak digunakan. - ?$ikasi klinis established. - 6kurasi ber8ariasi antara ."%..1 untuk *R6 di panggul, tulang belakang dan lengan bawah. - $recision error untuk tulang belakang kecil, ber8ariasi antara ",!1%),31. - *osis radiasi rendah (D3 mrem) - &ensiti8itas lateral *R6 mendekati P<,. - Mengukur 8olume densitas tulang sebenarnya, tidak hanya densitas masa tulang per unit area - Mengukur secara terpisah tulang kortikal dan trabekular. - 6kurasi antara 3%.01 untuk P<, pada tulang belakang. - Memberikan gambaran 4 dimensi - Mengukur integritas tulang trabekular - :iaya rendah - Menghindarkan radiasi ionisasi

*R6 dan *?R6

- $recision error ber8ariasi antara ),/1%/,"3 untuk panggul.

P<,

:roadband +ltrasound 6ttenuation (:+6)

- *osis radiasi tinggi ()""%)""" mrem) dibanding metode lain - =ebih mahal dibanding metode lain. - $recision error ber8ariasi antara )%41 (single energy) sampai 4% 31 (dual energy). - Kegunaan klinis untuk panggul belum nyata. - ,idak diakui -*6 untuk digunakan sebagai alat pengukuran densitas tulang.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 10/2

- *apat e$ekti$ untuk prediksi risiko $raktur pada panggul independent o$ :M*. Markers :iokimia - *igunakan untuk menilai kecepatan turno8er tulang trabekular - ?$isiensi 3"1 dalam memprediksi kehilangan masa tulang saat menopause - *iakui -*6 - "merican college of ,bstetrics 2Gynecology merekomendasikan untuk identi$ikasi penyebab kehilangan densitas mineral tulang - ,idak mahal - ,idak terbukti e$ekti$ untuk memprediksi risiko $raktur.

*ari berbagai metode pengukuran densitas tulang yang digunakan saat ini, metode yang berdasarkan I%ray (khususnya dual energy I%ray absorptiometry (*R6)) terbanyak digunakan.)/,)4,)! ,eknik ini secara bertahap menggantikan teknik ionisasi lain yang menggunakan radiasi gamma.)! Karekteristik terpenting yang menjadikan suatu alat ukur sebagai pilihan untuk menegakkan diagnosis adalah akurasi dari alat tersebut. &tudi yang menggambarkan akurasi masing%masing alat pengukuran dapat dilihat pada Ta)el. (. *R6 memiliki akurasi 4%!1, hal ini sedikit lebih tinggi pada akurasi dari P<, dan pP<, yaitu % )31.)/,)4 &elain itu presisi (pemeriksaan ulang) merupakan 8ariabel penting untuk memonitor hasil terapi suatu penyakit. *R6 memiliki presisi )%41. )!,)0,) #eralatan untuk pemeriksaan klinis massa tulang atau risiko $raktur umumnya memiliki sensiti$itas moderat sampai tinggi dan spesi$isitas rendah. !tu%" k'h'rt %ar" NO&A, pada /"".""" wanita di +&6 8ariasi pengukuran, menunjukkan hubungan yang signi$ikan antara densitas tulang dengan menggunakan &R6, p*R6, *R6 terhadap risiko terjadinya $raktur.). 31" terbu ti merupa an te nologi yang paling luas diterima untu mengetahui hubungan antara densitas tulang dengan risi o fra tur dan telah divalidasi pada studi longitudinal ohort. 31" 4uga merupa an te ni dengan a urasi dan presisi bai serta paparan radiasi yang rendah. Sehingga alat ini di4adi an sebagai gold standard pemeri saan massa tulang oleh +H, arena merupa an pemeri saan yang validasinya paling luas dalam menilai fra tur.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 11/2

Ta)le (. #arakter"st"k tekn"k $engukuran %ens"tas tulang14516 Tekn"k

2adiogrametry dan photodensitometry &ingle%energy photon absorptiometry (&#6) *ual%energy photon absorptiometry (*#6) &ingle%energy I%ray absorptiometry (&R6) *ual%energy I%ray absorptiometry (*R6) Puantitati8e <omputed ,omography (P<,) +ltrasounds (P+&) Magnetic resonance <ompton scattering 9eutron 6cti8ation analysis (966)

*en"s &a%"as"
2adiasi ionisasi I%ray 2adiasi ionisasi single% energy gamma 2adiasi ionisasi gamma, dengan / energi berbeda 2adiasi ionisasi single% energy I%ray 2adiasi ionisasi I%ray dengan / energi berbeda 2adiasi ionisasi I%ray 9on ionisasi 9on ionisasi 2adiasi gamma 2adiasi gamma ionisasi ionisasi

!tatus Perkem)angan
Mulai ditinggalkan ?stablished. &aat ini mulai digantikan oleh teknik I%ray. ?stablished. &aat ini mulai digantikan oleh teknik I%ray. ?stablished ?stablished (saat ini paling banyak digunakan) ?stablished &imple *ual -irst stages o$ clinical introduction.J ?ksperimentalJJ ?ksperimentalJJ ?ksperimentalJJ

A77ura7. 82 9:;
/% 4%)"

Pre7"s"'n 82 9:;
/%3 /%!

<aktu !7an 9men"t;

3%)3 /"%43

#eterangan

3 4%!

) )%4

)"%/" 4%)"

&ederhana, relati$ tidak mahal, paparan radiasi rendah. &umber yang rusak mempengaruhi tampilan :iasanya digunakan untuk pengukuran di tulang belakang dan panggul. &umber yang rusak mempengaruhi tampilan. R%ray eSui8alent o$ &#6 &umber &ingle R%ray dengan / energi. -luI photon lebih tinggi dibanding sumber radionuklida, meningkatkan kon$igurasi detektor. *apat menilai stuktur tulang. Memerlukan pengukuran standar kalibrasi simultan dengan pasien #otensial untuk mengukur stuktur tulang

3%)3 /"

/%3 /%4

)"%)3 3

<AK <oe$$icient o$ 8ariation J Keamanan atau e$ekti8itas teknologi baru ini mungkin adekuat untuk beberapa indikasi pada pasien khusus, berdasarkan pengetahuan terbaru yang ada. JJ ,idak ada e8idence yang cukup untuk menerangkan keamanan dan e$ekti8itas teknologi ini, oleh karena itu penggunaannya harus dibawah protocol penelitian. Precision; hasil pengukuran ulang keadaan yang relati$ stabil mendekati satu sama lain (tidak ada random error)L merupakan gambaran paling penting bila 8ariasi selama perjalanan waktu di pelajari, dan ditunjukkan sebagai coefficient of variation. Accuracy; hasil pengukuran sesuai dengan ukuran kejadian sebenarnya (tidak ada systematic error)L biasanya ditunjukkan dengan persentase kesalahan, dan merupakan kualitas yang paling rele8an untuk diagnosis.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 12/2

1. LO#A!I DAN *UMLAH TEMPAT PEN U#U&AN A. LO#A!I ,elah diketahui secara umum tentang hubungan antara densitas tulang dengan risiko $raktur adalah berbanding terbalikL rendahnya densitas tulang akan meningkatkan risiko $raktur. *itunjukkan untuk tiap penurunan &* pada densitas tulang, risiko $raktur meningkat sebesar ),3%/, $olds. Kisaran ini disebabkan oleh 8ariasi tempat pemeriksaan untuk menduga risiko $raktur (=/%=4, panggul, lengan, dll) dan $raktur spesi$ik di mana risiko diperkirakan ($raktur pergelangan tangan, panggul atau tulang belakang). Global ris of fractrue ; :eberapa studi menyatakan bahwa global relati8e risk o$ $ractur, risiko relati$ terjadinya $raktur osteoporosis di tiap tulang adalah sama ),4%),!B&* menurun pada densitas tulang pada pengukuran di tiap tulang.)0,) 2isiko $raktur pada tempat tertentu ; meskipun $raktur pada tempat spesi$ik dapat diduga dengan pengukuran densitas tulang dimana pun, nilai perkiraan (predicti8e 8alue) lebih tinggi jika pemeriksaan dilakukan pada tempat yang spesi$ik yang diduga. Misalnya; pengukuran pada tulang belakang, panggul dan lengan menduga risiko $raktur pada tulang belakang dan panggul. 9amun densitas tulang panggul adalah prediktor terbaik terjadinya $raktur panggul dan densitas tulang pada tulang belakang merupakan prediktor $raktur tulang belakang.)0, ) *?R6 ;22B&* menurun pada densitas tulang dari meta%analisis )) prospekti$ kohort studi, ). 3%)..4/4 22B&* menurun pada densitas tulang; *ensitas tulang belakan untuk $raktur 8ertebra *ensitas leher $emur untuk $raktur panggul *ensitas radiur untuk $raktur pergelangan tangan B. *UMLAH TEMPAT PEN U#U&AN ,erdapat perbedaan nilai densitas tulang pada tiap tempat pengukuran di tubuh dan hanya terdapat korelasi moderat antara densitas tulang pada tempat yang berbeda%beda tersebut.! *ensitas tulang pada tempat tertentu merupakan prediktor utama $raktur pada tempat tersebut.! ,eknik pengukuran densitas tulang dan tempat pengukuran ditunjukkan pada Ta)el.1 ). Meskipun terdapat korelasi pada densitas tulang antara satu tempat dengan lainnya (rK".4%".!), namun tidak sempurna. &ehingga pengukuran hanya pada satu tempat akan underestimate pasien dengan risiko osteoporosis. ) (middle east journal 0,)")% )"4) /. *ensitas tulang panggul merupakan prediktor terbaik untuk $raktur panggul, densitas tulang belakang adalah prediktor terbaik $raktur 8ertebra, seperti telah dibahas sebelumnya. 4. #ada menopause, peningkatan bone loss pada tulang belakang lebih besar dibandingkan pada panggul. &ehingga pemeriksaan densitas tulang hanya pada panggul menyebabkan miss rendahnya densitas tulang pada 8ertebra.) ()"/) 4. #erubahan degenerati$ pada tulang belakang sebagai e$ek penuaan mungkin meningkatkan $alse densitas tulang pada ".3%)&*.) &ehingga adalah penting untuk melakukan pengukuran panggul pada usia tua. ; /.4 M)..%/. N ; /.! M/."%4.3N ; ).0 M).4%/."N

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1!/2

3. ,ulang belakang adalah merupakan tempat yang paling responsi$ terhadap inter8ensi obat dan menjadi penting untuk monitoring pada pasien.) !. =engan; :eberapa keadaan klinik seperti hiperparatiroid primer dan sekunder biasanya kebanyakan memiliki densitas tulang rendah. &ehingga diindikasikan pengukuran lengan pada keadaan tersebut. #engukuran pada lengan juga diindikasikan pada pasien yang obese dimana tidak dapat dilakukan pemeriksaan pad tulang belakang atau panggul karena terlalu besar. 0. I'- ; menyarankan pengukuran hanya pada satu tempat untuk paien muda (tulang belakang, panggul atau lengan) dan panggul hanya pada usia tua karena merupakan prediktor terbaik terjadinya $raktur.)4 . I&<* ; pengukuran pada tulang belakang dan panggul untuk semua pasien, pengukuran lengan%non dominan sebagai tambahan jika kedua pemeriksaan sebelumnya tidak dapat dilakukan, jika pasien dicurigai hiperparatiroid atau obese. #emeriksaan densitas tulang total body direkomendasikan pada anak. .. 9'- ;menganalisa berdasarkan cost e$$ecti8eness adalah pemeriksaan densitas tulang pada panggul. &tudi yang telah dipublikasikan konsisten menunjukkan bahwa probabilitas untuk mendiagnosis osteoporosis tergantung pada pilihan alat dan lokasi pemeriksaan. #ada satu studi analitik, contohnya, ditemukan bahwa !1 wanita 5!" tahun akan didiagnosis osteoporosis bila dilakukan pemeriksaan dengan *R6 pada panggul saja, dibandingkan dengan )41 dengan pemeriksaan *R6 pada lumbal, 41 dengan 5uantitave ultrasonography, dan 3"1 dengan 5uantitative computed tomography. Kemungkinan didiagnosis osteoporosis juga tergantung pada jumlah lokasi pemeriksaan. <ontohnya, tidak dapat dinyatakan seorang pasien bebas osteoporosis hanya berdasarkan pemeriksaan di lengan bawah saja, sebaliknya, meskipun hasil pemeriksaan pada tiap tempat berhubungan dengan beberapa tingkat $raktur di tempat lain, mungkin tidak dapat dinilai apakah pasien dengan low ,%skor pada tangan atau lengan bawah juga memiliki kehilangan masa tulang pada tempat lain.)4 6ami mere omendasi an pemilihan tempat untu pemeri saan densitas tulang berdasar an IS#3 & 0ulang bela ang dan panggul pada semua pasien Non(dominan forearm ditambah an pada eadaan & salah satu tempat tida dapat diguna an (artritis, terdapat prostetis), curiga hiperparatiroid, obese. $ada tulang bela ang dire omendasi an pada 7i(78 dan IS#3 menyaran an penggunaan 0(s or terendah dari tiga tempat pemeri saan pada panggul yaitu total, leher femur dan trochanter.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1"/2

Ta)el. 1 ,eknik pengukuran densitas massa tulang N'. Tekn"k Pengukuran ). /. 4. 4. 3. !. 0. *ual%energy R%ray (*?R6 atau *?R6)

Tem$at Pengukuran

Puantitati8e (P<,) #eripheral *ual%energy R%ray 6bsorptiometry (p*R6) #eri$pheral Puantitati8e <omputed ,omography (pP<,) &ingle #hoton 6bsorptiometry (&#6) &ingle%energy R%ray 6bsorptiometry (&?R6 atau &R6) 2adiographic 6bsorptiometry (26)

6bsorptiometry ,ulang belakang 6nteroposterior (6#) dab lateral, $emur proIimal, total body, lengan, tumit <omputed ,omography ,ulang belakang =engan =engan =engan =engan #halanges

(. In%"kas" Bone densitometry *ensitas tulang saja tidak cukup untuk menjelaskan peningkatan insidens $raktur panggul yang muncul dengan semakin meningkatnya usia. -aktor lain, seperti elastisitas dan struktur tulang diperlukan dalam kombinasi dengan densitas tulang untuk identi$ikasi wanita yang berisiko tinggi untuk $raktur.)3 @uideline indikasi bone densitometry dalam penilaian risiko $raktur yang dikeluarkan oleh #atalan "gency for Health 0echnology "ssessment, :arcelona, menyatakan bahwa bone densitometry diindikasikan pada pasien dengan;)!

2 atau lebih high risk faktor risiko (FR)

atau

4 atau lebih moderate risk FR

atau

1 atau lebih high risk FR + 2 atau lebih moderate risk FR

High ris ; $aktor risiko memiliki hubungan dengan 22 $raktur H /L 'oderate ris ; $aktor risiko memiliki hubungan dengan 22 $raktur antara ) dan / kali lebih tinggi ()D22D/)L No ris ; $aktor risiko memiliki ris value mendekati ) (null value 9), dan $aktor risiko dengan e$ek protekti$ (22D))L,idak dapat diklasi$ikasikan; $aktor risiko dimana hubungan dengan $raktur tidak dapat dijelaskan, baik karena kurangnya in$ormasi atau pertentangan. :ila tidak terdapat $aktor risiko, atau $aktor yang ada tidak terdapat dalam tabel berikut, atau bila pasien tidak akan mendapatkan pencegahan atau pengobatan untuk menghindarkan insiden $raktur, bone densitometry tidak dikerjakan. +mumnya, inter8al minimum diantara pengukuran bone mass harus lebih dari / tahun. Inter8al ini dapat lebih pendek bila obat yang dapat meningkatkan massa tulang digunakan dan bila densitas tulang dinilai di lumbal.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 15/2

Ta)le 4. #las"0"kas" 0akt'r r"s"k' 0raktur %"hu)ungkan %engan $enurunan masa tulang14 High Risk
+sia lanjut (50"% " thn) Indeks Masa ,ubuh rendah) (IM, D /"%/3 KgBm/) Kehilangan berat badan/ Inakti8itas $isik4 Kortikoid (kecuali inhalasi atau dermik) 6ntikon8ulsi8an Hiperparatiroid primer4 *iabetes mellitus tipe )4 6noreksia ner8osa4 @astrektomi4 6nemia pernisiosa4 -raktur osteoporotik sebelumnya3

Moderate risk
>enis kelamin (perempuan) Merokok (perokok akti$) Kurangnya paparan terhadap sinar matahari (tidak ada atau kurang) 2iwayat keluarga dengan $raktur osteoporotik.! Menopause iatrogenik0 Menopause dini (D43 tahun) #eriode $ertile pendek (D 4" tahun) Menarche terlambat (5)3 tahun) ,idak menyusui Konsumsi kalsium rendah (D3""% 3" mgBday) Hiperparatiroid (9B&) Hipertiroid *iabetes mellitus (tipe II o 9B&) 2heumatoid arthritis

No risk
Konsumsi ka$ein Konsumsi teh Menopause. 9ulliparitas Minum $luoridated water *iuretik tiaOid

Not classifiable
#eminum alkohol Imobilisasi lama >enis menopause)" 2asa tidak nyaman saat menopause 6tlit Memiliki banyak anak #aritas usia tua -aktor reprodukti$ lain)) Hipogonadism pada pria -aktor hormonal lain pada pria Konsumsi nutrien mineral Kurang diet 8itamin * Kurang diet 8itamin < *iet tinggi protein Indicator diet kurang Kebiasaan diet lain #enghambat prostaglandin)/ ,iroidal hormone replacement therapy *iuretik non tiaOid ,amoIiphen 'bat anti%ulcer Kelainan metabolisme dan absorpsi intestinal)4 #enyakit kelenjar tiroid lain)4 #enyakit saluran na$as)3 9eoplasma)! #agetFs disease +lkus peptic ,halasemia =ithiasis

9B& ,ype note stated ). IM, dibawah /"%/3 kgBm/ atau berat badan (::) dibawah 4" kg /. =ebih dari )"1 (relati$ terhadap :: usia muda atau dewasa, atau kehilangan :: in recent year)

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1#/2

4. ,idak ada akti8itas $isik rutin yang dilakukan (berjalan, memanjat tangga, li$ting weights, pekerjaan rumah tangga atau berkebun dan lainnya) 4. >arang, tapi dimasukkan kedalam kelompok ini karena risiko yang disebabkannya penting dan konsisten. 3. -raktur terdahulu tidak termasuk kedalam :M decrease%related 2$s, karena tidak diidenti$ikasi apakah mereka adalah $raktur osteoporotik atau tidak. &edangkan $raktur osteoporotik terdahulu berhubungan dengan risiko tinggi $raktur dengan trauma ringan. !. -raktur sendi panggul derajat satu merupakan $aktor risiko terbanyak yang dipelajari. 0. &etelah oo$orektomi bilateral, radioterapi, sitostatik atau bloking hormonal . Kurang dari 3""% 3" mgBhari, atau konsumsi produk susu rendah (D) gelas susuBhariL keju) .. Menopause, penyebab tidak disebutkan, atau oo$orektomi,uni atau bilateral tidak disebutkan. )". &urgikal 8s. natural )). Tang berhubungan dengan siklus menstruasi, miscarriage, histerektomi dan ligasi tuba. )/. Meliputi aspirin dan obat antiin$lamasi nonsteroid lain. )4. Meliputi sirosis hepatis, gagal ginjal kronik, in$lammatory bowel disease dan reseksi gastrointestinal )4. Meliputi goiter, adenoma, dan penyakit glandular yang tidak dinyatakan )3. Meliputi asma, bronkitis kronik dan em$isema )!. Meliputi karsinoma endometrial, kanker payudara dan neoplasma tipe apapun.

Hanya 4"1 dari semua $aktor risiko $raktur berhubungan dengan masa tulang rendah. *ensitas tulang rendah hanya satu dari sejumlah $aktor risiko untuk terjadinya $raktur pada wanita menopause dan postmenopause. Scientific evidence yang ada (studi kohort), memperlihatkan bahwa terdapat $aktor risiko lain pada wanita menopause yang memiliki kemampuan predikti$ yang sama untuk $raktur seperti densitas mineral tulang.)4,)! -aktor lain yang tidak berhubungan dengan penurunan masa tulang, dan berhubungan dengan munculnya $raktur perlu diperhatikan dalam menilai $aktor risiko pada indi8idu. -aktor risiko tersebut meliputi; $aktor sosiodemogra$ik (tinggal jauh dari rumah, tingkat pendidikan rendah)L epilepsi dan strokeL high energy falls, hip impacts atau melakukan akti8itas berisiko ($aktor ini belum dipelajari dengan baik, tapi memiliki risiko tinggi konsisten)L menggunakan psikotropikaL indikator yang berhubungan dengan status kesehatan, kapasitas $ungsional dan morbidity (semakin jelek dis$ungsi, semakin besar risiko $raktur)L dan $raktur sebelumnya (dimasukkan kesini karena perjalanan $raktur pada kebanyakan studi yang menganalisa tidak dinyatakan apakah osteoporotik atau tidak), beberapa dari $aktor risiko ini menunjukkan risiko tinggi untuk $raktur )! :eberapa studi menemukan bahwa semakin banyak jumlah $aktor risiko $raktur (baik yang berhubungan ataupun tidak dengan penurunan massa tulang) semakin tinggi risiko untuk mendapat $raktur, terutama $raktur panggul. ,erdapatnya berbagai $aktor risiko secara bersamaan dapat merupakan indikasi yang tepat untuk pemeriksaan bone densitometry.)! &tudi oleh <ummings dkk memperlihatkan peningkatan risiko $raktur setara dengan peningkatan jumlah $aktor risiko yang ada tanpa memandang nilai masa tulang sebenarnya, dan tidak hanya terjadi pada wanita dengan masa tulang rendah. #ersentase kelompok yang memiliki $aktor risiko multiple hanya kecil, tapi nyata bahwa kelompok ini memiliki angka $raktur yang tinggi. ,idak ada studi yang menganalisa kegunaan klinis bone densitometry pada subgrup populasi khusus yang memiliki $aktor risiko tinggi. )! &tudy o$ 'steoporotic -ractures (prospecti8e study dengan kualitas bagus) yang melibatkan .3)! wanita usia H !3 tahun, diidenti$ikasi $aktor risiko independent untuk $raktur; riwayat $raktur panggul pada ibu (22K/,"L <I .31 ),4%/,.)L riwayat $raktur setelah usia 3" th ((22K),3L <I .31 ),)%/,")L kesehatan pribadi (22K),0L <I .31 ),4%/,/)L riwayat hipertiroid sebelumnya ((22K), L <I .31 ),/%/,!). Keadaan lain yang diamati

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1 /2

pada pemeriksaan $isik sebagai $aktor risiko meliputi; ketidakmampuan untuk bangkit dari bangku tanpa menggunakan satu tangan (22K/,)L <I .31 ),4%4,/), denyut nadi istirahat (22K), L <I .31 ),4%/,3), persepsi mendalam (22K),3L <I .31 ),)%/,"). 6danya 3 atau lebih $aktor risiko meningkatkan insidens $raktur ) kali dibanding wanita dengan / atau kurang $aktor risiko. )4,)4 *ibandingkan dengan pemeriksaan bone densitometry, banyak dari $aktor risiko ini lebih mudah diukur dan lebih murah. Tang menjadi pertanyaan adalah sebarapa besar nilai tambah yang dapat diberikan oleh pemeriksaan bone densitometry. ,idak ada kesepakatan tentang pemakaian yang tepat dari densitas mineral tulang diantara organisasi yang telah mengeluarkan laporan tentang topik ini.)4 9ational 'steoporosis -oundation (9'-) merekomendasikan pengukuran densitas mineral tulang pada 4 keadaan; ). Canita dengan de$isiensi estrogen (hipoestrogenia), untuk diagnosis pasti masa tulang rendah sehingga dapat diambil keputusan tentang penggunaan terapi sulih hormon. /. #asien dengan kelainan 8ertebra atau masa tulang rendah berdasarkan pemeriksaan I%ray (roentgenographic osteopenia), untuk diagnosis osteoporosis tulang belakang sehingga dapat diambil keputusan untuk e8aluasi diagnostik selanjutnya dan terapi. 4. #asien yang mendapatkan kortikosteroid jangka lama, untuk diagnosis masa tulang rendah sehingga dapat diberikan terapi yang sesuai. 4. #asien dengan hiperparatiroid primer asimptomatik, untuk diagnosis masa tulang rendah sehingga dapat diidenti$ikasi mereka yang berisiko untuk mendapat penyakit skeletal berat yang merupakan kandidat untuk inter8ensi bedah. +.&. #re8enti8e &er8ices ,ask -orce (+&#&,-) menyimpulkan bahwa; ). :one densitometry rutin tidak direkomendasikan karena tidak diindikasikan, memakan biaya besar dan tidak ada kriteria yang dapat diterima secara uni8ersal untuk memulai pengobatan berdasarkan pengukuran densitas tulang. /. ?8idence langsung tentang keuntungannya masih belum terbukti. &krining selekti$ dapat dilakukan pada wanita berisiko tinggi yang akan menggunakan terapi sulih hormon hanya jika mereka mengetahui bahwa mereka berisiko tinggi untuk mendapat osteoprosis atau $raktur. 4. +paya pencegahan seperti asupan kalsium dan 8itamin *, akti8itas dengan beban, menghentikan merokok dan edukasi untuk menurunkan risiko terjatuh dan terjadinya kecelakaan direkomendasikan. 6merican 6ssociation o$ <linical ?ndocrinologists (66<?) merekomendasikan bone densitometry pada kasus berikut; ). +ntuk penilaian risiko pada wanita perimenopause dan postmenopause yang peduli terhadap osteoporosis dan berkeinginan untuk mendapat inter8ensi. /. #ada wanita dengan pemeriksaan I%ray terlihat adanya osteoporosis. 4. #ada wanita yang memulai atau mendapatkan terapi glukokortikoid jangka lama, pemberian inter8ensi adalah pilihan. 4. #ada wanita perimenopause atau postmenopause dengan hiperparatiroid primer asimptomatik, dimana s eletal loss merupakan akibat paratiroidektomi 3. #ada wanita dengan terapi osteoporosis, sebagai alat untuk monitoring respon pengobatan.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1$/2

#atalan "gency for Health 0echnology "ssessment mengeluarkan rekomendasi; ). +ntuk praktek klinik &trategi yang lebih tepat adalah penggunaan bone densitometry secara selekti$, setelah mengidenti$ikasi indi8idu yang memiliki risiko tinggi $raktur. 6sal mula $raktur yang multi$aktorial, dimana baik $aktor risiko yang berhubungan dengan penurunan masa tulang maupun $aktor risiko yang tidak berhubungan terlibat, terutama pada $raktur sendi panggul, penting untuk; )) Melakukan pendekatan pelayanan menyeluruh pada pasien berisiko; +paya pre8enti$ dengan memberitahu untuk mengghindarkan atau memodi$ikasi $aktor risiko terutama yang berhubungan dengan gaya hidup (meningkatkan akti8itas $isik, berhenti merokok dan meningkatkan asupan kalsium) ,enaga ahli kesehatan harus mengin$ormasikan kepada pasien tentang hubungan risiko $raktur dengan berbagai penyakit (penyakit neurology, penggunaan psikotropika, gangguan penglihatan, status kesehatan buruk) atau keadaan (tinggal jauh dari rumah). /) Melakukan pengukuran intersektorial untuk menurunkan insidens $raktur pada usia tua (contoh, menurunkan sumber risiko potensial untuk jatuh di rumah) 1. Bone densitometry untuk Pre%"ks" +raktur &uatu meta%analisa /4 publikasi dari )) prospecti8e cohort studies terpisah yang dipublikasikan sebelum tahun )..!, menunjukkan bahwa *R6 pada leher $emur memprediksi $raktur panggul lebih baik dibandingkan pemeriksaan pada tempat lain, dan dibandingkan dengan pemeriksaan lengan bawah untuk prediksi $raktur pada tempat lain. &emua data berasal dari wanita usia !" akhir atau lebih. +ntuk pengukuran densitas tulang pada leher $emur, relati8e risk untuk penurunan densitas tulang ) &* adalah /,! (<I, /,"%4,3). #ada pembandingan langsung, ultrasonography pada tumit sedikit lebih jelek, tapi sebanding dengan *R6 pada panggul pada wanita diatas !3 tahun. ,idak ada data yang membandingkan antara *R6 dengan ultrasonography untuk prediksi $raktur pada usia D !3 tahun.)4 0he National ,steoporosis %is "ssessment study melakukan prospecti8e study untuk menge8aluasi kegunaan densitomery peri$er untuk prediksi $raktur. &tudi ini melibatkan /"".)!" wanita berusia 3" tahun atau lebih tanpa diagnosis osteoporosis. 9ilai awal ,% scores didapat dengan mengukur densitas tulang pada tumit (single%energy I%ray absorptiometry atau Suantitati8e ultrasonography), lengan bawah (peripheral dual%energy I%ray absorptiometry), atau jari (peripheral dual%energy I%ray absorptiometry). &etelah )/ bulan $ollow up, wanita dengan ,%score U %/,3 memiliki risiko yang hampir sama untuk semua $raktur yaitu /,04 (<I /,4%4,)4) kali lebih tinggi dibanding wanita dengan ,%score normal. Hasil ber8ariasi tergantung jenis pemeriksaan dan tempat, yang diidenti$ikasi osteoporotik oleh *R6 memiliki angka $raktur yang lebih tinggi.)4 ,erdapat bukti ilmiah berderajat cukup baik yang menyatakan bahwa pengukuran densitas tulang dapat memprediksi risiko $raktur pada wanita menopause.)4 *ari 4 systematic re8iew, khususnya meta%analisa prospecti8e cohort studies oleh ?spallargues M dkk menunjukkan bahwa meskipun masa tulang rendah yang ditemukan dengan bone densitometry berhubungan dengan risiko tinggi $raktur (22 antara ),3%/,!, tergantung tempat pengukuran bone densitometry dan tempat $rakturL pD","3), tidak berarti bahwa dapat dibedakan dengan tepat mana subyek yang akan mendapat $raktur

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 1%/2

dan mana yang tidak. Hal ini disebabkan karena adanya o8erlap yang besar dari nilai awal masa tulang diantara subyek yang akhirnya mendapat $raktur dan yang tidak (beberapa subyek dengan nilai normal mendapat $raktur, sedangkan yang memiliki nilai rendah dapat tidak menderita $raktur selama $ollow%up).)4,)! Hal ini menurunkan probabilitas kegunaan klinis bone densitometry untuk memprediksi $raktur. Hanya bila seorang indi8idu memiliki masa tulang dibawah %/ &* dari nilai normal (rata%rata pada usia yang sama), in$ormasi yang diberikan oleh bone densitometry menjadi luas, tidak jarang perubahan meyakinkan dari pre%test probability (yakni, risiko $raktur sebelum dilakukan bone densitometry, dengan melihat adanya $aktor risiko $raktur yang berhubungan dengan massa tulang) ke post%test probability (yakni, risiko $raktur sekali bone densitometry dilakukan, saat pertama diketahui massa tulang indi8idu) memberikan in$ormasi yang berguna untuk penatalaksanaan pasien. #enurunan masa tulang dibawah Q/ &* jarang terjadi pada populasi asimptomatik, sehingga testFs yield is low.)! Marshall * et.al. melakukan studi untuk menerangkan apakah pengukuran densitas tulang pada wanita dapat memprediksi terjadinya semua jenis $raktur, melalui re8iew sistematik dari studi%studi kohort prospekti$. &umber utama literature didapat dari Medline, ?M:6&?, dan &weMed dan dilengkapi dengan da$tar re$erensi dari literature terpilih, re$erensi dari uni8ersitas, known grey literature pada topik ini, pencarian dibatasi pada artikel yang diterbitkan dari ). 3%)..4. +ntuk pembandingan juga dilakukan re8iew case% control studies $raktur panggul, yang dipublikasikan antara tahun ).."%)..4. &ubyek studi ini adalah )) populasi studi yang terdiri dari .".""" orang dengan jumlah $raktur lebih dari /""". *ilakukan penilaian hubungan relati8e risk $raktur dengan penurunan densitas tulang ) &* dari nilai normal pada kelompok usia yang sama (membandingkan / wanita dengan usia yang sama dengan perbedaan densitas tulang ) &*). #ada studi kohort prospekti$, $ollow up ber8ariasi dari ), %/4 tahun. ,idak ada hubungan antara relati8e risk untuk penurunan densitas tulang ) &* dan lamanya $ollow up. Ce di8ided the pooled estimates $rom meta%analysis berdasarkan tipe $raktur (lengan bawah atau distal radius, panggul, 8erebral, dan semua tipe)L tempat pengukuran (radius proksimal, radius distal, panggul, lumbal, kalkaneus, dan semua lokasi). Hasil dari analisa ini menunjukkan bahwa sebagian besar tempat pengukuran pada dasarnya memiliki kemampuan prediksi yang sama untuk penurunan densitas tulang ) &* yaitu 22 ),3 (.31 <I ),4 to ),!). 6da / pengecualian, dimana pengukuran di tulang belakang terlihat memiliki nilai predikti$ yang lebih baik untuk $raktur tulang belakang (22 /,4 <I .31 ),.%/, ), dan pengukuran pada panggul lebih baik dalam memprediksi $raktur panggul (22 /,! <I .31 /,"%4,3). 6 cut%o$$ 8alue o$ ) &* yields a sensiti8ity o$ 4 1, a speci$icity o$ 1, and positi8e predicti8e 8alue o$ 4!1. Hasil ini sesuai dengan hasil yang ditemukan pada case%control studies. :ila dibandingkan kemampuan pengukuran densitas tulang untuk prediksi $raktur dengan kemampuan tekanan darah untuk prediksi stroke dan merokok serta kadar kolesterol untuk prediksi penyakit jantung, didapatkan bahwa penurunan ) &* masa tulang sama dengan kemampuan prediksi peningkatan tekanan darah ) &* untuk prediksi stroke dan lebih baik dibandingkan peningkatan ) &* kadar kolesterol untuk penyakit jantung.)4,)0 Kebanyakan dari studi ini memiliki waktu $ollow up yang relati$ pendek (rata%rata 3, tahun), dan seberapa besar hasil tersebut dapat memperkirakan terjadinya $raktur pada /"%4" tahun mendatang tidak diketehui.)4 -ollow up paling lama adalah /4 tahun, dan relati8e risk penurunan densitas tulang ),0 (.31 <I ),)%/,!). Howe8er the study cohort was only ).) woman.)0 *ua studi tambahan pada wanita menopause setelah studi tersebut diatas, memberikan kesimpulan yang sama. +ntuk semua $raktur, 22 ),3"L<I .31 ),/0%),0! untuk penurunan ) &* densitas mineral tulang pada tulang belakang dan 22 ),4)L<I .31 ),/)%),!4 untuk penurunan ) &* densitas mineral tulang pada leher $emur. &tudi ini juga memiliki periode $ollow up yang pendek.)4

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 20/2

Kemampuan pengukuran densitas tulang untuk memprediksi risiko $raktur tidak sama pada semua kelompok usia karena adanya peningkatan $aktor risiko skeletal dan ekstraskeletal dengan meningkatnya usia. ,idak ada nilai ambang densitas tulang dimana dibawah nilai tersebut $raktur muncul, hubungan risiko dengan densitas tulang bersi$at kontinue.)4 Meskipun bone densitometry merupakan teknik paling akurat dan memiliki presisi tinggi, saat ini belum ada bukti ilmiah yang menunjukkan kegunaannya untuk prediksi $raktur pada populasi yang asimptomatik atau tanpa risiko tinggi $raktur. =iteratur menyatakan bahwa kegunaan klinis bone densitometry meningkat bila masa tulang diukur pada orang yang memiliki berbagai $aktor risiko $raktur secara bersamaan. >adi, seleksi awal kelompok populasi dengan risiko tinggi $raktur (indi8idu dengan berbagai $actor risiko $raktur), terutama $aktor osteoporotik ($aktor risiko yang berhubungan dengan penurunan densitas tulang), dapat meningkatkan kegunaan klinis atau hasil bone densitometry untuk prediksi $raktur. 9amun,, belum ada studi yang menganalisa kegunaan klinis bone densitometry pada populasi yang lebih spesi$ik dengan risiko tinggi $raktur.)! Kemampuan analitik teknologi pengukuran densitas tulang pada praktek klinik rutin belum dikaji secara adekuat. &uatu studi kohort prospekti$ menyatakan bahwa pengukuran densitas tulang dapat memprediksi risiko $raktur, tapi dengan akurasi rendah.)4 4. Bone densitometry untuk !kr"n"ng Oste'$'r's"s Meskipun $raktur osteoporotik menyebabkan masalah kesehatan yang berat, masih belum jelas apakah skrining untuk mengidenti$ikasi mereka yang berisiko tinggi tepat dilakukan. ,idak ada uji klinis acak terkontrol yang menge8aluasi e$ikasi penggunaan pengukuran densitas tulang untuk skrining wanita menopause dan mencegah $raktur. Idealnya, dilakukan uji klinis acak pada wanita menopause untuk mengikuti program skrining dan tidak, kemudian diikuti selama /"%4" th (pada usia dimana kebanyakan $raktur muncul) untuk menerangkan berapa jumlah indi8idu yang dapat dicegah menderita $raktur. ,idak ada data dari studi le8el )%3 (meta%analisa 2<,, 2<, sample besar, 2<, sampel kecil, uji klinis prospekti$ tidak acak) yang tersedia saat ini, meskipun program skrining densitas massa tulang telah dimulai di Inggris. )4 ,idak ada penelitian yang menge8aluasi tentang e$ekti8itas skrining dalam menurunkan $raktur osteoporotik. Melihat bahwa bukti ilmiah yang ada sejauh ini tidak membenarkan penggunaan bone densitometry untuk populasi dan opportunistic screening populasi yang asimptomatik (tanpa $raktur osteoporosis sebelumnya), bersama dengan keterbatasan sumber pelayanan kesehatan dan cost(opportunity dari tiap pelayanan kesehatan, maka penggunaan bone densitometry dilakukan dengan pendekatan yang lebih selekti$, yakni dilakukan pada orang%orang yang mungkin mendapat keuntungan dari itu. *ari data yang ada disarankan bahwa pengukuran masa tulang dapat lebih berguna pada orang%orang yang rentan terhadap $raktur, yakni mereka yang memiliki risiko tinggi untuk $raktur karena memiliki beberapa $aktor risiko $raktur secara bersamaan, khususnya $aktor%$aktor yang berhubungan dengan e$ek penurunan masa tulang.)! *isamping itu, potensial e$ek psikologis yang timbul akibat hasil densitas mineral tulang yang rendah perlu diperhatikan sebelum bone densitometry digunakan secara luas untuk skrining yang tidak selekti$. Karena dari suatu studi, 4 1 wanita yang mengetahui mereka memiliki densitas mineral tulang lebih rendah dari normal dilaporkan memulai terapi sulih hormon dibandingkan )"1 wanita dengan densitas mineral tulang normal. Mereka juga menjadi terlalu takut untuk jatuh dan /41nya membatasi akti8itas $isiknya untuk menghindarkan jatuh, dengan menghindarkan eIercise atau membatasi akti8itas

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 21/2

harian, peneliti mencatat bahwa pada wanita tersebut, risiko mereka untuk $raktur meningkat secara nyata.)3 #elaksanaan program inter8ensi atau skrining osteoporosis harus berdasarkan e8idence kegunaan klinisnya, baik sebagai alat diagnostik (memberikan in$ormasi tentang jumlah masa tulang pada tempat yang diukur) maupun sebagai alat prognostik (kemampuan memprediksi $raktur osteoporotikBnon traumatik). :erdasarkan skenario hipotetik dengan melihat data dari literatur, penting dicatat bahwa e$ekti8itas potensial skrining menggunakan bone densitometry ditambah penggunaan obat (H2,) hanya mencegah )%01 $raktur pada wanita yang baru saja menopause. :ukti ilmiah mutakhir menyatakan tidak mendukung penggunaan skrining bone densitometry yang dikombinasikan dengan terapi. )/ 9amun, +orld Health ,rgani)ation (CH'), merekomendasikan skrining untuk wanita yang berada dalam 3 tahun menopause untuk menentukan risiko dan pemberian inter8ensi. #emeriksaan tidak perlu dilakukan untuk wanita yang menggunakan terapi sulih hormon jangka panjang maupun untuk skrining bila hasil dari pemeriksaan tidak akan merubah keputusan (menerima atau menolak) pengobatan. +ntuk wanita yang diidenti$ikasi memeliki risiko sedang, diperlukan pemeriksaan lain beberapa tahun kemudian dapat berguna. 6. MONITO&IN TE&API O!TEOPO&O!I!

,ujuan diskusi ini tidak untuk merekomendasikan pasien (dengan atau tanpa terapi) untuk melakukan pengukuran densitas tulang serial. ,api jika dilakukan pemeriksaan ulang hendaknya mempertimbangkan pilihan tempat dan waktu melakukan follow(up. Kondisi yang sebaiknya disiapkan untuk monitoring terapi; ). ,empat dan jenis alat pengukuran yang sama, bukan hanya modelnya yang sama. Kalaupun terjadi perubahan pada alat, sebaiknya dilakukan kaliberasi silang. /. Menggunakan pengukuran densitas tulang yang absolut selain ,%skor. 4. ,empat pemeriksaan yang dipilih untuk monitoring adalah tempat dengan presisi tertinggi (U)1), yang paling responsi$ oleh terapi, dan yang paling sedikit dipengaruhi arti$ak. ,ulang belakang memenuhi dua kriteria pertama.( )% /). #ada keadaan *>* pada tulang belakang, total panggul (dibandingkan leher $emur, memiliki presisi lebih baik dan sedikit terpengaruh oleh rotasi) merupakan pilihan lain. &edangkan pada lengan tidak menunjukkan perubahan disebabkan rendahnya turnover tulang pada tempat itu.t,0 4. #emeriksaan dengan marker biokimia dari turnover tulang disarankan untuk memonitor respon terapi, namun masih diperlukan penelitian lebih lanjut.0 Meskipun e$ek terapi terbesar sering diobser8asi pada tulang belakang, monitoring perubahan densitas tulang pada panggul dapat dilakukan karena pengukuran pada tulang belakang mungkin dipengaruhi oleh arte$ak. (&I@9) Inter8al waktu pengukuran densitas tulang ulang untuk mengetahui respon terapi dipengaruhi oleh perubahan yang diharapkan terjadi (selain juga tergantung tipe terapi dan tempat tulang spesi$ik). ,idak diindikasikan pengulangan sebelum ).3%/ tahun. Hal ini disebabkan karena perubahan masa tulang berlangsung lambat dari waktu ke waktu, baik $isiologis maupun bila diberikan pengobatan osteoporosis sehingga perbedaan densitas tulang ()1) tidak dapat ditunjukkan dengan nyata dalam waktu singkat.misslw wast, )/, &I@9

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 22/2

Inter8al waktu menjadi cepat hanya untuk mengantisipasi peningkatan dan atau penurunan cepat densitas tulang (seperti pada paska%oophorectomi, paska terapi @n2H, terapi korikosteroid dosis tinggi jangka lama atau terapi anabolik) dengan inter8al enam bulan sampai satu tahun. =aporan dari -I,, menunjukkan rata%rata wanita yang diterapi alendronate dua tahun, mengalami peningkatan (41 atau lebih) pada total densitas tulang. #ada kondisi ini mereka memiliki risiko $raktur tulang belakang lebih rendah dibandingkan wanita yang tidak terdapat perubahan atau kehilangan densitas tulang. #erbedaan antara pasien dengan peningkatan kecil (41 atau kurang) dan yang kehilangan densitas tulang tidak signi$ikan.(6H2P) 6ami mere omendasi an& 9. monitoring pasien idealnya dila u an dengan mengguna an alat yang sama, tida hanya modelnya yang sama, dengan 5uality assurance untu a uisisi dan analisis alat. ;. tempat pengu uran untu monitoring adalah tulang bela ang, panggul dapat diguna an untu eadaan tertentu atau tambahan. <. follow(up sebai nya tida dila u an sebelum 9.=(; tahun. =. #OMPETEN!I AHLI %an ALAT #UALI+I#A!I DAN TAN 6. UN TENA A #E!EHATAN 1=

,enaga *okter ). #emeriksaan harus di bawah pengawasan dan interpretasi dari dokter yang berserti$ikasi dengan kuali$ikasi; a. #engetahuan dan pengertian tentang struktur tulang, metabolisme dan osteoporosis b. &erti$ikat pelatihan dan mengerti tentang R%ray dan proteksi radiasi, meliputi bahaya paparan radiasi pada pasien dan operator serta monitoringnya. c. Mengetahui dan mengerti tentang proses data absorptiometry dan akuisisi pencitraan, meliputi posisi pasien dan penempatan regio dan arte$ak dan abnormalitas anatomi yang menyebabkan $alse meningkat atau menurunkan densitas mineral tulang. d. Mengetahui dan mengerti parameter laporan, terdiri atas tapi tidak dibatasi pada pemeriksaan densitas tulang, rerata, ,%skor, E%skor, risiko $raktur dan sistim klasi$ikasi CH'. e. Mengeahui dan mengerti kriteria akurasi dan presisi dari pemeriksaan serial, meliputi batasan perbandingan pengukuran dari teknik dan di8isi yang berbeda $. Mengetahui dan mengerti penggunaan spektrum teknik densitas tulang, seperti p*R6, *R6, &R6, P<,, radiographic absorptiometry (26), dan 5uantitative ultrasound (P+&), untuk melengkapi aturan konsul, pemeriksaan serial atau prosedur diagnostik untuk kon$irmasi kecurigaan abnormalitas yang tampak pada pencitraan. /. #engawasan dokter, bertanggung jawab pada $asilitas absorptiometry dan 5uality control peralatan. *okter bertanggung jawab pada kualitas pemeriksaan yang digunakan dalam pelaporan.)

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 2!/2

:.

'perator ). :ertanggung jawab pada keamanan dan kenyamanan pasien, menyiapkan posisi pasien dan menempatkan wilayah pengukuran bone densitometry, memonitor pasien selama pemeriksaan di bawah pengawasan dokter. /. &erti$ikasi resmi dari penggunaan alat absorptiometry, meliputi semua alat( terutama mengenai prosedur 5uality assurance (P6). 4. *apat mengoperasikan secara manual. 4. =isensi atau serti$ikasi dari "merican %egistry of %adiologic 0echnologists (622,) atau Nuclear 'edicine 0echnology #ertification :oard (9M,<:)

>UALIT? 8ONT&OL ALAT1= #engawasan alat 1(ray absorptiometry adalah penting untuk monitoring jangka panjang dari e$ekti$itas terapi atau progresi$itas penyakit. ). #rosedur pengawasan sebaiknya dilakukan oleh teknolog terlatih. #rosedur ini dilakukan minimal tiga hari seminggu sebelum pemeriksaan pasien pertama tiap harinya. #rosedur ini harus sesuai dengan panduan pembuat alat untuk meyakinkan kinerja sistem. /. ,iap $asilitas pencitraan sebaiknya memiliki dokumen kebijakan dan operasional untuk memonitor dan menge8aluasi e$ekti$itas, keamanan dan pengoperasian alat pencitraan. #rogram /uality #ontrol bertujuan untuk meminimalisai resiko radiasi pada pasien, operator dan masyarakat umum dan untuk memaksimalisasi kualitas diagnostik. 4. #emeriksaan radiasi pada kulit pasien dan keamanan radiasi lingkungan di intalasi sebaiknya dilakukan oleh dokter.)

#engukuran densitas tulang perlu diikuti dengan kontrol kualitas secara cermat. Kalibrasi dan standarisasi untuk bone densitometers merupakan hal yang kompleks yang memerlukan perhatian khusus. Kontrol kualitas yang baik penting dan harus meliputi prosedur kalibrasi dan standarisasi harian, maintenance teratur, perhatian khusus pada posisi pasien, dan mungkin akreditasi unit. &aat ini tidak ada industri%wide maupun standar klinik untuk teknik pengukuran densitas tulang, meskipun di ?ropa phantom tulang belakang sekarang digunakan untuk alat kalibrasi.)4

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 2"/2

BAB 2 ANALI!I! BIA?A &uatu jenis terapi atau alat diagnostik untuk dapat diterima baik oleh pemberi layanan kesehatan, perencana pelayanan kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus terbukti e$ekti$ secara klinis dan cost(effective dalam penanganan suatu penyakit. Ketersediaan *R6 yang terbatas mengakibatkan tidak semua pasien yang dicurigai osteoporosis dilakukan pengukuran. #asien mungkin akan mendapat terapi yang tidak sesuai atau tidak sama sekali tanpa dilakukan pengukuran sebelumnya. 9amun belum adanya cukup evidence yang menggambarkan hubungan *R6 dengan biaya terapi, atau e$ek penggantian biaya kesehatan dari pengurangan insidensi $raktur. #emeriksaan *R6 lengkap meliputi persiapan pasien, akuisisi pencitraan, analisis, print out hasil dan laporan membutuhkan waktu kurang lebih /"%/3 menit, menggambarkan kemampuan sistim *R6 memeriksa 4""" pasien tiap tahun.(&I@9) *engan meningkatnya usia harapan hidup dan risiko $raktur osteoporosi di Indonesia. &erta mengingat baru terdapatnya bone densitometry pada >akarta ()) rumah sakit), Makasar () alat), :anjarmasin () alat) dan :andung () alat). &ehingga masih perlu diperjuangkan lagi pengadaan alat%alat densitometer radiologik di daerah lain. &elain itu, teknisi radiologi dan dokter yang akan mengoperasikan alat tersebut akan dididik oleh #: #?2'&I bekerja sama dengan organisasi Internasional seperti I'-( International ,steoporosis >ondation), I&<*. #ada kajian ini baru dapat disajikan data mengenai tari$ bone densitometry di rumah sakit pemerintah ataupun swasta di >akarta. *ata yang ada diwakili oleh dua rumah sakit pemerintah dan sebelas rumah sakit swasta di >akarta. *ari data tersebut didapatkan bahwa untuk pemeriksaan bone densitometry, total biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien ber8ariasi. :esarnya biaya ini tergantung pada posisi atau tempat yang akan diperiksa disesuaikan pada pilihan pasien. Ta)el. Da0tar )"a.a $emer"ksaan B'ne %ens"t'metr. $a%a &umah !ak"t %" *akarta
N'
1. /. 4. 4. 3. !. 0. . .. )". )). )/. )4.

Nama &umah !ak"t

Klinik ,eratai% 2&<M Klinik Tasmin%2&<MJ 2&#6* @atot &ubroto 2&. #antai Indah Kapuk 2&. @raha Medika 2&. Mitra Kemayoran 2&. Medistra 2&. #ondok Indah 2&. Islam >akarta Klinik MenoI 2&. &iaga 2&. #usat #ertamina 2&. :udhi >aya

2 $'s"s" 9&$;
4)"."""

3 $'s"s" 9&$;
4)".""" 4""."""

4"".""" 4 ".""" 4 ".""" /03.""" 3"".""" 3 ".""" !"".""" 43"."""

/""."""

/3"."""

J Klinik Tasmin%2&<M untuk ; ) posisi =umbal 2p. ) ".""" ) posisi -emur 2p. )/".""" ) posisi &akrum 2p. )/"."""

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 25/2

BAB 2I &E#OMENDA!I ). :one densitometry 31" merupakan alat yang paling akurat untuk diagnosis dan monitoring osteoporosi (*erajat 2ekomendasi :) /. Indikasi pemeriksaan bone densitometry 31" pada pasien dengan $aktor risiko yang meningkat. (*erajat 2ekomendasi :) 4. #enggunaan bone densitometry 31" sebagai alat monitoring terapi osteoporosis sebaiknya dilakukan dengan inter8al pemeriksaan setelah / tahun terapi.(*erajat 2ekomendasi <) 4. ,idak dianjurkan penggunaan bone densitometry sebagai alat untuk skrining rutin osteoporosis. 3. #enggunaan bone densitometry 31" perlu diikuti dengan kontrol kualitas secara baik serta dilakkukan kalibrasi dan standardisasi secara periodik oleh institusi yang berwenang (:6#?,?9, :#-K) !. Kompetensi dokter untuk mengiterpretasi hasil pemeriksaan bone densitometry dan operator densitometer diwajibkan mengikuti pelatihan dan memiliki serti$ikasi dari #?2'&I (#ersatuan 'steoporosis Indonesia) atau badan internasional seperti Internasional ,steoporosis >ondation (I,>), International Society for #linical 3ensitometry (IS#3).(*erajat 2ekomendasi <)

7. 6gar penggunaan bone densitometry DXA sesua" %engan "n%"kas"5 maka $erlu
%")uat $eraturan tentang $enggunaan D@A se%angkan $em)uatan $r'ta$ %"serahkan $a%a $r'0es" terka"t. . #erlu adanya standardisasi nilai massa tulang orang Indonesia yang dapat dipakai sebagai acuan dalam pengukuran massa tulang dengan bone densitometry 31", .. Mengingat mahalnya biaya pemeriksaan densitometer, perlu dipikirkan untuk membuat alat densitometer sendiri di Indonesia.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 2#/2

DA+TA& PU!TA#A
). /. 4. 4. 3. !. 0. . .. )". )). )/. )4. )4. )3. )!. )0.
<onsensus de8elopment con$erence; diagnosis, prophylaIis, and treatment o$ osteoporosis. "m ? 'ed )..4L.4;!4!%3". 2ahman I. #idato pengukuhan guru besar tetap Ilmu 'bstetri dan ginekologi. >akarta 3 >uni /""4. 2oeshadi >. 6ngka kejadian $raktur hip, 8ertebrae dan wrist di 2&+* *r. &oetomo &urabaya tahun /"")%/""3. @uidelines $or preclinical e8aluation and clinical trials in osteoporosis.@ene8a; CH'L ).. ;3.. 6ssessment o$ $racture risk and its application to screening $or postmenopausal osteoporosis; report o$ a CH' &tudy @roup. @ene8a; CH'L)..4. ,ech. rep. series. &cottish Intercolligiate @uideline 9etwork.Management o$ osteoporosis, a national clinical guideline. >une /""4 +MH& 'steoporosis guideline. March, /""/ *ensitometry as a diagnostic tool $or the identi$ication and treatment o$ osteoporosis in women;I<&I 2eport, >an/""" 6merican <ollege o$ 2heumatology. 'steoporosis, etiology and #athogenesis.http;BBwww.rheumatology.org 6gency $or Healthcare 2esearch and Puality (6H2P); 66<? guideline 2oyal <ollege o$ #hysicians 9ational 'steoporosis $oundation. #hysicianFs guide to pre8ention and treatment o$ osteoporosis. Cashington (*<);9ational steoporosis -oundationL/""4 *elman #*, ?rstell 2, @arner # et al. ,he use o$ biomedical marker o$ bone turn%o8er, 'steoporosis Int, /"""L(&uppl !); /""/ <linical practice guidelines 4 the dI and management o$ osteopor in canada, <M6> ?spallargues M, ?strada M*, &olV M, &ampietro%<olom =, 2Wo =*, @ranados 6. :one densitometry in <atalonia, di$$usion and practice. <atalan 6gency $or Health ,echnology 6ssessment, :arcelona ).... Hailey *, &ampietro%<olom =, Marshall *, 2ico 2, @ranados 6, 6sua >, et al. I96H,6 project on the e$$ecti8eness o$ bone density measurement and associated treatments $or pre8ention o$ $ractures, &tatement o$ $indings. 6lberta Heritage -oundation $or Medical 2esearch )..!. consensus report $rom Middle east densitometry workshop.#ractice guidelines on the use o$ bone mineral density . =ebanese Medical >ournalL3"(4); .%)"4 2usult $rom the 9ational 'steoporosis 2isk 6ssessment.Identi$ication anda $ractur outcomes.>6M6 /"")L/ !;/ )3%/ // 9elson H*, Hel$and M, Cool$ &H, 6llan >*. &creening $or postmenopausal osteoporosis; 6 re8iew o$ the e8idence $or the +.&. #re8enti$e &er8ices ,ask -orce. 6nn Intern Med /""/L)40;3/.%4). :one densitometry as a screening tool $or osteoporosis in postmenopausal women. )..0. 68ailable at http;BBwww.health.state.mn.usBhtacBbone.htm ?spallargues M, ?strada M*, &olV M, &ampietro%<olom =, 2Wo =*, @ranados 6. @uidelines $or the indication o$ bone densitometry in the assessment o$ $racture risk. <atalan 6gency $or Health ,echnology 6ssessment, :arcelona ).... Marshall *, >ohnell ', Cedel H. Meta%analysis o$ how well measures o$ bone mineral density predict occurrence o$ osteoporotic $ractures. :M> )..!L4)/;)/34%. 6cr practice guideline 4 the per$ormance o$ adult dual or single I%ray absorptiometry (*R6Bp*R6B&R6)

) . ).. /". 21. //. /4. /4.

HTA Indonesia_2005_Penggunaan Bone Densitometry pada Osteoporosis_hlm 2 /2

PANEL AHLI #ro$.*2.dr. Ichramsyah 6.2, &p.'@(K) -K+I B 2&<M *r. :ambang &etyohadi, &p.#* -K+I B 2&<M *r. Kahar Kusumawijaya, &p.2ad -K+I B 2&<M *r. &.6. 9uhoni M. >atim, &p.2M -K+I B 2&<M *r. &uharti, &p.-K -K+I B 2&<M *r. Muharram, &p.'@ -K+I B 2&<M *r. Marly &usanti, &p.'@ -K+I B 2&<M #ro$.*2.*r. &amsuridjal *, &p.#* -K+I B 2&<M *r. #radana &oewondo, &p.#* -K+I B 2&<M #ro$.*2.*r. *joko 2oesadi 2&+ *r. &oetomo, &urabaya *r. &uwandi Makmur, MM =itbangkes &urabaya *r. 9iko8ita Kasma *inkes #rop. &umbar >asmariOal, &Kp, M62& *inkes #rop. &umbar TIM TE#NI! Ketua ; #ro$.*r.dr. &udigdo &astroasmoro, &p6(K) 6nggota ; dr. +ntung &useno, MKes dr. 9. &oebijanto, &p#* dr. 2atna Mardiati, &pK> dr. Cuwuh +tami 9., MKes *rg. 2arit @empari, M62& dr. Klara Tuliarti dr. *esy *ewi &araswati