DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......

PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Sumur Gali

Keterangan Umum Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas / 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

10 A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur ' 20 A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar sumur9 misaln&a ko$oran #e:an9 sam"a#9 genangan air9 dll ' 30 A"aka# ada2se:ak$u;:ak$u ada genangan air "ada arak 2 4dua7 me$er seki$ar sumur ' 40 A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak2$idak ada' !0 A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari sumur mem"un&ai radius kurang dari 1 4sa$u7 me$er ' (0 A"aka# ada2se:ak$u;:ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semen sekeliling sumur ' )0 A"aka# didaera# #ulu in$ake digunakan se%agai $em"a$ lim"a#an air dari #asil kegia$an "e$ernakan 4sa"i "era#9 a&am9 dan lain; lain7 ' ,0 A"aka# em%er dan $ali $im%a dile$akkan sedemikian ru"a se#ingga memungkan "en8emaran ' <0 A"aka# %i%ir sumur 48in8in7 $idak sem"urna se#ingga memungkinkan air merem%es kedalam sumur ' 1+0 A"aka# dinding semen sedalam 3 4$iga7 me$er dari a$as "ermukaan $ana# $idak di"les$er 8uku" ra"a$2$idak sem"urna ' J-.LA= Skor resiko "en8emaran : , > 1+ (>) 3>! +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

III.

Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Pom"a Tangan 1alam21angkal

Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

1 2 3 4 ! ( ) ,

A"aka# ada am%an "ada radius 1+ m diseki$ar sumur ' A"aka# ada sumur "en8emar lain "ada radius 1+ m diseki$ar SPT9 misaln&a ko$oran #e:an9 sam"a#9 genangan air9 dll ' A"aka# ada2se:ak$u;:ak$u ada genangan air "ada arak 2 4dua7 me$er seki$ar sumur "om"a $angan' A"aka# saluran "em%uangan air lim%a# rusak2$idak ada' A"aka# lan$ai semen &ang mengi$ari SPT mem"un&ai radius kurang dari 1 4sa$u7 me$er ' A"aka# ada2se:ak$u;:ak$u ada genangan air dia$as lan$ai semen sekeliling sumur ' A"aka# ada kere$akan "ada lan$ai semen disekeliling "om"a $angan' A"aka# dudukan "om"a $angan &ang %er%a$asan dengan lan$ai kurang ra"a$2le"as9 &ang memungkinkan air merem%as masuk kedalam sumur "om"a $angan ' J-.LA= , (>) 3>! +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

Skor resiko "en8emaran :

III.

Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Tangki Penam"ungan Air =u an

Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

A"aka# $am"ak ada "engo$oran a$a"2daera# "enangka" air se"er$i ko$oran a$au sam"a# ' 2 A"aka# saluran air &ang men&alurkan air ke $angki "enam"ungan dalam keadaan ko$or2$idak sani$er ' 3 A"aka# ada kekurangan dalam %ak *il$er2"en&aringan air masuk kedalam $angki9 se"er$i $idak ada kerikil ' 4 A"aka# ada lu%ang "emeriksaan 4man#ole7 &ang $idak $er$u$u" ra"a$ ' ! A"aka# ada kerusakan di dalam dinding a$au a$a" $angki9 misaln&a kere$akan9 &ang memungkinkan air dari luar masuk kedalam $angki ' ( A"aka# kran air %o8or a$au rusak ' ) A"aka# "i"a "elua" %erada "ada "osisi &ang $idak sani$er se"er$i meng#ada" ke a$as a$au $idak di$u$u" kasa ' , A"aka# %ak "engam%ilan air $idak sani$er ' < A"aka# ada sum%er "en8emar lain seki$ar $angki a$au daera# "engam%ilan air9 misaln&a ko$oran ' 1+ A"aka# em%er dile$akkan sedemikian ru"a se#ingga mungkin da"a$ $er8emar ' J-.LA= Skor resiko "en8emaran : < ; 1+ (>, 3>! +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

III.

Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Perlindungan .a$a Air 4P.A79 Sumur Ar$esis 4SA7

Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

1 2 3 4 ! ( ) ,

A"aka# kons$ruksi %angunan masi# memungkinkan air #u an un$uk masuk ke dalam ' A"aka# $erda"a$ re$ak;re$ak "ada %angunan ' A"aka# $idak $ersedia "i"a "enguras ' A"aka# $idak $ersedia "i"a "elua" "ada %angunan ' A"aka# %angunan $erse%u$ $idak dilengka"i dengan lu%ang "emeriksaan 4man#ole7 A"aka# man#ole $idak dilengka"i dengan $u$u" ' A"aka# "enu$u" man#ole $idak dikun8i 4digem%ok7 dengan %aik ' A"aka# semua %agian &ang $er%uka 4"elua"9 "i"a #a:a7 $idak $erlindung $er#ada" masukn&a serangga 2 %ina$ang ' J-.LA= );, !>( 3>4 +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

Skor resiko "en8emaran :

III.

Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Terminal Air 4TA7

Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

1 2 3 4 ! ( ) ,

A"aka# kons$ruksi TA %angunan masi# memungkinkan air #u an un$uk masuk ke dalam ' A"aka# lu%ang "engisi air 4man#ole7 $er%uka a$au $idak da"a$ di$u$u" dengan %aik ' A"aka# lu%ang "engisi air 4man#ole7 $idak da"a$ dikun8i 2 digem%ok dengan %aik ' A"aka# kran TA rusak2$idak %er*ungsi dengan %aik' A"aka# TA $idak $ersedia kran "enguras ' A"aka# semua %agian &ang $er%uka 4"elua"9 "i"a #a:a7 masi# memungkinkan masukn&a serangga2#e:an ' A"aka# sisa 8#lor dari air "ada TA %elum memenu#i s&ara$ 4? +01 mg2l7 ' A"aka# P= air "ada TA kurang memenu#i s&ara$ 4?(0! a$au @ ,0!7 ' J-.LA= );, !>( 3>4 +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

Skor resiko "en8emaran :

III. Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) ,

II.

: Kran -mum 4K-7

Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el
Diagn !a K"u!u!

: : : : : : : :

P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Tanda $angan 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a #a Ti$a%

1 2 3 4 ! ( ) ,

A"aka# kran "enu$u" $idak %er*ungsi dengan %aik ' A"aka# ada ke%o8oran "ada sam%ungan "i"a an$ara "i"a dis$ri%usi dan "i"a dinas 4"i"e serAi8e7 &ang menu u ke K0- ' A"aka# ada re$ak;re$ak "ada lan$ai sla% seki$ar K0- ' A"aka# $idak $ersedia SPAL se#ingga memungkinkan $er adin&a 8emaran "ada air K0- ' A"aka# ada genangan air seki$ar K0- &ang memungkinkan $er adin&a 8emaran "ada air K0- ' A"aka# sisa $ekan air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ 4? ! m7 A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i s&ara$ 4? +01 mg2l7 ' A"aka# P= air "ada K0- kurang memenu#i s&ara$ 4? (0! a$au @ ,0!7 ' J-.LA= );, !>( 3>4 +;2 : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7

Skor resiko "en8emaran :

III.

Ha!i& $an !aran'!aran -n$uk Per%aikan "ada nomor2%u$ir 1 s2d 1+ Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI JENIS SARANA I(. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) , (. Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el Di!in)e%!i !arana $engan %a* rit A0 1isin*eksi sarana dengan $erus menerus 1 2 3 4 ! ( ) Colume air saa$ kun ungan Sisa 8#lor saa$ kun ungan P= Air Pengisian ka"ori$ %aru A"a%ila 3a9 umla# ka"ori$ di%u%u#kan Tanggal "engisian ka"ori$ %eriku$n&a A"aka# sisa 8#lor dari air "ada air K0- kurang memenu#i s&ara$ 4? +01 mg2l7 ' + + + + + + + : : : : : : : : P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Jam /00 BI5 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a :

50 1isin*eksi se8ara %a$8# 1 2 3 4 ! ( ) Colume air saa$ kun ungan P= air Kandungan 8#lor "ada ka"ori$ 1a&a sera" air $er#ada" 8#lor Sisa 8#lor &ang di#ara"kan 1osis 8#lor Jumla# ka"ori$ &ang di%u$u#kan + + + + + + +

Ke$erangan : 5eri $anda D "ada 8ara disin*eksi &ang di"ili# (I. Saran'!aran ,ang $i-eri%an //////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////// Pe$ugas

4 //////////7

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR DISINFEKSI SANITASI JENIS SARANA I. Keterangan Umum 1 2 3 4 ! ( ) , Lokasi Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kun ungan A"aka# $ela# diam%il sam"el airn&a ' Nomor kode sam"el air Koli*orm "er 1++ ml sam"el Koli $in a "er 1++ ml sam"el : : : : : : : : P-SKES.AS ////00 1esa2kelura#an ////0 //////0 //////0 // 2 // 2 /000 Jam /00 BI5 3a 2 Tidak /////0 //00 kelas // 4diisi A252621E 4sesuai kelas7 //00 kelas /// kuali$as airn&a : PERPIPAAN

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS #a 1 2 3 4 ! ( A"aka# air &ang di"ergunakan %erasal %ukan dari sam%ungan ruma# sendiri ' 5ila air &ang di"ergunakan dari sam%ungan ruma# sendiri9 adaka# kemungkinan $er adi 8ross;8onne8$ion "ada aringan "er"i"aan diseki$ar ruma# ' 5ila air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari %erasal dari kran umum9 adaka# kemungkinan $er adi "en8emaran "ada kran umum $erse%u$ ' 5ilamana air &ang di"ergunakan un$uk ke"erluan se#ari;#ari di"erole# $an"a melalui sarana "en&aluran a"aka# "en8emaran %erasal dari ala$ "engangku$an ' A"aka# air &ang diam%il dari $endon &ang muda# $erkena "en8emaran ' A"aka# $em"a$ "en8emaran air 4$andon7 dalam keadaan $idak memenu#i s&ara$ ' J-.LA= ( 4>! 2>3 +;1 Saran'!aran ,ang $i-eri%an : : : : Ama$ Tinggi 4AT7 Tinggi 4T7 Sedang 4S7 Renda# 4R7
4da*$ar No0 1 > (7

Ti$a%

Skor resiko "en8emaran : III.

Nomor;nomor "en$ing dari resiko di$emukan : Konsumen $ela# di%erikan "e$un uk un$uk $indakan "er%aikan : Tela# dilakukan $indakan "engamanan "ada sum%er;sum%er air &ang $er8emar

Pe$ugas